Archiv "Zerebrale Protektionssysteme bei der Stentversorgung von Karotisstenosen: Zweifel angebracht" (20.02.2004)

Nur experimentelles Verfahren

Im Artikel wird von einer Praxisklinik für Kardiologie und Gefäßinterventio- nen über Stentangioplastien der Ka- rotiden außerhalb jeder Studienbedin- gungen, retrospektiv ohne Kontrollun- tersuchungen (Patienten wurden post- interventionell telefonisch zu neurolo- gischen Ausfällen befragt!) berichtet.

Konsens der in diesem Bereich zu- ständigen und kompetenten Deutschen Gesellschaften für Neurologie, Radio- logie und Gefäßchirurgie ist, dass es sich bei der Stentangioplastie der Karo- tis um ein derzeit experimentelles Ver- fahren handelt.

Die Kollegen setzen diese Methode hingegen routinemäßig ein, ohne in die derzeit laufenden Studien eingebunden zu sein.

Eine vernünftige Nachuntersuchung fehlt in den geschilderten Fallberichten, somit sind die beschriebenen Ergebnis- se als Einzelfallberichte über die tech- nische Machbarkeit zu werten und ent- sprechen keiner wissenschaftlichen Un- tersuchung.

Insgesamt entsteht aber in diesem Artikel der Eindruck, die Stentangio- plastie der Karotis sei mit der her- kömmlichen Operation vom Ergebnis her vergleichbar.

Allein die in den laufenden Studien festgestellten hohen Restenoseraten bei Stentangioplastien der Karotis nach

einem Jahr spiegeln die zusätzlichen Risiken dieser Methode wider. Die Pa- tienten müssen dann nicht nur operativ versorgt werden, sondern die Karotis muss durch ein Interponat auch noch ersetzt werden, weil der Stent anders nicht entfernbar ist. Das Risiko eines solchen Eingriffes wiederum ist viel höher, als beim Primäreingriff.

Dr. med. Stefan Mann Krankenhaus Martha-Maria Stadenstraße 58 90491 Nürnberg

Zweifel angebracht

Die Frage, welche Protektionssysteme für die Stentversorgung von Karotisste- nosen am günstigsten seien, impliziert bereits die Sinnhaftigkeit der Prozedur in ihrer Gesamtheit. Diese ist jedoch durch die gegenwärtige Datenlage nach wie vor nicht belegt. Dass Zweifel an- gebracht sind lehrt uns ein Blick auf die bisherige Entwicklungsgeschichte der Methode. Ursprünglich wurde die A.

carotis ohne zusätzliche technische Hilfsmittel und ohne Berücksichtigung des Einwands der Mikroembolisation lediglich ballonangioplastiert – dies mit dem Argument, bei guten klinischen Ergebnissen wären derlei Zurichtungen nicht erforderlich. Als sich in nachfol- genden Publikationen realistischere Stimmen zu Wort meldeten, wurde in der zweiten Phase der Entwicklung das Problem mit der Anwendung einer

„stentgeschützten“ Angioplastie für gelöst erklärt, wiederum unter Verweis auf eine beispiellos niedrige Komplika- tionsrate. Neuerdings tendiert die Dis- kussion dazu, ein Protektionssystem als unabdingbare Voraussetzung für eine Katheterintervention zu fordern, wobei wiederum technische Details im Vor- dergrund stehen und die Frage, ob das ursprüngliche Ziel der Behandlung, den Schlaganfall im Langzeitverlauf zu ver- hindern, in den Hintergrund tritt. Nach dem Stand der Rekrutierung in den derzeit laufenden Multicenterstudien wird die Beantwortung dieser Frage noch auf sich warten lassen. Bis dahin gilt die Orientierung am höchsten Grad der Evidenz, wie er derzeit nur für die Karotisendarteriektomie (CEA) gege- ben ist.

In der Diskussion leiten die Auto- ren Argumente für den Stent von der SAPPHIRE-Studie ab, bei der es sich um eine industriefinanzierte Studie an einem überwiegend koronaren Hochri- sikopatientenkollektiv handelt und de- ren vorläufige Ergebnisse auch heute, bald ein Jahr nach der Erstveröffentli- chung nur als Abstract vorliegen. Die In- terpretation der Studie, so sie jemals ganz publiziert wird, wird unter entspre- chenden Prämissen erfolgen müssen. Ei- ne Übertragbarkeit auf den klinischen Alltag wird nur in begrenztem Umfang gegeben sein, zumal auch der Typ des zu verwendenden Protektionssystems vor- geschrieben war. Der Unterschied zu- gunsten der Stentangioplastie kam in dieser Studie hauptsächlich durch die Definition von periprozeduralen Koro- narsyndromen als Endpunkt zustande.

Der (nicht signifikante) Unterschied in der Schlaganfallsrate von 3,8 versus 5,3 Prozent bezog sich auf 6 beziehungswei- se 8 Patienten. Dass eine wie von den Autoren angebende Komplikationsrate der Operation von 12,6 Prozent (Schlag- anfall, Myokardinfarkt, Tod) für den in deutschen Kliniken erreichten Stan- dard der CEA nicht repräsentativ ist, weiß jeder, der mit diesem Patienten- kollektiv Erfahrung hat. Repräsentati- ve Daten bietet auch das Qualitätsre- gister der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie an, in dem mittlerweile mehr als 50 000 Operationen erfasst sind (www.gefaesschirurgie.de).

Die durch die Fachkommission „Qua- litätssicherung bei Carotis-PTA“ der Deutschen Gesellschaft für Angiologie und der Deutschen Röntgengesellschaft erhobenen Daten zeigen, dass bei der Anwendung eines Protektionssystems die Rate von „major strokes“ von 1,5 auf 0,9 Prozent reduziert wird (n = 1 490), während TIAs < 10 min und > 10 min während der Prozedur vermehrt auftreten (7,1 versus 3,4 Prozent). Mög- licherweise werden eben doch bei der Platzierung des Protektionssystems Mi- kroembolien ausgelöst. Dass die An- wendung von Protektionssystemen, we- nigstens in den derzeit verfügbaren Aus- führungen, mit eigenen technischen Problemen behaftet ist, wird auch von Protagonisten der Methode anerkannt.

Dennoch suggerieren die Autoren, das Katheterverfahren sei weniger in- M E D I Z I N

Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 820. Februar 2004 AA515

zu dem Beitrag

Zerebrale

Protektionssysteme bei der Stentversorgung von Karotisstenosen

von

Prof. Dr. med. Joachim Schofer Dr. rer. nat. Michael Schlüter Thilo Tübler

Dr. med. Heinrich Goossens- Merkt

Prof. Dr. med. Detlef Mathey in Heft 39/2003

DISKUSSION

vasiv als die CEA. Die Invasivität des Verfahrens entscheidet sich im vorlie- genden Fall jedoch nicht am Zugang, sondern an der periprozeduralen Kom- plikationsrate sowie an der Größe und der Zahl der MR-tomographisch fass- baren postprozeduralen Hirnläsionen.

Diese sind offenbar auch bei der CEA nicht völlig vermeidbar, jedoch nach bisherigem Kenntnisstand deutlich ge- ringer als nach Katheterintervention trotz zerebraler Protektion. Bevor das Stentverfahren mit Protektionssyste- men in der Routineversorgung angebo- ten wird, sollten die Ergebnisse kontrol- lierter wissenschaftlicher Überprüfun- gen (zum Beispiel der SPACE-Studie) abgewartet werden.

Dr. med. Hans-Peter Niedermeier Abteilung für Gefäßchirurgie

Städtisches Krankenhaus München-Neuperlach Prof. Dr. med. Dirk Sander

Neurologische Klinik und Poliklinik Klinikum rechts der Isar

der Technischen Universität München Priv.-Doz. Dr. med. Richard Brandl Abteilung für Gefäßchirurgie

Städtisches Krankenhaus München-Schwabing Prof. Dr. med. Roman Haberl

Abteilung für Neurologie

Städtisches Krankenhaus München-Harlaching Für die Verfasser:

Priv.-Doz. Dr. med. Richard Brandl Abteilung für Gefäßchirurgie

Städtisches Krankenhaus München-Schwabing Kölner Platz 1

80804 München

Keine fundierte Studie

Schofer J. et al. stellen in ihrem Beitrag ihre eigenen Ergebnisse bei der endo- vaskulären Versorgung von Karotisste- nosen mit zerebralen Protektionssyste- men dar. Technisch korrekt werden die zurzeit verfügbaren Protektionssyste- me vorgestellt und ihre Anwendung so- wie die Vor- und Nachteile diskutiert.

Die Rate schwerer Komplikationen wird von den Autoren mit 3,3 Prozent angegeben und dies als Beweis für die Effizienz der Protektionssysteme ge- wertet. Leider versäumen es die Auto- ren, ihr behandeltes Patientenkollektiv detaillierter darzustellen und über das Verhältnis zwischen symptomatischen

und asymptomatischen Patienten zu be- richten. Sollten überwiegend asympto- matische Patienten behandelt worden sein, müssten die Komplikationsraten als deutlich zu hoch eingeschätzt wer- den. Aber auch die berichtete Kompli- kationsrate von 3,3 Prozent kann kei- nesfalls als Effizienznachweis der Pro- tektionssysteme gewertet werden.

Denn bereits die in der Literatur be- richteten unizentrischen Fallserien von Stentangioplastien ohne Protektionssy- steme weisen durchweg Komplikations- raten im Bereich von nur drei bis vier Prozent auf. Dagegen werden in der Li- teratur Komplikationsraten durch die Protektionssysteme berichtet, die in der Größenordnung von bis zu zwei Prozent liegen. Vor dem Hintergrund der so- mit nicht nachgewiesenen Effizienz der Protektionssysteme gewinnt die Dis- kussion um die Kosten des Eingriffes an Bedeutung, denn die Materialkosten verdoppeln sich durch den Einsatz der Protektionssysteme. Dieser Aspekt wird von den Autoren leider völlig unberück- sichtigt gelassen.

Unabhängig von der technischen Fachdiskussion, ob Protektionssyste- me nun verwendet oder nicht verwen- det werden sollten, suggeriert der Ar- tikel aber gefährlicherweise, dass die Stentangioplastie der Karotis bereits ein akzeptiertes gleichwertiges Verfah- ren zur Karotisoperation ist und dass man sich jetzt nur noch mit techni- schen Detailfragen beschäftigen muss.

Obwohl die wesentlichen deutschen Fachgesellschaften (Deutsche Gesell- schaft für Gefäßchirurgie, Deutsche Gesellschaft für Neurologie, Deutsche Gesellschaft für Neuroradiologie) be- reits vor Jahren klar formuliert haben, dass erst nach Abschluss einer ent- sprechenden Studie die Karotisstent- angioplastie als alternatives Verfah- ren zur Operation akzeptiert werden kann, wird mit Artikeln wie dem vor- liegenden der Leserschaft das Ge- genteil undiskutiert präsentiert. Nicht umsonst laufen in verschiedenen Län- dern (Deutschland, Frankreich, Groß- britannien, USA) prospektive, ran- domisierte Multicenterstudien, die die Verfahren Operation versus endovas- kuläre Therapie miteinander verglei- chen. Die Wichtigkeit dieser Studien zeigt sich auch darin, dass sie durchweg

von öffentlichen Geldern gefördert werden (in Deutschland: SPACE), was für klinische Studien sehr unge- wöhnlich ist.

Der Wert der Publikation sollte da- her von der Leserschaft nicht über eine technische Mitteilung hinaus aufge- wertet werden. Ob eine solche Mittei- lung dann allerdings ihren richtigen Platz im Deutschen Ärzteblatt, hat mag dahin gestellt sein. In jedem Fall sollte unterstrichen werden, dass die Karotisangioplastie solange nicht un- reflektiert als freie Alternative zur Karotisoperation angeboten werden sollte, bis die entsprechenden Studien abgeschlossen sind. Je mehr Patienten momentan in diese Studien einge- schlossen werden, desto eher werden wir sichere Ergebnisse haben und dass dient dann allen Patienten.

Prof. Dr. med. Olav Jansen (Kiel)

Prof. Dr. med. Hermann Zeumer (Hamburg) Prof. Dr. Werner Hacke (Heidelberg)

Für die Verfasser:

Prof. Dr. med. Olav Jansen Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Kiel

Sektion Neuroradiologie Weimarer Straße 8 24106 Kiel

Schlusswort

Dem Kollegen Mann ist offenbar nicht geläufig, dass eine prospektive Be- obachtungsstudie, wie sie unsere Un- tersuchung darstellt, eine durchaus an- erkannte und gängige Form der wis- senschaftlichen Arbeit ist, die daher vom Gutachtergremium des Deutschen Ärzteblattes auch als solche akzeptiert wurde. Die im Vergleich zu rando- misierten, kontrollierten Studien be- stehenden Limitationen von Beobach- tungsstudien sind uns durchaus bekannt und werden im Diskussionsteil unseres Artikels angesprochen.

Der primäre Endpunkt unserer Un- tersuchung war — wie bei Studien zur Effizienz und Sicherheit der Stentan- gioplastie von Karotisstenosen üblich – die kumulative Inzidenz von Todes- fällen jeder Genese und Schlaganfäl- len jeden Schweregrades innerhalb von 30 Tagen.

M E D I Z I N

A

A516 Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 820. Februar 2004

Herr Kollege Mann erwähnt die in

„laufenden“ Studien (welche?) fest- gestellten „hohen“ Restenoseraten bei Karotisstentangioplastien. Dazu ver- weisen wir auf eine Publikation von Wholey et al. vom Oktober des vorigen Jahres (4). In dieser Aktualisierung eines globalen Registers, in dem 12 392 Karotisstentprozeduren bei 11 243 Pa- tienten erfasst wurden, berichten die Autoren Restenoseraten nach einem, zwei und drei Jahren von 2,7 Prozent, 2,6 Prozent und 2,4 Prozent. Von

„hoch“ kann hier wohl nicht die Rede sein.Wenn erheblich kleinere Untersu- chungen wie etwa die von den Ge- fäßchirurgen Becquemin et al. bei 107 Patienten (3) oder die von den Radio- logen Andresen et al. bei 81 Patienten (1) durchgeführten zu Restenoseraten von 7,5 Prozent beziehungsweise 6,2 Prozent kommen, so muss man zu bedenken geben, dass die Güte der Langzeitergebnisse nach einem Ein- griff auch mit der Erfahrung der Untersucher in interventionellen Tech- niken einhergeht. Sollte es tatsächlich zu einer klinisch relevanten Restenose innerhalb des implantierten Stents kommen, so ist heutzutage ganz gewiss nicht die chirurgische Entfernung des Stents mit Ersatz der Karotis durch ein Interponat die Therapie der ersten Wahl (gerade wegen des „zig mal“

höheren Risikos, wie der Kollege sehr richtig erkannt hat), sondern die erneute Ballonangioplastie.

Ohne die Angabe substanzieller, für jedermann überprüfbarer Daten redu- zieren sich die Einwürfe des Kollegen Mann auf bloße Polemik, die den Verdacht nahe legt, dass sie aus der Sorge um den Verlust von Patienten resultiert.

Die Kritik der Kollegen Nieder- meier und Brandl ist dagegen er- freulich sachlich gehalten. Es muss ih- nen dennoch entgegnet werden, dass sie Behauptungen in den Raum stel- len, ohne entsprechende Publikatio- nen zu nennen. Korrekt interpretieren Niedermeier und Brandl allerdings den primären Endpunkt der SAPHIRE- Studie. Die in dieser Studie gefun- denen, nicht signifikanten Unterschie- de in der Schlaganfallsrate beziehen sich jedoch nicht auf sechs bezieh- ungsweise acht Patienten, sondern auf

die randomisierten 156 (Stent) bezie- heungsweise 151 (CEA) Patienten (6/156 = 3,8 Prozent beziehungsweise 8/151 = 5,3 Prozent). Was „jeder“

weiß, der mit dem in SAPPHIRE behandelten Patientenkollektiv Erfah- rung hat, hätten wir gern, wissen- schaftlich fundiert in gedruckter Form und von unabhängigen Gutachtern evaluiert, nachgelesen.

Die geringere Invasivität der endo- vaskulären Therapie wird auch in den kürzlich veröffentlichten Guidelines der amerikanischen Gesellschaften für interventionelle und therapeutische Neuroradiologie, für Neuroradiologie und für interventionelle Radiologie nicht bezweifelt (2). Darüber hinaus sind wir der Meinung, dass letztendlich der Patient das Urteil über die Invasi- vität eines therapeutischen Verfahrens fällen wird.

Die Kollegen Jansen, Zeumer und Hacke vom Steering Committee der SPACE-(stentgeschützte perkutane An- gioplastie der Karotis versus Endarter- ektomie)Studie missverstehen in ihrer Zuschrift die in unserer Arbeit berich- tete Komplikationsrate von 3,3 Pro- zent als „Beweis für die Effizienz der Protektionssysteme.“ An keiner Stelle behaupten wir, eine Aussage über Ka- rotisstentangioplastien mit und ohne Embolieschutz treffen zu wollen. In unserem Kapitel „Diskussion“ kon- statieren wir vielmehr, dass eine ran- domisierte Vergleichsstudie von Karotisstentangioplastien mit und oh- ne Embolieschutz derzeit nicht exi- stiert und dass unsere eigenen Er- fahrungen die hohe Effizienz der em- boliegeschützten Stentangioplastie von Karotisstenosen in unserem Hause be- legt. Unser von Jansen et al. vermisstes Verhältnis von symptomatischen zu asymptomatischen Patienten ist in dem Kapitel „Ergebnisse“ mit 40:60 angegeben. Den Vorwurf einer „un- diskutierten“ Darstellung unserer Er- gebnisse weisen wir mit Hinweis auf den vierspaltigen Diskussionsteil des Artikels von uns.

Grundsätzlich richtig ist, dass der Wert eines alternativen Verfahrens zur Karotisoperation randomisiert im Rahmen einer klinischen Studie er- hoben werden sollte. SPACE ist eine solche Studie. Ihr Ziel ist es, bei 1 900

symptomatischen Patienten die Äqui- valenz von Karotisendarteriektomie und Karotisstentangioplastie hinsicht- lich des primären Endpunktes von ipsilateralem Schlaganfall oder Tod je- der Ursache innerhalb von 30 Tagen nachzuweisen. Eine Interimsanalyse, anhand derer entschieden werden soll, ob die Studie fortgeführt oder — im Falle eines laut Studienprotokoll sehr großen Häufigkeitsunterschiedes im primären Endpunkt — abgebrochen wird, ist nach Einschluss von 900 Patienten vorgesehen. In die seit 2001 laufende Studie wurden bis zum 24.

September 2003 insgesamt 598 Patien- ten eingeschlossen, was einer Ein- schlussfrequenz von etwa 20 Patienten pro Monat entspricht. Sollte diese Einschlussfrequenz konstant bleiben, so ist mit der Interimsanalyse in 2005 zu rechnen und, falls SPACE danach weitergeführt wird (was aufgrund der weltweiten Erfahrungen mit der Ka- rotisstentangioplastie wahrscheinlich ist), mit dem Ende der Studie in fünf- einhalb Jahren, also in 2009. Bei einer derartigen „Wartezeit“ stellt sich die Frage, ob nicht auch im Bereich der Karotisintervention — ähnlich wie bei der PTCA (perkutane transluminale Katheterangioplastie) oder der Kathe- terablation von Herzrhythmusstörun- gen — eine so langwierige klinische Studie angesichts der bereits jetzt er- zielten guten Ergebnisse in der klini- schen Praxis zu spät kommt.

Literatur

1. Andresen R, Roth M, Brinckmann W: Ambulante pri- märe Stentangioplastie von symptomatischen Arte- ria-carotis-interna-Stenosen. Zentralbl Chir 2003; 128:

703–708.

2. Barr JD, Connors JJ 3rd, Sacks D, et al.: Quality impro- vement guidelines for the performance of cervical ca- rotid angioplasty and stent placement: developed by a Collaborative Panel of the American Society of Inter- ventional and Therapeutic Neuroradiology, the Ameri- can Society of Neuroradiology, and the Society of Interventional Radiology. Am J Neuroradiol 2003; 24:

2020–34.

3. Becquemin JP, Ben El Kadi H, Desgranges P, Kobeiter H: Carotid stenting versus carotid surgery: a prospec- tive cohort study. J Endovasc Ther 2003; 10: 687–694.

4. Wholey MH, Al-Mubarak N, Wholey MH: Updated re- view of the global carotid artery stent registry. Cathe- ter Cardiovasc Interv 2003; 60: 259–266.

Für die Verfasser:

Prof. Dr. med. Joachim Schofer Othmarscher Kirchenweg 168, 22763 Hamburg E-Mail: schofer@center-for-cardiology.de M E D I Z I N

Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 820. Februar 2004 AA517