Definitionen

Die Erfassung der nosokomialen Infektionen erfolgte während der Neutropeniephase (NP-Phase), die in Anlehnung an die “Guidelines from the Infectious Diseases Society of Ameri-ca” von 1997 wie folgt definiert ist:

Neutrophile Granulozyten < 500/ mm³ oder < 1000/ mm³ mit einem voraussehbaren Abfall auf ≤ 500/ mm³

oder

Gesamtleukozyten ≤ 1000/ mm³.

Zusätzlich für NP-Phase nach ONKO-KISS:

+ NP-Zeit ≥ 48 Stunden

Nicht mehr neutropen ist ein Patient, wenn er an drei aufeinander folgenden Tagen Gesamt-leukozyten > 1000/mm³ hat.

Wenn der Patient an einem oder höchstens zwei aufeinander folgenden Tagen während der Neutropeniephase nicht neutropen war, also einmal oder höchstens zweimal einen Gesamt-leukozytenwert von > 1000 mm³ hatte, dann wurden diese Tage als Neutropenietage mitge-zählt.

Für die Diagnose nosokomialer Infektionen wurden die Definitionen des Centers for Disease Control and Prevention aus den USA verwendet, die sich international für die Surveillance von NI durchgesetzt haben. Neben allgemeinen Hinweisen, wann eine Infektion als nosoko-mial erworben angesehen werden kann und wann es sich um eine außerhalb des Krankenhaus erworbene Infektion handelt, schließen die CDC-Definitionen genaue klinische und paraklini-sche Symptome und Kriterien ein, die zur Diagnose einer nosokomialen Infektion gefordert werden. Die Klassifikation einer Infektion als nosokomial war möglich, wenn sie zum Zeit-punkt der Krankenhausaufnahme bzw. Stationsaufnahme nicht apparent oder in Inkubation war. Zwar können sowohl endogene als auch exogene Infektionserreger eine nosokomiale Infektion hervorrufen, jedoch ist eine Kolonisation (Anwesenheit von Erregern auf der Haut, Schleimhaut, in offenen Wunden, in Exkreten oder Sekreten, aber ohne klinische Symptome) keine Infektion.

Die für die Diagnostik von NI angewandten Informationen sind nach den Prinzipien der CDC-Definitionen eine Kombination aus klinischen Befunden und Ergebnissen von Labor- und anderen Untersuchungen. Dabei wurde die Definition für die nosokomiale Pneumonie entsprechend der Beschreibung und des Vorschlags von Carlisle et al. [11] aufgrund der aus-bleibenden klinischen Manifestation einer Infektion durch eine fehlende Leukozytenreaktion in der Neutropeniephase modifiziert [67].

Kriterien bei der Diagnosestellung der nosokomialen Pneumonie (nach Carlisle et al.) [11]:

Pneumonie bei immunsupprimierten Patienten muss eines der folgenden Kriterien erfüllen:

entweder:

Fieber (> 38°C, oral oder rektal gemessen) und neues bzw. zunehmendes und persistierendes Infiltrat in der radiologischen Diagnostik (d.h.: ein einmalig nachgewiesenes Infiltrat, das sich bei einer nachfolgenden Kontrolle (im Abstand von mehreren Tagen) nicht mehr nachweisen lässt, ist nicht ausreichend)

und/oder:

mindestens zwei der folgenden:

Sputumproduktion Husten

Dyspnoe

Giemen oder Rasselgeräusche

Leukozyten bei der Sputummikroskopie Pleurareiben

Der Beobachtungszeitraum der nosokomialen Pneumonie begann ab dem zweiten Tag der Neutropeniephase und endete mit dem Ende der Neutropeniephase. Beim Vorliegen einer Pneumonie wurde der behandelnde Arzt zu einem Kriterienkatalog von Symptomen befragt, der durch eventuell vorhandene mikrobiologische oder virologische Befunde entsprechend ergänzt wurde.

Die nosokomiale Sepsis ist wie im Folgenden definiert (nach CDC):

Durch Labor bestätigte Sepsis muss eines der folgenden Kriterien erfüllen:

entweder:

1. Krankheitserreger aus Blutkultur isoliert und Mikroorganismus nicht mit Infektion an anderer Stelle verwandt. Eine katheterassoziierte Sepsis wird als primäre Sepsis klas-sifiziert, auch wenn an der Insertionsstelle Infektionszeichen bestehen.

und/oder:

2. eines der folgenden: Fieber (> 38°C, oral bzw. rektal gemessen) oder Schüttelfrost oder Hypotonie

und eines der folgenden:

• ein gewöhnlicher Erreger der Hautflora^* wurde aus zwei zu verschiedenen Zeiten ent-nommenen Blutkulturen isoliert und ist nicht mit einer Infektion an anderer Stelle verwandt.

• ein gewöhnlicher Erreger der Hautflora^* wurde in Blutkulturen^** bei einem Patienten mit intravaskulärem Fremdkörper isoliert und Arzt beginnt bzw. führt eine entspre-chende antimikrobielle Therapie fort

• positiver Antigen-Bluttest und der Krankheitserreger ist nicht mit einer Infektion an anderer Stelle verwandt.

*z.B. koagulase-negative Staphylokokken, Corynebakterien oder Propionibakterien

**Nachweis eines Erregers der Hautflora in einer (oder mehreren) Blutkultur(en), die zur glei-chen Zeit entnommen wurden

Aufgrund der frühen antibiotischen Therapie bei neutropenen Patienten ist ein Erregernach-weis sehr oft nicht möglich. Um eine eindeutige Zuordnung möglich zu machen, wurde nur die durch das Labor bestätigte Sepsis als solche nach CDC-Kriterien gewertet. Deshalb wurde bei der Erfassung einer Sepsis auch immer der nachgewiesene Erreger dokumentiert Als In-fektionsdatum wurde der Tag angenommen, an dem erste klinische Symptome auftraten oder an dem Blutkulturen abgenommen worden sind. Weiterhin wurde dokumentiert, in wie vielen

Blutkulturen der Erreger nachgewiesen worden ist und ob sie zentral oder peripher abgenom-men wurden. Der Beobachtungszeitraum zur Erfassung einer nosokomialen Sepsis begann ab dem zweiten Tag der Neutropeniephase bis einschließlich dem zweiten Tag nach der Neutro-peniephase.

Isolate aus Blutkulturen gelten grundsätzlich als relevant. Abnahmebedingte Kontaminationen durch die Hautflora (Propionibacterium spp., koagulase-negative Staphylokokken) kommen vor und werden durch strikte Einhaltung der sterilen Entnahmebedingungen minimiert. Frühe Erregernachweise und Nachweise in mehreren Entnahmen sprechen für einen relevanten Er-reger. Im Vordergrund steht die Klärung der Frage, ob eine Gefäßkatheter-assoziierte Infekti-on vorliegt oder die InfektiInfekti-on vInfekti-on einem anderen Erregerherd ausgeht (entsprechend einer sekundären Sepsis). Dazu ist die gleichzeitige Entnahme von Blutkulturen aus dem liegenden zentralen Gefäßkatheter und zusätzlich aus einem peripheren Gefäß notwendig. Sind beide Blutkulturen („gepaarte Blutkulturen“) mit demselben Erreger positiv, ist eine katheterassozi-ierte Sepsis wahrscheinlich, wenn die „Time to positivity“ (entspricht dem Zeitintervall, zwi-schen Bebrütungsdauer der peripher entnommenen vs. der zentral entnommenen Kultur bis zur Detektion), der über den Katheter entnommenen Kultur mehr als zwei Stunden kürzer ist, als für die peripher entnommene Kultur [7]. In allen anderen Fällen ist der Katheter wahr-scheinlich nicht Focus der Infektion.