Berücksichtigung von Leistungen der Pflegeversicherung in anderen So- So-zialleistungs- und Rechtsbereichen

1. Allgemein

Das grundsätzliche Verhältnis der Leistungen der Pflegeversicherung zu anderen So-zialleistungen hat sich im Berichtszeitraum nicht verändert. Die Leistungen der Pflege-versicherung sind nachrangig gegenüber den entschädigungsrechtlichen Ansprüchen bei Pflegebedürftigkeit; sie gehen den fürsorgerischen Ansprüchen auf Hilfe zur Pflege vor, lassen die Leistungen der GKV nach § 37 SGB V häusliche Krankenpflege -grundsätzlich unberührt und bleiben als Einkommen bei Sozialleistungen, deren Ge-währung von anderen Einkommen abhängig ist, unberücksichtigt.

2. Entwicklungen und Veränderung im Berichtszeitraum 2001 bis 2003

2.1. Verhältnis zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung Das Verhältnis der gesetzlichen Krankenversicherung zur Pflegeversicherung ist immer wieder Gegenstand von Kritik über angebliche Schnittstellenprobleme zu Lasten der Versicherten.

Diskussions- und Problemfelder sind in diesem Zusammenhang die Zuordnung der - häuslichen Krankenpflege,

- Hilfsmittelversorgung im Heim,

- medizinischen Behandlungspflege im Heim sowie

- die Umsetzung des Grundsatzes „Rehabilitation vor Pflege“²¹. 2.2. Häusliche Krankenpflege

Seit Einführung der Pflegeversicherung treten immer wieder Fälle auf, in denen Kran-kenkassen Anträge von pflegebedürftigen Versicherten auf Leistungen der häuslichen Krankenpflege zu Unrecht ablehnen.

So wurde unter anderem die BSG-Rechtsprechung²² zu krankheitsspezifischen Pfle-gemaßnahmen in der Praxis zum Anlass genommen, die Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung einzustellen, obwohl die verweigerte Leistung nicht zu den vom BSG genannten krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen gehörte.

Dieses Vorgehen einzelner Kassen, die bisherige Rechtsprechung des BSG zu den krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen extensiv auszulegen und in der Praxis um-zusetzen, ist nicht zu akzeptieren. Das BSG hat eindeutig festgelegt, dass nur solche behandlungspflegerischen Maßnahmen als krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen der Pflegeversicherung zu berücksichtigen sind, die aus medizinisch-pflegerischen Gründen regelmäßig und auf Dauer untrennbarer Bestandteil der Hilfe bei den in § 14 Abs. 4 SGB XI genannten Verrichtungen der Grundpflege sind und zwangsläufig im unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit den Verrichtungen vorge-nommen werden müssen. Dabei ist ausdrücklich darauf hingewiesen worden, dass der erforderliche zeitliche und sachliche Zusammenhang mit einer Verrichtung nicht allein mit einer entsprechenden Pflegepraxis im konkreten Fall begründet werden kann. Be-vor also behandlungspflegerische Maßnahmen aus der Leistungspflicht der GKV ver-wiesen werden können, muss in jedem Einzelfall geprüft werden, ob es sich um Hilfe-leistungen handelt, die tatsächlich zwingend in einem zeitlichen und sachlichen

21 Siehe hierzu auch unter C.XI.

22 Siehe hierzu auch unter C.IV.5.

sammenhang mit den Verrichtungen des § 14 SGB XI stehen und die aus medizini-schen Gründen nicht auf einen späteren Zeitpunkt verschoben werden können. Auf die Ausführungen unter IV.5. wird verwiesen.

2.3. Hilfsmittelversorgung

2.3.1. Hilfsmittelversorgung im ambulanten Bereich

Nach § 40 Abs. 1 SGB XI ist vorgesehen, dass die Leistungspflicht der Pflegeversiche-rung im Bereich der Hilfsmittelversorgung nur eintritt, soweit eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung nicht gegeben ist. Zur Untermauerung dieser Sub-sidiaritätsklausel schreibt § 78 Abs. 2 SGB XI vor, dass die Spitzenverbände der Pfle-gekassen als Anlage zum Hilfsmittelverzeichnis nach § 128 SGB V ein Pflegehilfsmit-telverzeichnis zu erstellen und fortzuschreiben haben, das keine Hilfsmittel enthalten darf, die bereits im Hilfsmittelverzeichnis der gesetzlichen Krankenversicherung nach

§ 128 SGB V enthalten sind. Die klare Trennung der Verzeichnisse sichert die Nach-rangigkeit der Leistungspflicht der Pflegeversicherung in der Praxis ab.

Zahlreiche Krankenkassen haben die Subsidiaritätsklausel bei ihrer Bewilligungspraxis nicht oder nicht ausreichend beachtet. Daher ist es in der Vergangenheit zu Fehlbu-chungen zu Lasten der Pflegeversicherung gekommen, die von den Aufsichtsbehörden des Bundes und der Länder beanstandet wurden und zugunsten der Pflegeversiche-rung rückgängig gemacht wurden bzw. noch zu machen sind.

Die in § 40 Abs. 1 Satz 1 SGB XI verankerte Subsidiaritätsklausel ist eindeutig. Sie be-sagt, dass eine Leistungspflicht der Pflegekassen nur dann gegeben ist, wenn keine Leistungszuständigkeit der Krankenkassen besteht. Der Umfang der Leistungspflicht der Krankenkassen ist bei Einführung der Pflegeversicherung nicht eingeschränkt wor-den. Insbesondere Hilfsmittel, die bereits vor Einführung der Pflegeversicherung auf der Grundlage des Rechts der GKV bzw. des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 128 SGB V bewilligt werden konnten, können daher nicht mit Hinweis auf die Pflegeversi-cherung abgelehnt und zu deren Lasten bewilligt werden.

2.3.2 Hilfsmittelversorgung im stationären Bereich

Das SGB XI sieht bei stationärer Pflege - anders als bei der häuslichen Pflege (§ 40 SGB XI) - keinen Individualanspruch des Pflegebedürftigen gegenüber seiner Pflege-kasse auf Pflegehilfsmittelversorgung vor. Ein Großteil der Hilfsmittel im stationären Bereich sind Anlagegüter. Sie gehören zu dem Bereich Investitionskosten, also zu ei-nem Kostenbereich, in dem die Pflegeversicherung grundsätzlich nicht zu leisten hat.

Die Verbrauchsgüter der stationären Hilfsmittelversorgung, wie z.B. Einmalhandschu-he, Bettschutzeinlagen und Desinfektionsmittel, werden als Bestandteil der Pflegever-gütung von den Pflegekassen mitfinanziert, vorausgesetzt, es besteht keine Leistungs-pflicht der gesetzlichen Krankenversicherung.

Das Recht der GKV sieht die Versorgung mit Hilfsmitteln vor, die im Einzelfall erforder-lich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen (§ 33 SGB V). Die Hilfsmittelversorgung hat zum Ziel, ausgefallene oder beeinträchtigte Körperfunktionen zu ermöglichen, zu ersetzen, zu erleichtern, zu er-gänzen etc. Nach ständiger Rechtsprechung ist ein Hilfsmittel auch dann notwendig, wenn nur auf diese Weise das allgemeine Grundbedürfnis der Teilnahme am gesell-schaftlichen Leben befriedigt werden kann. Es gibt keine Regelung im Krankenversi-cherungsrecht, die bei der Hilfsmittelversorgung danach unterscheidet, ob der Versi-cherte zu Hause oder im Heim lebt.

Gleichwohl kam es häufig zu Problemen bei der Hilfsmittelversorgung stationär ver-sorgter Pflegebedürftiger. Gestützt auf vier Entscheidungen des BSG vom 10. Februar 2000²³ und die darin aufgestellten Kriterien, unter welchen Voraussetzungen Hilfsmittel bei vollstationärer Pflege grundsätzlich zur Ausstattung eines Pflegeheims zählen bzw.

wann die Leistungspflicht der Krankenkassen nach § 33 SGB V besteht, haben die Spitzenverbände der Krankenkassen - zugleich handelnd als Spitzenverbände der Pflegekassen - am 31. August 2001 einen Abgrenzungskatalog verabschiedet, der die Finanzierungszuständigkeit für die verschiedenen Hilfsmittelarten darstellt. Angesichts der inzwischen ergangenen weiteren BSG-Rechtsprechung²⁴ haben die Spitzenver-bände der Kranken- und Pflegekassen den Abgrenzungskatalog weiterentwickelt und eine aktualisierte Fassung am 14. März 2003 verabschiedet. Der neue Abgrenzungs-katalog muss unter Beachtung der Entwicklung der BSG-Rechtsprechung regelmäßig fortgeschrieben werden.

Es ist festzustellen, dass sich die ursprünglich vielfältigen Probleme bei der Versor-gung mit Hilfsmitteln im Bereich der stationären Pflege inzwischen auf Einzelfälle redu-ziert haben. Hier hat die aktuelle Rechtsprechung und der o.a. Abgrenzungskatalog ei-nen wichtigen Beitrag zur Klärung der Rechtslage geleistet. Aus diesem Grund ist eine gesetzliche Neuregelung der Hilfsmittelversorgung nicht erforderlich (vgl. BR-Drs. 755/02 zum Hilfsmittelsicherungsgesetz).

2.4. Medizinische Behandlungspflege im Heim

Mit dem PflEG wurde zum 1. Januar 2002 geregelt, dass vom 1. Januar 2005 an die in

§ 41 Abs. 2, § 42 Abs. 2 sowie § 43 Abs. 2, 3 u. 5 SGB XI genannten Aufwendungen für die in den Einrichtungen notwendigen Leistungen der medizinischen Behandlungs-pflege von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden. Das Nähere wird in einem besonderen Gesetz geregelt.

Im Rahmen der Konsensgespräche zum Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung - GMG - haben sich die Verhandlungspartner darauf verständigt, die Finanzverantwortung für die medizinische Behandlungspflege in zugelassenen sta-tionären Pflegeeinrichtungen erst ab 2007 auf die gesetzliche Krankenversicherung zu übertragen.

3. Berücksichtigung im Rahmen des Einkommensteuergesetzes

Die Leistungen aus der Pflegeversicherung sind bei dem Pflegebedürftigen nach

§ 3 Nr. 1 a Einkommensteuergesetz (EStG) steuerfrei.

Bei der steuerlichen Behandlung des von Pflegebedürftigen weitergereichten Pflege-geldes hat sich keine Änderung ergeben. Insoweit wird auf die entsprechenden Aus-führungen im Ersten und Zweiten Bericht über die Entwicklung der Pflegeversicherung verwiesen.

4. Berücksichtigung im Rahmen des Arbeitsförderungsrechts 4.1. Arbeitslosengeld

Die Pflege naher Angehöriger erfolgt in der Regel in Erfüllung einer sittlichen Pflicht im Rahmen familienhafter Beziehungen und nicht, um daraus Erwerbseinkommen zu er-zielen. Die Weitergabe des Pflegegeldes hat deshalb regelmäßig keine Auswirkungen auf einen Arbeitslosengeldanspruch des Pflegenden.

23 Vgl. BSG-Urteile vom 10. Februar 2000 - B 3 KR 24/99 R; B 3 KR 25/99 R; B 3 KR 26/99 R und B 3 KR 28/99 R.

24 Vgl. BSG-Urteile vom 6. Juni 2002 - B 3 KR 67/01 R und B 3 KR 5/02 R - sowie BSG-Urteil vom 24. September 2002 - B 3 KR 15/02 R.

Die Beteiligten können aber bestimmen, dass sie die Beziehung zwischen dem Pfle-genden und der Pflegeperson als Erwerbsverhältnis, entweder in Form eines abhängi-gen Arbeits- und Beschäftigungsverhältnisses oder in Form einer selbständiabhängi-gen Dienstleistung, ausgestalten. Das weitergegebene Pflegegeld ist dann in dieser Form die Vergütung für geleistete Pflegedienste. Das kann für die Beteiligten insoweit sinn-voll sein, als dadurch Lücken in der Erwerbsbiographie geschlossen werden und ein neuer Sozialversicherungsanspruch als Pflegender erreicht werden soll.

In diesem Falle wirken sich die Pflegetätigkeit und die daraus erzielte Vergütung auf den Anspruch auf Arbeitslosengeld in der gleichen Weise wie andere abhängige Be-schäftigungen oder selbständige Tätigkeiten aus:

a) Eine Erwerbstätigkeit von mindestens 15 Wochenstunden schließt Arbeitslosigkeit und damit den Bezug von Arbeitslosengeld aus.

b) Erreicht die Erwerbstätigkeit nicht den Umfang von 15 Wochenstunden, bleibt das daraus erzielte Nettoeinkommen anrechnungsfrei, soweit es einen Freibetrag von 20 v.H. des monatlichen Arbeitslosengeldes, höchstens aber 165 € monatlich, nicht übersteigt; im Übrigen wird es auf die Entgeltersatzleistung angerechnet.

4.2. Arbeitslosenhilfe

Bei der Arbeitslosenhilfe besteht seit dem Ersten Bericht über die Entwicklung der Pflegeversicherung die Sach- und Rechtslage unverändert fort, wonach nicht-steuerpflichtige Einnahmen einer Pflegeperson für Leistungen zur Grundpflege oder hauswirtschaftlichen Versorgung nicht als Einkommen berücksichtigt werden (§ 2 Satz 1 Nr. 5 der Arbeitslosenhilfe-Verordnung). Insoweit kann auf die Ausführungen hierzu im Ersten Bericht und Zweiten Bericht verwiesen werden.

5. Berücksichtigung im Rahmen des Wohngeldgesetzes

Zum Einkommen im Sinne des Wohngeldgesetzes (WoGG) gehören mit Wirkung vom 1. Januar 2001 die positiven Einkünfte i.S.d. § 2 Abs. 1, 2 und 5a EStG (§ 10 Abs. 1 WoGG), ergänzt um einen Katalog wohngeldrechtlich zu beachtender steuerfreier Ein-nahmen (§ 10 Abs. 2 WoGG). Wohngeldrechtlich maßgebend ist das monatliche Ge-samteinkommen (§ 9 Abs. 2 WoGG), das auf der Grundlage der Jahreseinkommen der zum Haushalt rechnenden Familienmitglieder abzüglich bestimmter in den §§ 12 bis 14 WoGG festgelegter Beträge zu ermitteln ist (§ 9 Abs. 1 WoGG).

Das Wohngeld ist eine einkommensabhängige Sozialleistung. Die Leistungen der Pfle-geversicherung bleiben als Einnahmen bei der Wohngeldermittlung jedoch außer Be-tracht, wenn der Pflegebedürftige selbst Wohngeld beantragt. Um bei der Ermittlung des Gesamteinkommens eine mittelbare Anrechnung beim Pflegebedürftigen zu ver-meiden, bleiben Pflegegeldzahlungen an zum Haushalt des Pflegebedürftigen gehö-rende Pflegepersonen, die die Pflege übernommen haben und an die das Pflegegeld (ganz oder teilweise) weitergegeben wird, ebenso anrechnungsfrei.

Anders ist dies nur bei solchen Pflegepersonen, die wohngeldrechtlich nicht zum Haushalt des Pflegebedürftigen rechnen, d.h. mit dem Pflegebedürftigen keine Wohn-und Wirtschaftsgemeinschaft führen. Seit dem 1. Januar 2001 wird die Hälfte des Pfle-gegeldes nach § 37 SGB XI, das durch die Betreuung einer außerhalb des eigenen Haushaltes lebenden pflegebedürftigen Person erzielt wird, als Jahreseinkommen im Sinne des § 10 Abs. 2 Nr. 12 WoGG (seit dem 1. Januar 2002 i.S.d. § 10 Abs. 2 Nr. 5.5 WoGG) beim Pflegenden berücksichtigt und führt - nach Berücksichtigung der bereits erwähnten Abzüge - zu einer Erhöhung des bei der Wohngeldberechnung

anzusetzen-den Gesamteinkommens.

Nach den bis zum 31. Dezember 2000 geltenden Regelungen war diese Einnahme vollständig wohngeldrelevantes Einkommen. Die seit dem 1. Januar 2001 eingeführte lediglich hälftige Anrechnung soll dazu beitragen, die Bereitschaft von Personen zur Ausübung der häuslichen Pflege zu stärken.

XIV. Auswirkungen der Pflegeversicherung für Empfänger von Leistungen der