Kardiologische Untersuchung

Die kardiologische Untersuchung wurde in der kardiologischen Studienambulanz durchgeführt. Anamneseerhebung, Ruhe-EKG-Ableitung, klinische Untersuchung und Blutentnahme erfolgte durch die dort arbeitende Doktorandin Rilana Siegel und MTAs. Die Echokardiographie wurde von einem Arzt durchgeführt.

2.2.1.1 Anamnese, Ruhe-EKG und klinische Untersuchung

Für das Teilprojekt 7 der KNHI-Studie wurden umfangreiche Informationen über die Patienten eingeholt. In der ausführlichen Anamnese wurde zuerst nach Symptomen und Zeichen der Herzinsuffizienz wie Dyspnoe, periphere Ödeme, Halsvenenstauung, Leistungsschwäche, Nykturie, Aszites und Lungenödem gefragt. Dyspnoe als Hauptsymptom einer Herzinsuffizienz wurde genauer differenziert nach Belastungsdyspnoe, Ruhedyspnoe und Orthopnoe. Eine Belastunsgdyspnoe lag vor, wenn der Patient beim Treppensteigen weniger als zwei Stockwerke schafft, ohne dass eine Dyspnoe auftritt. Andere Gründe für einen kürzeren Treppenaufstieg, wie z. B. bei Vorliegen einer Arthrose, wurden berücksichtigt, indem nach Pausen aufgrund von Schmerzen o. ä. gefragt wurde. Eine Ruhedyspnoe lag vor, wenn ohne körperliche Belastung bereits eine Atemnot auftritt. Eine Orthopnoe wurde definiert als Unvermögen, länger als eine Stunde in horizontaler oder bis maximal 45° Oberkörperhochlage zu liegen, ohne Atemnot zu bekommen. Außerdem wurde nach Dyspnoe während der Nacht gefragt, wobei eine plötzliche nächtliche Atemnot, die ein Aufstehen erfordert, als paroxysmale nächtliche Dyspnoe definiert wurde. Bei Vorliegen einer Herzinsuffizienz wurde das Stadium nach der New York Heart Association (NYHA), welche die Herzinsuffizienz nach der Leistungsfähigkeit des Patienten einteilt, dokumentiert.

Arztkonsultationen und Krankenhausaufenthalte aufgrund der Herzinsuffizienz wurden ebenfalls angegeben. Des Weiteren wurde insbesondere nach kardiovaskulären Risikofaktoren wie Tabakabusus, Hypertonie, Diabetes mellitus, Hyperlipoproteinämie, Hyperurikämie, Schlafapnoesyndrom und positive Familienanamnese auf Herzinfarkt gefragt.

Anamnese

Falls ein Röntgen-Thorax aktuell erhoben worden war, wurde eine Lungenstauung, Pleuraerguss oder Kardiomegalie dokumentiert. Des Weiteren wurden die seit der letzten Konsultation zum Zeitpunkt der BL oder des FUI neu aufgetretene kardiale Diagnosen wie KHK, Myokardinfarkt, Vorhofflimmern, Kardiomyopathie und Hypertonie sowie andere Erkrankungen wie pAVK, Synkopen, COPD, cerebrovaskuläre Erkrankungen, Lebererkrankungen, Infektionskrankheiten, Malignome, Diabetes mellitus, Depression und bei Frauen Eintritt der Menopause dokumentiert. Außerdem wurden kardiovaskuläre Interventionen und Ergebnisse einer ggf. durchgeführten Herzkatheteruntersuchung erfragt.

Im weiteren Verlauf der Anamnese wurde die aktuelle Medikation, die regelmäßig eingenommen wird, erfragt. Dazu zählen kardiovaskuläre Medikamente (ACE-Hemmer, Betablocker, Thiazide, Herzglykoside, Antiarrhythmika etc.), Lipidsenker, Antikoagulantien,

Antidiabetika, pulmonale Medikamente sowie andere Medikamente wie Antidepressiva, Schlaf-/Beruhigungsmittel, Schmerzmedikamente, Immunsuppressiva, Allopurinol und bei Frauen orale Kontrazeptiva und postmenopausale Hormone.

Ruhe-EKG

Das Ruhe-EKG wurde mit einem 12-Kanal-EKG-Gerät der Firma Schiller, Typ CS 200 abgeleitet. Es wurden sowohl die sechs Extremitätenableitungen nach Einthoven und Goldberger sowie die sechs Brustwandableitungen nach Wilson angewendet. Bei klinisch stabilen Patienten wurde ggfs. auf ein maximal drei Monate zuvor geschriebenes EKG zurückgegriffen.

Ausgewertet wurde das EKG manuell. Dokumentiert wurde die Herzfrequenz (Schläge/min) und der vorliegende Rhythmus als Sinus-Rhythmus, Vorhofflimmern und ggf. anderer Rhythmus. Bei Vorliegen eines Schrittmachers wurde dieser spezifiziert. Des Weiteren wurden die PQ-Zeit, die QRS-Dauer und die QT-Zeit ausgemessen. Bei Vorliegen eines AV-Blockes wurde der Grad dokumentiert. Andere Reizleitungsstörungen wie Links- oder Rechtsschenkelblock, linksanteriorer oder linksposteriorer Hemiblock wurden ebenfalls notiert. Außerdem wurde auf einen kompletten R-Verlust, pathologische Q-Zacken und diskordante T-Negativierung geachtet. Eine Hypertrophie des Herzens wurde für die Linksherzhypertrophie durch Bestimmung des Sokolow-Indexes (max R in V5 oder V6 + max S in V1 oder V2 > 3,5 mV) und für die Rechtsherzhypertrophie durch Bestimmung des Sokolow-Indexes (max R in V1 oder V2 + max S in V5 oder V6 > 1,05 mV) erkannt.

Die klinische Untersuchung begann mit einer allgemeinen Untersuchung, welche die Messung von Körpergröße und Körpergewicht zur Errechnung des BMI sowie Taillen- und Hüftumfang umfasste. Des Weiteren wurden die Vitalparameter Herzfrequenz (Hr) und Blutdruck (BP) gemessen. Der BP wurde jeweils nach einer Ruhephase von fünf Minuten am linken Arm des sitzenden Patienten mit dem Blutdruckgerät 705 IT der Firma OMRON bestimmt. In seltenen Ausnahmefällen, die medizinisch begründet waren, wurde die Blutdruckmessung am rechten Arm durchgeführt. Ab einem Oberarmumfang von über 32 cm wurde eine größere Blutdruckmanschette verwendet. Eine manuelle Blutdruckmessung nach Riva-Rocci wurde bei Patienten mit Extrasystolen oder Vorhhofflimmern durchgeführt.

Wenn systolische Blutdruckwerte über 140 mmHg gemessen wurden, erfolgten zwei weitere Messungen nach je fünf Minuten, deren Mittelwerte dokumentiert wurden. Außerdem wurde Klinische Untersuchung

während der Blutdruckmessung durch dasselbe Gerät die Pulsfrequenz gemessen. Diese wurde als Ruheherzfrequenz dokumentiert und für die Auswertungen herangezogen. In der weiteren kardiologischen Untersuchung wurde das Herz auskultiert, wobei auch das Auftreten eines dritten Herztones (protodiastolischer Galopp), welcher ggf. über der Herzspitze hörbar war, dokumentiert wurde. Die Lunge wurde mittels Auskultation und Perkussion untersucht.

Bei der Auskultation wurde besonders auf Rasselgeräusche geachtet. Dafür wurde am sitzenden oder stehenden Patienten an mindestens drei Punkten jeweils im Seitenvergleich zwischen Vertebrallinie und Skapularlinie sowie an den basalen Lungengrenzen in der hinteren Axiallarlinie und am vorderen Thorax in der Medioklavikularlinie auskultiert. Um Zeichen einer Rechtsherzinsuffizienz zu prüfen, wurden die Beine nach Ödemen untersucht, wobei diese diagnostiziert wurden, wenn bei Druck auf das untere Drittel der Tibiavorderkante oder den Außenknöchel eine Delle entstand, die länger als eine Minute bestehen blieb. Außerdem wurde palpatorisch untersucht, ob eine Hepatomegalie und ein hepatojugulären Reflux vorliegen. Eine allgemeine Halsvenenstauung wurde am im 45°

Winkel liegenden Patienten für beide Seiten an der V. jugularis interna beurteilt. Klinische Zeichen eines Aszites wurden ebenfalls dokumentiert.

Für das Teilprojekt 7 der KNHI-Studie wurden die Patienten nach der Anamnese und Untersuchung in eine Gruppe mit und in eine ohne Herzinsuffizienz eingeteilt. Die genaue Einteilung in systolische und diastolische Herzinsuffizienz nach den echokardiographischen Parametern, die für die vorliegende Arbeit verwendet wurde, wird in Kap. 2.2.2 beschrieben.

2.2.1.2 Echokardiographie und Labor Echokardiographie

Weiterhin wurde eine transthorakale 2D-Echokardiographie durchgeführt. In der Baseline erfolgte diese durch vier verschiedene Ärzte am Hewlett Packard M2424A Ultraschall System von Philips. Im FUI erfolgte die echokardiographische Untersuchung durch eine Assistenzärztin der Abteilung Kardiologie und Pneumologie der Universität Göttingen am Gerät HP Sonos 5500 von Philips. In den FUII-Untersuchungen, die für diese Studie ausgewertet wurden, erfolgte die echokardiographische Untersuchung immer durch denselben Oberarzt der Abteilung Kardiologie und Pneumologie des Universitätsklinikums Göttingen am Gerät HP Sonos 7500 von Philips. Die Position der Patienten während der Untersuchung war in Linksseitenlage mit leicht erhöhtem Oberkörper. Die Auswertung der Echokardiographien richtete sich nach den Bestimmungen der American Society of Echocardiography.

Im Vierkammerblick wurde zuerst die linksventrikuläre Pumpfunktion bestimmt. Dafür wurden im apikalen Blick die Längsschnittflächen am Ende der Systole und am Ende der Diastole gemessen und die entsprechenden Volumina (in ml) nach der Methode von Simpson monoplan berechnet. Die linksventrikuläre Pumpfunktion wird durch die Ejektionsfraktion (EF) ausgedrückt und errechnet sich wie folgt:

Systolische Funktion

EF (in %) = LVVED

LVV

: Linksventrikuläres Volumen, enddiastolisch

ES

Als Alternative wurde die EF (in %) mit der visuellen Methode angegeben.

: Linksventrikuläres Volumen, endsystolisch

In dieser Studie wurde eine systolische Dysfunktion definiert als EF ≤ 50%.

Die diastolische Funktion des linken Ventrikels wurde mittels Echokardiographie mit EKG-getriggerter Messung, beurteilt. Dafür wurden verschiedene Parameter ermittelt: die E-, A-, e`- und a`-Welle und der pulmonalvenöse Fluss. Im apikalen Vierkammerblick wurde das linksventrikuläre Einstromprofil in der Diastole mittels Pulswellendoppler gemessen. Dabei wurde mittels Mitralisdoppler die Höhe der passiven, schnellen, frühdiastolischen Füllung des linken Ventrikels (E-Welle) und die anschließende aktive atriale Füllung des linken Ventrikel (A-Welle) an der Mitralklappe dokumentiert. Der Gewebedoppler eignet sich in zweidimensionaler Darstellung für die Beurteilung der lokalen Funktion des Myokards. Er bietet eine gute räumliche und zeitliche Auflösung. Mit diesem wurde am medialen und lateralen Mitralklappenring die Bewegungsgeschwindigkeit zum Zeitpunkt der passiven, schnellen, frühdiastolischen Füllung (e`-Welle) und zum Zeitpunkt der aktiven atrialen Füllung (a`-Welle) gemessen. Der Quotient aus E zu e` wird als Schätzwert für den linksventrikulären Füllungsdruck verwendet (Bruch et al. 2005). Des Weiteren wurde mittels Doppler der pulmonalvenöse Fluss, im speziellen der systolische und der diastolische Fluss sowie der atriale Rückfluss in cm/s gemessen. Außerdem wurde der Herzklappenstatus untersucht.

Diastolische Funktion

LVVED – LVVES LVVED

Eine isolierte diastolische Dysfunktion wurde für die vorliegende Studie wie folgt definiert:

Zur Blutentnahme lagen die Patienten mit flachem Oberkörper auf einer Liege. Hierbei wurde in der BL erst nach einer Liegezeit von 30 Minuten und im FU I und II erst nach 20 Minuten Blut entnommen, um Einflüsse auf die Sezernierung der herzeigenen natriuretischem Peptide aufgrund von orthostatischen Veränderungen oder Belastungen zu verhindern. Es wurde eine Reihe von Laborparametern bestimmt, darunter Hämoglobin, Leukozyten, Thrombozyten, Kreatinin, Elektrolyte, Cholesterin, Harnsäure, TSH basal und bei Diabetikern HbA1c.

Zusätzlich wurde im Rahmen einer anderen Studie innerhalb des Teilprojektes 7 der KNHI-Studie NT-pro-BNP (=N-Terminales pro B-Typ natriuretisches Peptid) bestimmt.

Labor