Allgemeine Diskussion

Der Sch laganfall ist eine der häufigsten Erkrankun gen der westlichen W elt, der zu sta rken Behinde run gen, ko gnitiven Fun ktionse insch rä n -kungen und häufig auch zum Tode führt ( Dobkin 20 05, Bro tt und Bogoussla vsky 200 0). In der deutsche n Todesursachenstatistik de s St a -tistischen Bunde samtes nimmt er hinter anderen Herz -Kreislauferkrankun gen und Krebse rkrankungen, zusammen mit anderen akuten zereb ro va skulären Ere ignisse n, mit 11,4 % den dritten Platz ein (Statistisches Bundesamt 2001).

Die häufigsten Ursachen eine s Sch laganfalls sind fokale ze reb rale Ischämien (etwa 80 %), gefolgt von intra ze rebra len oder subarachno ida len Blutun gen ( Brott un d Bogoussla vsky 2 000).

Als Ursache daue rhafter Behinderun gen steht der Schla ganfall aufgrund einer Morb iditä tsrate von 80 – 90 % sogar an erster Stelle, wodurch seine hohe so zioö konomische Bedeu tung unte rstrichen wird. Mit eine r Inziden z von 4/10 0 .000 in de r jüngsten Alte rsgruppe (25 – 34 Jahre) und von 2.117/100.000 in der Altersgruppe der über 84 -jährigen muss man in Deutsch lan d insgesamt mit etwa 150.000 Neuerkrankun gen an Schla ganfällen pro Jahr rechnen ( Be rge r et al. 1998, Eisenblatter et al.

1995, Kolominsky-Rabas et al. 1998). Dadurch entstehen für die G e-sellschaft enorme Kosten, die be ispielswe ise für Nordamerika auf durchschnittlich $1 03 .576 pro Schla ganfall geschätzt wurden (Ta ylo r et al. 1996).

Ein Sch la ganfall tritt in der Re ge l bei Patienten mit eine m oder mehr e -ren va skulä -ren Risikofakto-ren auf, von denen die wichtigsten die a rte r i-elle Hype rtonie, Herze rkran kun gen, Vorhofflimmern, Diabetes mellitus, Karotisstenosen, Niko tinabusu s und Hyperlip idämie sind (W eih et al.2004). Du rch e ntsprechende prä ventive Ma ßnahmen beobachte te

man in den letzten 50 Jahren bereits eine deutliche Abn ahme der Inz denz von Sch la gan fällen in den industria lisie rten Lände rn, wobei in e i-ner Metaana lyse die besondere Bede utung de r Senkun g erhöhter Blu t-druckwerte herau sgeste llt we rden ko nnte. S chon e ine gerin ge Sen kun g des arte rie lle n Dru ckes um du rchsch nittlich b is zu 10 mmHg be wirkte eine deutliche Red uktion der I n ziden z von Sch la ganfälle n um 34 – 56 % (Co llins et a l. 1990 ).

Trotz e iner guten medizinischen Vo rsorge und Prä ven tion ist das Au f-treten von Sch la ga nfällen nicht immer ve rmeidbar. Eine frühe Behan d-lung ist daher entscheidend, um ble ibende neurolo gische Defizite zu ve rmeiden ode r zu mindest zu min imie ren.

Benjamin Franklins Aussage „time is money“ gilt heute in einer verä n-derten Fo rm als L eits atz de r Ka rdio logie. „Time is muscle“ bei einem akuten Koronarsyn drom bedeutet, dass eine schne llst mögliche B e-handlung notwend ig ist, um eine irre ve rsible ischämische Schädigun g des Herzmuskels zu ve rmeiden. Ab er nicht nur d ie Kardio lo gie kann sich auf B. Franklins Aussa ge be zieh en, auch in de r Ne urolo gie wu rde das Zitat der Med izin an gepasst. Bei e inem akuten Sch la ganfall gilt der Grundsatz „time is brain“. Es handelt sich um einen neurologischen Notfall, de r eine r sofortigen intensivm edizin ischen Behandl ung beda rf.

Der Ge webe ve rlust im Geh irn und d er damit irre versib le Ve rlust von Neuronen, Synapsen und m yelinisie rten Ne rvenfasern b eginnt unmitte l-bar mit dem Schla ganfall. Von den ungefähr 130 Billion en Neuronen e i-nes gesunden menschlichen Gehirn es gehen bei eine m Schlaganfall durchschnittlich 1,2 Billionen Ne rven ze llen ve rlo ren. Du rch den norm alen Alte run gspro ze ss lie gt der Ve rlu st bei ungefähr 31 Millionen Neur o -nen pro Jahr, bei einem Schla ganfall wird diese r Pro ze ss des Zella b-baues um etwa 36 Jahre besc hleun igt. Die schne llst mö gliche Therapie ist dahe r be i e ine m Schla ganfall entscheidend, um den Ge webeunte r-gan g und Neu rone nve rlu st zu m inimie ren (Sa ver 2006 ).

Diese Zahlen sp ie geln den du rchschnittlichen Ze llver lu st nach einem Schla ganfall wide r. Bei den unte rschiedlich sten Infarktgrößen gibt es aber natürlich ein e sehr gro ße Variationsb re ite. Außerdem können schon kle inste Infarkte, z. B. im Hirn stamm, grö ßere klinische Auswi r-kungen haben, als deutlich ausgede hntere Infarkte in einem anderen Stromgeb iet. Denn och ist die schnelle Behandlung nach einem Schla ganfall eine der wichtigsten Vo rrau sse tzun gen, um nicht nur den Ge w e -beuntergan g zu verrin gern, sondern auch um ein gu tes klinisches Outcome der Patienten zu erreichen.

Ziel zah lreiche r Studien der verga n ge nen Jahre war es, die frühe Dia g-nostik nach e inem Schla ganfall zu e rle ichte rn und zu ve rbessern, um einen schnellen Therapiebe ginn zu ermöglichen. Neben der klin ischen Untersuchun g ist d ie Bild gebun g durch eine Compute rto mograph ie oder Ma gnetre sonan zto m ograph ie maßgeb end bei der nachfolgenden Ther a-pieentsche idung.

Eine parench ymatö se intrakran iale Blutung ist auf den CT oder MRT -Bilde rn zwa r klar e rkennbar, jedoch h at die Bild gebun g vor allem in der frühen postikta len Phase eines ischä mischen In sultes Gren zen. Infark t-frühze ichen, wie Hypodensitäten oder Hirnsch we llun g (Roberts et al . 2002), sind in ein igen Fällen vo rhanden, deren Auswertun g und Beurte i-lung sind aber sch wie rig und immer noch sta rk vom Untersuche r und seiner Erfahrun g a bhängig.

Die d iffusionsge wichtete Ma gnetreso nanztomo graph ie ist zwa r be i der Infarktfrüherkennu ng und Beurte ilun g der end gü ltigen Ausdehnung de s Infarktes sensitiver als die Computertomograph ie (Roberts et al . 2002 ), dennoch ist de r klinische Einsatz in der Akutphase de s Schla ganfalles einge sch ränkt. Ein e CT dauert nur etwa zehn Minuten, bis die Bilder ausge wertet we rde n können, eine MRT dagegen benötigt bis zu 30 M i-nuten. Die Unte rsuchungsdaue r spie lt eine wichtige Rolle, denn der Zeitfaktor ist vo r a lle m bei der Ents cheidung für e ine frühze itige L yse -therapie von Bedeutung.

Ein weitere r Aspekt ist der te chnisch grö ßere Auf wand einer MRT g e -genüber e iner CT. Besonders sch we r betroffene Patienten müssen hä u-fig schon notä rztlich oder unmittelba r bei der stationären Aufnah me in-tubiert und beatmet we rden, be vo r eine Bild gebung du rchgeführt we r-den kann. Bei die sen Patienten ist die Unte rsuchun g mit Hilfe einer MRT aus technischen Gründen kaum noch möglich, so dass die Dia g-nostik auf die CT beschränkt ist. Hin zu kommt noch, d a ss eine MRT meist nu r in Krankenhäusern de r Maximalve rso rgun g ve rfügbar ist, periphe re Kran kenhäuser sind auf die CT zur Dia gno stik ange wiesen.

Unter Ve rwendun g von diffusions - un d perfusionsge wich teten Seque n-zen ist die Ma gnetresonanztomographie (MRT) im Vergleich zur CT eine sensitive re Method e, um frische ischämische Hirnpa re nch ymläsionen darzuste llen.

Im Sinne eines Mismatch -Kon zepts wird perfusionsgestörtes, aber noch nicht diffusionsge störtes Hirn ge webe angesehen. Es ist also noch nicht irre ve rs ibel geschä digt. Dadu rch könn en Patienten identifiziert werden, die zu einem späteren Ze itpunkt (m ehr als d rei Stun den) von eine r rekanalisierenden Therapie profitie re n können (Röther et al. 2002). A l-lerd in gs ist das Mismatch -Kon zept für d ie e rsten d re i St unden nach Symptombe ginn no ch nicht be wiesen. In diesem Zeitfenster ste llt e in fehlendes Mismatch aber ke ine Kontraindikation für eine Lyse dar.

Treten ischämisch e Läsion en in de r hinteren Schädelgrube auf, so ist die MRT der CT eindeutig überle gen . Ebenso kann mit der MRT eine intra zereb rale Blutungen sicher na ch ge wiesen werden (Fiebach et al.

2004a).Bei geeigne ten Untersu chungssequen zen wird su barachnoida les Blut da rgestellt (Fiebach et al.2004 b). Alle rdin gs kann diese Techn ik aus lo gist ischen un d ökonomischen Gründen nicht übe rall zur Primärd i-agnostik de s Sch laganfalls e in gesetzt werden.

Über da s klin ische Outcome und die e ndgültige Infarktau sdehnung sind durch d ie initiale Bildgebun g keine Au ssa gen zu machen, denn auch be i

Früh ze ichen im CT sind neuro lo gisch e Schädigun gen potentiell re vers i-bel (Robe rts et al . 2002). Einen Untersch ied im Outcome bei rechts - oder lin kshemisphä rischen Infarkten konnte nicht nachge wiesen werden (Robe rts et a l. 200 2).

Neuro lo gische Ska len, wie NIHSS, Ranki n g-Sca le und Barthel -Inde x, zu r Erfassun g klin ischer Manifestatio nen sowie der Beh inderun gen und Einsch ränkun gen im Allta g d ienen routinemäßig de r Diagno stik, abe r auch der Pro gnostik. Der NIHSS wird im Akutfall so wie im Verlauf der Behandlung ein ge setzt, doch ebenso wie bei der Bild gebun g gibt es auch hier ein ige Sch wächen. Be i Def iziten durch linksh emisphärische Läsionen lie gt ein e höhere Sensitivität der Untersuchu ng vo r als bei rechtshemisphärischen Infarkten. Zudem können kognitive Defizite durch recht shemisphärische Schla ga nfälle klin isch wen iger offensich tlich und sch wie rige r mit Hilfe des NIHSS zu te sten se in als eine Aph a -sie, die du rch einen linkshemisphä rischen Infarkt ve rursacht wu rde (Fink et a l. 2002).

Auf Stroke Units wird bei jedem Patienten routinemäßig schon bei der stationä ren Aufnahme mit einem kontinuierlichen Mon itoring be gonnen.

Dies umfasst die Messun g und Re gistrie run g von Körpertemperatur, Blutdru ck, He rzfre quen z, Pu lso xymetrie und Blutzu cke r. Eine ständige Überwachun g der Vitalpa ram eter wird dadurch ge wäh rleistet. Soba ld es dabei zu Ab weichu ngen der Normalwerte kommt, kann die medikame n-töse Behandlun g a ngepasst we rden.

In eine r Stud ie vo n H. Naess et al. (2006) konnte na chge wiesen we r-den, dass die ses frühe Monito rin g auf einer Strok e Un it wich tig für e ine wirkun gsvolle Behandlung und e ine Reduktion des Infarktvolumens ist, so dass das klinische Outcome der Pa tienten ve rbesse rt wird .

In der Unte rsuchun g von Summer e t al. (2003) erwie s sich de r Sch w e -re grad de r neu rolo gischen Defizite als wichtigste r Indikator des kurz - und langfristigen klinischen Outcomes.

Dennoch sp ielt de r initia le a rterielle Blutdru ck unabhän gig vom Sch w e -re grad de s Sch la ganfalles eine gro ße Rolle be i e iner akuten ce-reb ralen Ischämie. Hohe systolische (> 200 mmHg) oder diastolische (> 110 mmHg) Blutd ruckwerte innerha lb der ersten 24 Stunden nach Symptombe ginn so wie zu n iedrige systolische (< 120 mm Hg) oder dia s-tolische (< 70 m mHg) W erte sind mit einem sch lechteren klin ischen Outcome asso ziie rt.

In Studien wu rde bei zu hohen oder zu n iedrigen Blutdruckwerten im Verlauf des Schla ganfalles eine frühe neurolo gische Verschlech terun g, langfristig persistie rende neurolo gisch e Defizite so wie ein grö ßeres I n -farktvolumen beob achtet (Castillo et al. 2004 ). Das Risiko eine s cerebra len Ödems oder e iner hämorrhagischen Transformation steigt mit hohen Blu tdruckwerten signifikant an (W illmot et al. 2 004). Daher ist es wichtig, den Blu tdruck ind ividuell b ei jedem Patienten optimal the r a-peutisch e in zustellen, um das klin isch e Outc ome nach einem Schla ga n-fall zu ve rbesse rn.

Die Frage nach de m klinischen Outcome ist vor allem für d ie Patienten und ihre Angehö rigen entscheidend, d enn ein Sch la ganfall bedeutet oft große Ve ränderun gen im a lltä glichen Leben. Daher wu rd en in den let z-ten Jahren neue Methoden gesu cht, u m die Dia gnostik, Pro gnostik und Therapie zu ve rbessern.