Archiv "Zerebrale Protektionssysteme bei der Stentversorgung von Karotisstenosen" (26.09.2003)

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A

lternativ zur Thrombendarte- riektomie (TEA) wird weltweit in zunehmendem Maße die An- gioplastie und Stentversorgung von extrakraniellen Karotisstenosen mit dem Ziel einer Schlaganfallprophylaxe durchgeführt (6, 10, 13). Als Maß für die Effizienz der interventionellen Verfahren im Vergleich zur medika- mentösen Therapie gilt neben der technischen Erfolgsrate und dem klinischen Verlauf über mehrere Jahre die kumulative Häufigkeit von Schlagan- fällen und Todesfällen innerhalb von 30 Tagen nach dem Eingriff. Diese wird für die Karotischirurgie in großen internationalen Studien (ACAS 1995, ECST 1998, NASCET 1999, CAVAT- AS 2001) zwischen 2,3 Prozent und 9,9 Prozent angegeben (1– 4); in derselben Größenordnung liegen die Werte für die endoluminale Therapie ohne Ver- wendung von zerebralen Protektions- systemen, wie sie in den Jahren 1999, 2001 und 2002 von einzelnen Zentren (5, 6, 10), im Jahre 2000 von einem in-

ternationalen Karotisstentregister mit Daten zu 4 757 Patienten (5 210 Proze- duren) aus 36 Zentren in Europa, Nord- und Südamerika sowie Asien (13) und 2001 in der randomisierten CAVATAS-Studie (1) berichtet wurden. Die Hauptursache von neurologischen Komplikationen während und nach einer Stentimplantation ist die distale Embolisation von Plaquemateri- al. Zu deren Vermeidung wurden daher unterschiedlich konfigurierte en- dovaskuläre Protektionssysteme ent- wickelt (7, 8), die dem interventionell tätigen Kliniker heute zur Verfügung stehen, deren Wertigkeit allerdings kontrovers diskutiert wird (5, 7). In der vorliegenden Arbeit wird über die klinischen Erfahrungen mit dem Einsatz zerebraler Protektionssysteme bei der endoluminalen Therapie hochgradiger Stenosen der A. carotis interna berichtet.

Patienten und Methoden

Im Zeitraum zwischen Januar 1999 und Ende Dezember 2002 unterzogen sich 190 nicht selektierte Patienten mit 210 Läsionen insgesamt 213 Karotisstent- prozeduren, bei denen ein zerebrales Protektionssystem zum Einsatz kam.

Es handelte sich um 49 Frauen und 141 Männer mit einem mittleren Alter von 68 Jahren (Altersspanne 41 bis 88 Jah- re); 14 Patienten (7,4 Prozent) waren älter als 80 Jahre. Ein unabhängiger Neurologe stellte in allen Fällen die Indikation zur Intervention. Eine solche lag vor, wenn eine klinisch sympto- matische Karotisstenose duplexsonographisch eine Lumeneinengung von wenigstens 70 Prozent aufwies, wobei als klinisch symptomatisch das Auf- treten sensorisch/motorischer oder re- tinaler neurologischer Ausfälle (transitorisch-ischämische Attacke [TIA] beziehungsweise Amaurosis fugax) oder eines Apoplex innerhalb von sechs Monaten vor dem Eingriff definiert wur-

Zerebrale

Protektionssysteme bei der Stentversorgung von Karotisstenosen

Zusammenfassung

Alternativ zur Thrombendarteriektomie wird derzeit in zunehmendem Maße die Angiopla- stie und Stentversorgung von Karotisstenosen eingesetzt. Diverse Protektionssysteme zur Ver- meidung von embolischen Komplikationen während der Stentangioplastie sind verfügbar.

Von 1999 bis einschließlich 2002 führten die Au- toren bei 190 Patienten mit 210 hochgradigen Karotisstenosen routinemäßig Stentangiopla- stien unter Verwendung von Protektionssyste- men durch. Die technische Erfolgsrate betrug 96,2 Prozent. Ein erneuter Eingriff als Folge ei- ner Restenose war bei drei Patienten (1,6 Pro- zent) notwendig. Periprozedural verstarb ein Patient und sechs Patienten erlitten einen Schlaganfall. Die Häufigkeit schwerwiegender neurologischer Komplikationen lag in diesem Patientenkollektiv somit bei 3,3 Prozent. Eine Untergruppenanalyse von 42 Patienten, die sich

einer diffusionsgewichteten MR-Tomographie vor und nach dem Eingriff unterzogen, legt die Schlussfolgerung nahe, dass die hohe Effizienz und Sicherheit des katheterinterventionellen Verfahrens durch die Einbringung weniger traumatischer Führungskatheter und -drähte noch gesteigert werden könnte.

Schlüsselwörter: Embolieprävention, Karotis- stenose, Schlaganfallprophylaxe, Stentangio- plastie

Summary

C

Clliinniiccaall EExxppeerriieennccee wwiitthh C

Ceerreebbrraall PPrrootteeccttiioonn SSyysstteemmss iinn C

Caarroottiidd AArrtteerryy SStteennttiinngg

Currently, angioplasty and stenting of carotid artery stenoses is increasingly being used as an alternative to endarterectomy. Various

protection systems to prevent embolic com- plications during stenting are available. From 1999 through 2002, we routinely performed carotid artery stenting using embolic protec- tion systems in 190 patients with a total of 210 high-grade stenoses. Technical success rate was 96.2 per cent. A restenosis-driven repeat intervention was necessary in 3 patients (1.6 per cent). We encountered one death and six strokes, for a cumulative rate of major neurologic complications of 3.3 per cent. A subgroup analysis of 42 patients who under- went diffusion-weighted magnetic resonance imaging pre and post procedure suggested that the high efficacy and safety of the inter- ventional approach may be further increased by using less traumatic guide catheters and wires.

Key words: angioplasty, carotid stenosis, embo- lism, stent placement, stroke prevention

Praxisklinik für Kardiologie und Gefäßinterventionen Prof.

Mathey, Prof. Schofer & Partner, Hamburg

Joachim Schofer Michael Schlüter Thilo Tübler Heinrich Goossens-Merkt Detlef Mathey

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de. Klinisch asymptomatische Stenosen wurden behandelt, wenn die Lumenei- nengung wenigstens 80 Prozent betrug oder wenn in sequenziellen duplexso- nographischen Untersuchungen eine rasche Stenoseprogression nachweisbar war. Das asymptomatische Kollek- tiv rekrutierte sich hauptsächlich aus Patienten mit koronarer Herzkrank- heit (insbesondere vor aortokoronarer Bypassoperation) oder peripherer ar- terieller Verschlusskrankheit, bei denen die Karotisstenose im Rahmen eines Arteriosklerose-Screenings nachgewiesen wurde. Nicht behandelt wurden Verschlüsse der A. carotis interna sowie Patienten mit hochgradigen in- trakraniellen Stenosen.

Zur Darstellung der zerebralen Perfusion, dem Nachweis intrakraniel- ler Stenosen und der Beurteilung des Abgangs der ipsilateralen A. carotis

communis aus dem Aortenbogen unterzogen sich alle Patienten vor dem Eingriff einer MR-Angiographie – ausgenommen solche, bei denen die Untersuchung etwa wegen Platzangst oder eines Herzschrittmachers kon- traindiziert war. Seit Februar 2001 führten die Autoren zudem innerhalb von 24 Stunden vor und nach der In- tervention eine diffusionsgewichtete MR-Tomographie des Gehirns zum Nachweis frischer ischämischer Herde durch.

Protektionssysteme

Die Protektionssysteme wurden je nach Verfügbarkeit eingesetzt. Man un- terscheidet grundsätzlich drei Prinzipi- en der temporären Emboliepräventi- on: den distalen Verschluss des Zielge- fäßes durch einen Ballon, die distale

Platzierung eines selbstexpandieren- den Filterkörbchens und die so genann- te proximale Protektion mittels eines Doppelballonsystems. Die meisten der von den Autoren verwendeten Systeme findet man in der Übersichtsarbeit von Müller-Hülsbeck detailliert beschrie- ben (7), daher beschränken sich die Ausführungen im Folgenden auf kurze Skizzen.

Distaler Ballonverschluss

Das distale Ballonverschlusssystem

„PercuSurge GuardWire“ (Medtronic AVE; Abbildung 1a) besteht aus ei- nem Führungsdraht mit Innenlumen, durch das ein am distalen Ende ange- brachter elastomerischer Ballon von circa 6 mm Durchmesser inflatiert werden kann. Nach Positionierung des Ballons circa 4 cm distal der Läsion und Inflation erfolgt die Behandlung der Karotisstenose. Ist diese beendet, werden 20 bis 40 mL der aufgestauten Blutsäule mittels eines speziellen Ka- theters aspiriert, bevor der Ballon de- flatiert und der Blutfluss wieder frei- gegeben wird.

Filterprotektion

Die Filtersysteme (Abbildung 1b–f) haben den Vorteil, neben dem Aussie- ben von embolischem Material eine zerebrale Perfusion zu erlauben. Die Filter bestehen zum einen aus unterschiedlich konfigurierten Nitinolstre- bengerüsten (AngioGuard, Cordis;

NeuroShield, MedNova) oder einer Nitinolschlaufe (FilterWire, Boston Scientific), die eine reusenförmige, poröse Polyurethanmembran halten;

zum anderen sind sie gänzlich als Körbchen aus geflochtenem Nitinol- draht ausgelegt (Trap [nicht mehr am Markt], Spider, ev3; Interceptor, Medtronic). Die Einführungsprofile dieser Filter variieren zwischen 2,9 French (0,96 mm) und 5,5 French (1,82 mm), und die Porengröße rangiert von 65 bis 200 µm. Zumeist sind die Filter am Führungsdraht befestigt (Fixed- wire-Systeme), Ausnahmen sind die jüngste (dritte) Generation des „Neuro- Shield“-Systems und das „Spider“- System. Bei diesen Systemen wird zunächst ein Führungsdraht über die A

A2506 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 3926. September 2003

Abbildung 1: Zerebrale Protektionssysteme; a) distales Ende des PercuSurge-Ballonverschluss- systems, b) der AngioGuard-Filter mit poröser Polyurethanmembran, c) der Spider-Filter aus Nitionolgeflecht, d) der Interceptor-Filter (Nitinolgeflecht), e) jüngste Generation des Filter Wire-Systems (Polyurethanmembran), f) der NeuroShieled-Filter (Polyurethanmembran), g) das Mo.Ma-System.

a b

c

d e

f g

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Stenose geführt, der dann als „Schie- ne“ für den Filter dient. Alle Filter for- dern einen distalen Positionierungsab- stand von 4 cm. Ein Fallbeispiel mit dem Spider-System zeigt Abbildung 2.

Proximale Protektion

Dem PercuSurge-System und den Fil- tersystemen ist gemein, dass sie über die Läsion geführt werden müssen. Im Unterschied dazu werden bei den Doppelballonsystemen Parodi Anti- Emboli System (ArteriA Medical Science; Vertrieb: Cormedics Medizin- technik GmbH, 82041 Deisenhofen) und Mo.Ma (Abbildung 1g; Invatec;

Vertrieb: Krauth Medical, 22041 Ham- burg) sowohl die ipsilaterale A. carotis communis wie auch die A. carotis externa vor der Behandlung der Karo- tisstenose passager verschlossen, um jeglichen antegraden Fluss in der A.

carotis interna zu unterbinden. Beim Parodisystem kann zudem durch einen arteriovenösen Shunt eine Flussum- kehr in diesem Gefäß erzwungen werden (7). Ein Fallbeispiel mit dem Mo.

Ma-System zeigt Abbildung 3.

Katheterprozedur

Nach schriftlicher Einverständniser- klärung wurden alle Patienten für wenigstens drei Tage vor dem Eingriff mit Clopidogrel (Plavix oder Iscover, 75 mg/d p.o.) und ASS (Aspirin, 100 mg/d p.o.) prämediziert. Wenn das nicht möglich war, erfolgten am Tag des Eingriffs die orale Gabe einer Auf- sättigungsdosis von 300 mg Clopido- grel und die intravenöse Verabrei- chung von 500 mg ASS (Aspisol).

Alle Eingriffe begannen mit der Vorführung (über die A. femoralis) eines diagnostischen Katheters von 5 French (1,65 mm) Durchmesser in die ipsilaterale A. carotis communis, um die Zielläsion angiographisch darzu- stellen. Durch das Lumen dieses Ka- theters wurde dann ein Führungsdraht in die A. carotis externa geführt, der die Einlage einer 6- oder 7-French- Schleuse in die A. carotis communis bis circa 4 cm proximal der Karotisga- bel ermöglichte. Nach Entfernung von Führungsdraht und Katheter wurden 70 bis 100 IU/kg Heparin verabreicht,

intrazerebrale Angiogramme in zwei Projektionen aufgezeichnet (lateral und anteroposterior, Letztere in leich- ter kranieller Angulation) und als an- giographische Arbeitsprojektion die- jenige eingestellt, in der sich die zu be- handelnde Karotisstenose in stärkster Ausprägung zeigte.

Bei Verwendung eines distalen Pro- tektionssystems (Ballon oder Filter) wurde dieses jetzt positioniert und die Entscheidung getroffen, ob die Steno- se vordilatiert oder aber (bei nicht ver- kalkten Stenosen unter 80 Prozent) direkt gestentet werden sollte. Zur Vor-

dilatation benutzten die Autoren 3,5 bis 4,0 mm durchmessende Koronarbal- lonkatheter von 20 oder 30 mm Länge.

Es wurden ausschließlich selbst expan- dierende Stents eingesetzt, entweder metallene Carotid Wallstents (Boston Scientific) oder Nitinolstents (Smart, Precise [Cordis], Acculink [Guidant]).

Regelhaft wurden alle Stents einmal mit 20 mm langen 5,0- oder 6,0-mm- Ballons nachdilatiert. Nach Entfernung des Protektionssystems erfolgten eine Kontrollangiographie des gestenteten Segments in zwei orthogonalen Projek- tionen sowie eine intrazerebrale An- giographie in der zuvor beschriebenen Weise.

Bei Verwendung eines proximalen Protektionssystems fungierte dieses als Schleuse, die über den diagnostischen Katheter wie oben ausgeführt positioniert wurde. Nach Inflation des Ballons in der A. carotis externa proximal der ersten Gefäßabgänge erfolgten die an- giographische Darstellung der intraze- rebralen Perfusion sowie der Läsion über eine Austrittsöffnung distal des Ballons in der A. carotis communis.

Dieser wurde erst dann inflatiert, wenn der Führungsdraht für den Vordilata- tionskatheter beziehungsweise Stent in eine Position proximal der Läsion vor-

geführt war. Das weitere Prozedere unterschied sich nicht von dem bei Ein- satz eines distalen Protektionssystems.

Nach dem Eingriff wurden die Pa- tienten neurologisch untersucht und bis zum folgenden Morgen stationär überwacht. Die prä- wie postinterven- tionelle neurologische Untersuchung beinhaltete eine Bewertung des neurologischen Status anhand der Stroke Scale der National Institutes of Health. Hiernach wurde eine TIA definiert als neurologische Funktions- störung, die innerhalb von 24 Stunden ohne Residuen verschwand, als klei- ner Schlaganfall (minor stroke) eine neurologische Funktionsstörung, die Abbildung 2: 66-jähriger Patient mit transitorisch-ischämischen Attacken in der Vorgeschichte;

a) fadenförmige Stenose (Pfeil) der A. carotis interna links, b) Vordilatation der Stenose. In der Ausschnittsvergrößerung ist die Kontur der proximalen Schlaufe des Spider-Filters zu erken- nen, c) Ergebnis nach Stentimplantation mit Wiederherstellung des Lumens und Streckung der A. carotis interna.

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mit einem Anstieg auf der Stroke Scale um maximal drei Punkte einherging beziehungsweise nach 30 Tagen nicht mehr nachweisbar war, und als großer Schlaganfall (major stroke) eine neurologische Funktionsstörung, die zu einem Anstieg von vier und mehr Punkten auf der Stroke Scale und einer bleibenden funktionellen Beein- trächtigung über den Zeitpunkt von 30 Tagen hinaus führte. Die kumulative Häufigkeit von schwerwiegenden neurologischen Komplikationen wurde bei den Autoren nach Roubin et al.

(10) als Summe aus der Anzahl nicht letaler Schlaganfälle pro Anzahl behandelter Gefäße und der Anzahl von Todesfällen pro Anzahl behandelter Patienten berechnet.

Die Entlassungsmedikation bestand in der dauerhaften Einnahme von Aspirin (100 mg/d p.o.) und von Clopidogrel (75 mg/d p.o.) für einen Monat.

Dokumentation

Direkt nach dem Eingriff wurden alle Patienten- und Prozedurdaten in einer eigens programmierten, 200 Felder umfassenden Datenbank (FileMaker Pro) festgehalten. Die Erhebung des klinischen Verlaufs war in dieser Da-

tenbank zum Entlassungszeitpunkt, nach 30 Tagen und sechs Monaten sowie beliebig wählbar danach vorge- sehen.

Ergebnisse

Von den 190 Patienten wiesen 20 eine bilaterale Erkrankung auf und wurden im Median innerhalb von vier Mona- ten (Spannweite 11 Tage bis 30 Mona- te) auf beiden Seiten behandelt. Die somit 210 primär behandelten Läsio- nen befanden sich zu 53 Prozent (n = 112) in der rechten und zu 46 Prozent (n = 96) in der linken A. carotis interna; in zwei Fällen (1 Prozent) wurde die A. carotis communis behandelt.

Vierundachtzig Läsionen (40 Prozent) waren symptomatisch und 126 (60 Prozent) asymptomatisch. Der mittlere, duplexsonographisch bestimmte Stenosegrad betrug 88 Prozent.

Die 210 primären Eingriffe erfolgten unter Verwendung des distalen Ballonverschlusssystems in 102 Fällen, eines Filtersystems in 102 Fällen und eines proximalen Protektionssystems in sechs Fällen. Die Häufigkeitsvertei- lung der verschiedenen Filtersysteme ist in Grafik 1 wiedergegeben. Es wur- den 172 Metallstents (81,9 Prozent)

und 40 Nitinolstents implantiert. Eine Vordilatation der Läsion erfolgte in 153 Fällen (72,9 Prozent). Die mittlere Prozedurdauer lag bei 53 min (Spann- weite 20 bis 120 min), und die mittlere Verweildauer des Protektionssystems betrug 9 min (3 bis 22 min).

Im Rahmen der klinischen Nachun- tersuchung wurde bei drei Patienten (1,6 Prozent) nach 6, 10 beziehungsweise 21 Monaten duplexsonographisch eine hochgradige Restenose im Stent nachgewiesen. Alle Patienten konnten erfolgreich nachbehandelt werden; bei zweien wurde eine Ballonangioplastie unter Filterschutz, bei einem Patienten eine erneute Stenteinlage unter Ver- wendung des distalen Ballonverschluss- systems durchgeführt.

Ausgenommen zwei Patienten, bei denen mit der Absicht, das PercuSurge- System einzusetzen, die A. carotis communis nicht sondiert werden konnte, drei Patienten, bei denen eine Leckage des PercuSurge-Ballons auftrat, einem Patienten, bei dem der Ballon auf- grund einer Gefäßschleife nicht ausrei- chend distal platziert werden konnte, und zwei Patienten, die – ebenfalls bei Einsatz des PercuSurge-Systems – den Verschluss des Zielgefäßes nicht tole- rierten (11), konnten alle Interventio- nen unter Embolieschutz durchgeführt werden. Die technische Erfolgsrate betrug somit 96,2 Prozent (95 Prozent- Konfidenzintervall: 92,7 Prozent bis 98,4 Prozent). Die Stenteinlage gelang bei 211 Prozeduren (99,1 Prozent); die beiden anfangs genannten Patienten mussten einer TEA zugeführt werden.

Lediglich bei einem Patienten kam es zu einer Gefäßkomplikation in Form einer Dissektion am Ort des PercuSur- ge-Ballons; diese konnte mit einem Stent abgedeckt werden.

Innerhalb von 30 Tagen nach dem Eingriff traten fünf kleine sowie zwei große Schlaganfälle auf, von denen einer der letzteren tödlich verlief. Somit betrug die periprozedurale kumulative Häufigkeit von Todesfällen jeder Genese und Schlaganfällen jeden Schweregrades im eigenen Patienten- kollektiv 3,3 Prozent (95 Prozent- Konfidenzintervall: 1,3 Prozent bis 6,7 Prozent); die Inzidenz von großen Schlaganfällen und Todesfällen lag bei 1,0 Prozent (95 Prozent-Konfidenzin- A

Abbildung 3: 59-jährige Patientin ohne vorbestehende neurologische Symptomatik; a) hoch- gradige Stenose (Pfeil) der A. carotis interna rechts, b) Vordilatation der Stenose nach Positio- nierung des Mo.Ma-Systems. Die Ballons in der A. carotis externa (oberer Pfeil) und der A.

carotis communis (unterer Pfeil) sind inflatiert, c) Ergebnis nach Stentimplantation. In dieser Projektion bildet sich die 360-Grad-Schleife im Zielgefäß, die die Indikation zum Einsatz des Mo.Ma-Systems war, deutlich ab.

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tervall: 0,1 Prozent bis 3,4 Prozent).

Transitorisch ischämische Attacken wurden nach weiteren sieben Eingrif- fen beobachtet (3,3 Prozent). Eine ge- schlechterspezifische Auswertung der schwerwiegenden neurologischen Ri- siken (Todesfälle, Schlaganfälle) er- gab 3,7 Prozent für Frauen und 3,2 Prozent für Männer (kein statistisch signifikanter Unterschied).

Der Todesfall trat 14 Tage nach dem einseitigen Eingriff bei einem 71- jährigen Patienten mit hochgradiger bilateraler Erkrankung und schwerer koronarer Herzkrankheit als direkte Folge eines Myokardinfarktes auf.

Zwei kleine Schlaganfälle traten bei Patienten auf, bei denen in einem Fall die A. carotis communis nicht sondiert, im anderen das PercuSurge-Pro- tektionssystem nicht positioniert werden konnte. Bei den verbleibenden vier Patienten konnte ein Schlaganfall trotz technisch erfolgreicher Prozedur nicht verhindert werden.

Von 141 Patienten (74 Prozent), die im Mittel 22 Monate nach dem Ein- griff (Spannweite 2,3 bis 42,7 Monate) von uns – zumeist telefonisch – kon- taktiert wurden, berichtete keiner über späte neurologische Ereignisse.

In einer Untergruppe von 42 konseku- tiv erfassten Patienten, bei denen je- weils vor und nach den insgesamt 44 Eingriffen eine diffusionsgewichtete MR-Tomographie erfolgte, waren in zehn Fällen (22,7 Prozent) frische zerebrale Ischämieherde nach dem Eingriff dokumentiert, achtmal in der ipsilateralen und zweimal in der kontralateralen Hemisphäre. Neun dieser Patienten blieben neurologisch unauffällig, bei einem Patienten trat dagegen ein großer Schlaganfall ein – interessanterweise mit einem MR-Befund in der kontralateralen Hemisphäre (12).

Diskussion

In der vorliegenden Arbeit wird über die emboliegeschützte Stentangio- plastie von hochgradigen Karotisste- nosen berichtet, wie sie seit Januar 1999 routinemäßig in der Praxisklinik für Kardiologie und Gefäßinterventi- on Prof. Mathey, Prof. Schofer & Part- ner durchgeführt wird. Bei den insge-

samt 213 Eingriffen bei 190 Patienten kamen unterschiedliche Protektions- systeme je nach Verfügbarkeit zum Einsatz. Während der ersten zwei Jah- re stand nur das PercuSurge-Ballonsy- stem zur Verfügung. Seit Anfang 2001 konnten die Autoren auch Erfahrun- gen mit der zweiten Generation des MedNova-Filters und dem Trap-System sammeln, der FilterWire, das Mo.Ma- System und die Bare-wire-Version des NeuroShield-Filters folgten Mitte des- selben Jahres. Spider- sowie AngioGu- ard-XP-Filter konnten erstmalig im November 2001 beziehungsweise Fe- bruar 2002 verwendet werden. Insge- samt wurden zu etwa gleichen Teilen Ballonverschluss- und Filtersysteme eingesetzt. 205 Prozeduren (96,2 Pro- zent) konnten wie beabsichtigt unter

Embolieschutz vollendet werden, wäh- rend die Stentimplantation bei sechs Prozeduren ohne Embolieschutz er- folgen musste. Das primäre Behand- lungsziel, die Stenteinlage, konnte somit in 211 Fällen (99,1 Prozent) er- reicht werden. Zwei Patienten mussten einer TEA zugeführt werden, weil es nicht gelang, die ipsilaterale A. carotis communis zu sondieren. Die sechs technischen Versager betrafen alle das PercuSurge-System, das in einem Fall nicht platziert werden konnte, bei zwei Patienten zu einer Ballon- intoleranz führte und in drei Fällen eine Undichtigkeit aufwies.

Die kumulative Häufigkeit schwerwiegender neurologischer Komplika- tionen (Schlaganfall oder Tod) betrug im eigenen Patientenkollektiv 3,3 Pro- zent. Eine im statistischen Sinne gleich große Komplikationsrate von 3,4 Pro- zent berichteten kürzlich die Initiato- ren eines internationalen Registers mit Daten von 753 Patienten, bei denen die Angaben von 815 routinemäßig mit Embolieschutz durchgeführten Karo- tisstentangioplastien erfasst wurden (Aktualisierung von [9]). Diese Kom- plikationsrate war statistisch signifi- kant geringer als die von Roubin et al.

(528 Patienten, 604 Gefäße, Komplika- tionsrate 7,3 Prozent [10]) und Wholey et al. (4 757 Patienten, 5 210 Gefäße, Komplikationsrate 5,9 Prozent [13]) aus ihren Registern von Karotisstent- angioplastien ohne Embolie- schutz erhobenen Komplika- tionsraten.

Einschränkend muss allerdings betont werden, dass die Komplikationsraten der beiden zuletzt genannten Regi- ster die Lernkurve der Un- tersucher widerspiegeln, was bei dem Register von Rei- mers et al. (9) nicht in glei- chem Maße der Fall war, und dass darüber hinaus nicht gewährleistet ist, dass die Patientenkollektive in den Registern streng vergleich- bar sind. Eine randomisierte Vergleichsstudie von Karo- tisstentangioplastien mit und ohne Embolieschutz existiert zurzeit nicht.

Auch die heftig diskutierte Kardinalfrage „Messer oder Kathe- ter?“ kann nicht schlüssig beantwortet werden. Groß angelegte, randomisierte Vergleichsstudien von TEA und Sten- tangioplastie (CARESS, SPACE und CREST) laufen derzeit. Die Patienten- rekrutierung scheint sich in diesen Studien allerdings schwierig zu ge- stalten, vermutlich weil viele Patienten eine Randomisierung in Kenntnis des weniger invasiven Katheterverfahrens ablehnen. Diese Tendenz war auch in der vorzeitig beendeten US-amerika- nischen SAPPHIRE-Studie offensicht- lich, die im November 2002 auf den 75^th Scientific Sessions der American Heart Häufigkeitsverteilung der primär verwendeten Filtersy-

steme (BW, Bare Wire; FW, Fixed Wire) Grafik

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Association vorgestellt wurde. In diese Studie wurden 723 Patienten mit hohem Risiko für eine TEA (siehe An- hang) eingeschlossen. Ein Entschei- dungsgremium, bestehend aus einem interventionell tätigen Kliniker, einem Gefäßchirurgen und einem Neurolo- gen, befand für jeden Patienten per Konsens, ob dieser einer Randomisie- rung (TEA oder Stentangioplastie) oder aber einem TEA- beziehungsweise Stentregister zugeführt wurde. Le- diglich 307 Patienten (42,5 Prozent) wurden randomisiert, während 409 Pa- tienten nicht randomisiert mit Stents versorgt und sieben Patientem operiert wurden. Hinsichtlich des primären Stu- dienendpunktes (Schlaganfall,Tod oder Myokardinfarkt innerhalb von 30 Ta- gen) zeigte sich in der Gruppe der randomisierten Patienten ein statistisch signifikanter Unterschied zugunsten der Stentangioplastie (5,8 Prozent ge- genüber 12,6 Prozent). Somit scheint sich die Stentangioplastie als Methode der Wahl bei Patienten mit Karotisste- nosen und hohem Operationsrisiko an- zubieten. Eine Übertragung dieser Schlussfolgerung auf Patienten ohne hohes Operationsrisiko ist nach dem derzeitigen Wissensstand jedoch nicht zulässig.

Die eigenen Erfahrungen belegen die hohe Effizienz der emboliege- schützten Stentangioplastie von Karo- tisstenosen, sowohl im Hinblick auf die technische Durchführbarkeit als auch auf die Sicherheit.Welches Protektions- system in welcher Situation eingesetzt wird, kann momentan noch nicht ent- schieden werden, insbesondere auch deswegen nicht, weil die Systeme stän- dig weiterentwickelt werden. Gegen das chronologisch als Erstes verfügbar gewesene distale Ballonverschlusssy- stem spricht trotz des niedrigen Profils und der hohen Flexibilität, dass nicht bei jedem Patienten von vornherein eine Toleranz des Gefäßverschlusses ge- währleistet ist. Die Autoren bevorzugen daher Filtersysteme, bei denen zunächst ein dünner, flexibler Führungsdraht über die Stenose geführt wird, dem dann der Filter folgt. Dies sind die Fil- tersysteme mit dem geringsten Profil und der schonendsten Passage der Ste- nose. Die großlumigen proximalen Pro- tektionssysteme haben den Vorteil, dass

ein Embolieschutz vor der für die Sten- timplantation notwendigen Stenose- passage etabliert wird. Diese Systeme bieten sich besonders bei Läsionen mit hohem Thrombusanteil, sehr hochgradigen Stenosen mit ausgeprägter Ver- kalkung sowie bei Gefäßen mit extre- mer distaler Verwindung an.

Einen 100-prozentigen Schutz vor embolischen Komplikationen scheint keines der augenblicklich zur Verfügung stehenden Protektionssysteme zu bieten. Die eigenen Befunde mit der diffusionsgewichteten Magnetresonanzto- mographie, insbesondere die der zerebralen Ischämieherde auf der kontralateralen Seite, deuten allerdings da- rauf hin, dass allein der Gefäßzugang mit koronaren Führungskathetern und -drähten ein Risiko darstellt. Techno- logische Verbesserungen sollten sich daher nicht ausschließlich auf die Pro- tektionssysteme, sondern auch auf die endoluminalen Materialien konzentrie- ren, die vor Etablierung des Embolie- schutzes in die Halsgefäße geführt werden.

Anhang

In die SAPPHIRE-Studie wurden Pa- tienten eingeschlossen, bei denen wenigstens eines der folgenden Opera- tionsrisiken bestand (Yadav J, 75^thScien- tific Sessions of the American Heart Association, 19. November 2002):

>Alter über 80 Jahre;

>Herzinsuffizienz vom Schwere- grad III oder IV oder linksventrikulä- re Auswurffraktion unter 30 Prozent;

>Bypassoperation innerhalb von sechs Wochen notwendig;

>Kürzlich erfolgter Myokardinfarkt (im Zeitraum von einem Tag bis vier Wochen);

>Instabile Angina vom Schweregrad III oder IV;

>Schwere Lungenerkrankung;

>Kontralateraler Karotisverschluss;

>Parese des kontralateralen N. laryn- geus;

>Strahlentherapie des Halses;

>Rezidivstenose nach TEA;

>Hoch gelegene Stenose der A.

carotis interna oder subklavikuläre Stenose der A. carotis communis;

>Schwere Tandemstenose

Manuskript eingereicht: 13. 3. 2003, angenommen:

22. 5. 2003

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2003; 100: A 2504–2512 [Heft 39]

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Anschrift für die Verfasser:

Prof. Dr. med. Joachim Schofer Othmarscher Kirchenweg 168 22763 Hamburg

E-Mail: schofer@center-for-cardiology.de

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