Autismus
Dr. med. Ralph Meyers
Arzt für KJP, Psychotherapie
Mitglied TGD, ZGD,BKJPP,DGKJP,WFADHD
Mitglied der Ethikkommission der ÄKWL und der Universität Münster Leitender Prüfarzt, beratender Arzt der KVWL (PharmPro)
www.meyers-dorsten.com, www.meyers-hamburg.com Kontakt: kjpmeyers@gmx.de
Copyright: Dr. Meyers Revidiert 12.2020
Definition
Autismus ist eine tiefgreifende
Entwicklungsstörung mit Beginn im Säuglings- oder frühen Kindesalter, gekennzeichnet durch
qualitative Beeinträchtigungen von
Kommunikation und sozialer Interaktion sowie
eingeschränkten, sich wiederholenden und
stereotypen Verhaltensmustern, Interessen
und Aktivitäten.
Auffälligkeiten in 3 Bereichen
Zwischenmenschliche Beziehungen/soziale Interaktion
• Geringes oder fehlendes Einfühlungsvermögen
• Ungewöhnliches Spielverhalten
• Eingeschränkte Gruppenfähigkeit
• Unangemessener Kontakt zu Gleichaltrigen
• Schwierigkeiten, Bedürfnisse anderer zu erkennen, zu berücksichtigen und darauf
einzugehen
Interessen und Handlungen
• Besondere Interessen und Themen, die Gespräche und Handlungen bestimmen
• Stereotype Körperbewegungen
• Ungewöhnlich häufiges Wiederholen der selben Beschäftigungen
• Unbehagen und Widerstand gegenüber Veränderungen der alltäglichen Umgebung
• Bestehen auf gleichförmiger Wiederholungen gewohnter Aktivitäten
Sprachliche und nichtsprachliche Kommunikation
• Wenig oder fehlender Blickkontakt
• Beeinträchtigte Sprachentwicklung
• Selbstbezogene, wenig kommunikative Sprache
• Monotone Sprachmelodie
• Stereotype Wortwiederholungen ohne Beachtung des Sinnbezuges
• Wenig begleitende Mimik und Gestik
Tiefgreifende
Entwicklungsstörungen
Gruppe von Störungen, die durch qualitative Beeinträchtigungen in
gegenseitigen sozialen Interaktionen und Kommunikationsmustern sowie durch ein eingeschränktes, stereotypes, sich wiederholendes Repertoire von Interessen und Aktivitäten charakterisiert ist. Es besteht eine deutliche Abweichung von der Entwicklungsstufe und vom Intelligenzalter einer Person.
Zu diesen Störungen gehören:
frühkindlicher Autismus (Autistische Störung) Asperger Syndrom (Autistische Psychopathie) atypischer Autismus
Rett-Syndrom
desintegrative Störung des Kindesalters
hyperkinetische Störung mit Intelligenzminderung und Bewegungsstereotypien
Diagnostische Leitlinien der
autistischen Entwicklungsstörung
Qualitative Beeinträchtigungen der sozialen Interaktion
– Unangemessene Einschätzung sozialer und emotionaler Signale – Fehlende emotionale Responsivität
– Soziales Desinteresse
Qualitative Beeinträchtigung der Kommunikation
– Fehlender sozialer Gebrauch sprachlicher Fertigkeiten – Fehlendes sozial imitierendes Spiel
– Fehlender Gesprächsaustausch – Fehlende Empathie
Stereotype Verhaltensmuster
- Interesse an Teilaspekten von Objekten - Widerstand gegenüber Veränderungen
Asperger-Syndrom F 84.4
A.
Es fehlt eine klinisch eindeutige allgemeine
Verzögerung der gesprochenen oder rezeptiven Sprache oder der kognitiven Entwicklung.
Die Diagnose verlangt, dass einzelne Worte bereits im zweiten Lebensjahr oder früher und kommunikative Phrasen im dritten Lebensjahr oder früher benutzt werden.
Selbsthilfefertigkeiten, adaptives Verhalten und die Neugier an der Umgebung sollten während der ersten drei Lebensjahre einer normalen intellektuellen Entwicklung entsprechen.
Allerdings können Meilensteine der
motorischen Entwicklung etwas verspätet auftreten und eine
motorische Ungeschicklichkeit ist ein häufiges (aber kein notwendiges) diagnostisches
Merkmal.
Isolierte Spezialfertigkeiten, oft verbunden mit einer auffälligen Beschäftigung sind häufig, aber für die Diagnose nicht erforderlich.
B.
Qualitative Beeinträchtigungen der gegenseitigen sozialen Interaktion
(entsprechend den Kriterien für Autismus).
• C.
• Ein ungewöhnlich intensives umschriebenes Interesse oder begrenzte, repetitive und
stereotype Verhaltensmuster, Interessen und Aktivitäten
(entspricht dem Kriterium für Autismus, hier sind aber
motorische Manierismen, ein besonderes Beschäftigtsein mit Teilobjekten oder mit nicht-
funktionalen Elementen von Spielmaterial ungewöhnlich).
• D.
• Die Störung ist nicht einer anderen tiefgreifendenEntwicklungsstörung, einer schizotypen Störung (F21),
einer Schizophrenia simplex (F20.6), einer reaktiven Bindungsstörung des Kindesalters oder einer
Bindungsstörung mit Enthemmung (F94.1 und F94.2) einer zwanghaften Persönlichkeitsstörung (F60.5) oder einer Zwangsstörung (F42)
zuzuordnen.
Savant-Syndrom = „Inselbegabung“
z.B.: Kalenderrechnen, hohes
Erinnerungsvermögen, absolutes Gehör, fotografisches Gedächtnis
…
Herausragende Leistungen in einem einzelnen Fach bei
gleichzeitig insgesamt schwacher Begabung (IQ liegt meist unter 70(!) oder ist durchschnittlich).
Es gibt nur etwa 50 bis 100
Savants weltweit, davon sind ca.
50% Autisten.
Hypothese: gestörte Filtermechanismen des Kleinhirns
Sonderbegabungen kommt durch den Zugriff auf frühe
Informationsverarbeitungsschritte
zustande; ein Savant hat somit Zugriff auf
jede Information, unabhängig von ihrer
Relevanz oder emotionalen Bedeutung.
Autismus-Spektrum-Störung
Asperger-Syndrom
High functioning autism (HFA)
Frühkindlicher (Kanner-) Autismus
Folgende auffällige Verhaltensweisen können, aber müssen sich nicht zeigen:
Im ersten Lebensjahr:
Fehlender oder seltener Blickkontakt
Auffälliges Verhalten bei Körperkontakt (Schmusen, Streicheln,...) Schlafstörungen
Wenig Interesse an Interaktions- oder Bewegungsspielen wie «gugus- dada»- oder «hoppe hoppe Reiter»-Spielen
Keine Reaktion, wenn das Kind beim Namen gerufen wird
Folgende auffällige Verhaltensweisen können, aber müssen sich nicht zeigen:
Im zweiten Lebensjahr:
Fehlende Sprachentwicklung oder Verlust bereits benutzter Worte Kein gemeinsames Betrachten von Dingen und Bildern
Kein Zeigen auf Objekte (ausser wenn das Kind sie haben will)
Folgende auffällige Verhaltensweisen können, aber müssen sich nicht zeigen:
Nach dem zweiten Lebensjahr:
- Wenig Interesse an anderen Kindern
- Sprache fehlt oder ist auffällig, wird kaum zur Kommunikation eingesetzt - Auffälliges Spielverhalten mit eingeschränkten Interessen
und sich wiederholenden stereotypen Abläufen
- Kaum Interesse an Bilderbüchern oder Geschichtenerzählen - Faszination an sich drehenden Gegenständen
- Auffällige Hand- und Körperbewegungen
Diagnostik
Zentrum jeder Diagnostik ist die sorgfältige Anamnese und Beobachtung:
• Es muss erfasst werden, ob das Wahrnehmen und Begreifen der Welt autistisch ist, nicht ob genügend Symptome vorliegen.
• Symptome können lediglich Hinweise auf das geben, was wir im subjektiven Erleben der autistischen Kinder vermuten dürfen.
• Kompensationsmechanismen können Symptome überdecken.
Das Fehlen bestimmter Symptome spricht nicht gegen Autismus.
Diagnostik
• Bisher sind keine organischen Befunde zum Nachweis von Autismus allgemein anerkannt. Es gibt aber im q-EEG
Hinweise auf Störungen der Kohärenzen, die eine Verdachtsdiagnose stützen können.
• Die Diagnose beruht auf einer sorgfältigen Anamnese (mit ausführlicher Kindheitsanamnese und Fremdanamnese der Eltern und Geschwister), Beobachtung
• sowie dem psychopathologischen Befund.
• Schulzeugnisse und private Videoaufnahmen können
hilfreich sein.
Diagnostik
Standardisierte Fragebogenverfahren:
•„Autism Diagnostic Interview-Revised“ (ADI-R; Diagnostisches Interview für Autismus)
• „Autism Diagnostic Observation Schedule-Generic“ (ADOS-G ; Diagnostische Beobachtungsskala für autistische Störungen)
• „Marburger Beurteilungsskala zum Asperger-Syndrom“ (MBAS) als Screening-Fragebogen
• Fragebogen über Verhalten und soziale Kommunikation (FSK)
• „Adult Asperger Assessment“ (AAA) von Baron-Cohen, bestehend aus den Screening-Verfahren
„Autismus-Quotient“ (AQ; soziale Fertigkeiten, Aufmerksamkeitsschwankungen, Detailgenauigkeit, Kommunikation, Fantasie / Vorstellungsvermögen) und „Empathie-Quotient“ (EQ).
• Skala sozialer Responsivität (SRS)
Zusätzlich Intelligenz- und Aufmerksamkeitsdiagnostik, Labor, EEG, Bildgebung v.a.
zum Ausschluss anderer Erkrankungen.
Weitergehende Diagnostik und Differentialdiagnostik I
Schwere geistige Behinderung.
Die Differentialdiagnose ist bei einem IQ < 35 und bei sehr jungen Kindern sehr schwierig. Eine gute Interaktion mit dem Kind entsprechend seinem Entwicklungsstand spricht gegen die Diagnose eines frühkindlichen Autismus.
Sprachentwicklungsstörung
Die Art der spezifischen Auffälligkeiten der monotonen Modulation, Lautstärke, Sprachflüssigkeit,
Sprechgeschwindigkeit, Tonfall und Rhythmus sowie stereotype und repetitive Verwendung der Sprache können von Artikulationsstörungen, expressiver Sprachstörung, entwicklungsbedingter Aphasie, rezeptiver Aphasie, Dysphasie im Rahmen einer rezeptiven Sprachstörung, Epilepsie bei einem Landau-Kleffner-Syndrom (Die Krankheit beginnt
zwischen dem dritten und dem siebten Lebensjahr. Jungen sind häufiger betroffen als Mädchen (Androtropie). Die
vorher altersgemäß entwickelten sprachlichen Fähigkeiten des Kindes gehen innerhalb von Tagen bis Wochen verloren, hinzu kommen Auffälligkeiten im EEG, häufig auch epileptische Anfälle, die meist gut abgegrenzt werden können.
Verzögerung und Störung der motorischen Entwicklung: Keine motorischen Stereotypien bestehen in der Regel bei Störung der motorischen Entwicklung (F82).
Überaktive Störung mit Intelligenzminderung und Bewegungsstereotypien (F84.4):
Es fehlen die für den Autismus typischen Kommunikations- und Interaktionsstörungen.
Weitergehende Diagnostik und Differentialdiagnostik II
Phenylketonurie.
Hierbei ist der Nachweis des gestörten Phenylalaninabbaus erforderlich.
Frühkindliche schizophrene Psychose.
Die hierbei auftretenden Wahnsymptome, Halluzinationen oder Verschlechterung des erlangten Niveaus fehlen beim Autismus.
Schizoide Persönlichkeitsstörung.
Die Differentialdiagnose gegenüber dem Asperger- Syndom ist schwierig (eine weit in die
frühe Kindheit zurückführende klare Anamnese mit Auffälligkeiten entsprechend den
Leitlinien autistischer Störungen schließt eine Persönlichkeitsstörung aus).
Mutismus und Angstsyndrome.
Im Vergleich zum Autismus finden sich wesentlich bessere soziale Wahrnehmung,
Bindungs- und Spielverhalten bzw. deutlich bessere averbale Reaktivitäten von Mimik,
Gestik und Blickkontakt; die Situationen, in denen Auffälligkeiten gezeigt werden, sind
selektiv, z.B. unauffälliger Gebrauch der Sprache bei mutistischen Kindern in vertrauter
Umgebung.
Perinatalschäden und neurologische Dysfunktion.
stellen keine Differentialdiagnose, aber häufig Begleiterscheinungen beim Autismus dar.
Weitergehende Diagnostik und Differentialdiagnostik III
• Bindungsstörungen (F94.1/F94.2).
• Kinder mit Deprivationssyndromen
und/oder Sinnesstörungen zeigen nach einigen Monaten in adäquatem Umfeld
deutlich schnellere und bessere sprachliche Funktionen als Kinder mit Autismus.
• Rett-Syndrom.
• Tritt nur bei Mädchen auf, erworbene Fähigkeiten gehen verloren und typische psychomotorische Entwicklungsstörungen treten auf.
• Hellersche Demenz bzw. andere desintegrative Störungen.
• Bis zum Alter von mindestens 2 Jahren liegt eine normale Entwicklung vor, der Verlust erworbener Fähigkeiten differenziert diese Störung vom Autismus.
Fragiles X-Syndrom.
Die Differenzierung vom Autismus ist durch molekulargenetische
Untersuchungen eindeutig möglich. Nur etwa etwa 2% der Kinder mit Autismus zeigen auch ein Fragiles X-Syndrom.
Tuberöse Hirnsklerose.
Der Ausschluss ist durch spezifische Untersuchungsmethoden
(Hautdiagnostik bzw. bildgebende
Verfahren) möglich.
Ätiologie
Die Ursachen des Autismus sind bis heute nicht vollständig geklärt.
Man vermutet eine multifaktorielle Genese:
• genetische Ursachen
• biologische Umweltfaktoren
• psychosoziale Risikofaktoren
• Hirnschädigungen und -funktionsstörungen
• biochemische Anomalien
• assoziierte körperliche Erkrankungen
• komorbide psychopathologische Störungen
• neuropsychologische und kognitive Auffälligkeiten
• emotionale Störungen und Störungen der Theory of Mind /Empathie
• Die Konsequenz ist eine Entwicklungsstörung neuronaler Netze („neurodevelopmental disorder“)
• Fehlverarbeitung komplexer Information
• Beeinträchtigung grundlegender Gehirnfunktionen, die die Kontaktfähigkeit steuern bzw. beeinflussen
Therapie
• Beginn möglichst im ersten Lebensjahr
• Nicht zu viele Bezugspersonen
• Möglichst 24-Stunden-Therapie
• Aufbau von Beziehung, zunächst durch Imitation, Begleitung
• Regelmäßige, vorhersagbare Routine
• Verlässlich gleichbleibende Umgebung
• Konkret statt abstrakt
• Vorhandene Fähigkeiten ausbauen
• Verhaltenstherapeutische Techniken
• Visuelle Lernmethoden ohne lange mündliche Erklärungen
• Musische Fähigkeiten fördern und einsetzen
• Sensorische Integration
• Kontakt zu Normalkindern
Medikamente
Zielsymptome Medikation
Aggressives und
Selbstverletzendes Verhalten Atypische Neuroleptika Lithium, Antikonvulsiva Clonidin
Stereotypien, Rituale SSRI
Atypische Neuroleptika
Hyperaktivität, impulsives
Verhalten Atypische Neuroleptika
Clonidin Naltrexon Stimulanzien
Angstzustände Buspiron
Atypische Neuroleptika Clonidin
Depression Antidepressiva vom Typ des SSRI
Therapeutische Interventionen bei Asperger- Syndrom und „High-Functioning“-Autismus (Remschmidt, mozifiziert nach Mesibov 1992)
1.Individuelle Behandlung
• Anregung von Lernprozessen zur eigenen Lebensperspektive
• Aufbau einer Beziehung und des Gespürs für Vertrauen
• Anregung zur Analyse und Organisation der eigenen Denkprozesse
• Herausarbeitung der Zusammenhänge von Ereignissen
• Einübung der Bewältigung von Alltagsproblemen
2. Einübung sozialer Fertigkeiten in einer Gruppensituation
• Förderung des Interesses an sozialen Interaktionen
• Förderung des Verständnisses sozialer Regeln
• Vermittlung sozialer Erfahrungen
3. Berufliches Training und Beschäftigung
• Nutzung der Spezialinteressen für die berufliche Ausbildung
• Bereitstellung beruflicher Möglichkeiten, die den besonderen individuellen Fähigkeiten angepasst sind
• Vermeidung von Beschäftigungen, die intensive soziale Kontakte erfordern 4. Medikation
• Zielorientierte Anwendung einer Medikation nach Maßgabe der Symptomatik bzw. der Verhaltensauffälligkeiten
• Die Medikation darf stets nur eine Komponente in einem umfassenden Behandlungsplan sein.
TEACCH-Programm
„Treatment and Education of Autistic and related Communication handicapped Children“
• Verständnis der typischen Schwierigkeiten von Menschen mit Autismus
• Individuelle Diagnostik und Förderung
• Kooperation mit Eltern/Familien
• Optimierung der Fähigkeit, in seiner Lebenswelt zurechtzukommen
• Ganzheitlichkeit (Förderung sämtlicher Aspekte der Persönlichkeit)
• Kompetenzorientierung und Respekt vor Andersartigkeit
• Strukturierung, kognitive Ansätze und Verhaltenstheorie Wesentliche Elemente sind
• Strukturiertes Lernen
• Visualisierung
kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze
Applied Behaviour Analysis = angewandte Verhaltensanalyse
• konsequente Belohnung erwünschten Verhaltens
• ggf. Einschluss sprachlichen Verhaltens
Tiergestützte Therapie
Kontaktaufnahme zum Tier einfacher
• Theory of mind – Defizit fällt nicht so ins Gewicht
• größere Sensibilität fürs Tier?
• beruhigt Ängste
• Tiere sensibel
Aufmerksamkeits- Interaktionstherapie
Hartmann (1986)
Schritte:
• Spiegeln durch Imitation oder Unterbrechung
• Variation des Spiegelns oder Verhaltens
• Neugierde (Aufmerksamkeit) des Betroffenen
• Imitation des variierten Spiegelns durch Betroffenen
• Integration neuer Kompetenzen
Weitere Therapieformen
Kommunikative Sprachtherapie Sensorische Integrationstherapie
Lautsprachbegleitende Gebärdensprache
Individuelle Aufbautherapie
Spezialformen
Festhaltetherapie (Tinbergen, Welch, Prekop, Janssen) Auflösen von Bindungsstörungen durch intensives
"aggressionsfreies" Festhalten, so lange, bis sich die Erregung legt und sich eine Bereitschaft zum „freudige[n] Erleben der
Zärtlichkeit“ einstellt; der Widerstand des Kindes gegen Nähe und
Körperkontakt soll gebrochen und so das Urvertrauen nachträglich
entwickelt werden.
Spezialformen
Gestützte Kommunikation = Facilitated Communication (FC)
Annahme, dass manche angeblich geistig behinderte Personen über kognitive Fähigkeiten verfügen, aber unfähig sind, diese ohne fremde Hilfe auszudrücken.
Durch eine minimale körperliche sowie emotionale Stütze während des Zeigens (häufig am Arm) können sie ihre motorischen und/oder psychischen Barrieren überwinden. Der Stützer darf dabei keinesfalls die Führung übernehmen,
sondern nur die vom FCSchreiber ausgehenden Impulse unterstützen.
Spezialformen
EEG-gestütztes Neurofeedback:
Gezieltes Training der Kohärenzen mittels Neurofeedback (möglich
mit der Technik von Brainmaster®) – siehe hierzu eigener Vortrag
von Dr. Meyers
Zusammenfassung zur Therapie
Schematische Therapieprogramme sind nicht sinnvoll
Es muss jede Therapie ganz individuell auf jeden Einzelnen eingestellt und angepasst werden
Jeder hat unterschiedliche Zugangswege und ist darin von anderen zu unterscheiden
Es gibt nicht die eine beste Therapie Therapie sollte multimodal sein
Soziale Integration ist ein zentraler Baustein der Therapie
Prognose
Frühkindlicher Autismus (Kanner) 1-2% als Erwachsene unauffällig 5-15% grenzwertig auffällig
16-25% auffällig, aber gut betreubar
60% dauerhaft massiv auffällig mit bleibendem hohem Betreuungsbedarf Asperger
Deutlich günstigerer Verlauf
u.U. ebenfalls hoher Betreuungsbedarf (Leben in spezialisierter Einrichtung)
Heilung?
Es lässt sich bei autistischen Kindern und Jugendlichen viel erreichen, braucht aber dafür Geduld.
Kurzfristige stärkere Effekte lassen sich über ein Verständnis der Umwelt erreichen.
Altersabhängig kann auch ein Wissen über den eigenen Autismus Entlasten.
Langfristig muss eine Integration in gesellschaftliche Strukturen
Erfolgen.
Literatur
•Dove D. et al. Medications for Adolescets and Young Adults with ASD: A systematic review; Pediatrics,
•2012, 130, 171-726
•McPheeters M. et al. A systematic review of medical treatments for Children with ASD; Pediatrics 2011, 127,
•1313-1321
•Poustka L, Banaschewski T, Poustka F. Psychopharmakologie bei Autismus Spekrtum Störungen.
•Nervenarzt, 2011
•Parikh MS, Kolevzon A &Hollander E (2008) Psychopharmacology of aggression in children and
•adolescents with autism: a criticial review of efficacy and tolerability . J Child Adolesc
•Psychopharmacol. 2008 Apr;18(2):157-78.
•Poustka L & Poustka F (2007) Psychopharmakologie Autistischer Störungen.
•Zeitschrift für Kinder-und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie 35 (2), 87-94
•King BH & Bostic JQ (2006). An update on pharmacologic treatments for autism spectrum disorders. Child
•Adolesc Psychiatr Clin N Am. 15, 1, 161-175.
•Findling RL (2005) Pharmacologic treatment of behavioral symptoms in autism and pervasive developmental
•disorders. J Clin Psychiatry. 2005;66 Suppl 10, 26-31.
•McCracken JT. (2005) Safety issues with drug therapies for autism spectrum disorders. J Clin Psychiatry. 66
•Suppl 10, 32-37.
•Buitelaaar JK, Willemsen-Swinkels SH (2000) Medication treatment in subjects with autistic spectrum
•disorders. Eur Child Adolesc Psychiatry. 9 Suppl 1, I85-97.
