A2956 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 44⏐⏐3. November 2006
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gewiesen, dass fehlende Patientencompliance ein we- sentlicher Faktor für unwirtschaftliche Therapien dar- stellen dürfte. Ein Ziel künftiger Studien sollte es daher sein, die komplexen Zusammenhänge zwischen der The- rapieakzeptanz seitens der Patienten und einer wissen- schaftlich fundierten Therapie weiter zu ergründen und sinnvoll zu verknüpfen (4).
LITERATUR
1. Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD: Migraine – current understanding and treatment. N Engl J Med 2002; 346: 257–70.
2. Diener H: Therapie der Migräneattacke und Migräneprophylaxe.
In: Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. New York, Thieme Verlag 2005; 494–507.
3. Leinisch-Dahlke E, Akova-Ozturk E, Bertheau U, Isberner I, Evers S, May A: Patient preference in clinical trials for headache medication:
the patient's view. Cephalalgia 2004; 24: 347–55.
4. May A: Editorial – Die Zukunft der Kopfschmerzen. Schmerz 2004;
18: 349–50.
PD Dr. med. Arne May
Institut für systemische Neurowissenschaften Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf Martinistraße 52
20246 Hamburg
Interessenkonflikt
PD May wird durch Drittmittel unterstützt oder erhält Gelder für Vortragstätig- keiten von MSD, Glaxo, Almirall, Janssen, Berlin Chemie, AstraZeneca und Pfizer. Die anderen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors be- steht.
Regel und übliches Vorgehen
Die Gruppe um Vennemann bestätigt örtlich verschie- dene Erfassungen von Suizidraten in fünf Gesund- heitsämtern. Die Auswahl der Ämter (Losverfahren) beziehungsweise die Selektionsmechanismen nach der Auswahl (abgelehnte Teilnahme) sollten ergänzt wer- den. Die Halbierung der Suizidmeldungen in den Ge- meinden C bis E mit mehr als 100 000 Einwohnern sollte in den Gesundheitsämtern zu einer Reflexion und Datenrecherche geführt haben. Vennemann et al.
belegen, dass einfache Maßnahmen, wie die Einsicht- nahme in den Totenschein, die Schwundquote klären können.
In der Tabelle 1 wurde eine „inverse Beziehung zwischen [den Suizidraten und den Raten unklarer Todesfälle] am Beispiel des bevölkerungsreichsten Bundeslandes Nordrhein-Westfalen für die Jahre 1998 bis 2002“ diskutiert. Hier wurde eine lineare Korrelation ermittelt (1998 bis 2002: y = -5,63-mal 75,1; R2 = 0,68 und 1999 bis 2002: y = -30,59-mal 204,8; R2 = 0,93). Nur ein linearer Zusammenhang, wie er in den amtlichen Daten gefunden wird, kann invers und im fachlichen Sinne reziprok sein. Ab 1999 nimmt die Korrelation hinsichtlich der zuneh- menden Suizidraten bei abnehmenden unklaren To- desursachen zu.
Eine Änderung der Handhabung der Erfassung von 1999 gegenüber 1998 sollte recherchiert werden. Die Klassifizierung von Todesursachen nach ICD-10-GM unterlag in den Jahren 1999 bis 2006 auch veränderten Handhabungen. Es sei daran erinnert, dass das Sozial- gesetzbuch V die Anwendung des ICD-10 der WHO in der Bundesrepublik Deutschland einschränkt. Darüber hinaus wurden weitere Codes in den öffentlich zu- gänglichen Dateien und Druckwerken ausgegliedert.
Neben der erheblich differierenden Zahl der Meldung von Todesursachen sollte auch recherchiert werden, ob in einigen Zeiträumen unterschiedliche Regeln für die Kodierung galten. Gesundheitsindikatoren müssen ver- sagen, wenn Meldungen von Krankheiten und Ver- dachtsfällen durch örtliche Ämter anderen Kategorien zugeordnet werden.
Dr. med. Martin P. Wedig Roonstraße 86, 44628 Herne
Alle Informationen verfügbar
Die Autoren erwähnen mehrfach, dass auf den von den Gesundheitsämtern in NRW an das Landesamt für Da- tenverarbeitung und Statistik NRW (LDS NRW) weiter- geleiteten Todesbescheinigungen das Textfeld für die
„Epikrise“ geschwärzt sei und somit dem LDS NRW wichtige Informationen für die korrekte Kodierung nicht zugänglich seien. Diese Information stimmt nicht. Eine Schwärzung des Textfeldes „Epikrise“ findet nicht statt, somit ist der volle Informationsgehalt im LDS jederzeit einsehbar und für die Kodierung verwendbar. Im Weite- ren wird im Artikel an zwei Stellen der Eindruck er- weckt, dass das Landesamt für den öffentlichen Gesund- heitsdienst (LÖGD) die Todesursachenstatistik erstellt, was aber ausschließlich durch das Landesamt für Daten- verarbeitung und Statistik NRW (LDS NRW) geschieht.
Außerdem berichten die Autoren, dass für 2004 noch keine Zahlen aus dem LDS NRW vorlägen; dies ist aber seit Januar 2006 der Fall und bei Abfassung, Revision und Veröffentlichung des Artikels hätte dies beachtet werden können.
Hans Jürgen Treeck
Landesamt für Datenverarbeitung und Statistik NRW Referat Gesundheit Soziales Rechtspflege Postfach 101105, 40002 Düsseldorf Torsten Schelhase
Statistisches Bundesamt Zweigstelle Bonn
Gruppe VIII A – Gesundheitsstatistiken Postfach 170377, 53029 Bonn Orlando Özer
Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information Arbeitsgruppe Medizinische Klassifikationen
Waisenhausgasse 36–38 a, 50676 Köln
zu dem Beitrag
Unterschätzte Suizidraten durch unterschiedliche Erfassung in Gesundheitsämtern
von Prof. Dr. med. Klaus Berger MPH, MSc, PD Dr. phil. Dirk Richter, PD Dr. med. Bernhard T. Baune in Heft 18/2006
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Schlusswort
Ausgehend von einem großstädtischen Gesundheits- amt wurden benachbarte Gesundheitsämter hinsicht- lich einer Studienteilnahme angesprochen. Diese wur- den so ausgewählt, dass zwei Ämter aus Städten/
Gemeinden mit sehr hohen Suizidraten, zwei mit mitt- leren und eines mit sehr niedrigen Raten in die Studie aufgenommen wurden.
Alle fünf angesprochenen Gesundheitsämter waren mit einer Teilnahme einverstanden und unterstützten uns bei der Durchsicht der Totenscheine. Aus perso- nellen und finanziellen Gründen war eine Ausweitung auf weitere Gesundheitsämter nicht möglich. Da sich Suizidraten sehr zwischen den Bundesländern unter- scheiden, wäre auch eine länderübergreifende Unter- suchung interessant, beispielsweise in Ländern mit sehr hohen (Sachsen) und sehr niedrigen Suizidraten (Saarland).
Bei unseren Untersuchungen, die die Jahre 2002 und 2003 umfassten, waren verschiedene Versionen von Totenscheinen im Umlauf. Der momentan gülti- ge Totenschein für Nordrhein-Westfalen wurde unse- res Wissens erst 2003 (mit einer Übergangsbestim- mung bis 31. März 2004) eingeführt. Viele der Toten- scheine, die wir vorfanden, stammten noch aus der Zeit vor der Umstellung. Auf diesen älteren Scheinen ist auf Blatt 7 (Kopie für Landesamt für Datenverar- beitung und Statistik über Gesundheitsamt) die Epi- krise geschwärzt. Der Totenschein ausfüllende Arzt kann Angaben über Gewalteinwirkung oder Selbsttö- tung sichtbar weiter unten angeben (Zeile 23). Wir
fanden allerdings, dass diese Zeile häufig nicht aus- gefüllt war. Damit war das LDS in zahlreichen Fällen nicht in der Lage, die Selbsttötung zu erkennen und zu verschlüsseln. Die Änderung in den neuen Toten- scheinen, in denen die Epikrise für das LDS sichtbar ist und eine Kodierung ermöglicht, stellt deshalb eine deutliche Verbesserung dar.
In dem Artikel ging es uns hauptsächlich um das Management der Totenscheine in den Gesund- heitsämtern. Einige Ämter korrigieren sehr sorgfältig die Totenscheine und sind auch durch gute Zusam- menarbeit mit Polizei und Gerichtsmedizinern in der Lage, Zusatzinformationen zu verwerten. Dadurch verbessert sich die Suiziderfassung deutlich. In der Einleitung wird eindeutig darauf hingewiesen, dass die Todesursachenstatistik NRW durch das LDS er- stellt wird. Der Hinweis auf das LOEGD erfolgte, weil wir uns auf die von diesem Institut aufgearbeite- ten Zahlen aus der amtlichen Todesursachenstatistik gestützt haben.
Der Artikel wurde Mitte Januar 2006 fertiggestellt.
Aus diesem Grund konnten die Zahlen der Todesursa- chenstatistik für das Jahr 2004 nicht mehr berück- sichtigt werden.
Dr. med. Mechthild M. T. Vennemann, MPH Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin Domagkstraße 3
48149 Münster
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des In- ternational Committee of Medical Journal Editors besteht.
REFERIERT
Epigenetische Unterschiede bei eineiigen Zwillingen – Strategie zur Identifikation von Krankheitsgenen
Obwohl eineiige Zwillinge ein identisches Kerngenom besitzen, sind viele eineiige Zwillingspaare diskordant für erbliche Krankheiten.
Allgemein werden hierfür unterschiedlich einwirkende Umweltfakto- ren als Ursache vermutet. Auf molekularer Ebene könnten unter an- derem so genannte epigenetische Unterschiede zu diesen Diskordan- zen führen. Hierunter werden Unterschiede der Genexpression ver- standen, die vor allem durch DNA-Methylierung vermittelt werden.
Die Kopplung von Methylgruppen an bestimmte DNA-Basen in regu- latorischen Genbereichen führt zur Inaktivierung der entsprechenden Gene.
Die Autoren untersuchten 80 Paare eineiiger Zwillinge auf epige- netische Unterschiede. Zudem wurden unter anderem der Gesund- heitszustand, die Ernährungsgewohnheiten und das jeweilige Le- bensalter erfasst. Beim Vergleich des Gesamtausmaßes genomischer
Methylierung waren 65 Prozent der untersuchten Paare diesbezüg- lich nahezu identisch. Demgegenüber wiesen 35 Prozent ein signifi- kant unterschiedliches Methylierungsausmaß auf. Weiterführende Analysen ergaben, dass bestimmte genreiche Chromosomenab- schnitte und die telomerischen Chromosomenbereiche die stärksten Methylierungsunterschiede erkennen ließen. Innerhalb dieser Regio- nen wurden auch unterschiedliche Aktivitäten einzelner Gene beob- achtet. Die regionalen und Gesamtmethylierungsunterschiede waren bei den älteren Paaren eineiiger Zwillinge wesentlich stärker ausge- prägt; diese Paare waren auch hinsichtlich der phänotypisch erfas- sten Variablen am unterschiedlichsten.
Die DNA-Methylierung wird unter anderem durch das Einwirken von Umweltfaktoren vermittelt. Der Ansatz ermöglicht damit moleku- lare Einblicke in die Umwelt-Gen-Interaktion. Darüber hinaus könnte der Vergleich des Methylierungsstatus bei diskordanten Paaren ein- eiiger Zwillinge die Identifikation potenzieller Krankheitsgene ermög-
lichen. shm
Fraga MF, Ballestar E, Paz FM et al.: Epigenetic differences arise during the lifetime of monozygotic twins. Proc Natl Acad Sci USA 2005; 102: 10604–9. E-Mail: mesteller@cnio.es
