Deutsche Untersuchungen zu DMP bei Herzinsuffizienz lagen vor der Studie von Kielblock et al. noch nicht vor [1]. Zum Zeitpunkt der Analyse von „Herzensgut“ durch Kielblock et al. lag die mediane Beobachtungszeit der Teilnehmer bei neun Monaten.
Um eine einheitliche Beobachtungsdauer für alle Teilnehmer angeben zu können, wurde eine Hochrechnung durchgeführt. Die Kosten pro Lebendtag eines jeden Teilnehmers wurden auf einen Jahreszeitraum hochgerechnet oder bei längerer Beobachtungszeit heruntergerechnet: Dabei ist eine Verzerrung der Kosten zugunsten der früh Verstorbenen möglich (siehe „5.1.1 Stärken und Limitierungen“). Unberücksichtigt blieb bei der Untersuchung auch ein möglicher Selektionseffekt (siehe insbesondere zur Methodik „3.3.3 Selektionseffekt und Intention-to-treat“ und zur Diskussion „5.2.7 Selektionseffekte“).
Zusammengefasst ergab sich auf dieser Datenbasis im Vergleich zwischen Interventionsgruppe und Kontrollgruppe eine Reduktion der Krankenhaustage von 49,1 Tagen in der Kontrollgruppe auf 25,3 Tage (48 %) in der Interventionsgruppe (Mann-Whitney-U-Test; p=0,01) sowie eine Reduktion der Krankenhauskosten um 7.128 Euro (45 %) von 15.810 Euro in der Kontrollgruppe auf 8.682€ pro Patient pro Jahr in der Interventionsgruppe (Mann-Whitney-U-Test; p=0,01). Die Arzneimittelausgaben nahmen von 1.636 Euro in der Kontrollgruppe um 245 Euro (15 %) pro Patient auf 1.881€ in der Interventionsgruppe zu (Mann-Whitney-U-Test; p=0,53). Die Gesamtbehandlungskosten waren damit von 17.446€ pro Patient pro Jahr in der Kontrollgruppe um 6.883 Euro (39,5 %) auf 10.563 Euro pro Patient pro Jahr in der Interventionsgruppe gesenkt worden (Mann-Whitney-U-Test, p=0,05). Die Mortalität lag mit 14,7 % niedriger (p <
0,001) in der Interventionsgruppe als in der Kontrollgruppe mit 27,1 %. Die Reduktion der Kosten und der Mortalität war bei Männern deutlicher als bei Frauen. Bei den Patienten, die im Beobachtungsintervall starben, waren die Gesamtausgaben am höchsten. Im einzelnen wird auf die Ergebnisse von Kielblock bei den jeweiligen Zielparametern gegebenenfalls eingegangen.
10.5 Multiple Testproblematik
(mit freundlicher Unterstützung von Dipl.-Stat. T. Schuster, Institut für medizinische Statistik und Epidemiologie, Klinikum rechts der Isar der TU München)
Ein Signifikanzniveau von 5% bedeutet, dass mit max. 5% Wahrscheinlichkeit der festgestellte Unterschied1, also ein beliebiger Unterschied zur Nullhypothese, nur zufällig aufgetreten ist, d.h.
mit dieser Wahrscheinlichkeit liegt also in der Grundgesamtheit gar kein Unterschied vor – obwohl die Stichprobe einen solchen plausibel macht (ungünstige zufällige Auswahl der Stichprobe).
Werden nun mehrere Tests bezüglich einer Fragestellung an ein und demselben Kollektiv (Stichprobe) durchgeführt so steigt die Wahrscheinlichkeit zufällig signifikante Ergebnisse zu erhalten – also Ergebnisse die eine Abweichung von der Nullhypothese deklarieren – obwohl keine vorhanden ist.
Formal gilt für multiple Tests folgende Beziehung:
Die Wahrscheinlichkeit, dass von k Tests mindestens ein Testergebnis zufällig signifikant ist, beträgt:
1- (1- α)k
Wobeiα dem Signifikanzniveau entspricht, also α = 0.05 (5%)
Beispiel: Werden k=3 Tests bzgl. einer Fragestellung durchgeführt so folgt daraus:
1- 0.953= 0.1426= 14.26 %
D.h. mit 14,26 prozentiger Wahrscheinlichkeit erhalten wir mindestens ein Ergebnis, was zufällig bedingt ist, welches also nur auf die zufällig ungünstige Ziehung der Stichprobe zurückzuführen ist.
Um diese Misere zu umgehen, kann z.B. eine sogenannte Bonferroni*-Adjustierung des p-Wertes vorgenommen werden:
In dem das Signifikanzniveau von α = 0.05 aufα* = 0.05 / k adjustiert wird. Damit wird der Fehler erster Art – mit maximal 5% auch für alle k Tests eingehalten.
Demnach betrachten wir nur noch die Merkmalsunterschiede als signifikant, für die der Test einen p-Wert von kleiner als 0.05 /3 = 0.01667aufweist.
Zur Kontrolle: Die Wahrscheinlichkeit bei k=3 Tests zum Niveau α* mindestens ein falsche Signifikanzaussage zu erhalten, beträgt nun 1-(1- 0.016667)3 = 0.04917 und damit weniger als 5%.
Bei einer sehr großen Anzahl von Tests wird das adjustierte Niveau sehr klein, so dass zwar der Fehler 1. Art von maximal 5% eingehalten wird, dadurch aber auch die
Entdeckungswahrscheinlichkeit (Power) von tatsächlich zugrundeliegenden Zusammenhängen/Unterschieden sehr gering wird.
*Bonferroni, C. E. (1936) Teoria statistica delle classi e calcolo delle probabilit `a. Pubblicazioni del R Istituto Superiore di Scienze
11 DANKSAGUNG
Am Schluss dieser Arbeit danke ich Herrn Prof. Dr. Amelung für die Unterstützung bei der Erstellung dieser Doktorarbeit. Insbesondere seine Kolloquien waren immer wieder ein wichtiger Impuls. Auch für die kritischen Anmerkungen von Herrn Dr. Krauth und Herrn Dr. Buser bin ich sehr dankbar.
Mein besonderer Dank gilt Herrn Dr. Kottmair, Vorstand der Arztpartner almeda AG, für die Möglichkeit dieses Thema zu bearbeiten. Ohne die Problemlösungen von Herrn Hudler bei der Datenverarbeitung in Access und Herrn Brocki als Koordinator wäre die Arbeit nicht in dieser Form entstanden.
Ich bedanke mich bei Frau Dr. Siegmund-Schultze und Frau Kielblock für die Erlaubniss zur Verwendung des Datenmaterials und ihre freundliche Betreuung während meiner Recherchezeit bei der KKH.
Bei Herrn Schuster vom IMSE der TU München bedanke ich mich herzlich für seine fachkundigen Ratschläge bei allen meinen statistischen Fragen.
Vielen Dank an Ariane und meine Mutter für ihre geduldige Unterstützung.
CHRISTOPH ALEXANDER DÖNITZ
Adresse: Neckarstr. 24 e-mail: christoph@doenitz.net
81677 München Nationalität: deutsch
Telefon: 089 91072661 Geburtsdatum: 17.11.1977
Ausbildung:
Mai 2009 Ärztliche Prüfung mit Gesamtnote gut Aug 2007- Praktisches Jahr mit folgenden Stationen:
Jul 2008 • Innere Medizin, Stipendium durch das TUM-Cornell Programm, NYU, New York, U.S.A
• Intensivmedizin, St.Thomas’ Hospital, King’s College, London, U.K.
• Chirurgie, Spital Muri, Universität Bern, Schweiz
• Neurologie, Rechts der Isar, TU München
seit Feb 2006 Doktorarbeit: „Gesundheitsökonomische Analyse eines telemedizinschen
Betreuungsprogramms für Herzinsuffizienz – prospektiv, randomisiert, kontrolliert“, MHH, Hannover
seit Mai 2005 Studium der Traditionellen Chinesischen Medizin, Masterprogramm, ICBAS, Porto, Portugal, Masterarbeit: „Schmerzreduktion nach Herzoperationen durch Akupunktur
gemessen anhand von VAS und am objektiven Parameter Lungenfunktion“
seit Okt 2004 Klinischer Studienabschnitt der Humanmedizin, rechts der Isar, TU München Sep 2004 Physikum: Humanmedizin, Ludwigs-Maximilians-Universität, München
Gesamtnote: gut
2002 Aufnahme des Studiums der Humanmedizin, LMU, München
2001-2002 Master of Science: Economics and Philosophy, London School of Economics and Political Science (LSE)
1998-2001 Bachelor of Arts (Honours): Philosophy, Politics and Economics, New College, University of Oxford, Gesamtnote: gut
1995-1997 Wilhelm-Hausenstein-Gymnasium, München Leistungskurse: Mathematik und Physik, Abiturnote: 1,2
1994-1995 Stipendium für einen Schulaufenthalt in den U.S.A., Augusta Preparatory School, Georgia Mathematikpreis und Mitglied der “National Honor Society”
Medizische Praxiserfahrung:
Mär 2007 Famulatur, Praxis Professor Dr. Greten, Heidelberg
Sep 2006 Kursteilnahme TCM Kongreß in Shanghai, Techniken der Zellphysiologie und
Molekularbiologie in der Akupunturforschung, Shanghai Research Center of Acupuncture and Meridian, Shanghai, China
Jul 2006 Stipendium zur Interdisziplinären Sommer-Seminarwoche mit Prof. Siegenthaler, Davos, Schweiz
Apr 2006 Wissenschaftliche Mitarbeit bei der Deutschen Gesellschaft für Chinesische Medizin (DGTCM), Heidelberg
Sep 2005 Famulatur, Pädiatrie, BUAP, Puebla, Mexiko
Mär 2005 Famulatur, Gastroenterologie und Innere Medizin, Krankenhaus München Bogenhausen Okt 2004 Hospitation in Chinesischer Medizin und biologische Heilverfahren, Klinik am Steigerwald Mär 2003 Pflegepraktikum, Klinik für Innere und Chinesische Medizin, Tegernsee
Okt 2002 Pflegepraktikum, Stroke Unit und Neurologie, Klinikum rechts der Isar, München
Arbeitserfahrung:
2003 - 2005 Entwicklung Medizintechnologie, Arztpartner, München, (www.arztpartner.de) 2000 Praktikum Strategieentwicklung Breitbandsektor, datango AG, Berlin,
(www.datango.de)
1999 Praktikum Business Development, Cynobia, München, (www.cynobia.de) 1998 Praktikum Investors' Relations Department, SCP, Buenos Aires, Argentinien
(www.cgc.com.ar)
Sprachen: Englisch (verhandlungssicher), Spanisch (verhandlungssicher), Französisch, Italienisch, Chinesisch (Grundkenntnisse)
Sonstige Aktivitäten:
2007 Mitgründer von MedUp e.V. zur Weiterbildung von Medizinstudenten (www.medupev.de) seit 2006 Gesamtleitung des AK Traditionelle Chinesische Medizin, Durchführung von Kursen, Vorträgen und Seminaren, Organisation von Finanzierung und PR, (www.ak-tcm.de) 2004 – 2005 Kursleiter AK Traditionelle Chinesiche Medizin der LMU und TU München 2001-2002 Tutorenprogramm, LSE
2001-2002 Schatzmeister der European Society, LSE 2000-2001 Studentenvertretung, New College, Oxford
1999-2000 Mitorganisation der Oxford University European Affairs Society, (www.oueas.org) 1996-1997 Schülersprecher des Wilhelm-Hausenstein-Gymnasiums
Sport und Interessen:
Bergsport, Geschichte, Theater
13 ERKLÄRUNG NACH §2, ABSATZ 2, NUMMERN 5 UND 6 DER PROMOTIONSORDNUNG DER MHH
Ich erkläre hiermit, dass ich die an der Medizinischen Hochschule Hannover zur Promotion eingereichte Dissertation mit dem Titel
„Evaluation eines telemedizinischen Betreuungsprogramms für Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz“
in der Abteilung Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung des Zentrums Öffentliche Gesundheitspflege der Medizinischen Hochschule Hannover unter Betreuung von Herrn Prof. Dr. oec. Volker Amelung ohne sonstige Hilfe durchgeführt und bei der Abfassung der Dissertation keine anderen als die dort aufgeführten Hilfsmittel benutzt habe.
Ich habe diese Dissertation bisher an keiner in- oder ausländischen Hochschule zur Promotion eingereicht.
Weiterhin versichere ich, dass ich den beantragten Titel noch nicht erworben habe.
Diese Dissertation wurde bislang noch nicht veröffentlicht.
München, den ... ...