Die neurologische Untersuchung dient zur Feststellung von Ausfallserscheinungen, die einer Läsion im Nervensystem zugeordnet werden können (Jaggy und Tipold, 1999). Die Ziele der Untersuchung sind wie folgt zu definieren :
a) Unterscheiden von neurologischen und nicht neurologischen Störungen
b) Lokalisation und Festlegen des Ausmaßes der Läsion im zentralen (ZNS) oder peripheren Nervensystem (PNS)
c) Festlegen der Differentialdiagnosen und der Prognose
Die neurologische Untersuchung ist somit ein integraler Abschnitt der allgemeinen klinischen Untersuchung. Nach Festlegen der Lokalisation und möglichen Verdachts-diagnosen können gezielt weitere spezielle Untersuchungsmethoden eingesetzt werden (Jaggy und Tipold, 1999). Die Untersuchung sollte systematisch erfolgen, dabei werden das ZNS und PNS von den „höher“ zu den „tiefer“ geschalteten Zentren untersucht. Den einzelnen Schritten gemeinsam ist das Beobachten (Aufschluss über Bewusstsein, Verhalten, Haltung und Gang), das Palpieren (Muskeltonus, Muskel-masse und Schmerzen) und Durchführen von Reaktionen (Kopfnerven, Haltungs-und Stellreaktionen Haltungs-und Oberflächen- Haltungs-und Tiefensensibilität) Haltungs-und die Prüfung von Reflexen (Kopfnerven und spinale Nerven) (Vandevelde, Jaggy, Lang, 2001). Zur Abklärung einer Polyneuropathie sollte mit der neurologischen Untersuchung und Lokalisation eine gründliche allgemeine und labordiagnostische Untersuchung einhergehen, um weitere Symptome, Tumore, Infektionen oder metabolische Erkrankungen (z.B. Hypothyreose, Hypoglykämie) abzuklären.
7.2. Elektrodiagnostik
Die elektrodiagnostischen Untersuchungsmethoden sind für die Erkennung neuro-gener und myoneuro-gener Erkrankungen, die Unterscheidung verschiedener Neuropathien, Myopathien und Störungen der neuromuskulären Überleitung und
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schließlich für Prognosestellung und Regenerationskontrolle entscheidend (Chrismann, 1981). In der Veterinärmedizin haben diese Untersuchungsmethoden erst in den 60er Jahren Einzug gehalten.
Um Angst und Schmerzen zu vermeiden, wird das Tier anästhesiert. Der Patient darf während der Untersuchung nicht allzu stark abkühlen, da eine zu tiefe Körper-temperatur die Resultate verfälscht (Niederhauser und Holliday, 1989). Außerdem müssen das Alter, die Größe und eventuell die Rasse des Tieres bei der Interpretation der Befunde berücksichtigt werden (Braund, Mc Guire, Lincoln, 1982).
Bei der Elektromyographie (EMG) wird das elektrische Potential des Muskels extra-zellulär, mit standardisierten konzentrischen Nadelelektroden, abgeleitet. Die Muskel-aktivität wird visuell, graphisch und audiometrisch durch ein Oszilloskop und einen akustischen Verstärker dargestellt. In der Veterinärmedizin wird Einstichaktivität, Spontanaktivität des ruhenden Muskels und Muskelaktivität bei Reflexstimulation, Willkürbewegung und elektrischer Reizung beurteilt (Jaggy und Kathmann, 2001).
Im gesunden Muskel wird ein durch das Einstechen der Nadel ausgelöstes, kurzes und mit jeder neuen Nadelbewegung wieder erscheinendes Potential (Insertions-potential) (Amplitude: ca. 200 µV, Dauer: ca. 100 ms) registriert. Dieses ist wahrscheinlich eine Antwort auf die mechanische Irritation des Muskels durch die Nadel (Christova et al., 1999). Bei Fibrose ist die Einstichaktivität vermindert. Ein
„stummes“ EMG mit fehlender Einstichaktivität wird bei ischämischen Muskelläsionen gesehen. Bei Denervation oder entzündlichen Prozessen ist der Muskel übererregbar und es kann eine verlängerte Einstichaktivität in Form von Potentialserien auftreten (Jaggy und Kathmann, 2001).
Unter akustischer Kontrolle wird systematisch nach Spontanaktivitäten gesucht. Die Spontanaktivität liefert Indizien, ob eine myogene oder eine neurogene Schädigung vorliegt. Außerdem ist sie diagnostisch bedeutsam, da sich häufig Ort und Ausmaß der Läsion bestimmen lassen (Heckmann und Ludin, 1982). Daneben gibt sie Auskunft über eine eventuell stattfindende Regeneration. Es ist diagnostisch wichtig,
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zwischen physiologischer und pathologischer Spontanaktivität zu unterscheiden (Jaggy und Kathmann, 2001).
A. Physiologische Spontanaktivität
Endplattenrauschen: Diese Aktivität des normalen Muskels wird im Bereich des neuromuskulären Übergangs abgeleitet und ist durch eine Unruhe der Grundlinie gekennzeichnet. Die Amplitude beträgt ca. 100 µV und die Dauer 2 ms. Das Endplattenrauschen entspricht der Summation von Miniaturend-plattenpotentialen und sollte nicht mit den pathologischen Fibrillations-potentialen verwechselt werden.
Endplattenpotentiale: Dies sind intermittierende Entladungen einer durch Aktivität in der Nervenendigung erregten Muskelfaser.
B. Pathologische Spontanaktivität
Fibrillationspotentiale: Bei Läsionen peripherer Nerven treten nach ca. 5-7 Tagen in Muskeln, die vom geschädigten Nerv versorgt werden, Fibrillations-potentiale auf. Diese sind initial positiv, meist bi- oder triphasisch und haben eine regelmäßige Frequenz. Ihre Amplitude beträgt 100 µV und die Dauer liegt bei 1-5 ms. Diese Form von Spontanaktivität ist typisch für neurogene Läsionen (z.B. Motoneuronerkrankungen, Wurzelläsionen und Polyneuropathien) (Willison, 1982). Sie wird aber auch, zwar seltener, bei Myopathien (z.B. Muskeldystrophien, Stoffwechselstörungen des Muskels und Myositiden) gefunden (Kornegay, Tuler, Miller, 1988). Vermutlich werden Fibrillationspotentiale durch ein erniedrigtes und instabiles Membranpotential der betroffenen Muskelzellen verursacht. Fibrillationspotentiale müssen an mindestens zwei verschiedenen Orten des gleichen Muskels, außerhalb der Endplattenregion abgeleitet werden, um als pathologisch zu gelten. In den Musculi interossei sind sie regelmäßig auch beim gesunden Tier anzutreffen.
Eine signifikante Reduktion der Fibrillationspotentiale ist ein Hinweis auf den Beginn einer erfolgreichen Reinnervation durch motorische Nerven (Jaggy und Kathmann, 2001).
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Positiv scharfe Wellen: Diese werden wahrscheinlich an Punkten abgeleitet an denen die Erregungsüberleitung blockiert ist. Positiv scharfe Wellen haben eine regelmäßige Frequenz, eine Amplitude von 50 µV - 5 µV und eine Dauer von weniger als 5 ms. Sie sind meist monophasisch und gelten wie die Fibrillationspotentiale als Denervationspotentiale. Sie sind aber allein auftretend nicht diagnostisch und kommen auch bei bestimmten Myopathien (z.B. Polymyositis) vor. Eine verminderte Anzahl von positiv scharfen Wellen ist in der Regel kein Hinweis auf eine erfolgreiche Regeneration.
Pseudomyotone Entladungen: Sie kommen bei Muskeldystrophien, Myositiden, metabolischen Myopathien (z.B. Cushing-Syndrom) und seltener bei neurogenen Schädigungen vor. Kennzeichnend ist die konstante Frequenz (5-100 Hz) und Amplitude (100 µV - 1 µV) und vor allem das plötzliche Auftreten und Verschwinden von Entladungsserien.
Myotone Entladungen: Sie treten in Form von Entladungssalven auf, bestehend aus kurzen Potentialen. Charakteristisch ist der Wechsel in Entladungsfrequenzen (20 Hz - 80 Hz) und Amplitude (10 µV - 1 µV) und das dadurch zu hörende Sturzkampfbomber-artige Geräusch. Myotone Entladungen treten vor allem bei Myotonien auf (z.B. Myotonia congenita). Ihr Ursprung liegt in der unabhängigen, repetitiven Entladung einzelner geschädigter Muskelfasern durch gesenkte Chlorid-Durchlässigkeit mit darauffolgender Depolarisation und Streuung der Aktionspotentiale (Jaggy und Kathmann, 2001).
In der Humanmedizin beinhaltet die Elektromyographie eine Ableitung von Potentialen motorischer Einheiten bei verschiedenen Kontraktionsgraden (Christova und Kossev, 1998), was auch in der Tiermedizin wünschenswert wäre, technisch beim Tier aber nicht durchführbar ist. Eine Methode, um Muskelkontraktionen beim anästhesierten Tier zu provozieren, besteht in der Auslösung von Reflexen. Eine andere Möglichkeit ist die Ableitung von Potentialen motorischer Einheiten während der Aufwachphase oder nach elektrischer Stimulation (Bowen, 1974).
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Die Elektroneurographie umfasst die Bestimmung der motorischen und sensorischen Nervenleitgeschwindigkeit (NLG). Damit wird der Funktionszustand peripherer Nerven gemessen. Neurographische Untersuchungen sind wertvoll bei der Abklärung traumatischer Nervenläsionen und bei fraglichen Polyneuropathien unterschiedlicher Ätiologie. Bei demyelinisierenden Prozessen ist die NLG stark vermindert, bei neuro-axonaler Degeneration normal bis leicht vermindert und bei myogenen Läsionen normal (Chaudhry und Cornbath, 1992). Die Nervenleitgeschwindigkeit ist temperaturabhängig. Daher sollte möglichst immer bei der gleichen Temperatur abgeleitet werden, damit man vergleichbare Werte mit geringer Streuung erhält (Jaggy und Kathmann, 2001).
Für den motorischen Nerv werden die Leitungsgeschwindigkeit bestimmt und die evozierten Muskelaktionspotentiale beurteilt. Ein peripherer Nerv wird an 2 Stellen (proximal und distal) mit Rechteckimpulsen supramaximal gereizt, und das evozierte Potential wird von einem zugehörigen Muskel elektromyographisch abgeleitet und aufgezeichnet (siehe Abb.2). Die Zeit (Latenzzeit) zwischen Reizapplikation und Muskelpotentialableitung entspricht der Erregungsleitungszeit des Nerven inklusive der neuromuskulären Transmissionszeit. Aus der Differenz zwischen proximaler und distaler Latenzzeit und der Distanz zwischen den Reizpunkten kann man die effektive Leitgeschwindigkeit für die schnellsten Nervenfasern berechnen (Vandevelde, Jaggy, Lang, 2001).
Die Leitungsgeschwindigkeit ist
Distanz zwischen proximaler und distaler Stimulationsstelle = Latenz proximal – Latenz distal
Diese sollte nicht unter 60 Meter/Sekunde liegen. Hunde erreichen im Alter zwischen 6 Monaten und einem Jahr die „normale“ NLG. Bei Tieren, die älter als 7 Jahre sind, sinkt die motorische Nervenleitgeschwindigkeit um ca. 5%. Je länger die Gliedmaße, desto niedriger ist die NLG (Waxenberger et al., 1992).
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Die Amplitude des evozierten Muskelaktionspotentials ist das Maß für die Anzahl aktivierter Nervenfasern. Bei axonaler Degeneration ist die Amplitude zu klein und die Nervenleitgeschwindigkeit normal bis leicht herabgesetzt. Bei demyelinisierenden Prozessen ist die Amplitude meist normal, aber die Nervenleitgeschwindigkeit stark erniedrigt. Ist die Demyelinisierung schon weit fortgeschritten, wird die Nervenleitung in bestimmten Fasern blockiert, was zu einer erniedrigten Amplitude führt (Binzegger und Heckmann, 1976).
Bei demyelinisierenden Polyneuropathien sind meistens zuerst Veränderungen der Leitgeschwindigkeit in den sensiblen Anteilen des Nerven zu finden. Zur Bestimmung der sensorischen Leitgeschwindigkeit werden die orthodrome und die antidrome Technik verwendet. Am besten geeignet sind hierfür monopolare Elektroden. Bei der orthodromen Methode wird der periphere Nerv distal gereizt, und weiter proximal werden die Nervenaktionspotentiale abgeleitet. Es wird die Amplitude, die Form und die Dauer für das Potential, sowie die maximale Nervenleitgeschwindigkeit bestimmt.
Die sensorische Nervenleitgeschwindigkeit ist bei Tieren, die älter sind als 10 Jahre, um 10 m/s vermindert. Allgemein ist bei Neuropathien häufig die Amplitude der evozierten Summenpotentiale erniedrigt. Wie bei der motorischen Leitgeschwindigkeit wird bei der antidromen Methode der Nervenstamm gereizt, und distal wird die evozierte Aktivität abgeleitet. Gereizt wird submaximal, das heißt, man bleibt mit der Reizstärke unter der motorischen Reizschwelle. Die Messung der orthodromen, sensorischen Nervenleitgeschwindigkeit gilt als empfindlichste Methode zur Erfassung auch diskreter Nervenläsionen (Wheeler, Jones, Wright, 1986).
Bei Störungen der neuromuskulären Überleitung stellt die repetitive, supramaximale Reizung eines Nerven mit Rechteckimpulsen und die Ableitung der Muskel-aktionspotentiale des zugehörigen Muskels eine häufig angewandte Unter-suchungsmethode dar. Gereizt wird in Impulsserien, wobei die Impulse immer frequenter (1, 2, 5, 10 und 20 Hz) gefeuert werden und die Reizdauer immer kürzer wird. Typisch für ein Endplattenproblem ist die fortschreitende Abnahme (> 10%) der Muskelpotentialamplitude nach repetitiver Stimulation.
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Die Elektrodiagnostik spielt besonders bei der Prognosestellung und der Verlaufskontrolle eine wichtige Rolle (Jaggy und Kathmann, 2001).
Abbildung 2: Prinzip der Elektroneurographie am Beispiel des Nervus tibialis, Hund (nach Vandevelde, Jaggy und Lang; Veterinärmedizinische Neurologie, 2001)
S1 = Proximale Stimulationsstelle
L1 = Zeit zwischen Stimulation an S1 und der Muskelantwort S2 = Distale Stimulationsstelle
L2 = Zeit zwischen Stimulation an S2 und der Muskelantwort
2 Stimulationsstellen: S1 proximal, S2 distal. Die Zeit zwischen Stimulation des Nervs und Muskelantwort ist die Latenz: L1 und L2 entsprechen den Stimulatinsstellen S1
und S2.
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7.3. Nerven- und Muskelbiopsie
Eine Nerven - und Muskelbiopsie sollte in der Regel nach Abschluss aller anam-nestischen und klinischen Untersuchungen einschließlich Labor und gegebenenfalls elektrophysiologischer Untersuchungen durchgeführt werden. Hauptindikationen sind der Verdacht auf eine primäre neuromuskuläre Störung, eine Dystrophie oder eine Speicherkrankheit oder ein ansonsten nicht weiter aufzuklärender Prozess, etwa eine ätiologisch unklare Entzündung.
Bei der Auswahl des Muskels sollte weder ein zu stark noch ein zu wenig betroffener Abschnitt entnommen werden. Bei chronischen Prozessen ist immer ein mäßig betroffener Abschnitt zu wählen, bei akuten Entzündungen eher ein stärker betroffenes Areal. Je nach Lokalisation der Veränderungen ist grundsätzlich jeder gut zugängliche Muskel zur Biopsie geeignet. Die großen Muskeln der Gliedmaßen (Musculus quadriceps femoris, Musculus gastrocnemius) oder der Rückenmuskel sind gut geeignet, da hier Erfahrungswerte über Faserdurchmesser und Verhältnis zwischen Typ-1- und Typ-2- Fasern vorliegen. Der zur Untersuchung vorgesehene Abschnitt sollte nicht durch Injektionen oder elektromyographische Untersuchungen vorgeschädigt sein (Bilzer, 2001). Zur Entnahme einer Muskelbiopsie wird ein Einschnitt parallel zu den Muskelfasern vorgenommen. Die isolierte Muskelfaser wird an beiden Enden abgeklemmt und mit einem scharfen Skalpell losgetrennt. Die Technik zur Entnahme einer Nervenbiopsie ist die sogenannte faszikuläre Biopsie.
Aus dem chirurgisch freigelegten Nerv werden parallel zum Faserverlauf mit einer scharfen Schere etwa 30% des Astes über einer Distanz von etwa 2 cm losgetrennt.
Dieser Faszikel wird dann an beiden Enden mit einem Skalpell durchschnitten (Vandevelde, Jaggy, Lang, 2001).
7.4. Antinukleäre Antikörper (ANA)
Die Rolle der zellulären Immunabwehr bei der Tumordiagnostik, Prognose und Behandlung ist bekannt und wird in der Klinik routinemäßig eingesetzt. Der humoralen Immunabwehr ist erst in den letzten Jahren Bedeutung zugemessen worden. Antinukleäre Antikörper werden sowohl bei autoimmunen Krankheiten als
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auch bei Tumorpatienten gefunden (Torchilin, 2001). Das Vorkommen und die pathogenetische Bedeutung von ANAs bei autoimmunen Krankheiten ist gut untersucht. So kann z.B. eine Erkrankung wie Lupus erythematodes anhand der Bestimmung des ANA - Titers und durch Indentifizierung spezifischer ANAs diagnostiziert werden (Monier et al., 1992). Die Bedeutung der ANAs in der Tumordiagnostik spielt eine immer größere Rolle. Humanmedizinische Untersuchungen haben ergeben, dass Tumorpatienten mit antinukleären Antikörpern eine bessere Prognose haben (Blaes et al., 2000). Antinukleäre Antikörper sind somit eine effektive Immunantwort gegen den Tumor. Ob diese auch zu therapeutischen Zwecken genutzt werden können, müssen weitere klinische Studien zeigen (Hansson, 1999). Für die paraneoplastische Neuropathie werden antineurale nukleäre Antikörper (ANNA) verantwortlich gemacht, die zur Gruppe der antinukleären Antikörper (ANA) gehören und gegen Zellkerne des Nervensystems gerichtet sind (Chan et al.. 2001; Abu-Shakra et al., 2001). Zur Bestimmung der antinukleären Antikörper wird die indirekte Immunfluoreszensmethode an mit humanen Epithelialzellen beschichteten Slides angewandt (Ginel und Lucena, 2001).
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