4.5 Sonographie
4.5.1 Beschreibung der Organstruktur und qualitativer Vergleich der beiden
Bei den gesunden Tieren waren stets beide Nieren in allen drei Standardebenen darstellbar und konnten vermessen werden. Die Echotextur zeigte sich mit einem echoarmen Mark, einer Nierenrinde mittlerer Echogenität und feinkörniger Textur, sowie einem echoreichen zentral gelegenen Sinus renalis. Im Echogenitätsvergleich mit der Leber war das Mark hypoechogen und die Rinde überwiegend hyperechogen zur Leber. Nur bei einem Tier war die Nierenrinde auf beiden Seiten isoechogen zum Lebergewebe. Bei allen untersuchten gesunden Patienten waren Rinde und Mark stets gut voneinander abgrenzbar. Im Transversalschitt und im Dorsalschnitt war der Nierenhilus mit seinen Blutgefäßen gut darzustellen. Nierenmark und Nierenrinde konnten im Transversalschnitt bei neun von zehn Tieren vermessen werden. In den Abbildungen 24 und 25 sind die Mittelwerte der beiden Seiten links und rechts einander gegenübergestellt. Für die linke Niere ergab sich ein Mark-Rinden- Verhältnis von 1:0,97, für die rechte Seite ein Verhältnis von 1:0,98 (gerundet für beide Seiten 1:1). Die Einzelwerte der Messungen finden sich für die linke Niere in Abbildung 26 und für die rechte in Abbildung 27.
Abbildung 24 Darstellung des gemittelten Verhältnisses von Nierenmark zu Nierenrinde der linken Seite, Gruppe "gesund" (n= 9)
Abbildung 25 Darstellung des gemittelten Verhältnisses von Nierenmark zu Nierenrinde der rechten Seite, Gruppe "gesund" (n= 9)
0,3244
0,3144 Mark
Rinde
0,3144
0,3067 Mark
Rinde
Abbildung 26 Einzelwerte der Messungen für die linke Niere der gesunden Kaninchen
Abbildung 28 rechte Niere im Transversalschnitt bei der Vermessung von Nierenmark und Nierenrinde, geringgradige Pyelektasie (unter 2 mm)
Das Pyelon war in keinem Fall gestaut, konnte allerdings linksseitig bei fünf Tieren und rechtsseitig bei sechs Tieren als kleiner anechogener Flüssigkeitssaum mit einem Diameter zwischen 0,06 und 0,16 cm dargestellt werden (s. Abb. 28). Die Ureteren und die Urethra der gesunden Tiere waren in keinem Fall sonographisch sichtbar. Die Harnblase war in allen Fällen sonographisch zu detektieren, allerdings variierte der Füllungszustand von leer bis mittelgradig gefüllt. Der Inhalt der Harnblase zeigte ebenfalls Unterschiede:
− bei fünf Tieren war der Inhalt annähernd anechogen
− bei vier Tieren zeigte sich eine geringe Menge leicht aufzuschüttelndes Sediment mittlerer Echogenität im Harnblasenlumen
− bei dem Tier mit der leeren Harnblase konnte auch im Verlauf der Untersuchung keine Aussage über die Qualität des Inhaltes getätigt werden.
Bei den erkrankten Tieren waren ebenfalls stets beide Nieren in allen drei Standardebenen darstellbar. Bei Urolithiasispatienten mit größeren Konkrementen gestaltete sich das zuverlässige Messen aufgrund der distalen Schallauslöschung allerdings schwierig. Die Echogenität der Nieren variierte in Abhängigkeit vom Befund:
− Bei Tieren mit unveränderten Nieren stellten sich diese so dar wie bei den gesunden Tieren beschrieben (echoarmes Mark, mittlere feinkörnige Echotextur der Nierenrinde und echoreicher Sinus renalis, s. Abb. 29).
− Tiere mit einem Nierenbeckenstein zeigten stets eine mindestens geringfügige Herabsetzung der Mark-Rinden-Abgrenzung an der betroffenen Niere, wobei in den meisten Fällen eine Differenzierung der beiden Strukturen voneinander noch möglich war (s. Abb. 30).
− Ein Kaninchen wurde aufgrund einer hochgradig gefüllten Harnblase vorgestellt, dessen Grundursache ein Harnblasenstein war (Tier 2). Beide Nieren dieses Patienten wirkten hyperechogen mit einer verminderten Abgrenzbarkeit zwischen Nierenrinde und Nierenmark.
− Die Nierenrinde des Patienten mit der Nephritis (Tier 18) war insbesondere auf der rechten Seite deutlich breiter als die der anderen Tiere. Beide Nieren waren vom Erscheinungsbild her sehr hell (deutlich hyperechogen zur Leber) und streifig (s. Abb 31).
− Die Tiere mit Harnblasengrieß zeigten in der Hälfte der Fälle ausschließlich eine geringgradigst verminderte Abgrenzbarkeit von Mark und Rinde, bei erhaltener Echogenität und Differenzierung.
Abbildung 29 gesunde linke Niere im Längsschnitt mit guter Abgrenzung von Mark und Rinde, sowie dem echoreichen Sinus renalis
Abbildung 30 Kaninchen mit Nephrolithiasis: linke Niere im Längsschnitt.
Insbesondere zentral fällt der hyperechogene Bereich des Nephrolithen mit distaler Schallauslöschung auf. Mark und Rinde sind in enigen Bereichen noch gut abgrenzbar. Die Rinde wirkt in dieser Schnittebene schmal.
Abbildung 31 rechte Niere des Kaninchens mit Nephritis (Tier 18). Die Nierenrinde erscheint sehr breit, hyperechogen und streifig.
Die Ergebnisse der Vermessung von Nierenmark und Nierenrinde im Transversalschnitt sind in der Abbildung 32 für die linke Niere und in Abbildung 33 für die rechte Niere graphisch dargestellt. Zum deutlicheren Vergleich ist der Mittelwert der gesunden Tiere für die entsprechende Seite jeweils als erster Wert mit in die Graphik eingefügt.
Tier 2 gehörte zur Gruppe der Urolithiasispatienten, der aufgrund eines Harnblasensteines vorgestellt wurde. Dabei fielen übermäßig echoreiche Nieren auf, deren Vermessung von Mark und Rinde im Transversalschnitt für links und rechts deutlich unterschiedliche Diameter und daraus resultierende Verhältnisse ergaben.
Ren sinister zeigte ein Mark-Rinden-Verhältnis von 1:0,85 mit einer Verbreiterung des Nierenmarks. Ren dexter wies ein Verhältnis von 1:1,42 auf, welches eine verbreiterte Rinde beschreibt.
Tier 9 wies eine ebenfalls eine linksseitige Nephrolithiasis auf, welche sich in einem Mark-Rinden-Verhältnis von 1:0,6 widerspiegelt und eine sehr schmale Nierenrinde beschreibt. Auch die rechte Niere war in diesem Fall verändert: die Papille war deutlich vergrößert und hyperechogen, das Nierenbecken war flüssigkeitsgefüllt und die Nierenrinde wirkte breit in Vergleich zum Mark, welches sich auch im Mark-Rinden-Verhältnis von 1:1,2 ausdrückt.
Das Kaninchen mit der Nephritis Tier 18 wies Verbreiterungen der Nierenrinde unterschiedlichen Ausmaßes auf. Auf der linken Seite war das Mark-Rinden-Verhältnis mit 1:1,08 deutlich geringer als auf der rechten mit 1:1,43. Aufgrund der sehr schlechten Abgrenzbarkeit von Medulla und Cortex renis konnte bei den Tieren Nr. 4 und 16 (beides Urolithiasispatienten) auf der betroffenen linken Seite keine Messung durchgeführt werden.
Abbildung 32 Ergebnisse der Vermessung der Breite von Nierenmark und Nierenrinde im Transversalschnitt für die linke Niere der erkrankten Kaninchen (n=12) im Vergleich mit den Mittelwerten der linken Niere der gesunden Kaninchen (n=9); gesund krank krank krank krank krank krank krank krank krank krank krank krank
Mark Rinde
Abbildung 33 Ergebnisse der Vermessung der Breite von Nierenmark und Nierenrinde im Transversalschnitt für die rechte Niere der erkrankten Kaninchen (n=12) im Vergleich mit den Mittelwerten der rechten Niere der gesunden Kaninchen (n=9);
re=rechts, MW= Mittelwert
Das Pyelon war in sieben Fällen linksseitig nicht darstellbar, auf der rechten in zehn Fällen. Bei drei Tieren ist es linksseitig aufgrund einer großen Schallauslöschung durch die im Nierenbecken vorhandenen Konkremente schwierig eine Aussage zu treffen, daher wurden diese weder der Gruppe der nicht darzustellenden Nierenbecken noch der nicht gestauten Nierenbecken zugeordnet. Einen kleinen anechogenen Flüssigkeitssaum in einem Messbereich der dem der gesunden Tiere entspricht konnte sowohl links als auch rechtsseitig bei sechs Tieren nachgewiesen werden. Drei der Tiere mit einseitig darstellbarem geringradigem anechogenen Flüssigkeitssaum bekamen keine diuresesteigernden Medikamente oder Futtermittel.
Fünf Tiere mit beidseitig geringradigem anechogenem Flüssigkeitssaum bekamen entweder Furosemid (2 mg/kg bid) in Kombination mit Flüssigkeitssubstitution (80 ml/kg/d Vollelektrolytlösung) während ihres stationären Aufenthaltes oder in zwei Fällen aufgrund der bekannten Harnblasengrießproblematik ein diureseförderndes
0 gesundkrank krank krank krank krank krank krank krank krank krank krank krank krank
Mark Rinde
Futtermittel (Uroplex, Bunny Tierernährung GmbH, Melle, Germany). Ein Tier mit hochgradigem Harnblasengrieß zeigte ebenfalls einen darstellbaren Flüssigkeitssaum mit 0,09 cm in den Nierenbecken beider Seiten. Allerdings wich die Echogenität hier ab und erschien echoreicher als bei den anderen Patienten, vergleichbar mit der Echotextur seines Harnblasensedimentes von mittlerer Echogenität. Auch diesem Tier wurde während seines stationären Aufenthaltes Furosemid und zusätzlich eine Flüssigkeitssubstitution verabreicht. Anechogene Flüssigkeitssäume größer als bei der gesunden Gruppe wurden linksseitig bei zwei Tieren festgestellt (0,21 und 0,22 cm). Auf der rechten Seite zeigte eines der Tiere ein gestautes Nierenbecken mit 0,78 x 0,75 cm, ein anderes Kaninchen zeigte eine ebenfalls anechogene Flüssigkeitsansammlung von 0,48 cm. Bei beiden betroffenen Patienten wurden Harnsteine diagnostiziert.
Die Ureteren waren bei 15 (75%) der kranken Tiere linksseitig und bei 17 (85%) rechtsseitig nicht sonographisch sichtbar. Bei zwei Tieren waren beide Ureteren gestaut. Bei einem dieser Patienten war der Ureterstein linksseitig nierennah lokalisiert, sodass der Harnleiter im Hilusbereich einen Diameter von 0,5 cm aufwies und sich im Verlauf auf 0,44 cm reduzierte und bis zur Harnblase in diesem Maße zu verfolgen war. Der Urolith zeigte einen distalen Schallschatten (s. Abb. 34). Auf der kontralateralen Seite war der Harnleiter im Hilusbereich 0,38 cm im Durchmesser, dieser vergrößerte sich bis zur Steinlokalisation harnblasennah auf 0,48 cm (s. Abb.
35).
Abbildung 34 Ureterolith links mit distalem Schallschatten
Abbildung 35 Harnblasennaher Ureterolith rechtsseitig und gestauter linker Ureter
Das andere Tier mit den beiden darstellbaren Ureteren hatte sowohl Harnblasengrieß als auch einen Ureterstein. Hier war der linke Ureter nur im Hilusbereich sichtbar (0,1 cm) und verstrich danach. Der rechte Harnleiter war bis zur Harnblase zu verfolgen und beinhaltete ein Konkrement mit einem Durchmesser von 0,24 cm sehr dicht vor der Harnblase (s. Abb 36), aber noch nicht im Eintrittsbereich des Ureters in die Harnblase. Der Diameter des rechten Harnleiters unmittelbar kranial des Urolithen betrug 0,26 cm. Dieses Kaninchen befand sich zum Untersuchungszeitpunkt in stationärer Behandlung und wurde sowohl analgetisch versorgt als auch mit Furosemid und Infusionen behandelt (Dosierung s. oben).
Abbildung 36 Ureterolith rechts unmittelbar cranial der Einmündung in die Harnblase
Das Kaninchen, welches mit bekannter Nephrolithiasis für eine zweite Meinung vorgestellt wurde zeigte einen gestauten Ureter im Hilusbereich der linken Niere mit einem Diameter von 0,15 cm (s. Abb. 37). Im weiteren Verlauf bis zur Harnblase war der Ureter nicht mehr darstellbar.
Abbildung 37 Nephrolith links mit distaler Schallauslöschung und Hydroureter links
Bei einem anderen Patienten mit beidseitiger Nephrolithiasis und linksseitiger Ureterolithiasis konnte der linke Harnleiter zuverlässig bis zum Konkrement dargestellt werden. Der Durchmesser des Konkrementes lag bei 0,11 cm und im weiteren Verlauf verstrich der Ureter langsam und konnte harnblasennah nicht mehr dargestellt werden. In der Harnblase selbst konnte allerdings mittels Dopplersonographie der Uretereinstrom bildlich erfasst werden (s. Abb. 38).
Abbildung 38 Uretereinstrom im Colour Flow dargestellt, im bewegten Bild war der überkreuzende Einstrom der beiden Ureteren deutlich zu sehen
Ebenfalls links konnte bei einem Weibchen der gesamte Ureter bis kurz vor dem Eingang in die Harnblase verfolgt werden. Am Austritt des Harnleiters an der Niere (s. Abb. 39) betrug der Diameter 0,21 cm und nahm im Verlauf zu bis auf 0,57 cm harnblasennah auf Höhe des Ureterolithen (s. Abb. 40).
Abbildung 39 linke Niere mit gestautem Ureter im Farbdoppler ohne Fluss
Abbildung 40 linker Ureterolith mit angrenzender Harnblase
In einem anderen Fall hatte der rechte Ureter ein Lumen von 0,09 cm und war vom Hilus bis zur Harnblase hin zu verfolgen ohne dass ein Konkrement nachweisbar war, der Inhalt des Ureters war anechogen (s. Abb. 41), das Tier hatte hochgradig Harnblasengrieß und wurde ebenfalls mit Furosemid und Flüssigkeitsersatz therapiert.
Abbildung 41 linker Ureter (geringgradiger Hydroureter) kaudomedial der linken Niere
Bei allen anderen Tieren mit Harnblasengrieß waren die Ureteren erwartungsgemäß sonographisch nicht sichtbar.
Die Harnblase war auch in dieser Gruppe bei allen Tieren sonographisch zu detektieren. Der Füllungszustand war ebenfalls variabel und reichte von wenig bis mittel- bis hochgradig gefüllt.
− bei acht (40%) Tieren zeigte sich eine geringgradig gefüllte Harnblase, bei der in der Untersuchung nur ganz wenig Druck ausgeübt werden durfte, um das Lumen nicht vollständig zu komprimieren
− zwei (10%) Tiere wiesen einen Harnblasenfüllungszustand zwischen gering- und mittelgradig auf
− bei neun (45%) Tieren war die Harnblase mittelgradig gefüllt, der Längsschnitt wirkte mit angemessenem Druck mit der Ultraschallsonde birnenförmig
− bei einem Tier war das Lumen der Harnblase eher rundlich, konnte mit etwas Druck der Sonde aber noch zusammengedrückt werden, sodass der Füllungszustand als mittel- bis hochgradig eingestuft wurde.
Betrachtet man den Füllungszustand der Harnblase aufgeschlüsselt nach Urolithiasis- und Harnblasengrießpatienten ergeben sich folgende Ergebnisse:
− Bei fünf (71%) Tieren der Gruppe Urolithiasis war die Harnblase wenig gefüllt und bei zweien (29%) geringgradig bis mittelgradig.
− Die Harnblasen der Patienten mit Harnblasengrieß sind zum überwiegenden Teil mittelgradig gefüllt (10 von 11 Tieren = 90%), nur bei einem Tier war die Harnblase geringgradig gefüllt.
− Das Tier mit sowohl Urolithiasis als auch Harnblasengrieß zeigte einen geringen Füllungszustand der Harnblase.
− Der Patient mit der Nephritis hatte eine mittel- bis hochgradig gefüllte Harnblase.
Der Inhalt der Harnblase zeigte ebenfalls Unterschiede mit einer Variation von anechogen (kein Grieß) bis hochgradigem Sediment, welches das gesamte Harnblasenlumen ausfüllt (hochgradig Grieß):
− bei vier (20%) Tieren war der Inhalt fast anechogen, also eingestuft als kein Grieß,
− weitere vier (20%) Kaninchen hatten wenig Grieß in der Harnblase (was bedeutet: wenig Sediment, das erst gut zu sehen war, wenn man es aufschüttelte),
− sechs (30%) Patienten hatten mittelgradig Harnblasengrieß, hierbei war das Sediment deutlich sichtbar, füllte aber nicht das gesamte Harnblasenlumen aus (s. Abb. 42),
− weitere sechs (30%) Tiere hatten hochgradig Harnblasengrieß, wobei das Sediment das gesamte Harnblasenlumen ausfüllte (s. Abb 43).
Abbildung 42 Mittelgradig gefüllte Harnblase mit einer sondenfernen Grießschicht, welche nicht das gesamte Harnblasenlumen ausfüllt und sich leicht aufschütteln lässt
Abbildung 43 Mittelgradig gefüllt Harnblase direkt zu Untersuchungsbeginn: das echoreiche Sediment wabert und ist durch das gesamte Harnblasenlumen verteilt
Die Betrachtung der befundabhängigen Untergruppen ergab folgende Ergebnisse:
− Urolithiasis: drei (42%) Tiere ohne und vier (57%) Tiere mit wenig Grieß.
− Harnblasengrieß: fünf (45%) Patienten mit mittelgradig und 6 (55%) Patienten mit hochgradigem Harnblasengrieß.
− Das eine Kaninchen mit sowohl Ureterolithiasis und Harnblasenggrieß hatte mittelgradig Sediment in der Harnblase.
− Der Patient mit der Nephritis zeigte ein anechogenes Harnblasenlumen.
Die Harnröhre konnte bei insgesamt fünf Tieren sonographisch dargestellt werden.
Eines dieser Tiere war ein weibliches Kaninchen mit multiplen Urethrasteinen. Die ventrale Urethrawand konnte mit einem Diameter von 0,25 cm vermessen werden (s.
Abb. 44). Im Lumen waren lediglich die hyperechogenen Urethrasteine darstellbar.
Abbildung 44 Längsschnitt im Bereich der Urethra, perineale Sondenposition:
hyperechogene Urethrasteine mit distalem Schallschatten und deutlich sichtbare, verdickte Urethraschleimhaut
Alle übrigen Patienten gehörten zur Gruppe der Tiere mit Harnblasengrieß, wobei zwei Kaninchen ein echoreiches Urethralumen aufwiesen - bei einem Tier in Höhe von 0,42 cm (s. Abb. 45). Der gesamte Inhalt der Harnröhre war bei beiden Tieren vollständig mit Sediment mittlerer Echogenität durchsetzt.
Abbildung 45 Urethra im Querschnitt (ellipsoid markiert) bei abdominaler Sondenführung mit flüssigkeitsgefülltem echoreichen Lumen, dessen Inhalt dem der Harnblase ähnelt
Die anderen beiden Harnröhren waren nur harnblasennah darzustellen und verstrichen im weiteren Verlauf (s. Abb. 46). Hierbei ergaben sich bei einem der beiden Tiere Messwerte nach dem Austritt der Urethra aus dem Harnblasenhals von 0,19 cm.
Abbildung 46 Abdominaler Längsschnitt mit dem kaudalen Harnblasenhals und dem Übergang zur Urethra (Pfeil) gefüllt mit echoreichem Sediment
4.5.2 Vermessung der Nieren, der Harnblasenwand und der aufgefundenen