Archiv "Bekanntmachungen: Aufhebung von Vorbehalten" (12.09.2008)

(1)

Aufhebung von Vorbehalten

Der Vorbehalt zur Änderung des § 41 Buchstabe b Satz 1 der An- lage 9.2 (Versorgung im Rahmen des Programms zur Früherken- nung von Brustkrebs durch Mammografie-Screening) der Bun- desmantelverträge, veröffentlicht im Deutschen Ärzteblatt, Heft 9, am 29. Februar 2008, ist aufgehoben. Das Unterschriftenverfah- ren wurde abgeschlossen.

Bekanntmachungen

Änderungen der Anlage 9.2

(Versorgung im Rahmen des Programms zur Früherkennung von Brustkrebs durch Mammografie-Screening) der Bundesmantelverträge

In § 41 (Übergangsregelungen) wird Buchstabe a) Satz 1 wie folgt neu gefasst:

„Die folgenden Übergangsregelungen gelten bis zum 31. 12. 2009.“

In Anhang 5 wird Nummer 1.6 wie folgt neu gefasst:

„Das Referenzzentrum übersendet der Kassenärztlichen Vereini- gung innerhalb von vier Wochen eine Abschrift der Bescheini- gung. Die Kassenärztliche Vereinigung wertet die Abschrift der Bescheinigung aus und stellt fest, ob das Ergebnis den Anforde- rungen nach 1.7 genügt.“

Im Anhang 9 wird Nummer III.2 Satz 3 wie folgt neu gefasst:

„Das Referenzzentrum übersendet die Abschrift der Bescheini- gung der Kassenärztlichen Vereinigung.“

Die Änderungen sind – unter dem Vorbehalt der Zustimmung der Gremien der Partner der Bundesmantelverträge, von der jedoch ausgegangen werden kann – am 1. 6. 2008 in Kraft getreten.

In § 32 (Praxisorganisation) wird in Absatz 2 folgender Satz 3 neu angefügt:

„Die für die ärztliche Dokumentation und die Dokumentation durch die Zentralen Stellen verwandte Software muss von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zertifiziert und in regel- mäßigen Abständen von 24 Monaten rezertifiziert sein.“

In § 32 (Praxisorganisation) wird in Absatz 3 der zweite Satz gestrichen und durch den folgenden Satz ersetzt:

„Die Zertifizierung und Rezertifizierung nach Absatz 2 Satz 3 umfasst sämtliche in den Protokollen spezifizierte Produkteigen- schaften, insbesondere die als obligat für die ärztliche Dokumen- tation und die Dokumentation durch die Zentralen Stellen ge- kennzeichneten Parameter.“

In § 41 (Übergangsregelungen) wird nach Buchstabe d) folgender Buchstabe e) neu angefügt:

„e) Die Zertifizierung nach § 32 Abs. 2 Satz 3 hat bis spätestens 1. 4. 2009 vorzuliegen. Die Kassenärztliche Bundesvereini- gung verpflichtet sich, die Software innerhalb von acht Wo- chen nach Vorlage zu zertifizieren bzw. zu rezertifizieren, sofern im Verlauf des Zertifizierungsprozesses bzw. Rezertifi- zierungsprozesses keine Mängel festgestellt werden.“

Die Änderungen treten – unter dem Vorbehalt der Zustim- mung der Gremien der Partner der Bundesmantelverträge, von der jedoch ausgegangen werden kann – zum 1. 10. 2008 in

Kraft. )

Mitteilungen

Der Bewertungsausschuss gemäß § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V hat in seiner 163. Sitzung (schriftliche Beschlussfassung) mit Wirkung zum Tag der Veröffentlichung im Deutschen Ärzteblatt den Be- schluss zur Aufnahme einer Anmerkung nach der Gebührenord- nungsposition 01745 und 01746 in den Abschnitt 1.7.2 des EBM getroffen.

Bekanntmachungen

Beschluss

zu Änderungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) durch den Bewertungsausschuss nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 163. Sitzung

(schriftliche Beschlussfassung)

mit Wirkung zum

Tag der Veröffentlichung im Deutschen Ärzteblatt 1. Aufnahme einer Anmerkung nach der Gebührenord-

nungsposition 01745 in den Abschnitt 1.7.2 des EBM Die visuelle Untersuchung mittels vergrößernden Sehhilfen, mit Ausnahme der Auflichtmikroskopie/

Dermatoskopie, ist Bestandteil der Gebührenord- nungsposition 01745.

2. Aufnahme einer Anmerkung nach der Gebührenord- nungsposition 01746 in den Abschnitt 1.7.2 des EBM

Die visuelle Untersuchung mittels vergrößernden Sehhilfen, mit Ausnahme der Auflichtmikroskopie/

Dermatoskopie, ist Bestandteil der Gebührenord- nungsposition 01746.

Vorbehalt: Das Unterschriftsverfahren zur Beschlussfassung der 163.

Sitzung des Bewertungsausschusses ist eingeleitet. Die Bekanntma- chung erfolgt unter dem Vorbehalt der endgültigen Unterzeichnung durch alle Vertragspartner sowie gemäß § 87 Abs. 6 SGB V unter dem Vorbehalt durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG). ) K A S S E N Ä R Z T L I C H E B U N D E S V E R E I N I G U N G

Bekanntmachungen

(2)

Durchführungsempfehlungen

zur angemessenen Veränderung der Gesamtvergütungen im Rahmen der Einführung des Hautkrebs-Screenings sowie

einer Leistung zur Früherkennung von Krankheiten bei Kindern (U7a) in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM)

zum 1. Juli 2008

Das Unterschriftsverfahren zu den Bundesempfehlungen nach

§ 86 SGB V zur angemessenen Veränderung der Gesamtvergü- tungen im Rahmen der Einführung des Hautkrebs-Screenings sowie einer Leistung zur Früherkennung von Krankheiten bei Kin- dern (U7a) in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) zum 1. Juli 2008 konnte nicht abgeschlossen werden. Mit dem GKV- Spitzenverband verständigte man sich darauf, anstelle von Bun- desempfehlungen nunmehr Durchführungsempfehlungen des Be- wertungsausschusses nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V abzugeben.

Neben dem formalen Austausch der Verhandlungspartner der Durchführungsempfehlungen wurde inhaltlich lediglich Absatz 4 Satz 1 der Durchführungsempfehlung im Zusammenhang mit der Einführung der U7a geändert. Die mit Erscheinungsdatum vom 4. August 2008 im Heft 31–32 des Deutschen Ärzteblattes veröf- fentlichten Bundesempfehlungen sind als gegenstandslos zu be-

trachten. )

Bekanntmachungen

Durchführungsempfehlung

des Bewertungsausschusses nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V zur angemessenen Veränderung der Gesamtvergütungen

im Rahmen der Einführung des Hautkrebs-Screenings als Früherkennungsuntersuchung in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) in seiner 159. Sitzung

(schriftliche Beschlussfassung) zum 1. Juli 2008

Der Bewertungsausschuss gibt im Zusammenhang mit der Ein- führung des Hautkrebs-Screenings als Früherkennungsunter- suchung in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) zum 1. Juli 2008 folgende Durchführungsempfehlung zur angemessenen Veränderung der Gesamtvergütungen ab:

Der Bewertungsausschuss hat sich über die Grundsätze zur Fi- nanzierung der ärztlichen Leistungen und Sachkosten im Rahmen des Hautkrebs-Screenings, das mit Wirkung zum 1. Juli 2008 in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) eingeführt wird, wie folgt verständigt:

(1) Auf der Grundlage des Beschlusses des Gemeinsamen Bun- desausschusses zur Änderung der Krebsfrüherkennungs- Richtlinien vom 18. Oktober 2007 werden für die Abrech- nung der Untersuchungen im Rahmen des Hautkrebs-Scree-

nings die Gebührenordnungspositionen 01745 und 01746 in den Abschnitt 1.7.2 des EBM neu aufgenommen. Darüber hinaus werden zur Darstellung der notwendigen Exzisionen einer malignomverdächtigen oder malignen Hautverände- rung die Gebührenordnungspositionen 10343 und 10344 in den Abschnitt 10.3 des EBM neu aufgenommen.

(2) Die Einführung der Gebührenordnungspositionen 01745 und 01746 im Rahmen des Hautkrebs-Screening als neue Leis- tungen führt vorerst nicht zu Einsparungen bei anderen Leis- tungen (Substitution). Die Einführung der Gebührenord- nungspositionen 10343 und 10344 für die Exzision einer ma- lignomverdächtigen oder malignen Hautveränderung führt zu Einsparungen bei den kleinchirurgischen Leistungen des Ab- schnitts 10.3 des EBM. Die Einsparungen sind gemäß § 3 Nr. 1 der Bundesempfehlung vom 8. Juni 2001 zur Finanzie- rung der Folgeleistungen des Hautkrebs-Screenings zu ver- wenden.

(3) Der Bewertungsausschuss stellt zudem unter Verweis auf die Bundesempfehlung vom 8. Juni 2001 fest, dass der finanzielle Mehrbedarf durch Einführung des Hautkrebs-Screenings in der vertragsärztlichen Versorgung durch Einsparungen in anderen geeigneten Bereichen nicht finanziert werden kann.

(4) Der Bewertungsausschuss empfiehlt, für die Vergütung der Gebührenordnungspositionen 01745 und 01746 einen festen Punktwert zu vereinbaren. Der Leistungsbedarf wird hierzu im Formblatt 3 gesondert ausgewiesen. Die Finanzierung des Mehrbedarfs für die Aufnahme dieser Leistungen in den EBM erfolgt außerhalb der budgetierten und pauschalierten Gesamtvergütungen. Bei den Gebührenordnungspositionen 01745 und 01746 handelt es sich um Leistungen entsprechend 4.2 (nicht aus dem Arztgruppentopf zu vergütende Leistungen, Leistungsarten und Kostenerstattungen, die dem Regelleistungsvolumen nicht unterliegen) des Beschlusses des Bewertungsausschusses zur Festlegung von Regelleis- tungsvolumen gemäß § 85 Abs. 4 a SGB V.

(5) Für die Finanzierung der Neuaufnahme der ärztlichen Leis- tungen der Gebührenordnungspositionen 10343 und 10344 in den Abschnitt 10.3, der veranlassten histologischen Un- tersuchungen des Abschnitts 19.3 sowie der dadurch entste- henden Versandkosten gemäß der Kostenpauschale nach der Nr. 40100 empfiehlt der Bewertungsausschuss den Partnern der Gesamtverträge, die Gesamtvergütungen unter Berück- sichtigung der Einsparungen nach Absatz 2 für das Jahr 2008 zu erhöhen.

(6) Die Erhöhung der Gesamtvergütungen gemäß Absatz 5 ba- siert bei der erstmaligen Berechnung des finanziellen Mehr- bedarfs auf einer Teilnahmerate der anspruchsberechtigten GKV-Versicherten (GKV-Versicherte ab dem 35. Lebensjahr gemäß KM6-Statistik) am Hautkrebs-Screening in Höhe von 22,3 %. Es wird des Weiteren davon ausgegangen, dass bei 5 % der Teilnehmer im Durchschnitt drei Exzisionen durch- geführt werden müssen, die sich in 15 % der Fälle auf Kopf und Hände sowie in 85 % der Fälle auf sonstige Körperregio- nen beziehen.

(7) Der Bewertungsausschuss wird die Inanspruchnahmerate, die Exzisionsrate und die Auswirkungen des Beschlusses des Bewertungsausschusses zur Einführung des Hautkrebs- Screenings sowie dieser Durchführungsempfehlung sorgfäl- tig analysieren und sofern erforderlich zum Hautkrebs- Screening und den daraus hervorgehenden notwendigen

Mitteilungen

(3)

Biopsien bei Bedarf eine Anpassung dieser Durchführungs- empfehlung vornehmen.

(8) Der Bewertungsausschuss empfiehlt den Partnern der Ge- samtverträge eine unverzügliche Aufnahme der Beratung zur Finanzierung.

Protokollnotiz:

Die Rechnungslegung der Gebührenordnungspositionen 01745 und 01746 erfolgt im Formblatt 3 im Konto 521 – Früherkennung von Krebserkrankungen bei der Frau – bzw. im Konto 522 – Früherkennung von Krebserkrankungen beim Mann – Kapitel 1, Abschnitt 7.3, Ebene 6. Die Gebührenordnungspositionen sind dazu entsprechend einer Vorgabe durch die Kassenärztliche Ver- einigung geschlechtsspezifisch zu kennzeichnen. Die Rech- nungslegung der Gebührenordnungspositionen 10343 und 10344 erfolgt im Formblatt 3 im Konto 400 Ebene 6. )

Bekanntmachungen

Durchführungsempfehlung

des Bewertungsausschusses nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V zur Finanzierung der Leistungen im Zusammenhang mit

der Einführung einer Leistung zur Früherkennung von Krankheiten bei Kindern (U7a) in den Einheitlichen

Bewertungsmaßstab (EBM) in seiner 159. Sitzung (schriftliche Beschlussfassung) zum 1. Juli 2008

Der Bewertungsausschuss gibt im Zusammenhang mit der Ein- führung einer Leistung zur Früherkennung von Krankheiten bei Kindern in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) zum 1. Juli 2008 folgende Durchführungsempfehlung ab.

Der Bewertungsausschuss hat sich über die Grundsätze zur Fi- nanzierung einer neuen Leistung im Rahmen der Einführung einer Leistung zur Früherkennung von Krankheiten bei Kindern (U7a) zum 1. Juli 2008 wie folgt verständigt:

(1) Auf der Grundlage des Beschlusses des Gemeinsamen Bun- desausschusses zur Änderung der Richtlinien zur Früherken- nung von Krankheiten bei Kindern bis zur Vollendung des sechsten Lebensjahres vom 15. Mai 2008 wird eine neue Leistung (U7a) zur Früherkennung von Krankheiten bei Kin- dern mit der Gebührenordnungsposition 01723 in den Ab- schnitt 1.7.1 des EBM aufgenommen.

(2) Die Einführung der Leistung zur Früherkennung von Krank- heiten bei Kindern nach der Gebührenordnungsposition 01723 führt nicht zu Einsparungen bei anderen Leistungen (Substitution).

(3) Die Bewertungsausschuss stellt fest, dass der finanzielle Mehrbedarf der Einführung der Leistung zur Früherkennung von Krankheiten bei Kindern nach der Gebührenordnungspo- sition 01723 in der vertragsärztlichen Versorgung durch Ein- sparungen in anderen geeigneten Bereichen nicht finanziert werden kann.

(4) Der Bewertungsausschuss empfiehlt den Partnern der Ge- samtverträge, für die Vergütung der Gebührenordnungsposi- tion 01723 einen festen Punktwert zu vereinbaren. Der Leis-

tungsbedarf wird hierzu im Formblatt 3 gesondert ausgewiesen. Die Finanzierung des Mehrbedarfs erfolgt außerhalb der budgetierten und pauschalierten Gesamtvergütungen. Bei der Gebührenordnungsposition 01723 handelt es sich um eine Leistung entsprechend 4.2 (nicht aus dem Arztgruppentopf zu vergütende Leistungen, Leistungsarten und Kostenerstattun- gen, die dem Regelleistungsvolumen nicht unterliegen) des Beschlusses des Bewertungsausschusses zur Festlegung von Regelleistungsvolumen gemäß § 85 Abs. 4a SGB V.

(5) Der Bewertungsausschuss empfiehlt den Partnern der Ge- samtverträge eine unverzügliche Aufnahme der Beratungen zur Finanzierung dieser Leistung.

Protokollnotiz:

Die Rechnungslegung der Gebührenordnungsposition 01723 erfolgt im Formblatt 3, Kontenart 520, auf der Ebene 6. )

Mitteilungen

Aufhebung des Vorbehaltes zu dem Beschluss aus der 150. Sitzung des Bewertungsausschusses

gemäß § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V

Der Beschluss der 150. Sitzung des Bewertungsausschusses wurde im Deutschen Ärzteblatt unter dem Vorbehalt der Nichtbean- standung durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) gemäß § 87 Abs. 6 Satz 2 SGB V sowie unter dem Vorbehalt der endgültigen Unterzeichnung durch alle Vertragspartner, soweit es sich um eine schriftliche Beschlussfassung gehandelt hat, veröf- fentlicht. Nach Abschluss des Unterschriftsverfahrens und nach Ablauf der Vorbehaltsfrist des BMG ist der Vorbehalt zu der Ver- öffentlichung damit gegenstandslos.

Aufhebung des Vorbehaltes der Bekanntmachung des Beschlusses der Arbeitsgemeinschaft Ärzte/Ersatzkassen sowie dem Beschluss der Partner des Bundesmantelvertrages

Der Vorbehalt zu dem Beschluss Nr. 911 (anstelle der 235. Sit- zung) der Arbeitsgemeinschaft Ärzte/Ersatzkassen (schriftliche Beschlussfassung) und dem Beschluss Nr. 94 (anstelle der 95. Sit- zung) der Partner der Bundesmantelverträge zu Auslegungsfragen des BMÄ (schriftliche Beschlussfassung) wird aufgehoben.

Die Unterschriftsverfahren zu den Beschlussfassungen wurden ohne Beanstandungen abgeschlossen.

Aufhebung der Vorbehalte zur Anpassung der Bundes- mantelverträge im Zusammenhang mit der Umsetzung

des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes (VÄndG) – Änderung der Protokollnotiz zur Technischen Richtlinie

und zur Anpassung der Bundesmantelverträge im Zusammenhang mit der Umsetzung des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes (VÄndG).

Die Unterschriftsverfahren zu den Beschlussfassungen wurden

ohne Beanstandungen abgeschlossen. )

(4)

Änderungen der Richtlinien

gemäß § 106 a SGB V sowie der Richtlinien über die Zufälligkeitsprüfung gemäß § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V

zum 1. Juli 2008

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzen- verband haben sich auf die Anpassungen der Richtlinien aufgrund des Wettbewerbsstärkungsgesetzes sowie des Vertragsarzt- rechtsänderungsgesetzes (rückwirkend ab dem 1. Juli 2008) ver- ständigt. Die Änderungen der Richtlinien gemäß § 106 SGB V betreffen vor allem Begrifflichkeiten auf Grundlage der gesetzge- berischen Änderung und Verweise auf die Bundesmantelverträge.

Für die Richtlinien nach § 106 a SGB V beziehen sich die Ände- rungen auf notwendige Anpassungen durch das Vertragsarzt- rechtsänderungsgesetz. Veränderungen aufgrund der Neustruktu- rierung des seit dem 1. Januar 2008 gültigen Einheitlichen Be- wertungsmaßstabes erfolgten bisher nicht. Vielmehr haben sich die Vertragspartner darauf verständigt, eine Anpassung der Richt- linien erst nach Vorliegen von Erkenntnissen der Analyse der Plausibilitätsprüfungen des Jahres 2008 sowie nach dem Vorlie- gen von Ergebnissen der „Wissenschaftlichen Begleitung zur Ein- führung des EBM 2008“ vorzunehmen. Die entsprechenden Re- gelungen findet man in der Protokollnotiz zu den Richtlinien. ) Vorbehalt:

Da die Unterschriftsverfahren noch nicht abgeschlossen sind, erfolgt die Bekanntmachung unter dem Vorbehalt der endgültigen Unterzeichnung durch die Vertragspartner und unter dem Vorbehalt der Zustimmung des Bundesministeriums für Gesundheit. )

Bekanntmachungen

Richtlinien

gemäß § 106 a SGB V

(Änderungen durch das Vertragsarzt- rechtsänderungsgesetz zum 1. Juli 2008)

Gemäß § 106 a Abs. 6 Satz 1 SGB V vereinbaren die Kassenärzt- liche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband die nachfolgenden Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Prü- fungen nach § 106 a Abs. 2 SGB V (Abrechnungsprüfung der Kassenärztlichen Vereinigung) sowie nach § 106 a Abs. 3 SGB V (Abrechnungsprüfung der Krankenkassen):

I. Anwendungsbereich und Begriffsbestimmungen

§ 1

Anwendungsbereich

(1) Die Richtlinien finden Anwendung auf die Prüfung der Ab- rechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilneh-

menden Ärzte und Psychotherapeuten (zugelassene und er- mächtigte Ärzte und Psychotherapeuten) sowie der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden ärztlich geleiteten Einrichtungen (zugelassene Medizinische Versorgungs- zentren, zugelassene Einrichtungen nach § 311 SGB V, zugelassene Krankenhäuser, ermächtigte ärztlich geleitete Ein- richtungen). Soweit sich die nachfolgenden Bestimmungen auf Ärzte und ärztliche Leistungen beziehen, schließen sie auch Psychotherapeuten und psychotherapeutische Leistun- gen ein.

(1a) Soweit in den nachstehenden Richtlinien Prüfungen der Ab- rechnung zugrunde gelegt werden, beziehen sich diese Prü- fungen jeweils individuell auf Leistungen abrechnender Vertragsärzte oder Vertragspsychotherapeuten sowie auf Leistungen angestellter Ärzte oder Psychotherapeuten in Arztpraxen oder Medizinischen Versorgungszentren, welche unter einer Arztnummer abgerechnet werden (sog. Arzt- bezug).

(2) Die Richtlinien finden keine Anwendung auf die Prüfung der Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Einrichtungen, deren Leistungen unmittelbar von den Krankenkassen vergütet werden (§ 120 Abs. 2 Satz 1 SGB V: Hochschulambulanzen, psychiatrische Institutsambulanzen und Sozialpädiatrische Zentren; § 117 Abs. 2 SGB V: Hoch- schulambulanzen an psychologischen Universitätsinstituten und Ambulanzen an Ausbildungsstätten nach § 6 PsychThG).

Vertragliche Regelungen zur Abrechnung und Prüfung durch Kassenärztliche Vereinigungen bleiben unberührt.

(3) Absatz 2 gilt auch insoweit, als ärztliche Leistungen auf der Grundlage von Einzelverträgen nach Maßgabe der §§ 73 b und 73 c sowie 140 a ff. SGB V mit den Krankenkassen abgerechnet werden. Die Prüfung der Rechtmäßigkeit der Ab- rechnung vertragsärztlicher Leistungen in Abgrenzung zu den in den Sonderrechtsbeziehungen erbrachten Leistungen der Vertragsärzte ist dadurch nicht ausgeschlossen.

(4) Sofern der Vertragsarzt an verschiedenen Betriebsstätten und/oder Nebenbetriebsstätten tätig ist, wird für die Beurtei- lung der Behandlungs- und Verordnungsweise seine Tätig- keit an allen Betriebsstätten einbezogen, auch wenn er im Status der Zulassung und der Ermächtigung nach § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV tätig ist. Bei der Tätigkeit im Rahmen eines An- stellungsverhältnisses ist eine Beurteilung der Behandlungs- und Verordnungsweise der anstellenden Arztpraxis bzw. des Medizinischen Versorgungszentrums vorzunehmen.

§ 2 Zuständigkeiten

(1) Die Kassenärztliche Vereinigung ist zuständig für die in

§ 106 a Abs. 2 SGB V vorgesehene Durchführung der Prü- fung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit und die darauf bezogene Plausibilitätsprüfung.

(1 a)Bei einer Berufsausübung, welche den Bereich einer Kas- senärztlichen Vereinigung überschreitet (KV-übergreifende Berufsausübung), gilt § 11 a Abs. 2 für die Bestimmung der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigungen.

(2) Die Krankenkassen sind zuständig für die in § 106 a Abs. 3 SGB V vorgesehenen Abrechnungsprüfungen und Plausibi-

litätsprüfungen.

Mitteilungen

(5)

§ 3

Gegenstand der Abrechnungsprüfung

(1) Gegenstand der Abrechnungsprüfung ist die Rechtmäßigkeit der Abrechnungen. Die Rechtmäßigkeit der Abrechnung umfasst die rechtlich ordnungsgemäße Leistungserbringung und die formal richtige Abrechnung der erbrachten Leistun- gen und der geltend gemachten Sachkosten.

(2) Die Prüfung der Rechtmäßigkeit der Abrechnung wird bei der Kassenärztlichen Vereinigung im Verfahren der sachlich- rechnerischen Richtigkeitsprüfung durchgeführt (§ 4). Be- standteil dieser Prüfung ist die Plausibilitätsprüfung in dem in § 7 geregelten Umfang.

(2 a)In Fällen einer KV-übergreifenden Berufsausübung gilt er- gänzend § 11 a.

(3) Gegenstand der Abrechnungsprüfungen der Krankenkassen sind die in § 106 a Abs. 3 SGB V genannten Sachverhalte nach Maßgabe der §§ 14 ff. dieser Richtlinien.

§ 4

Gegenstand der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit

(1) Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Ab- rechnung zielt auf die Feststellung ab, ob die abgerechneten Leistungen rechtlich ordnungsgemäß, also ohne Verstoß gegen gesetzliche, vertragliche oder satzungsrechtliche Be- stimmungen, erbracht worden sind.

(2) Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Ab- rechnung erstreckt sich nicht auf die Prüfung der Wirtschaft- lichkeit oder Unwirtschaftlichkeit der Leistungserbringung.

§ 5

Gegenstand und Ziel der Plausibilitätsprüfung (1) Die Plausibilitätsprüfung stellt ein Verfahren dar, mit dessen

Hilfe aufgrund bestimmter Anhaltspunkte und vergleichender Betrachtungen die rechtliche Fehlerhaftigkeit ärztlicher Ab- rechnungen vermutet werden kann. Anhaltspunkte für eine solche Vermutung sind Abrechnungsauffälligkeiten. Abrech- nungsauffälligkeiten sind durch die Anwendung der Aufgreif- kriterien mit sonstigen Erkenntnissen aus Art und Menge der abgerechneten ärztlichen Leistungen zu gewinnende Indizi- en, welche es wahrscheinlich machen, dass eine fehlerhafte Leistungserbringung im Sinne des § 6 zugrunde liegt.

(2) Die Plausibilitätsprüfung allein ersetzt nicht das Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigstellung. Erst wenn die Kassenärztliche Vereinigung aufgrund der Plausibilitätsprü- fung allein oder in Verbindung mit weiteren Feststellungen zu dem Ergebnis kommt, dass die Leistungen fehlerhaft abgerechnet worden sind, führt die Kassenärztliche Vereini- gung ein Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigstel- lung durch. Auch die Krankenkasse kann Folgerungen aus einer Plausibilitätsprüfung erst ziehen, wenn sich daraus die Fehlerhaftigkeit der Abrechnung ergibt.

(3) Ergibt die Plausibilitätsprüfung einen Anhaltspunkt dafür, dass der Arzt die Leistungen in einem unwirtschaftlichen Ausmaß erbracht hat, veranlasst die Kassenärztliche Vereini- gung die Einleitung eines Verfahrens der Wirtschaftlichkeits- prüfung nach § 106 SGB V. Bei der Regelung von Antrags-

fristen in Vereinbarungen nach § 106 Abs. 3 SGB V ist vor- zusehen, dass diese nicht für Anträge nach Satz 1 gelten.

(4) Für die Plausibilitätsprüfung der Krankenkasse nach § 106 a Abs. 3 Nr. 2 und Nr. 3 SGB V gilt § 17 dieser Richtlinien.

II. Die Prüfungen durch die Kassenärztliche Vereinigung

§ 6

Anlässe der sachlich-rechnerischen Richtigstellung (1) Zielrichtung der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtig-

keit ist die rechtliche Ordnungsmäßigkeit der Leistungsab- rechnung. Verstöße können zum Beispiel darin liegen, dass die Leistung überhaupt nicht, nicht in vollem Umfang, ohne die zur Leistungsabrechnung erforderliche spezielle Geneh- migung oder unter Überschreitung des Fachgebietes erbracht worden ist.

(2) Rechtlich nicht ordnungsgemäß sind insbesondere Abrech- nungen in folgenden Fällen:

– Fehlende Berechtigung zur Leistungsabrechnung

– Abrechnung nicht oder nicht vollständig erbrachter Leis- tungen

– Abrechnung von Leistungen, welche unter Verstoß gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung erbracht worden sind

– Ansatz der falschen Gebührennummer

– Nichtbeachtung der vertraglich vereinbarten Abrechnungs- bestimmungen

– Abrechnung fachfremder Tätigkeit

– Fehlen der fachlichen und apparativen Voraussetzungen (einheitliche Qualifikationserfordernisse)

– Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen, wenn die Leistungserbringung die erfolgreiche Teilnahme an Maß- nahmen der Qualitätssicherung voraussetzt

– Nichteinhaltung des Überweisungsauftrags zur Auftrags- leistung

– Fehlende ICD- und/oder OPS-Codierung.

§ 7

Plausibilitätsprüfung

(1) Plausibilitätsprüfungen werden von der Kassenärztlichen Vereinigung als regelhafte (Absatz 2), als ergänzende Plausi- bilitätsprüfungen (Absatz 3), als Stichprobenprüfungen (Ab- satz 4) und als anlassbezogene Prüfungen (Absatz 5) durch- geführt.

(2) Die regelhafte Plausibilitätsprüfung erstreckt sich auf die Feststellung von Abrechungsauffälligkeiten (§ 5 Abs. 1 Satz 3) durch Überprüfung des Umfangs der abgerechneten Leistun- gen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand (Prüfung nach Zeitprofilen [§ 8]). Die regelhafte Prüfung kann nach Maßgabe des § 9 erweitert werden.

(3) Ergibt die regelhafte Plausibilitätsprüfung Abrechnungsauf- fälligkeiten, werden ergänzende Plausibilitätsprüfungen nach Maßgabe des § 12 Abs. 1 durchgeführt.

(4) Die Kassenärztliche Vereinigung bestimmt nach Maßgabe des § 10 für jedes Quartal die Zielrichtung und die Ziel- gruppen von Stichproben, durch welche nach einem Zu- fallsprinzip bei einer bestimmten Zahl von Ärzten zusätz-

(6)

lich die Abrechnungen auf Abrechnungsauffälligkeiten ge- prüft werden.

(5) Bei konkreten Hinweisen und Verdachtsmomenten (§ 20) führt die Kassenärztliche Vereinigung eine anlassbezogene Plausibilitätsprüfung durch.

(6) Die Plausibilitätsprüfung bei geltend gemachten Kosten für Materialien, die gemäß Nr. 7.3 der Allgemeinen Bestimmun- gen des EBM nicht in den berechnungsfähigen Leistungen enthalten sind und auch nicht über den Sprechstundenbedarf bezogen werden können und über die Kassenärztliche Verei- nigung abgerechnet werden, bezieht sich, soweit möglich, insbesondere auf den Zusammenhang zwischen den verwen- deten Sachmitteln und deren Indikationsbereich sowie auf die Menge der abgerechneten Sachkosten. Die Prüfung erfolgt durch vergleichende Betrachtung der Arztpraxis mit dem Durchschnitt der Arztgruppe. Sie kann stichprobenartig durchgeführt werden. § 5 Abs. 3 Satz 1 ist zu beachten.

§ 8

Überprüfung des Umfangs der abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den Zeitaufwand

(1) Für die Prüfung nach § 7 Abs. 2 zugrunde zu legen sind die im Anhang 3 zum Einheitlichen Bewertungsmaßstab in der jeweils gültigen Fassung aufgeführten Prüfzeiten für die ärztlichen Leistungen.

(2) Für jeden Tag der ärztlichen Tätigkeit wird im Hinblick auf die angeforderten Leistungen bei Vertragsärzten, -therapeuten, bei ermächtigten Ärzten, bei ermächtigten Instituten und ermächtigten Krankenhäusern gleichrangig ein Tageszeit- profil und ein Quartalszeitprofil ermittelt. Bei der Ermittlung der Zeitprofile bleiben Leistungen im organisierten Notfall- dienst, die auf Muster 19 der Vordruckvereinbarung abgerechnet werden, Leistungen aus der unvorhergesehenen In- anspruchnahme des Vertragsarztes außerhalb der Sprech- stundenzeiten und bei Unterbrechung der Sprechstunde mit Verlassen der Praxis, unverzüglich nach Bestellung durchzu- führende dringende Besuche sowie – bei Belegärzten – Visi- ten außer Betracht. Anhang 3 zum Einheitlichen Bewer- tungsmaßstab kennzeichnet darüber hinaus die behandlungs- fall- und krankheitsfallbezogenen ärztlichen Leistungen, die nicht dem Tageszeitprofil unterliegen.

(3) Beträgt bei Vertragärzten und -therapeuten die auf der Grundlage der Prüfzeiten ermittelte arbeitstägliche Zeit bei Tageszeitprofilen an mindestens drei Tagen im Quartal mehr als zwölf Stunden oder im Quartalszeitprofil mehr als 780 Stunden, erfolgen weitere Überprüfungen nach § 12.

Das Gleiche gilt bei ermächtigten Ärzten, ermächtigten Instituten und ermächtigten Krankenhäusern, wenn die ar- beitstägliche Zeit an mindestens drei Tagen mehr als zwölf Stunden im Tageszeitprofil oder im Quartalsprofil mehr als 156 Stunden beträgt.

(4) Für fachgruppengleiche Berufsausübungsgemeinschaften und Arztpraxen mit angestellten Ärzten sowie fachgruppen- übergreifende Berufsausübungsgemeinschaften und Medi- zinische Versorgungszentren gilt Absatz 3 entsprechend, wobei die Obergrenze für das Tageszeit- bzw. Quartalszeit- profil multipliziert wird mit der Anzahl der in der Arztpraxis tätigen Vertragsärzte oder angestellten Ärzte im Umfang ihrer Tätigkeit.

In Ergänzung zu den §§ 6 bis 8 gelten bei der Beschäftigung angestellter Ärzte bei Tätigkeit an mehreren Orten, bei Tätigkeit in unterschiedlichem Status sowie bei Tätigkeit aufgrund einer Teil- zulassung die nachstehenden Regelungen:

§ 8 a

Zeitprofile in Arztpraxen und Medizinischen Versorgungszentren mit angestellten Ärzte

(1) Ergänzend zu § 8 kann das Tageszeitprofil bei Beschäftigung angestellter Ärzte in Arztpraxen und Medizinischen Versor- gungszentren arbeitstäglich unter Berücksichtigung der durch den Zulassungsausschuss genehmigten Arbeitszeiten berech- net werden. Bei arbeitstäglich unterschiedlichen Arbeitszei- ten wird ein Quartalsprofil erstellt, welchem die durch- schnittliche Arbeitszeit des Quartals zugrunde zu legen ist.

(2) Bei angestellten Ärzten kann die Abrechnung der Arztpraxis auch daraufhin geprüft werden, ob die für die angestellten Ärzte genehmigten Arbeitszeiten eingehalten worden sind.

(3) Für die Prüfung der Arztpraxen mit angestelltem Arzt oder angestellten Ärzten gilt § 8 Abs. 3 mit der Maßgabe, dass bei angestellten Ärzten die in § 8 Abs. 3 genannten Obergrenzen mit einem Faktor multipliziert werden, der aus der Zahl der angestellten Ärzte unter Berücksichtigung ihrer Arbeitszeit gebildet wird.

(4) Bei Tätigkeit an mehreren Betriebsstätten/Nebenbetriebsstät- ten im selben Status erfolgt die Prüfung auf der Grundlage der Prüfzeiten nach § 8 Abs. 2 und Abs. 3 in der Zusammenfassung aller Betriebsstätten/Nebenbetriebsstätten. Bei Tätigkeit an mehreren Betriebsstätten in unterschiedlichem Status erfolgt die Prüfung jeweils für den entsprechenden Status nach Maß- gabe der dafür geltenden Regelungen. Die Prüfungsergebnisse der unterschiedlichen Tätigkeiten sind zusammenzuführen.

(5) Bei Teilzulassung nach § 19 a Ärzte-ZV wird für die Tätigkeit des Vertragsarztes ein Quartalsprofil, für das die Zeiten nach

§ 8 Abs. 3 halbiert werden und ein Tagesprofil in Höhe von zwölf Stunden, gebildet. Erfolgt neben der Vertragsarzttätig- keit noch eine weitere Tätigkeit in der vertragsärztlichen Ver- sorgung in einem anderen Status als angestellter Arzt in einer Arztpraxis oder einem Medizinischen Versorgungszentrum, un- terliegt die dortige Tätigkeit einer gesonderten Prüfung entsprechend den für die Arztpraxis oder das Medizinische Versor- gungszentrum geltenden Regelungen. Die Prüfungsergebnisse der unterschiedlichen Tätigkeiten sind zusammenzuführen.

§ 9

Erweiterte regelhafte Prüfungen

(1) Ergänzend zu § 6 kann sich die Prüfung der Zeitprofile angestellter Ärzte auf mögliche Fälle unzulässiger Fallzahlmeh- rung erstrecken.

(2) Die Kassenärztliche Vereinigung kann im regelhaften Prüf- verfahren weitere Aufgreifkriterien anwenden, um die Plau- sibilität der Abrechnung zu prüfen.

§ 10

Stichprobenprüfungen

(1) Die Kassenärztliche Vereinigung führt Stichprobenprüfun- gen durch, die mindestens zwei vom Hundert der abrechnen-

(7)

den Ärzte im Quartal umfassen. Sie bestimmt vor der Durch- führung der Stichprobenprüfung deren Zielrichtung und Zielgruppen sowie die Aufgreifkriterien.

(2) Sofern die Kassenärztliche Vereinigung erweiterte Plausibi- litätsprüfungen in Anwendung des § 9 durchführt, kann sie im Einvernehmen mit den Vertragspartnern nach § 106 a Abs. 5 SGB V von Stichproben absehen oder ihren Umfang einschränken.

§ 11

Plausibilitätsprüfung bei Praxisgemeinschaften (1) Die Abrechnungen von Ärzten, welche untereinander in ei-

ner Praxisgemeinschaft verbunden sind, können unplausibel sein, wenn bestimmte Grenzwerte des Anteils identischer Patienten überschritten worden sind. Die Prüfungen nach Absatz 2 und Absatz 3 können auf eine Stichprobe be- schränkt werden.

(2) Eine Abrechnungsauffälligkeit ist zu vermuten, wenn die nachstehenden Grenzwerte überschritten worden sind:

a) 20 % Patientenidentität – auf die abrechnenden Praxen bezogen – bei versorgungsbereichsidentischen Praxen b) 30 % Patientenidentität – auf die abrechnenden Praxen be-

zogen – bei versorgungsbereichsübergreifenden Praxen.

(3) Die Prüfungen nach Absätzen 1 und 2 können als gemein- schaftliche Prüfung der Kassenärztlichen Vereinigung und der Vertragspartner nach § 106 a Abs. 5 durchgeführt werden.

(4) Die Prüfung kann auch auf Ärzte erstreckt werden, welche nicht in Organisationsgemeinschaften verbunden sind. Bei festgestellten Auffälligkeiten in der gemeinschaftlichen Prü- fung stellen die Krankenkassen die versichertenbezogenen Daten zur Verfügung, welche die Kassenärztliche Vereini- gung zur Durchführung der Plausibilitätsprüfung benötigt.

Die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen beauftragen sich wechselseitig mit der Verarbeitung der notwendigen Daten auf der Grundlage der beiderseitigen Prü- fungskompetenz des § 106 a Abs. 1 SGB V.

§ 11 a

Plausibilitätsprüfung bei KV-bereichsübergreifender Berufsausübung, bei Ermächtigung gemäß § 24 Ärzte-ZV

oder in einer Berufsausübungsgemeinschaft

(1) In den Fällen einer KV-übergreifenden Berufsausübung erfolgt die Prüfung nach Maßgabe der folgenden Vorschrif- ten. Eine KV-übergreifende Tätigkeit liegt vor, wenn der Arzt

1. gleichzeitig als Vertragsarzt mit zwei Zulassungen gemäß

§ 19 a Ärzte-ZV oder gemäß § 24 Ärzte-ZV ermächtigter Arzt an einem weiteren Tätigkeitsort (Zweigpraxis) in Be- reichen von mindestens zwei Kassenärztlichen Vereini- gungen tätig ist; das Gleiche gilt für ein Medizinisches Versorgungszentrum, wenn es in Bereichen von mindestens zwei Kassenärztlichen Vereinigungen an der ver- tragsärztlichen Versorgung teilnimmt

2. als Beteiligter einer Berufsausübungsgemeinschaft tätig ist, deren Vertragsarztsitze (Orte der Zulassung) in Berei- chen von mindestens zwei Kassenärztlichen Vereinigun- gen gelegen sind (§ 33 Abs. 2 Satz 1 und 6 Ärzte-ZV¹)

3. als Vertragsarzt an seinem Vertragsarztsitz und als Betei- ligter einer Berufsausübungsgemeinschaft oder Teilbe- rufsausübungsgemeinschaft (§ 33 Abs. 2 Satz 3 Ärzte-ZV²) an einem weiteren Tätigkeitsort im Bereich einer weiteren Kassenärztlichen Vereinigung tätig ist

4. als zugelassener Vertragsarzt gleichzeitig als angestellter Arzt in einer Arztpraxis und/oder einem Medizinischen Versorgungszentrum im Bereich einer weiteren Kassen- ärztlichen Vereinigung tätig ist

5. als angestellter Arzt in einer Arztpraxis und/oder einem Medizinischen Versorgungszentrum in Bereichen von mindestens zwei Kassenärztlichen Vereinigungen tätig ist.

(2) Für die nachstehenden Regelungen sind folgende Begriffs- bestimmungen maßgeblich:

1. Beteiligte Kassenärztliche Vereinigungen:

Alle Kassenärztliche Vereinigungen einschließlich der in Nr. 2 genannten zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung, in deren Bereich Vertragsarztsitze einer Berufsausübungs- gemeinschaft gelegen sind; beteiligte Kassenärztliche Ver- einigungen sind auch die Kassenärztlichen Vereinigun- gen, in deren Bereichen derselbe Vertragsarzt an seinem Vertragsarztsitz und einem weiteren Tätigkeitsort mit Er- mächtigungsstatus gemäß § 24 Ärzte-ZV tätig ist; das Gleiche gilt für entsprechende Tätigkeitsformen von Me- dizinischen Versorgungszentren.

2. Zuständige Kassenärztliche Vereinigung:

Zuständige Kassenärztliche Vereinigung ist die Kas- senärztliche Vereinigung, welche bei KV-übergreifen- den Berufsausübungsgemeinschaften – auch Teilleis- tungsgemeinschaften – von der Berufsausübungsge- meinschaft für einen ihrer Vertragsarztsitze als Verwal- tungs-Kassenärztliche-Vereinigung gemäß § 33 Abs. 3 Satz 2 und 3 Ärzte-ZV gewählt worden ist (Hauptsitz- KV). Im Fall des § 11 a Abs. 1 Nr. 1 ist zuständige Kas- senärztliche Vereinigung die Kassenärztliche Vereini- gung des Vertragsarztsitzes. In den Fällen des § 11 a Abs. 1 Nrn. 4 und 5 verständigen sich die beteiligten Kassenärztlichen Vereinigungen auf die zuständige Kassenärztliche Vereinigung.

(3) Für das für die Prüfung anwendbare Recht und das Verfahren der sachlich-rechnerischen Berichtigung (Plausibilitätsprü- fung) durch die Kassenärztliche Vereinigung gilt Folgendes:

Die beteiligten Kassenärztlichen Vereinigungen prüfen jeweils die sachlich-rechnerische Richtigkeit für ihren Bereich nach den für sie geltenden Vorschriften. Nach Erlass der unter Vorbehalt stehenden Honorarbescheide führen die beteiligten Kassenärztlichen Vereinigungen bei der zuständi- gen Kassenärztlichen Vereinigung die Abrechnungsdaten zusammen. Die zuständige Kassenärztliche Vereinigung führt nach einem bundeseinheitlichen Maßstab eine zusammen- fassende Prüfung gemäß § 106 a SGB V durch. Ergibt diese Prüfung Veranlassung zu einer Überprüfung der abgerechneten vertragsärztlichen und vertragspsychotherapeutischen Leistungen aller beteiligten Ärzte oder Psychotherapeuten, wirken die beteiligten Kassenärztlichen Vereinigungen mit der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung bei der Auf- klärung des Sachverhaltes zusammen. Ergeben sich Unrich-

1i. d. F. des VändG vom 22. 12. 2006 (BGBl. I S. 3439 ff)

2i. d. F. des VÄndG vom 22. 12. 2006 (BGBl. I S 3439 ff.)

(8)

tigkeiten, heben die beteiligten Kassenärztlichen Vereinigun- gen, wenn und soweit erforderlich, für ihren Bereich die Vorbehaltsbescheide auf und erlassen nach eventuellen Korrekturen neue Honorarbescheide.

(4) Ergänzend zu § 6 kann sich die Prüfung auf folgende Sach- verhalte erstrecken:

1. mögliche Fälle unzulässiger Fallzahlmehrung

2. Beachtung der für den Ort der Leistungserbringung geltenden Voraussetzungen zur Abrechnung genehmigungs- bedürftiger ärztlicher Leistungen durch die beteiligten Ärzte (vgl. § 8 der „KV-übergreifende Berufsausübungs- Richtlinie“).

§ 12

Durchführung einer Plausibilitätsprüfung bei Abrechnungsauffälligkeiten

(1) Ergeben die Plausibilitätsprüfungen nach §§ 8 bis 11 Ab- rechnungsauffälligkeiten, so führt die Kassenärztliche Verei- nigung weitere Prüfungen durch.

(2) Die weiteren Überprüfungen haben zum Ziel, mithilfe ergän- zender Tatsachenfeststellungen und Bewertungen unter Be- rücksichtigung der Merkmale nach Absatz 3 festzustellen, ob gegen die rechtliche Ordnungsmäßigkeit nach § 6 verstoßen worden ist oder nicht.

(3) Im Rahmen dieser Prüfungen berücksichtigt die Kas- senärztliche Vereinigung auch die nachstehenden Fest- stellungen und Umstände, um zu prüfen, ob die Abrech- nungsauffälligkeiten sich zugunsten des Arztes erklären lassen. Im Einzelnen können folgende Sachverhalte ge- prüft werden:

1. Bei einem erhöhten Stundenaufkommen sind insbesondere zu berücksichtigen:

a) die Beschäftigung eines Assistenten (differenziert nach Art des Assistenten)

b) Jobsharing

c) Vertreterfälle gemäß Muster 19 der Vordruckvereinba- rung.

2. Bei einem erhöhten Anteil gemeinsamer Patienten in Pra- xisgemeinschaften sind insbesondere zu berücksichtigen:

a) Vertreterfälle gemäß Muster 19 der Vordruckvereinba- rung

b) Überweisungen zur Auftragsleistung c) Notfälle.

§ 13 Verfahren

(1) Die Kassenärztliche Vereinigung regelt das Verfahren der Plausibilitätsprüfung und das Verfahren der Prüfung der sich aus der Plausibilitätsprüfung ergebenden Abrechnungsauf- fälligkeiten in einer Verfahrensordnung.

(2) Die Verfahrensordnung soll folgende Regelungen vorsehen:

1. Aufbereitung der Prüfunterlagen

2. Umfang der dem Prüfgremium zur Verfügung zu stellen- den Prüfungsunterlagen

3. Erstellen eines Prüfberichts, der insbesondere folgende Feststellungen dokumentieren soll:

– Auffälligkeiten in der Abrechnung nach Maßgabe der Aufgreifkriterien

– vermutete Höhe einer erforderlichen Honorarberichti- gung aus den festgestellten Auffälligkeiten und deren Berechnungsgrundlage, soweit bestimmbar

– festgestellte ordnungsgemäße Abrechnung bei zunächst vermuteter Unplausibilität

– Empfehlung zur persönlichen Anhörung

– Beteiligte an der Vorprüfung und zugezogene Unterlagen.

4. Verfahren der Anhörung des betroffenen Arztes und Wah- rung des Datenschutzes

5. Erstellung einer Entscheidungsunterlage durch das Prüf- gremium für die in der Kassenärztlichen Vereinigung maß- gebliche Entscheidungsinstanz, welche die festgestellten und umstrittenen Abrechnungsverstöße sowie die Höhe des Schadens, Einlassungen des betroffenen Arztes auf- führen und Maßnahmen vorschlagen soll.

Im Übrigen enthält das Verfahren einen Stufenaufbau von der Ermittlung, über Beratung im Ausschuss, Anhörung des Betroffenen, Entwicklung der Empfehlungen, Ent- scheidung des Vorstandes oder der zuständigen Stelle der Kassenärztlichen Vereinigung, welche Maßnahme zu ergreifen ist. In die Verfahrensordnung sind auch Regelun- gen zur Befangenheit und zum Schriftlichkeitsprinzip auf- zunehmen.

(3) Die Kassenärztliche Vereinigung unterrichtet die Landesver- bände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen nach § 106 a Abs. 5 SGB V über die Durchführung von Prü- fungen und deren Ergebnisse, soweit sie Fälle festgestellter Unplausibilität und daraus erfolgter sachlich-rechnerischer Berichtigung betreffen. Sie unterrichtet auch über gegebenenfalls weitere Maßnahmen, die ergriffen worden sind.

III. Die Prüfungen durch die Krankenkassen

§ 14 Gesetzlicher Auftrag

Die Prüfung der Abrechnung in der ärztlichen Versorgung auf Rechtmäßigkeit und Plausibilität durch die Krankenkassen erfolgt im Rahmen ihrer Zuständigkeit von Amts wegen.

§ 15 Zuständigkeit

(1) Die Krankenkasse kann die Prüfung auf den Verband über- tragen.

(2) Die Krankenkassen regeln das Verfahren der Abrechnungs- prüfung in einer Verfahrensordnung.

§ 16 Prüfungsinhalt

(1) Die Prüfung der Abrechnung im Anwendungsbereich nach

§ 1 Abs. 1 durch die Krankenkassen erfolgt insbesondere hinsichtlich

1. des Bestehens und des Umfangs der Leistungspflicht der Krankenkasse

2. der Plausibilität von Art und Umfang der für die Behand- lung eines Versicherten abgerechneten Leistungen in Be-

zug auf die angegebene Diagnose

(9)

3. der Plausibilität der Zahl der vom Versicherten in An- spruch genommenen Vertragsärzte unter Berücksichti- gung ihrer Fachgruppenzugehörigkeit

4. der vom Versicherten an den Arzt zu zahlenden Zuzahlung nach § 28 Abs. 4 SGB V und der Beachtung des damit verbundenen Verfahrens nach § 43 b Abs. 2 SGB V.

(2) Die Prüfungen nach Absatz 1 Nr. 1 betreffen:

1. die Feststellung der Leistungspflicht aufgrund des Versi- cherungsstatus

2. die Feststellung der Leistungspflicht im Hinblick auf die Zuständigkeit eines anderen Leistungsträgers

3. die Feststellung der Voraussetzungen der Leistungspflicht bei Maßnahmen der Krankheitsfrüherkennung und bei Leistungen, welche einer Genehmigung der Krankenkas- sen bedürfen.

(3) Die Krankenkassen prüfen die über sie abgerechneten Sach- kosten.

(4) Soweit die Krankenkassen Verträge nach §§ 73 b, 73 c und 140 a ff. abgeschlossen haben, deren Vertragspartner nicht die Kassenärztlichen Vereinigungen sind, können Kranken- kassen die zuständige Kassenärztliche Vereinigung über Art und Umfang der im Rahmen dieser Verträge abgerechneten Leistungen des jeweiligen Vertragsarztes informieren, damit die Prüfung durch die Kassenärztliche Vereinigung durch Berücksichtigung dieser Informationen zu einem validen Ergebnis gebracht werden kann.

§ 17

Unplausibilitäten nach § 16 Abs. 1 Nr. 2 und 3 (1) Die Plausibilität von Art und Umfang der für die Behandlung

eines Versicherten abgerechneten Leistungen in Bezug auf die angegebene Diagnose wird überprüft durch Feststellung von Auffälligkeiten, die sich insbesondere auf folgende Sachverhalte beziehen können:

1. Prüfung der angegebenen Diagnosen bei Leistungen mit Diagnosebezug

2. Prüfung von Art und Umfang der abgerechneten Leistun- gen bei Diagnosen bzw. Krankheitsbildern, für die es evi- denzbasierte Leitlinien gibt, die das diagnostische und the- rapeutische Vorgehen beschreiben. Der hausärztliche oder fachärztliche Versorgungsauftrag und das Gebiet bzw. der Schwerpunkt, mit dem der Vertragsarzt zur Versorgung zugelassen ist, sind dabei zu beachten

3. Prüfung der quartalsübergreifenden Plausibilität der Dia- gnosendokumentation

4. Prüfung der Plausibilität von Art, Häufigkeit und Struktur der Leistungen sowie der Diagnosendokumentation bezogen auf das Gebiet, mit dem der Vertragsarzt zur Versor- gung zugelassen ist, auch quartalsübergreifend

5. Prüfung der Plausibilität der angegebenen Diagnose durch Vergleich mit Arzneimittelverordnungen.

(2) Die Plausibilität der parallelen Inanspruchnahme mehrerer Vertragsärzte wird überprüft durch die Feststellung von Auf- fälligkeiten, insbesondere hinsichtlich folgender Sachver- halte:

1. Häufigkeit der Inanspruchnahme von Ärzten derselben Fachrichtung durch den Versicherten

2. Häufigkeit der durch wechselseitige Zuweisung veranlassten Inanspruchnahme mehrerer Vertragsärzte.

(3) Die Krankenkassen legen Art und Umfang der von ihnen durchgeführten Prüfungen nach den Absätzen 1 und 2 fest.

Die Prüfungen können regelhaft oder als Stichprobenprüfun- gen erfolgen. Stichprobenprüfungen sind nach dem Zu- fallsprinzip durchzuführen.

(4) Bei festgestellter Unplausibilität wegen der Art und des Um- fangs der für die Behandlung eines Versicherten abgerechneten Leistungen in Bezug auf die angegebene Diagnose kann die Krankenkasse oder ihr Verband eine Wirtschaftlichkeits- prüfung nach § 106 SGB V beantragen. Das Gleiche gilt bei Unplausibilität hinsichtlich der Zahl der vom Versicherten in Anspruch genommenen Vertragsärzte unter Berücksichti- gung ihrer Fachgruppenzugehörigkeit, wenn die Kranken- kasse eine versicherteninitiierte unkoordinierte Mehrfachin- anspruchnahme ausschließen kann.

(5) Die Krankenkassen können vorsehen, dass die Prüfungen nach den Absätzen 1 und 2 im Auftrag der Krankenkassen durch die Kassenärztliche Vereinigung oder gegebenenfalls anderen Drit- ten durchgeführt werden. Sie treffen insoweit eine entsprechende Vereinbarung, welche die Art und Weise der Prüfung festlegt.

Sie regeln auch das Verfahren der Folgerungen bei festgestellten Unplausibilitäten. Die Zuständigkeit der Krankenkassen zur Veranlassung entsprechender Maßnahmen bleibt unberührt.

§ 18

Information der Kassenärztlichen Vereinigung Die Krankenkassen unterrichten die Kassenärztliche Vereinigung über die Durchführung der Prüfungen nach § 16 Abs. 1 und deren Ergebnisse, soweit sie Feststellungen über Fehlerhaftigkeit oder Unplausibilität enthalten. Bevor sie Prüfergebnisse gegenüber Dritten verwerten, geben sie der Kassenärztlichen Vereinigung Gelegenheit zur Stellungnahme.

IV. Gemeinsame Vorschriften

§ 19 Antragsverfahren

Das Verfahren der gegenseitigen Beantragungen gezielter Prüfun- gen (§ 106 a Abs. 4 SGB V) regeln die Vertragspartner der Ver- einbarungen nach § 106 a Abs. 5 SGB V.

§ 20

Prüfung aufgrund konkreter Hinweise und Verdachtsmomente (1) Außerhalb der regulären Prüfungen wird eine Abrechnung in der vertragsärztlichen Versorgung geprüft, wenn ausreichen- de und konkrete Hinweise auf Abrechnungsauffälligkeiten bestehen.

(2) Hinweisen wird nachgegangen, wenn die Verdachtsmomen- te schriftlich oder persönlich vorgetragen werden. Die Lan- desverbände der Krankenkassen und die Verbände der Er- satzkassen sowie deren Mitgliedskassen informieren die Kassenärztlichen Vereinigungen in geeigneter Weise über konkrete Hinweise und Verdachtsmomente im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung aufgrund eigener Recherchen und Ermittlungen, bevor sie weitere Maßnahmen ergreifen.

Dies gilt auch vor einer beabsichtigten Veröffentlichung.

(10)

§ 21

Gemeinsame Bewertung von Prüfungsergebnissen (1) Zur Durchführung der gegenseitigen Unterrichtung und Ab-

stimmung möglicher Maßnahmen (z. B. Hinweise, Beratun- gen, Berichtigungen, Disziplinarmaßnahmen, Anträge auf Wirtschaftlichkeitsprüfung) kann die Kassenärztliche Ver- einigung mit ihren Vertragspartnern nach § 106 a Abs. 5 SGB V eine Gemeinsame Beratungskommission „Ab- rechnungsprüfung“ bilden. Die Zusammensetzung regeln die Vertragspartner.

(2) Der Kommission kann die Aufgabe übertragen werden, eine möglichst einvernehmliche Bewertung der Ergebnisse von Plausibilitätsprüfungen der Kassenärztlichen Vereinigung und der Krankenkassen in solchen Fällen herbeizuführen, in denen von der Kassenärztlichen Vereinigung oder einer Krankenkasse Unplausibilität festgestellt worden ist.

(3) Bei Einrichtung einer solchen Kommission können die Verträ- ge nach § 106 a Abs. 5 SGB V vorsehen, dass die Unterrich- tungspflichten nach § 13 Abs. 3 und § 18 der Richtlinien durch Informationsaustausch in der Kommission ersetzt werden.

V. Inkrafttreten und Übergangsvorschriften

§ 22

(1) Die geänderten Richtlinien treten nach ihrer gemeinsamen Veröffentlichung durch die Kassenärztliche Bundesvereini- gung und den GKV-Spitzenverband zum 1. Juli 2008 in Kraft.

(2) Die Veröffentlichung erfolgt nach Ablauf der Beanstan- dungsfrist nach § 106 a Abs. 6 Satz 3 SGB V durch Angabe des gemeinsam festgelegten Veröffentlichungszeitpunktes durch Rundschreiben der KBV an die Kassenärztlichen Ver- einigungen sowie durch Rundschreiben des GVK-Spitzen- verbandes an seine Mitglieder.

(3) Die Vereinbarungspartner sehen auch eine geeignete Veröf- fentlichung in ihren Internetpräsentationen vor.

(4) Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit und darauf bezogene Plausibilitätsprüfungen durch die Kassenärztli- chen Vereinigungen für Zeiten bis zum Inkrafttreten der Ver- träge nach § 106 a Abs. 5 SGB V erfolgen nach den bis zu die- sem Zeitpunkt vereinbarten oder beschlossenen Vorschriften.

Protokollnotiz:

(1) Im Hinblick auf die veränderte Struktur des seit dem 1. Janu- ar 2008 gültigen EBM (Pauschalenbildung), durch welche die Aussagefähigkeit der vorhandenen Instrumente der Plau- sibilitätsprüfung nur noch eingeschränkt gegeben ist, werden die Vertragspartner eine Anpassung der Richtlinien hinsichtlich der Festlegung geeigneter Prüfkriterien vornehmen.

(2) Die Vertragspartner stimmen darin überein, dass die Anpas- sung der Richtlinien unter Berücksichtigung von Erkenntnis- sen der Analyse der Plausibilitätsprüfung sowie nach dem Vorliegen der Ergebnisse der „Wissenschaftlichen Beglei- tung zur Einführung des EBM 2008“ (Modul 1 und 2) vorge- nommen wird. Dies erfolgt vorbehaltlich weiterer Regelun- gen, die sich ggf. aus den weiteren Erkenntnissen der „Wis- senschaftlichen Begleitung zur Einführung des EBM 2008“

(Modul 3) ergeben. )

Richtlinien über die Zufälligkeitsprüfung

gemäß § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V

vom 26. Oktober 2005 in Kraft getreten am 1. April 2005 zuletzt geändert am 1. August 2008 in Kraft getreten am 1. Juli 2008

Präambel

Die nachstehenden Richtlinien stützen sich auf die Rechtsgrund- lage des § 106 Abs. 2b SGB V. Sie bilden den verbindlichen Rah- men für die Prüfvereinbarungen gemäß § 106 Abs. 3 SGB V (§ 106 Abs. 3 Satz 1, 2. Hs. SGB V). Ziel der Richtlinien ist die Schaffung von rechtssicheren Grundlagen für die Wirtschaftlich- keitsprüfung im Interesse der an der vertragsärztlichen Versor- gung teilnehmenden Ärzte und Psychotherapeuten, der Kas- senärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen. Insbeson- dere können die Wirtschaftlichkeitsmaßstäbe des § 106 Abs. 2 a SGB V als Beurteilungskriterien nur operationalisiert werden, wenn Prüfungsgegenstände und ergänzende Prüfkriterien vorge- geben werden, die in ihrer Sachlogik die in § 106 Abs. 2 a Nrn. 1 bis 4 SGB V aufgeführten Relationen abbilden können und je nach Art und Umfang der Abrechnungen oder Verordnungen die Wirtschaftlichkeit der Vorgehensweise oder die Unwirtschaftlich- keit nahelegen.

§ 1

Anwendungsbereich

(1) Die nachstehenden Richtlinien regeln die Grundsätze der Zufälligkeitsprüfung nach § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 i. V. m.

Abs. 2 a SGB V.

(2) Die Richtlinien finden Anwendung auf die selbst erbrachten, verordneten und veranlassten Leistungen der an der ver- tragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Psy- chotherapeuten (zugelassene und ermächtigte Ärzte und Psy- chotherapeuten) sowie der an der vertragsärztlichen Versor- gung teilnehmenden ärztlich geleiteten Einrichtungen (zugelassene Medizinische Versorgungszentren, zugelassene Ein- richtungen nach § 311 SGB V, ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen). Soweit sich die nachfolgenden Bestimmun- gen auf Ärzte und ärztliche Leistungen beziehen, schließen sie auch Psychotherapeuten und psychotherapeutische Leis- tungen ein. In die Abrechnungen sind auch ärztliche Leis- tungen, die auf der Grundlage von § 264 Abs. 1 und Abs. 2 SGB V mit den Krankenkassen abgerechnet werden, einbezogen.

(2 a) Die Richtlinien finden keine Anwendung auf die an der ver- tragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Einrichtungen, deren Leistungen unmittelbar von den Krankenkassen vergü- tet werden (§ 120 Abs. 2 Satz 1 SGB V; Hochschulambulan- zen, psychiatrische Institutsambulanzen und sozialpädiatri- sche Zentren; § 117 Abs. 2 SGB V: Hochschulambulanzen an psychologischen Universitätsinstituten und Ambulanzen an Ausbildungsstätten nach § 6 PsychThG).

(11)

(3) Die Zufälligkeitsprüfungen nach § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V umfassen neben dem zur Abrechnung vorgelegten Leistungsvolumen einschließlich Sachkosten auch Überwei- sungen sowie Verordnungen von Krankenhausbehandlung, Arzneimitteln und Heilmitteln sowie aufwendige medizinische technische Leistungen und Feststellungen der Arbeits- unfähigkeit. Die Einbeziehung weiterer Leistungen können die Vertragspartner auf Landesebene vereinbaren.

(4) Die Ergebnisse der Zufälligkeitsprüfung können Veranlas- sung geben, eine Prüfung nach § 106 a SGB V durchzu- führen. Die Prüfungsstelle nach § 106 Abs. 4 a übermittelt entsprechende Erkenntnisse an die zuständige Kassenärztli- che Vereinigung oder die zuständigen Krankenkassen. Die Vertragspartner auf Landesebene regeln dazu ein Antrags- verfahren.

(5) Bei einer Berufsausübung oder Tätigkeit, welche den Be- reich einer Kassenärztlichen Vereinigung überschreitet (KV- übergreifende Berufsausübung), gilt § 4 a für die Bestim- mung der zuständigen Prüfungsgremien, das Stichproben- verfahren und die Datenlieferungen der Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen.

§ 2

Bestimmung und Umfang der Stichproben

(1) Die Stichprobe umfasst mindestens 2 v. H. der an der ver- tragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte/Psychothe- rapeuten und ärztlich geleiteten Einrichtungen nach Maßga- be des § 1 Abs. 2 dieser Richtlinie. Die Vertragspartner auf Landesebene können abweichend von Satz 1 eine andere Stichprobenquote für einzelne Stichprobengruppen vorsehen. Die Quote nach Satz 1 darf dabei in der Summe aller Stichprobengruppen nicht unterschritten werden.

(2) Als Gliederungsmerkmale für Stichprobengruppen nach An- lage 1 Nr. 10 kommen insbesondere in Betracht:

a) die Arztgruppen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte/Psychotherapeuten und ärztlich geleiteten Einrichtungen

b) Fachgruppenmerkmale

c) verschiedene Versorgungsbereiche (z. B. Hausarzt/Fach- arzt)

d) Schwerpunkt- und/oder Zusatzbezeichnungen e) ausgewählte Leistungsmerkmale.

(3) Die Stichproben werden in jedem Quartal nach einer zuvor von den Vertragspartnern auf Landesebene vereinbarten Me- thode bestimmt. Die Auswahl erfolgt nach dem Zufallsprin- zip durch die Kassenärztliche Vereinigung.

(4) Die Stichprobenziehung soll je Quartal bis acht Wochen nach Ende des Prüfzeitraums erfolgen. Das für das letzte Quartal des Prüfzeitraums gültige Arztstammdatenverzeich- nis bildet die Grundlage der zu bestimmenden Arztstichpro- be. Für Ärzte/Psychotherapeuten und ärztlich geleitete Ein- richtungen, die aufgrund der Stichprobenziehung geprüft werden, ist eine erneute Einbeziehung in die Zufälligkeits- prüfung erst nach Ablauf des nach § 8 auf Landesebene vereinbarten Zeitraumes nach dem Zeitpunkt ihrer letzten Stichprobenziehung möglich. Abweichend davon ist eine frühere erneute Einbeziehung möglich, wenn die betreffen- den Ärzte/Psychotherapeuten und ärztlich geleiteten Ein- richtungen aufgrund einer Stichprobenziehung nach ausge-

wählten Leistungsmerkmalen (Anlage 1 Nr. 12) in die Zu- fälligkeitsprüfung einbezogen wurden oder eine Stichpro- benziehung nach ausgewählten Leistungsmerkmalen durch- geführt wird.

(5) Die Kassenärztliche Vereinigung übermittelt auf dem Wege der elektronischen Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern der Prüfungsstelle nach § 106 Abs. 4 a SGB V eine Liste mit Betriebsstätten- und Arzt- nummern der Ärzte und Psychotherapeuten sowie der ärzt- lich geleiteten Einrichtungen, die in die Prüfung nach § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V einbezogen werden. Die Prü- fungsstelle informiert auf dem Wege der elektronischen Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Daten- trägern die Verbände der Krankenkassen über die Betriebs- stätten- und Arztnummern der in die Zufälligkeitsprüfung einbezogenen Ärzte/Psychotherapeuten sowie der ärztlich geleiteten Einrichtungen. Das Nähere dazu regeln die Ver- tragspartner auf Landesebene in den Vereinbarungen nach

§ 106 Abs. 3 SGB V.

(6) Die versichertenbezogene Stichprobe in Bezug auf die in die Stichprobe einbezogenen Ärzte/Psychotherapeuten sowie die ärztlich geleiteten Einrichtungen bestimmt die Prüfungs- stelle unter Verwendung der Daten nach §§ 3 und 4.

(7) Die Prüfungsstelle informiert die in die Stichprobe einbezogenen Ärzte/Psychotherapeuten sowie die ärztlich geleiteten Einrichtungen nach § 1 Abs. 2.

§ 3

Datenlieferung durch die Kassenärztliche Vereinigung (1) Für die Zufälligkeitsprüfung nach § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2

SGB V erstellt die Kassenärztliche Vereinigung für die in die Zufälligkeitsprüfung einbezogenen Ärzte/Psychotherapeu- ten sowie die ärztlich geleiteten Einrichtungen je Behand- lungsfall einen Datensatz gemäß Abschnitt 5 § 16 des Vertra- ges über den Datenaustausch auf Datenträgern.

(2) Die Kassenärztliche Vereinigung übermittelt der Prüfungs- stelle nach § 106 Abs. 4 a SGB V auf maschinell verwertbaren Datenträgern die Datensätze nach Absatz 1 spätestens am 15. des siebten Monats nach Ablauf des Prüfzeitraumes.

§ 4

Datenlieferung durch die Krankenkassen (1) Für die Zufälligkeitsprüfung nach § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2

SGB V erstellen die Krankenkassen für die in die Zufällig- keitsprüfung einbezogenen Ärzte/Psychotherapeuten sowie die ärztlich geleiteten Einrichtungen Datensätze je Versicher- ten entsprechend Abschnitt 5 § 17 des Vertrages über den Da- tenaustausch auf Datenträgern.

(2) Die Krankenkassen übermitteln der Prüfungsstelle nach

§ 106 Abs. 4a SGB V auf maschinell verwertbaren Datenträ- gern die Datensätze nach Absatz 1 spätestens am 15. des siebten Monats nach Ablauf des Prüfzeitraumes.

§ 4 a

Zuständige Prüfungsstelle, Stichproben und Datenlieferung bei KV-übergreifender Berufausübung

(1) Eine KV-übergreifende Tätigkeit liegt vor, wenn der Arzt

(12)

1. gleichzeitig als Vertragsarzt mit zwei Zulassungen gemäß

§ 19 a Ärzte-ZV oder gemäß § 24 Ärzte-ZV ermächtigter Arzt an einem weiteren Tätigkeitsort (Zweigpraxis) in Be- reichen von mindestens zwei Kassenärztlichen Vereini- gungen tätig ist; das Gleiche gilt für ein Medizinisches Versorgungszentrum, wenn es in Bereichen von mindestens zwei Kassenärztlichen Vereinigungen an der ver- tragsärztlichen Versorgung teilnimmt

2. als Beteiligter einer Berufsausübungsgemeinschaft tätig ist, deren Vertragsarztsitze (Orte der Zulassung) in Berei- chen von mindestens zwei Kassenärztlichen Vereinigun- gen gelegen sind (§ 33 Abs. 2 Satz 1 und 6 Ärzte-ZV) 3. als Vertragsarzt an seinem Vertragsarztsitz und als Betei-

ligter einer Berufsausübungsgemeinschaft oder Teilbe- rufsausübungsgemeinschaft (§ 33 Abs. 2 Satz 3 Ärzte-ZV) an einem weiteren Tätigkeitsort im Bereich einer weiteren Kassenärztlichen Vereinigung tätig ist

4. als zugelassener Vertragsarzt gleichzeitig als angestellter Arzt in einer Arztpraxis und/oder einem Medizinischen Versorgungszentrum im Bereich einer weiteren Kassen- ärztlichen Vereinigung tätig ist

5. als angestellter Arzt einer Arztpraxis und/oder eines Medi- zinischen Versorgungszentren in Bereichen von mindestens zwei Kassenärztlichen Vereinigungen tätig ist.

(2) Für die nachstehenden Regelungen sind folgende Begriffsbe- stimmungen maßgeblich:

1.Beteiligte Kassenärztliche Vereinigungen:

Alle Kassenärztlichen Vereinigungen einschließlich der in Nr. 2 genannten zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung, in deren Bereich Vertragsarztsitze einer Berufsausübungsge- meinschaft gelegen sind; beteiligte Kassenärztliche Vereini- gungen sind auch die Kassenärztlichen Vereinigungen, in deren Bereichen derselbe Vertragsarzt an seinem Vertragsarzt- sitz und einem weiteren Tätigkeitsort mit Ermächtigungs- status gemäß § 24 Ärzte-ZV tätig ist; das Gleiche gilt für entsprechende Tätigkeitsformen von Medizinischen Versor- gungszentren.

2.Zuständige Kassenärztliche Vereinigung:

Zuständige Kassenärztliche Vereinigung ist die Kassenärzt- liche Vereinigung, welche bei KV-übergreifenden Berufsaus- übungsgemeinschaften – auch Teilleistungsgemeinschaften – von der Berufsausübungsgemeinschaft für einen ihrer Ver- tragsarztsitze als Verwaltungs-Kassenärztliche-Vereinigung gemäß § 33 Abs. 3 Satz 2 und 3 Ärzte-ZV gewählt worden ist (Hauptsitz-KV). Im Falle des Abs. 1 Nr. 1 ist zuständige Kas- senärztliche Vereinigung die Kassenärztliche Vereinigung des Vertragsarztsitzes. In den Fällen des Abs. 1 Nrn. 4 und 5 verständigen sich die beteiligten Kassenärztlichen Vereini- gungen auf die zuständige Kassenärztliche Vereinigung.

(3) Im Falle der Prüfung der KV-übergreifenden Tätigkeit erfolgt diese nach Maßgabe folgender Vorschrift: Fällt in eine Stichprobe gemäß § 2 ein Vertragsarzt oder eine Einrichtung nach § 1 Abs. 2 mit Sitz im Bereich der für die Stichproben- ziehung verantwortlichen Kassenärztlichen Vereinigung und sind der Vertragsarzt oder die Einrichtung in einer Tätigkeits- form nach Absatz 1 Nr. 1, 2 oder 3 in der vertragsärztlichen Versorgung tätig, so werden im Falle des Absatzes 1 Nr. 1 die Tätigkeit im Bereich der anderen Kassenärztlichen Vereini- gung und im Falle des Absatzes 1 Nr. 2 oder 3 die Beteiligten mit Sitz oder Sitzen in anderen Kassenärztlichen Vereinigun-

gen in die Prüfungen nach §§ 6 ff. bei dem zuständigen Prü- fungsgremium nach Absatz 2 einbezogen. Die miteinbezoge- nen Ärzte oder Einrichtungen werden bei einer Stichprobe in der dortigen Kassenärztlichen Vereinigung gemäß § 2 Abs. 1 angerechnet.

(4) Für die Datenlieferung der beteiligten Kassenärztlichen Ver- einigungen und Krankenkassen, die nicht im Bereich des zu- ständigen Prüfungsgremiums gelegen sind, gelten §§ 3 und 4 entsprechend in Bezug auf das zuständige Prüfungsgremium.

§ 5

Vorbereitung der Daten durch die Prüfungsstelle Vor Beginn der Prüfung stellt die Prüfungsstelle nach § 106 Abs.

4 a SGB V die eingegangenen Datenlieferungen sowie ggf. sonstige Unterlagen der Ärzte/Psychotherapeuten sowie der ärztlich geleiteten Einrichtungen nach Maßgabe der von den Vertragspart- nern auf Landesebene hierzu vereinbarten Vorgaben zusammen und bereitet die Durchführung der Prüfung in dem in § 106 Abs. 4 a Satz 6 SGB V genannten Umfang vor.

§ 6

Prüfungsgegenstände, Beurteilungs- und Prüfkriterien (1) Die Vertragspartner der Prüfvereinbarung vereinbaren Prü-

fungsgegenstände.

(2) Prüfungsgegenstände sind insbesondere:

– Prüfung der in Gebührenordnungsnummern des Einheitli- chen Bewertungsmaßstabs abgebildeten ärztlichen Leis- tungen

– Prüfung von veranlassten Leistungen, insbesondere von aufwändigen Leistungen mit medizinisch-technischen Großgeräten

– Prüfung der Durchführung von Leistungen durch den Überweisungsempfänger

– Prüfungen ärztlicher Verordnungen von Arzneimitteln und Heilmitteln

– Prüfung der Feststellung von Arbeitsunfähigkeit und Kran- kenhauseinweisungen.

(3) Durch die Prüfungsstelle werden die Prüfungsgegenstände nach Absatz 2 ausgewählt, für die sich auf der Grundlage der Beurteilungskriterien nach § 106 Abs. 2 a SGB V eine Ver- anlassung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung ergibt.

(4) Die Vertragspartner auf Landesebene können ein Verfahren vereinbaren, welches es ihnen ermöglicht, im Benehmen mit der Prüfungsstelle im Rahmen der Prüfungsvorbereitung auf der Grundlage der übermittelten Daten Anregungen zu Prü- fungszielen oder Prüfungsempfehlungen abzugeben.

(5) Die Prüfungsstelle legt innerhalb des Prüfungsgegenstandes mit dem Ziel effektiver Prüfung Prüfkriterien für die in der Stichprobe ausgewählten Ärzte/Psychotherapeuten sowie die ärztlich geleiteten Einrichtungen fest.

(6) Die Vertragspartner vereinbaren auf Landesebene Prüfkrite- rien, die die Prüfungsstelle anwenden kann, um für die konkrete Bewertung der Beurteilungskriterien Anhaltspunkte zu haben. Die Vertragspartner sollen sich hierbei an den Kriteri- en der Anlage 2 orientieren.

(7) Die Vertragspartner auf Landesebene veröffentlichen die Vereinbarungen nach § 106 Abs. 3 SGB V einschließlich der

Prüfkriterien nach § 6 Abs. 6.

(13)

§ 7

Einleitung der Prüfung

Durch die Prüfungsstelle nach § 106 Abs. 4 a SGB V ist auf der Grundlage ausgewählter Beurteilungskriterien nach § 106 Abs. 2 a SGB V zu entscheiden, für welchen Arzt/Psychothera- peuten der Stichprobe eine Wirtschaftlichkeitsprüfung im Sinne dieser Richtlinien durchzuführen ist.

§ 8

Zeitraum der Zufälligkeitsprüfung

Der einer Zufälligkeitsprüfung zugrunde liegende Zeitraum be- trägt mindestens ein Jahr vor der Stichprobenziehung. Die entsprechenden Zeiträume sind in den Vereinbarungen nach § 106 Abs. 3 SGB V zu bestimmen.

§ 9

Prüfungsmethoden in der Zufälligkeitsprüfung Als Prüfungsmethoden in der Zufälligkeitsprüfung kommen in Betracht:

1. Einzelfallprüfung und repräsentative Einzelfallprüfung nach Maßgabe vorher festgelegter Prüfungsgegenstände 2. Statistische Durchschnittsprüfung bei Vorliegen von arzt-

gruppenbezogenen Datenauswertungen und einer ausrei- chend großen Zahl an Ärzten/Psychotherapeuten bzw.

ärztlich geleiteten Einrichtungen in der Vergleichsarzt- gruppe

3. Vertikalvergleich (zeitlicher Vergleich der Abrechnungs- ergebnisse verschiedener Quartale oder Jahre), soweit der Prüfungsgegenstand es zulässt.

§ 10

Einzelfallprüfung im Rahmen der Zufälligkeitsprüfung (1) Über den von den Vertragsparteien auf Landesebene festge-

legten Prüfungsgegenstand kann eine umfassende Einzelfall- prüfung oder eine repräsentative Einzelfallprüfung durchge- führt werden.

(2) Bei der umfassenden Einzelfallprüfung werden alle in Be- tracht kommenden Fälle im Rahmen des Prüfungsgegenstan- des untersucht.

(3) Bei der repräsentativen Einzelfallprüfung wird die Wirt- schaftlichkeit anhand einer repräsentativen Auswahl von 20 vom Hundert der Behandlungsfälle oder der Versicher- ten im gesamten Prüfzeitraum, jedoch mindestens 100 Be- handlungsfällen und höchstens 500 Behandlungsfälle, untersucht. Ist Prüfungsgegenstand die Wirtschaftlichkeit einer quartalsübergreifenden Behandlung von Versicherten, ist die Zahl der zu prüfenden Versichertenbehandlungen unter Beachtung der in Satz 1 enthaltenen Fallzahlkriterien zu ermitteln. Die Prüfungsstelle darf den Schluss ziehen, dass in einer weiteren Zahl von entsprechenden Fällen ebenfalls Unwirtschaftlichkeit besteht, und den ermittelten unwirtschaftlichen Aufwand hochrechnen. Dabei ist ein Sicherheitsabschlag von 25 vom Hundert vorzunehmen;

werden weniger als 20 vom Hundert der Behandlungsfälle geprüft, ist der Sicherheitsabschlag entsprechend zu er- höhen.

§ 11

Prüfung nach Durchschnittswerten im Rahmen der Zufälligkeitsprüfung

(1) Bei einer Prüfung nach Durchschnittswerten werden die Ab- rechnungswerte und die Verordnungsweise des Arztes mit denjenigen der Fachgruppe oder mit denen einer nach verfei- nerten Kriterien gebildeten engeren Vergleichsgruppe in demselben Prüfungszeitraum verglichen. Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Ge- samtfallwert, bei Teilfallwerten oder Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zu dem durchschnittli- chen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, ihn also in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Be- handlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat dies die Wir- kung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit. Der Vergleich ist einer bewertenden Betrachtung zu unterziehen, und der Anscheinsbeweis kann vom Vertragsarzt durch den Beleg von Praxisbesonderheiten entkräftet werden.

(2) Die arztbezogene Prüfung nach Durchschnittswerten ist bei einer ausreichenden Vergleichbarkeit auch zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungsposi- tionen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes heranzuzie- hen. Dies ist der Fall, wenn es sich um Leistungen handelt, die für die betreffende Vergleichsgruppe typisch sind, also von einem größeren Teil der Fachgruppenmitglieder regel- mäßig in nennenswerter Zahl erbracht wird.

§ 12

Durchführung der Prüfung

(1) Stellt die Prüfungsstelle bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung fest, dass eine Unwirtschaftlichkeit nicht gegeben ist oder dass Ausschlusstatbestände zur Durchführung einer Zufäl- ligkeitsprüfung vorliegen, wird die Prüfung eingestellt.

(2) Stellt die Prüfungsstelle Auffälligkeiten fest, wird das Prüf- verfahren weitergeführt.

(3) Die Prüfungsstelle informiert den Arzt/Psychotherapeuten, die ärztlich geleitete Einrichtung sowie die Gesamtvertrags- partner auf Landesebene schriftlich über das Ergebnis der Prüfung.

(4) Die Wirtschaftlichkeitsprüfung hat als Grundlage die Aus- wahl der zu prüfenden Ärzte/Psychotherapeuten sowie ärzt- lich geleitete Einrichtungen und die damit zusammenhän- gende Festlegung des oder der jeweiligen Prüfungsgegen- stände und anzuwendenden Prüfungsmethoden durch die Prüfungsstelle.

(5) Die Prüfungsstelle trifft bei festgestellter Unwirtschaftlich- keit im Sinne des § 106 Abs. 2 a SGB V eine Entscheidung über eine Prüfmaßnahme (z. B. Honorarkürzungen, Regresse oder Beratung). Bei erstmalig im Rahmen einer Zufälligkeits- prüfung festgestellter Unwirtschaftlichkeit soll einer Bera- tung der Vorzug gegeben werden.

(6) Im Falle festgestellter Unwirtschaftlichkeit bestimmt die Prüfungsstelle den zu berechnenden Mehraufwand.

(7) Ist ein Arzt innerhalb des Zeitraums der Zufälligkeitsprü- fung in ein Prüfverfahren wegen Richtgrößenüberschrei- tung oder wegen Prüfung der Verordnungsweise nach Durchschnittswerten einbezogen, wird die Zufälligkeits-