Kardiovaskuläre Erkrankungen, insbesondere die koronare Herzerkrankung und ihre Folgeerkrankungen, zählen zu den häufigsten Erkrankungen und Todesursachen in den westlichen Industrieländern. Neben den Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates und den Tumorerkrankungen nehmen Herz-Kreislauf-Erkrankungen eine Spitzenposition hinsichtlich der gesundheits- und versorgungspolitischen Relevanz in Deutschland ein (FRANZ, 1998; HÄRTEL, 2000).
Eine akut erlebte Herzerkrankung wird vom Patienten meistens als extreme vitale Bedrohung erlebt. Der Patient ist sich im Regelfall der Implikation dieser Ereignisse voll bewusst. Herzerkrankungen stellen eine potentiell lebensbedrohliche Situation dar und die Patienten erleben während der nachfolgenden, teilweise intensivmedizinischen Behandlung Phasen der Hilflosigkeit und des Ausgeliefertseins. Die Erkrankung geht in der Regel mit einer erheblichen psychischen Belastung einher und affektive bzw.
Angststörungen wurden bei einem bedeutenden Prozentsatz der Patienten beobachtet (DEW, 1998; FREEMAN, FOLKS, SOKOL, 1988). Aus zahlreichen Studien ist bekannt, dass psychische Beeinträchtigungen, insbesondere depressive oder ängstliche Symptome, gehäuft bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen auftreten.
HERRMANN et al. (2000) wiesen beispielsweise nach, dass bei vergleichbarer gesundheitlicher Verfassung Personen mit erhöhten Ängsten und Depressionen stärker infarktgefährdet sind als psychisch stabile Personen. Das Sterberisiko nach einem Infarkt ist für depressive Patienten deutlich höher als für nicht-depressive.
ANGELINK et al. (2004) kommen in einem Übersichtsartikel zu dem Schluss, dass etwa ein Viertel aller Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen gleichzeitig auch an Depressionen leiden. Vordergründig könnte man das darauf zurückführen, dass depressive Personen sich möglicherweise weniger bewegen, ungesünder ernähren, mehr rauchen und trinken und weniger Compliance aufweisen als nicht depressive Personen, dass sie also wesentlich ungesünder leben. Die Autoren gehen jedoch auch dieser Hypothese nach und können belegen, bei Depressiven auch dann noch ein erhöhtes
kardiovaskuläres Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko vorliegt, wenn man diese Faktoren statistisch kontrolliert. Die Autoren interpretieren depressive Symptome als „chronische Stresserkrankung“, die mit einer gesteigerten Aktivität der physiologischen und neurologischen Stress-Systeme einhergehe und zu einer Hyperaktivität der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse führe. HÄRTER und BENGEL (2002) kommen nach kritischer Sichtung der neueren Literatur ebenfalls zu dem Schluss, dass depressive Symptome als unabhängiger Risikofaktor für pathophysiologische Prozesse einer Herz-Kreislauf-Erkrankung angesehen werden müssen.
Es ist allerdings recht schwierig, aus retrospektiven oder Querschnittsuntersuchungen kausale Erklärungen über die Merkmalszusammenhänge abzuleiten. Es gibt allerdings auch erste prospektive Untersuchungen, die die hier benannten Hypothesen zur Komorbidität von Herzerkrankungen und affektiven Störungen bestätigen. So untersuchten beispielsweise AMELANG, HASSELBACH und STÜRMER (2004) in einer prospektiven Studie den Einfluss von Persönlichkeitsmerkmalen auf das Krankheitsrisiko. Von den 5.133 Personen der Ersterhebung beteiligten sich 10 Jahre später noch 4.010 an der Nacherhebung. Davon waren zwischenzeitlich 120 Personen von kardiovaskulären Erkrankungen betroffen. Als prognostisch relevant erwies sich dabei nur das Persönlichkeitsmerkmal der emotionalen Labilität, das im Wesentlichen mit der Ängstlichkeit identisch ist.
Bereits seit Ende der 50er Jahre wurde das sog. Typ-A-Verhalten als potenzieller koronarer Riskofaktor untersucht (ROSENMAN, FRIEDMAN, 1958; FRIEDMAN, ROSENMAN, 1974). Damit ist ein Lebensstil gemeint, der gekennzeichnet ist durch Rivalitätsverhalten, Streben nach Anerkennung, Aggressivität, Hast, Ungeduld, Ruhelosigkeit, Gespanntheit und hohem Verantwortungsgefühl. Es handelt sich dabei nach SCHMIDT (1999) um eine Untergruppe der sog. koronargefährdeten Verhaltensweisen (coronary prone behavior). Dieses Konzept betonte mehr den Stressaspekt und wurde fälschlicherweise oft als „Manager-Krankheit“ bezeichnet, da die oben beschrieben Merkmale typisch für den Manager in gehobener Position seien.
Andererseits wurde aber nachgewiesen, dass Personen in Führungspositionen seltener Herzinfarkte erleiden als Personen in untergeordneten Positionen. SCHMIDT (1999) kommt daher in seinem Literaturüberblick auch zu dem Schluss, dass das Typ-A-Verhalten insgesamt wenig prognostische Bedeutung für die spätere Herzerkrankungen hat. Als Kernvariablen könne man jedoch Ärger und Feindseligkeit einerseits sowie Depression und Angst andererseits ansehen.
GRANDE (2004) betont noch wesentlich stärker die affektive Komponente und spricht in diesem Zusammenhang von einer Typ-D-Persönlichkeit, die sich aus negativer Affektivität, gekennzeichnet durch psychische Labilität, Angst, Depressivität und anderen negativen Gefühlen sowie aus sozialer Inhibition, bestehend aus Schüchternheit, Meiden von Geselligkeit und Unterdrückung des Gefühlsausdrucks gegenüber Anderen, zusammen setzt. Dieser Persönlichkeitstyp ermöglicht eine gute Vorhersage des Krankheitsverlaufs bei Koronarstenose. ANGELINK et al. (2004) fassen die möglichen pathophysiologischen Interaktionen zwischen Depressionen und körperlichen Erkrankungen wie folgt zusammen:
¾ Genetische Assoziation: Polymorphismen der das ACE-System und G-Proteine kodierenden Gene; Polymorphismen der Serotonin-Transporter-Gene
¾ Depression als chronische Stresserkrankung: Erhöhung von CRF, ACTH und Cortisol (u.a. Hyperlipidämie, Insulinresistenz, arterieller Hypertonus), sympatho-adrenale Überaktivität mir Anstieg der Noradrenalinkonzentration im Plasma
¾ Störungen der Homöostase: Störung der Blutgerinnung; erhöhte Thrombozytenaggregabilität
¾ Störungen des Fettstoffwechsels: Verringerung des HDL-Cholesterin, Erniedrigung von Omega-3-Fettsäuren
¾ Störung der Funktionen des autonomen Nervensystems: gesteigerte sympathische und/oder reduzierte kardio-vagale Modulation mit der Folge einer erhöhten Herzfrequenz und reduzierten Herzratenvariabilität
¾ Verhaltensfaktoren: ungesunde Ernährung, Rauchen, Bewegungsmangel, unzureichende Compliance bei Therapie und Rehabilitationsmaßnahmen
Ängste und affektive Störungen sind jedoch nicht nur an der Krankheitsentstehung beteiligt sondern haben auch einen Einfluss auf den Krankheitsverlauf, da sie auf Grund des dadurch ausgelösten Vermeidungsverhaltens die Compliance der Patienten vermindern können. So weisen beispielsweise die Ergebnisse aus Untersuchungen von HAYWARD (1995) und GALA et al. (1997) darauf hin, dass psychisch beeinträchtigte Patienten eine geringere Bereitschaft zur Beteiligung an rehabilitativen Maßnahmen aufweisen als weniger belastete Patienten.
Wenn man die empirischen Befunde zur Beteiligung affektiver Störungen an der Entstehung und am Verlauf chronischer Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems ernst nimmt, so stellt sich die Frage, wie diese psychologischen Merkmale verlässlich und mit vertretbarem Aufwand erfasst werden können. Eine Möglichkeit besteht darin, dass man auf Skalen zur Erfassung der Ängstlichkeit und Depressivität aus Standardtestverfahren zurückgreift, die in der Persönlichkeitsdiagnostik eingesetzt werden, wie beispielsweise das den Freiburger Persönlichkeitstest (FPI-R) von FAHRENBERG, HAMPEL und SELG (2001) oder STECK (1998). Diese und ähnliche Testverfahren sind jedoch zum Teil recht unökonomisch. Außerdem sind sie nicht speziell für Patienten mit koronaren Herzerkrankungen normiert und inhaltlich auch nicht auf deren Problembewusstsein abgestimmt. Als Alternative bietet sich gegenwärtig vor allem die deutsche Version der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) von HERMANN, BUSS und SNAITH (1995) an. Sie wurde gezielt für die Untersuchung von Patienten mit somatischen Erkrankungen in medizinischen Einrichtungen entwickelt. Der Nachteil dieses Verfahrens besteht vor allem in seiner geringen Reliabilität von 0,80 für beide Skalen und seiner mangelnden Spezifität. Der Test wurde zwar auch bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen eingesetzt, jedoch nicht speziell für diese Patientengruppe entwickelt.
Die in der vorliegenden Arbeit untersuchten Skalen wurden speziell für Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen entwickelt. Die Frageninhalte basieren auf Angaben, die ausschließlich Patienten mit dieser Erkrankungsform zu ihren Emotionen und Problemen gemacht hatte. Die Untersuchung sollte in erster Linie einen Beitrag zur
Validierung dieses Messverfahrens leisten. Dazu wurden Ängste und emotionale Belastungen retrospektiv vor sowie nach einer Herzerkrankung untersucht, und der Frage nachgegangen, wodurch diese Ängste und Emotionen ausgelöst werden. Es liegen dabei zahlreiche Studien vor, die sich mit Risikofaktoren für eine Herzerkrankung beschäftigen (KUBZANSKY, KAWACHI, 2000; SCHMIDT et al., 1996), sowie mit dem Zusammenhang zwischen Angst und Depression einerseits, und entsprechenden Verhaltensweisen und Copingmechanismen nach einer Herzerkrankung andererseits (LADWIG, 2001), weniger jedoch über den Zusammenhang zwischen Herzerkrankungen und soziodemographischen Faktoren.
Es zeigte sich, dass Patienten, die sich schon vor der Erkrankung durch Leistungsängste belastet fühlten auch mehr über Beziehungsängste klagten und umgekehrt. Dabei korrelierten die Beziehungsängste höher mit den emotionalen Reaktionen und Ängsten nach der Erkrankung als die Leistungsängste.
Theoretisch ist nachvollziehbar, dass die Beziehungsängsten eine zentrale Bedeutung in diesem Netzwerk von körperlichen und seelischen Problemen haben. Die Sicherheit und Qualität von emotionalen Bindungen entwickelt sich in den ersten Lebensjahren und prägt die gesamte weitere Entwicklung des Individuums und seiner zwischenmenschlichen Beziehungen. Frühe Störungen dieser Entwicklung gehen häufig mit Depressionen und Ängsten einher (KRUSE, 1991). Die meisten Personen mit unsicherem Bindungsverhalten sind damit überfordert, ihre zwischenmenschlichen Beziehungen auszubalancieren. Sie befinden sich in dem Spannungsfeld zwischen hohen Erwartungen und übertriebenen Wünschen nach Zuwendung einerseits und Enttäuschungen und Rückzugsverhalten andererseits. Enttäuschungen in Beziehungen und Erfahrungen mit Bindungsverlusten in früher Kindheit verstärken die Empfindlichkeit für Beziehungsprobleme im späteren Leben. Erfahrungen von Vereinsamung gehen häufig mit Depressionen und Ängsten einher (BOWLBY, 1983).
Negative Bindungserfahrungen destabilisieren die psychische Sicherheit, vor allem auch in den Beziehungen zu Anderen. Auf diese Weise beeinflussen frühere Bindungserfahrungen die Gesundheit im höheren Lebensalter, insbesondere die
Beziehungsfähigkeit und die Stressresistenz. Unsichere Bindungen führen zu Beeinträchtigungen in der Entwicklung des Stressverarbeitungssystems und somit auch zu einer Gefährdung der körperlichen Gesundheit.
Die Ängste und emotionalen Belastungssymptome waren ferner stark altersabhängig.
Sie waren umso schwächer ausgeprägt, je älter die Patienten waren. Anscheinend fühlen sich ältere Patienten durch die Erkrankung nicht in dem Maße beeinträchtigt, als die bei jüngeren Patienten der Fall ist. Der stärkste Zusammenhang mit dem Lebensalter zeigte sich bei der Abnahme der Leistungsängste, was nicht weiter überraschend ist, da es sich bei den älteren Probanden überwiegend um Personen handelt, die sich bereits im Rentenalter befinden und sich offensichtlich nicht mehr so stark unter Leistungsdruck fühlen, wie die jüngeren Probanden. Jüngere Patienten zeigten sich durch Beziehungs- und Leistungsängste stärker belastet als ältere Patienten und wiesen auch nach der Erkrankung stärkere emotionale Reaktionen und Ängste auf, als dies bei älteren Patienten der Fall war, die die Erkrankung möglicherweise als schicksalhaft empfinden, und nicht in dem Maße davon überwältigt sind, wie dies bei jüngeren Patienten der Fall sein dürfte. Diese Ergebnisse scheinen sich auch unabhängig von dem hier eingesetzten Testverfahren zu bestätigen. In einer Studie von UUSKUELA, MAIDO und TARTU (1997) wurde untersucht, in wieweit sich ältere Patienten mit kardialen Erkrankungen von jüngeren Probanden unterscheiden. Dabei zeigte sich, dass sich jüngere Probanden durch ein kardiales Ereignis deutlich stärker belastet fühlten, als dies bei den älteren Patienten der Fall war.
In allen vier Testskalen hatten die Frauen deutlich höhere Testwerte als die Männer.
Besonders ausgeprägt waren die Unterschiede bei den emotionalen Reaktionen und Ängsten nach der Erkrankung. Aber auch bei den Beziehungs- und Leistungsängsten vor der Erkrankung besteht ein deutlicher Unterschied zwischen den Geschlechtern, der sich nicht durch das Lebensalter erklären lässt, da sich in der Stichprobenbeschreibung schon gezeigt hatte, dass die Frauen nur geringfügig älter sind als die Männer. In einer Studie von McGEE, JOHNSTON und POLLARD (2000) wurde untersucht, inwieweit sich Männer und Frauen in ihrer Ängstlichkeit nach einem Myocardinfarkt
unterscheiden. Dabei zeigte sich deutlich, dass die Frauen sich durch die Erkrankung stärker belastet fühlten und auch ängstlicher reagierten, als dies bei den Männern der Fall war. Es gibt zahlreiche weitere Studien, die sich mit den Reaktionen von Frauen auf eine kardiale Erkrankung beschäftigen, andere soziodemographische Faktoren wurden hierbei jedoch meist nicht berücksichtigt.
Im Vergleich der unterschiedlichen Berufsgruppen zeigte sich, dass die Hausfrauen sich durch die Erkrankung am meisten belastet fühlten, besonders im Bereich der Ängste und emotionalen Reaktionen nach der Erkrankung wiesen sie die höchsten Werte auf, an zweiter Stelle standen die Beamten. Bei den Ängsten vor der Erkrankung zeigten sich bei den Hausfrauen nur durchschnittliche Werte, wohingegen sich besonders Beamte schon vor der Erkrankung durch Beziehungsängste betroffen sahen. Deutlich weniger durch Ängste belastet war dagegen die Gruppe der Selbständigen und Pensionäre.
Beim Vergleich der Schulbildung zeigte sich, dass Ängste wohl abhängig vom sozialen Status und Milieu waren, jedoch weniger von Bildungsgrad der Probanden. Patienten mit höheren Status fühlten sich weniger belastet als Patienten mit geringerem Status.
Dieser Befund steht im Einklang mit den Ergebnisse aus einer Studie von KING (2002), bei der sich gezeigt hatte, dass sich Patienten mit einem niedrigeren sozialen Status durch die Erkrankung stärker belastet fühlten, als dies bei Patienten mit höherem sozialem Status der Fall war. Die Probanden wurden jedoch nicht nach einzelnen Berufsgruppen unterteilt.
Im Vergleich der Bindungserfahrungen fühlten sich Patienten, die mit nur einem Elternteil aufgewachsen waren stärker durch Beziehungsängste beeinträchtigt, als dies bei Patienten, die mit beiden Elternteilen aufwuchsen, der Fall war. Ebenso zeigte sich, dass Patienten die zum Zeitpunkt der Befragung allein lebend waren, stärker von allgemeinen Ängsten nach der Erkrankung betroffen waren, als Patienten die sich in einer Partnerschaft befanden, so dass das soziale Netzwerk und die familiäre Einbindung möglicherweise einen protektiven Faktor darstellen. Dies bestätigt eine
Studie von SANTAVIRTA und KETTUNEN (2001), die belegte, dass Patienten mit entsprechendem sozialen Rückhalt (Partnerschaft, familiäre Einbindung) nach einem Myocardinfarkt weniger mit Ängsten und Depressionen reagierten, als dies Patienten ohne entsprechenden sozialen Rückhalt der Fall war. In einer weiteren Studie von KIM, MOSER und GARVIN (2000)wurde beschrieben, dass verheiratete Frauen nach einem kardialen Ereignis stärker mit Ängsten reagierten, als die bei allein lebenden Frauen der Fall war.
Die Tatsache, dass die krankheitsspezifischen Vorerfahrungen keine Beziehung zu den Testwerten aufwiesen, ist nur auf den ersten Blick erstaunlich. Die krankheitsbedingte subjektiv erlebte Belastung steht selten im Verhältnis zum Schweregrad der Erkrankung. Jeder Arzt macht die Erfahrung, dass es sowohl Patienten gibt, die sich durch geringfügigere gesundheitliche Belastungen stark beeinträchtigt fühlen als auch solche, die gravierende chronische Erkrankungen mit relativ großer Gelassenheit zu ertragen vermögen. Die Belastungen, insbesondere die Ängste und Befürchtungen, ergeben sich vermutlich aus den Erfahrungen, die der Patient ganz allgemein mit Krankheiten bei seinen Angehörigen und bei sich selbst gemacht hat und weniger aus dem akuten Zustand.
Insgesamt weisen die Ergebnisse dieser Untersuchung darauf hin, dass dieses Testverfahren dazu geeignet sein könnte, ohne allzu großen Aufwand die Belastungen zu erfassen, die sich für den Patienten aus seiner kardivaskulären Erkrankung ergeben haben und auch Informationen zur allgemeinen Belastungsanfälligkeit zu gewinnen.
Der Arzt kann sich damit einen Eindruck verschaffen, ob ein Patient emotional auffälliger reagiert, als dies bei den meisten Patienten mit ähnlichen somatischen Beschwerden der Fall ist oder ob er sich in einer relativ stabilen seelischen Verfassung befindet. Außerdem kann er prüfen, ob der Patient auch unabhängig von seiner körperlichen Erkrankung emotional weniger belastbar ist und ob sich seine akuten emotionalen Probleme auf die generell verminderte Belastbarkeit zurückführen lassen oder ob er nur auf dieses akute und spezielle Ereignis emotional auffällig reagiert hat.
Behandlungsmaßnahmen sein und sollten auch Berücksichtigt werden, wenn der Patient zur weiteren Zusammenarbeit mit den Ärzten und den Institutionen motiviert werden muss.
Wünschenswert wäre es, den Test zusätzlich an einer größeren Stichprobe von Patienten mit affektiven Störungen ohne körperliche Erkrankung zu validieren. Auf diese Weise könnte man klinische Normdaten gewinnen, die einerseits Rückschlüsse darauf zu lassen, ob die emotionalen Belastungen des Patienten mit kardiovaskulärer Erkrankung schon im pathologischen Bereich liegen und die es andererseits auch erlauben würden, den Test als für Screening-Zwecke einzusetzen.