1. Einleitung:
2.4 Follikelreifestörung und Ovulationsstörung:
Die beiden Störungen treten sehr häufig auf. Man unterscheidet die milde-, mittelschwere- und die schwere Follikelreifestörung. Nur in der schweren Form findet keine Follikelreifung statt. In der milden Follikelreifungsstörung findet eine Ovulation statt. Ausschließlich die Progesteronbildung in der Lutealphase ist ungenügend. Die Folge ist eine Lutealinsuffizienz mit Vorblutungen.
In der mittelschweren Form ist die Follikelreifung intakt, aber es findet keine Ovulation statt. Das für die sekretorische Umwandlung des Endometriums in der Lutealphase notwendige Progesteron wird nicht gebildet. Durch den Progesteronmangel kann die lang andauernde Östrogenwirkung (relativer Östrogenüberschuss) zu einer überschießenden Proliferation des Endometriums führen. Unbehandelt ist langfristig das Risiko für Endometriumkarzinome erhöht.
Klinisch besteht typischerweise eine Oligomenorrhoe (verlängerte Zyklen von 36-90 Tagen), begleitet von teils massiven dysfunktionalen Blutungen oder eine normöstrogene Amenorrhoe.
Die schwere Form hat keine Follikelreifung, weder Östrogene noch Progesteron werden ausreichend gebildet, es liegt eine hypoöstrogene Amenorrhoe vor. 25
22 Vgl. Faddy/Gosden/Gougeon et al. (1992): S. 1342-1346.
23 Vgl. Te Vede/Dorland/Broekmans (1998): S.119-125
24 Vgl. Shebl (2018)
25 Vgl. Giatgen/Fischli (2011): S. 91-93.
9 2.5 Uterine Faktoren:
Anhand der Abbildung 1 kann man verschiedene Fehlbildungen des Uterus erkennen. Genauer wird jedoch die Abnormalität Septum in einem extra Punkt beschrieben.
Abbildung 1: Uterine Fehlbildungen
Römer T., Nawroth F. (2019) Uterine Fehlbildungen. In: Diedrich K., Ludwig M., Griesinger G. (eds) Reproduktionsmedizin. Springer Reference Medizin. Springer, Berlin, Heidelberg
10 2.6 Septen:
Das Septum (Scheidewand) ist eine Trennwand innerhalb der Gebärmutter, die den Hohlraum in zwei Seiten unterteilt. Meist tritt eine unvollständige Trennung auf, selten kommt es zu einer vollständigen Trennung der Gebärmutter, da es bis in den Gebärmutterhals ragt. 26
Uterus Septen stellt mit ca. 50% die häufigste Fehlbildung dar. Die Wand, die beide Bereiche der Gebärmutterhöhle unterteilt, hat oft einen nur sehr geringen Anteil von uterinem Muskelgewebe. Entsprechend ist die Blutversorgung dieses Septums nicht so gut wie an der eigentlichen Gebärmutterwand. Nistet sich jedoch ein Embryo auf dem Septum ein, dann kommt es daher oft zu einer Minderversorgung mit Nährstoffen und zu einem Abort. Andere Fehlbildungen führen seltener zu einer Fehlgeburt aufgrund eines dickwandigen Septums, welches wiederum gut durchblutet ist und aufgrund dessen eine Schwangerschaft wahrscheinlicher ist. 27
26 Vgl. http://www.chirurgie-portal.de
27 Vgl. http://www.wunschkinder.net
11 2.7 Myome:
Abbildung 2: Myome
https://www.gesundheitsinformation.de/myome-der-gebaermutter.2622.de.html
Weiters kann es auch zu Myombildungen kommen. Hierbei wird anhand der Lage unterschieden, intramurale, submuköse und subseröse Myome (Abb.2). Die subserösen Formen werden erst zu einem Problem, wenn sie zu groß werden, sie entweder außerhalb der Gebärmutter entstehen oder in jener Wand, aber auch in der Gebärmutterhalswand. Submuköse Formen können innerhalb der Gebärmutterhalswand entstehen und werden mit zunehmender Größe problematisch. Sobald es die Cavum uteri (Schleimhauthauskleidung des inneren Teils des Uterus) deformiert, beeinträchtigt es die Fertilität. Intramurale Myome werden besonders ab einer Größe von 5cm in der Uteruswand zum Problem.
Abhängig von ihrer Größe und aufgrund der räumlichen Beschränkungen im Uterus
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birgt jede Myomform das Risiko einer Infertilität. Spermien gelangen entweder nicht zur Eizelle, oder die Eizelle gelangt nicht in den Uterus, sondern nur in die Eileiter.28
29
2.8 Aschermann Syndrom:
Das Aschermann Syndrom bezeichnet Narben und Verwachsungen der Gebärmutterschleimhaut. Diese Schädigungen treten auf nach Kürettagen (Ausschabungen), welche durchgeführt werden bei einer Fehlgeburt oder auch bei einer Plazenta, die sich nicht gelöst hat. Aber auch durch einen Kaiserschnitt kann es zu Vernarbungen kommen. Es kann zur einer partiellen bis hin zur vollständigen Verwachsung führen, was zu einem Verschluss der Gebärmutter führt. Das führt wiederum zu verstärkten Schmerzen und einer nicht vorhandenen oder abgeschwächten Monatsblutung.30
Weitere Gründe können Medikamenteneinnahme, Stress, vorzeitiger Wechsel, extreme Gewichtszustände, Schilddrüsenüber und -unterfunktion, Tumore, genetische Faktoren, Infektionen, zu viel Testosteron, zu viel Prolaktin, welches den Zyklus stört und zum Ausbleiben des Eisprungs führen kann.31 Tubare Sterilität kann durch Operationen hervorgerufen werden. Wie zum Beispiel; Myom-Operationen, Ovarien Zysten, Entzündungen an den Adnexen und Chlamydieninfektionen.
Chlamydien wiederum können zu Adhesionen oder auch zu Endometriose führen.
28 Vgl. Surrey/Lietz/Schoolcraft (2001): S 405-410.
29 Vgl. Kolankaya/Arici (2006): S. 145-152.
30 Vgl. http://www.primomedico.com
31 Vgl. http://www.ivf-gesellschaft.at/index.php?id=118
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3. Männliche Faktoren:
In rund 50% der Fälle von Kinderlosigkeit betrifft es einen kompromittierenden männlichen Faktor. Sofern dies nicht von der Furchtbarkeit der Partnerin ausgeglichen werden kann, kommt die künstliche Befruchtung ins Spiel. Hierfür wird ein Spermiogramm erstellt, um Anzahl, Motilität und Morphologie zu definieren laut WHO Kriterien.
3.1 Spermiogramm:
Das abgegebene Ejakulat besteht nicht nur aus Spermien, sondern auch aus Sekreten der Prostata und Samenbläschen mit einem kleinen Anteil aus dem bulbourethalen Drüsen (Cowper´schen) und den Nebenhoden. Diese Sekrete, welche das Flüssigkeitsvolumen darstellen, geben Auskunft über die sekretorische Aktivität der akzessorischen Geschlechtsdrüsen. Es sollten bei einem gesunden Mann nicht weniger als 1,5 ml sein. Aufgrund der Anzahl der Spermien kann eine Aussage bezüglich Produktion in den Tests und Durchgängigkeit des protestikulären Gangsystems getroffen werden. Bevor die Untersuchung des Ejakulats stattfinden kann, werden die Spermien, die in einem Koagolum eingeschlossen sind, liquifiziert werden. Die Liquifizierung findet mit Hilfe von prostatischen Proteasen statt.
Innerhalb von 30 Minuten spätestens 60 Minuten sollte die Begutachtung der abgegebenen Probe von statten gehen, da es sonst zu Dehydrierung, einem negativen Einfluss des pH-Wertes und zu einer Veränderung der Temperatur im Ejakulat kommen kann.
Um zur Anzahl der Spermien zu gelangen gibt es verschiedene Arten von Zählkammern auf dem Markt. Die sich anhand der Raster und der Fassvolumen unterscheiden und aufgrund dessen sind unterschiedliche Verdünnungsfaktoren zu beachten. Es werden für die Anwendung 100 μm tiefe Hämozytometer empfohlen.
Aber es gibt auch flache Kammern, die mittels Kapillarkraft befüllt werden. Die gesamte Spermienzahl (106/Ejakulat) darf nicht unter 39 liegen (respektive bei 15x106(ml), ansonsten spricht man von Oligozoospermie.
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Das Auftreten von Krypto-, Nekrozoospermie oder eine Azospermie sind Anzeichen dafür, dass es Probleme mit der Spermienqualität gibt. Kryptozoospermie bedeutet, dass keine Spermien im Präparat vorhanden sind, aber im Zentrifugat (3000g/15min). Hingegen bei einer Nekrozoospermie besteht das Ejakulat aus einem hohen Anteil von immotiler Spermien und sehr wenigen vitalen. Bei einer Azoospermie sind keine Spermien im Ejakulat zu finden. Aufgrund solcher Resultate wurden diverse Methoden entwickelt, um spezifische Lösungsansätze zu liefern.
Dabei kann eine Befruchtung mittels physiologischen und morphologischen Methoden gewährleistet werden.
Die Spermiengesamtzahl spiegelt nicht die testikuläre Spermienproduktivität bei Androgenmangel, langer Karenzzeit, retrograder Ejakulation und Elektrostimulierung (Wirbelsäulenverletzung) wider.
Die Motilität der Spermien wird in progressive, nicht progressive Motalität und Immotilität eingeteilt. Unter Progressiver Motalität (PR) versteht man Spermien, die sich aktiv vorwärtsbewegen. Diese Bewegung kann linear oder im großen Bogen stattfinden, wobei die Geschwindigkeit nicht berücksichtigt wird. Zur nicht progressiven Motalität (NP) werden alle anderen Bewegungsmuster gezählt, wie zum Beispiel, nur Schwanzbeweglichkeit, oder Schwimmen in kleinen Kreisen. Immotilität (IM) bedeutet es wird keine Bewegung festgestellt. Die unteren Grenzwerte für Ejakulatparameter laut WHO lauten für die Gesamtmotilität (PR+NP) 40%, Progressiver Motilität (PR) bei 32%, ist der Befund schlechter, handelt es sich um eine Asthenozoospermie.
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Abbildung 3: Schematische Darstellung einiger abnormaler Formen menschlicher Spermien.
Modifiziert nach Krueger et al. 1993, reproduziert mit Erlaubnis von MQ Medical
Spermien können unterschiedliche morphologische Strukturen aufweisen siehe Abb.3, welche die Befruchtung verhindern. Spermien können folgende Anomalien aufweisen; Kopfdeformationen (amorphe Form, akrosomale Hypoplasie, Globozoospermie, Vakuolen). Abweichungen von der Norm (14-15 mitochondriale Gyri) des Mittelstücks, mehr als eine Geißel (primäre ziliare Dyskinesie, Dysplasie).
Aber auch die Größenverhältnisse der drei Abschnitte (Kopf-Mittelstück-Geißel) zueinander spielen eine wichtige Rolle. Laut WHO darf der Prozentsatz an Spermien
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mit normaler Morphologie nicht unter 4% liegen, da sonst eine Teratozoospermie vorliegt.
Weiters kann die Spermienvitalität gemessen werden, das ermöglicht die Identifikation von Zellen mit einer intakten Zellmembran (Grenzwert vitaler Zellen hier 58%). Dies wird durch Vitalfärbungen oder durch einen hypoosmotischen Schwelltest (HOS) durchgeführt. Die Färbung wird mittels Eosin-Nigrosin durchgeführt und es werden ausschließlich tote Spermien gefärbt, da der Farbstoffe aufgrund fehlender Membranfunktion in diese eindringen kann. Hingegen schwellen intakte Zellen beim HOS in einer hypoosmotischen Lösung an. Nach 5 Minuten schwellen die Spermienmembran bereits an und nach 30 Minuten sind alle Flagellumformen stabilisiert, werden als vital diagnostiziert und können nach Rückführung in eine isoosmotische Lösung weiterverwendet werden.
Der physiologische Ansatzpunkt bei den Methoden achtet darauf ob die Spermien die Akrosomreaktion ausführen können. Hingegen der morphologische Ansatz fokussiert sich auf erkennbare Anomalien. IMSI (Intracytoplasmic morphologically selected sperm injection) oder pICSI Technik (physiological intracytoplasmic sperm injection).
Wenn die oben genannten Ansatzpunkte fehlgeschlagen sind, aufgrund von zu schlechten, zu wenigen oder sogar gar keiner Spermien, dann folgen operative Methoden. Diese einschneidenden Methoden werden genutzt, da Spermien produziert werden aber nicht auf natürlichem Weg nach außen gelangen können. Bei der testikulären Spermienextraktion (TESE) entnimmt man die Spermien aus dem Hoden, hingegen bei der mikrochirurgischen epididymalen Spermienaspiration (MESA) aus den Epididymis/Nebenhoden.
PESA (perkutane epididymale Spermienaspiration) wird angewandt beim Verschluss der ableitenden Samenwege, wodurch keine Samenzellen im Ejakulat vorhanden sind. Samenzellen werden mit Hilfe einer Punktion aus dem Nebenhoden entnommen und für die ICSI bereitgestellt.
Weitere Gründe für eine Infertilität können eine erektile Dysfunktion, Ejakulationsstörungen (verzögerte oder ausbleibende Ejakulation, schmerzhafte Ejakulation, retrograde Ejakulation) Verschluss des Ductus ejaculatorius, Infektionen, Hormonstörungen (Testosteronmangel) sein. Andere Probleme können zystische Fibrose sein, welches sich mitunter durch einen bilateralen Verschluss der
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Samenleiter auszeichnet, Erbkrankheit (Klinefelter Syndrom, y-Chromosom Mikrodeletion), Tumore und immunologische Unfruchtbarkeit nachweisbar durch Antikörper. Immunologische Unfruchtbarkeit durch Antikörper bedeutet, dass sie auf Samenzellen reagieren, als wären sie fremde Zellen. Der Grund dafür ist ungeklärt.
Aber es tritt häufig nach einer Vasektomie auf mit einer anschließenden Refertilisierungsoperation.
Auch Hodenhochstand, genetische Ursachen, Varikozele, also Krampfadern am Hoden, Hodenverletzungen, Rauchen, Stress, Alkohol, intensive Hitze (Sauna), können zu Schwierigkeiten führen.32 333435 36
32 Vgl. http://www.ivf-gesellschaft.at/index.php?id=118
33 Vgl. WHO (2010)
34 Vgl. Ebner (2018)
35 Vgl. Ebner (2019)
36 Vgl. https://www.porst-hamburg.de/spezielle-andrologie/stoerungen-der-ejakulation.html
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4. Kontrollierte ovarielle Hyperstimulation:
Durch das Zusammenspiel der abgegebenen Hormone von Hypothalamus und Hypophyse mit dem Ovar (Zwischenhirn-Hirnanhangsdrüse-Eierstock-Achse) wird der Menstruationszyklus geprägt.
Der Hypothalamus ist ein Teil des Diencephalons (Zwischenhirn) und steuert die vegetativen Körperfunktionen. Darunterfallen nicht nur Atmung, Nahrungsaufnahme, Kreislauf sondern auch das Sexualverhalten. Das Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH) des Hypothalamus wirkt direkt auf die Hypophyse welche wiederum ihrerseits luteinisierendes Hormon (LH) und follikelstimulierendes Hormon (FSH) absondert. Diese beiden Hormone bedingen im Ovar, dass aus Androgene Östrogene werden und Progesteron (Gestagene) Östrogene sezerniert werden.
Der Ovulationszyklus wird in Follikelphase, Ovulation und Lutelaphase unterteilt. In der ersten Phase des Ovarialzykluses führt die erhöhte Ausschüttung von FSH zum Wachstum der Kohortenfollikel, die ihrerseits Östrogen sezernieren. Des Weiteren führt es zur Reifung des dominanten Follikels, was in den anderen Follikeln atretisch werdende Oozyten zur Folge hat. Diese nicht dominanten Follikel werden umgewandelt zu Bindegewebe. Diese Veränderung wird durch den Anstieg von Östrogen und das Absinken der FSH Konzentration herbeigeführt.
Diese Situation führt zu einem Anstieg der LH Ausschüttung in der späten Follikelphase bzw. Ovulation, was zum Eisprung führt. In der Lutealphase wird Progesteron via Corpus luteum (Gelbkörper) verstärkt produziert um eine mögliche Nidation (Einnistung) zu begünstigen durch Unterstützung des Aufbaues der Uterusschleimhaut. 37
4.1 Stimulationsprotokolle:
Die hormonelle Behandlung beginnt mit einer Ultraschalluntersuchung der Eierstöcke und der Gebärmutter. Diese Begutachtung findet meistens am Beginn der Menstruationsblutung statt Tag 1, oder an Tag 2 oder 3. Hierbei wird der Zustand der
37 Vgl. Lüllmann-Rauch (2015): S. 548-552.
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Gebärmutter und die Anzahl der Antralfollikel (Eibläschen) evaluiert. Zysten können ausgeschlossen werden bevor eine Stimulation gestartet wird. Sofern keine Kontraindikation vorliegt, kann mit der Behandlung gestartet werden. Bei Patientinnen mit unregelmäßigen Zyklen, werden hormonelle Kontrazeptiva oder Gestagenpräparate zur kurzfristigen Einnahmen empfohlen.
Die Behandlung zielt auf das Wachstum mehrerer Follikel in den Ovarien und zu der Reifung der darin befindlichen Oozyten hin. In der Regel wird follikelstimulierendes Hormon (FSH) verabreicht. Diese Medikamente können als tägliche Injektion zugeführt werden, dies kann zuhause selbstständig vorgenommen werden, nachdem eine Einweisung durch medizinisches Personal erhalten wurde. Während der Stimulationssphase, kontrolliert der Arzt per Ultraschall oder auch durch Hormonuntersuchungen die Entwicklung. Um Problemen, wie ein vorzeitiger Eisprung, zu vermeiden, werden je nach Fall GnRH - Antagonist en bzw. - Agonisten (Gonadotropine-releasing-hormone) verabreicht. Diese Medikamentengabe kann im Falle des Agonisten via Injektion oder Nasenspray vorgenommen werden. Die Punktion/Eientnahme wird ambulant und transvaginal unter Ultraschallsicht durchgeführt und dauert nur wenige Minuten. Dies kann unter Vollnarkose oder leichter Sedierung vonstattengehen.
Wie weiter oben angedeutet kann die Stimulation entweder mit Hilfe eines langen oder kurzen Agonisten Protokoll oder einem kurzen Antagonisten Protokoll durchgeführt werden.
Das lange Stimulationsprotokoll, beginnt in der mittleren Lutealphase, am Tag 21 des vorhergegangenen Zyklus. Auf der anderen Seite das kurze Agonisten- Protokoll startet mit dem ersten Zyklus Tag.
Der GnRH – Agonist wird subkutan injiziert, entweder als tägliche Einzeldosis oder als Depot. Der Agonist verhindert vorübergehend die Ausschüttung von LH und FSH, welche für die Eizellreifung und Hormonproduktion in der Eizelle zuständig sind. Im Zeitraum von Tag 1 bis Tag 3 beginnt FSH und/oder LH Gabe statt.
Die regelmäßige Ultraschallkontrolle soll Aufschluss geben über das Wachstum der Follikel. Max. 14 Tage dauert die reine Stimulation (FSH-Gabe) in der Regel. Die Ovulationsauslösung findet bei einem Follikeldurchmesser von 17-20 mm durch die
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Gabe von hCG (humanes Choriongonadotropin) statt. Die Follikelpunktion findet dann weitere 34-36 Stunden nach der hCG Gabe statt. Der Vorteil dieser Stimulation liegt in der besseren Steuerbarkeit, Synchronisation des Follikelwachstums und somit besseren Eizellreife- und -qualität.
Das kurze Antagonisten - Protokoll findet mit der Injektion von FSH und LH zwischen Tag 1 und Tag 3 statt. Die Gabe der Gonadotropine (FSH und LH) hängt einerseits von der Menge (ng/ml) des Anti-Müller-Hormon (AMH) und dem Körpergewicht der Patientin ab. In manchen Fällen wird die Einnahme von Östradiol empfohlen noch vor dem Beginn, um eine bessere Synchronisation des Follikelwachstums zu erhalten.
Während der Stimulationszeit werden 2-3 Ultraschallkontrollen durchgeführt, um die Entwicklung der Follikel zu beobachten. Der Antagonist wird ab dem Tag 5-7 eingesetzt, sofern ein Follikel mit einem Durchmesser von mehr als 12-13 mm vorgefunden wird. Diese soll den vorzeitigen Eisprung größerer Follikel verhindern und dadurch erhalten kleinere Follikel mehr Zeit, um zu reifen. Am Tag 9 oder 10 findet eine erneute Kontrolle statt. Wenn mindestens 3 Follikel mit mehr als 17,5 mm Durchmesser vorhanden sind, findet die Ovulationsinduktion statt. Die Ovulation wird auch hier mit einer Gabe von 10 000 I.E. hCG ausgelöst.
Das kurze Protokoll wird nicht verwendet, sofern eine PCO - Syndrom vorliegt oder die Frau zu einer Überstimulation neigt (OHSS). 38 39 40
38 Vgl. https://vivaneo-ivf.com/de/ablauf-kosten/therapie-ablauf/
39 Vgl. http://drkatharinaspieskinderwunsch-expertin.com/kinderwunschbehandlung-im-ausland/ivf-kurzes-oder-langes-protokoll/
40 Vgl. https://www.icsi.de/kinderwunsch-leistungen/fachliches/ovarielle-stimmulation/
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5. Gametenreifung:
5.1 Oogenese:
Die Oogonien durchlaufen in der embryonalen Gonadenanlage eine Phase der mitotischen Vermehrung. In der frühen Fetalzeit folgt eine Differenzierung zu primären Oozyten (Oozyte I) und der Start in die Meiose I. Jedoch wird diese 1.
Reifeteilung in der Prophase I im Diktyotän arretiert. Somit befindet sich die Eizelle im Ruhemodus. Dieses Stadium findet man in Primordialfollikeln. Diese sind umgeben von einer Lage aus flachen Follikelepithelzellen, sogenannten Granulosazellen). Nicht alle Oozyten überdauern diese Phase.
Mit Eintreten der Pubertät folgt eine Entwicklung von 15-20 Primordialfollikel in Primär-, Sekundär- und Tertiärfollikel mit jedem Ovarialzyklus. Jedoch reift nur ein Follikel bis zur Ovulation heran. Kurz vor der Ovulation beendet die Oozyte die Meiose I und schnürt ein Polkörperchen ab.
Nur bei erfolgter Befruchtung wird das zweite Polkörperchen ausgeschlossen womit die Meiose II abgeschlossen ist. Die Befruchtung erfolgt innerhalb von 6-12h und findet in vivo in der Ampulle des Eileiters statt. 4142
41 Vgl. Sadler (2014): S.29-65
42 Vgl. Petek (2018)
22 5.2 Spermatogenese:
Die Vermehrung der Spermatogonien (Keimzellen) erfolgt durch die Mitose, welche lebenslang durchgeführt wird. In der Pubertät entwickeln sich Samenkanälchen aus den Keimsträngen, in denen die Spermatogonien und somatische Sertoli-Zellen einen Verbund eingehen. Weiters setzt die differentielle mitotischen Vermehrung ein.
Es entstehen fortlaufend primäre Spermatozyten (Spermatozyt I), aus denen in der Meiose I zwei sekundäre Spermatozyten (Spermatozyten II) hervorgehen. In weiterer Folge entstehen daraus in der Meiose II 4 Spermatiden. In der Samenzellreifung (Spermiohistogenese) differenzieren sich die Spermatiden zu Spermien. Die Entwicklung von der Spermatogonie bis zum Spermium dauert beim Menschen ca.
74 Tage. 4344
43 Vgl. Sadler (2014): S.29-65
44 Vgl. Petek (2018)
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6. Methoden:
In der assistierten Reproduktionsmedizin gibt es neben der Insemination zwei weitere Möglichkeiten zur Befruchtung, in-vitro-Fertilisation (IVF) und intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI). Die Wahl der Methode ist abhängig von der Samenqualität des Mannes. Zum Beispiel, die Samenqualität des Partners ist so niedrig, dass mittels IVF keine Befruchtung eintreten würde, so würde die Entscheidung auf ICSI fallen.
6.1 Intrauterine Insemination (IUI):
Intrauterine Insemination wurde schon vor über 200 Jahren beschrieben. Hier wurden Patienten mit Hypospadie beschrieben sowie die heterologe Insemination.
Heutzutage findet eine IUI mit Spendersamen nur statt, sofern eine Azoospermie vorliegt oder durch eine Hodenbiopsie (TESE) keine Samen gefunden werden.45 Wenn Antikörper gegen Spermien oder auch eine Zervikalschleiminsuffizenz vorliegt wird diese Technik ebenfalls genutzt. 46
Eine Insemination dauert 10 Minuten, hierbei werden die Samen nach Aufbereitung mittels eines Katheters direkt in die Gebärmutterhöhle eingebracht. Dadurch gelangen die Spermien näher an die geplante Befruchtungsstelle. 47
6.2 In-vitro-Fertilisation (IVF):
Unter dem Begriff in-vitro-Fertilisation versteht man die Befruchtung der Eizelle außerhalb des Körpers, jedoch unter möglichst nahen in-vivo Bedingungen. Die Eizellen werden mittels Follikelpunktion entnommen und mitsamt ihrem Cumulus Komplex, von dem sie umgeben sind, in ein Kulturschälchen überführt. Nach einer Wartezeit von ungefähr zwei Stunden wird pro Cumulus-Eizell-Komplex (COC) eine festgelegte Anzahl an aufbereiteten Spermien hinzugefügt. Die Inkubationsdauer
45 Vgl. http://www.Kinderwunschzentrum.org/dortmund/leistungen /donogene-insemination
46 Vgl. http://www.ivf-gesellschaft.at/index.php?id=118
47 Vgl. Diedrich/Ludwig/Griesinger (2013): S.13.
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variiert von Labor zu Labor sehr stark. Einige Labore denudieren nach zwei Stunden andere bevorzugen eine Inkubation über Nacht um erst danach zu denudieren. Nach der Denudation folgt die Kontrolle der beiden Vorkerne der Befruchtung.
In-vitro-Fertilisation wird durchgeführt mit dem Nachweis einer guten Samenqualität.48 Aber auch in Kombination eines Tubenverschlusses oder anderen anatomischen Fehlbildungen bei der Frau. In seltenen Fällen (5-10%) kommt es zu einem totalen Fertilisationsversagen (TFF). In diesem Fall wäre im nächsten Zyklus eine ICSI-Behandlung anzustreben. 49
Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI):
Intrazytoplasmatische Spermieninjektion ist eine Technik, die für Paare gedacht ist, welche mit einer schweren Form der Unfruchtbarkeit des Mannes zu kämpfen haben.
Diese Mikroinjektionstechnik ist komplett standardisiert. Nach der erfolgreichen Punktion folgt die Denudation der Eizelle. Hierbei werden die somatischen Zellen entfernt zuerst enzymatisch und dann mechanisch. Das Entfernen soll verhindern, das DNA dieser Zellen irrtümlich in die Eizelle gelangen und somit die Beurteilung des Reifestatus der Eizelle beeinflusst wird.
Die Spermienselektion ist ein weiterer wichtiger Schritt für eine erfolgreiche ICSI.
Hierbei sollte nach der Samenaufbereitung besonderes Augenmerk auf die Morphologie der einzelnen für die Injektion ausgewählten Samenzellen gelegt werden. Anschließend werden die Samenzellen immobilisiert, in die Pipette aufgesogen und in die Eizelle abgegeben. Dabei ist zu beachten, dass der 1.Polkörper sich auf der sechs oder zwölf Uhr Position befindet (er markiert die Position der Spindel im Ei) und bei drei Uhr eingestochen wird. 50
Hierbei sollte nach der Samenaufbereitung besonderes Augenmerk auf die Morphologie der einzelnen für die Injektion ausgewählten Samenzellen gelegt werden. Anschließend werden die Samenzellen immobilisiert, in die Pipette aufgesogen und in die Eizelle abgegeben. Dabei ist zu beachten, dass der 1.Polkörper sich auf der sechs oder zwölf Uhr Position befindet (er markiert die Position der Spindel im Ei) und bei drei Uhr eingestochen wird. 50