Archiv "Von der Unart zur Krankheit: Korrektur und Ergänzung" (16.04.2004)

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Korrektur und Ergänzung

Professor Seidler hat interessant dargestellt, wie die Beurteilung von Kindern mit Aufmerksamkeitsstörung, über- schießender Aktivität und Impulskon- trollschwäche im Verlauf von 150 Jah- ren von „Unart“ zur „behandlungsbe- dürftigen Störung“ wechselte. Aller- dings benötigt seine Beschreibung, ins- besondere der Moderne, Korrektur und Ergänzung. Hier werden Medien- berichte, politische Pressemitteilungen und Volkes Meinung ungeprüft über- nommen. Weder „Dealen auf Schulhö- fen“ noch „prophylaktische Einnah- me“, noch „Überschwappen in die Drogenszene“ ist ein tatsächliches Pro- blem. Die Aussagen der Drogenbeauf- tragten über gefährliche Zunahme der Methylphenidatverordnung sind durch sachgerechte interdisziplinäre Stellung- nahmen ersetzt worden (Eckpunkte- papier vom 29. Dzember 2002/Mittei- lung zum MPH-Verbrauch März 2003).

Vielmehr hat sich aus der jahrzehnte- langen praktischen Erfahrung von Kin- der- und Jugendärzten und -psychia- tern mit dem Leiden der Betroffenen, ihrer Familien und den hilflosen Hel- fern eine intensive Forschung entwickelt, die das Ursachengeflecht aus genetischen Anlagen, gesellschaftli- chen Verhältnissen und Erziehungsein- flüssen zu entwirren sucht, um bessere multimodale Therapiekonzepte und prophylaktische Möglichkeiten zu eta- blieren. Alle wissenschaftlichen For- schungen zeigen, dass Methylphenidat entscheidenden Anteil an einer wirksa- men und zuverlässigen Therapie der

Kernsymptomatik und einem Teil der assoziierten Störungen hat und das Ri- siko für späteren Drogenabusus eher herabsetzt. Interessant wäre es gewesen, wenn es dem Autor wirklich gelun- gen wäre, die Gründe für die langanhal- tende kontroverse Diskussion histo- risch aufzuarbeiten.

Ein – vom Autor nicht dargestelltes – positives Ergebnis der intensiven Be- schäftigung vieler Gruppen mit ADHS ist die interdisziplinäre Zusammenar- beit in Forschung, diagnostischer Beur- teilung und Therapie, eine bessere Ver- sorgung der Betroffenen und die Ko- operation zwischen Fachleuten und Be- troffenenverbänden, die für viele andere medizinische Bereiche Vorbildfunk- tion haben könnte.

Dr. Klaus Skrodzki

Priv.-Doz. Dr. Dr. Klaus-Peter Grosse

Arbeitsgemeinschaft ADHS der Kinder- und Jugendärzte e.V. , Postfach 2 28, 91292 Forchheim

Medikamentöse Therapie nicht „zwingend“

Mit Interesse haben wir die Ausführun- gen von E. Seidler zu ADHS aus medizinhistorischer Perspektive gelesen.

So fundiert wie die medizinhistorischen Ausführungen hätten wir uns allerdings auch die Darstellung zur medikamentö- sen Therapie gewünscht. Leider folgen die Ausführungen zu Methylphenidat einer wenig hilfreichen Rhetorik (illegal produziert, auf Schulhöfen gedealt) und geben den aktuellen Stand arzneimittel- epidemiologischer Studien zum Stimu- lanziengebrauch in der Bundesrepublik Deutschland nicht angemessen wieder.

Es sei dem Autor zugestanden, dass er die verschiedenen Erklärungsmodel- le und konträren Positionen zum ADHS durch Übertreibung veranschaulicht, doch sollte im Zusammenhang mit einer medikamentösen Therapie darauf hingewiesen werden, dass die Leitlinien der Fachgesellschaften der Kinder und Ju- gendpsychiater sowie der Kinderärzte die Behandlung mit Stimulanzien keineswegs als „zwingend“ erachten, sondern diese Medikamente im Rahmen einer multimodalen Therapie als indiziert angesehen werden, „wenn eine ausge- prägte und situationsübergreifende, hyperkinetische Symptomatik (in der Fa- milie, in der Schule und in der Untersu-

chungssituation beobachtbar) besteht, unter der sich eine krisenhafte Zu- spitzung in der Schule und/oder der Fa- milie entwickelt hat, und wenn keine Kontraindikationen vorliegen“ (Döpf- ner 2000:165; Hervorhg. durch Autoren).

Der Methylphenidatgebrauch (z. B.

ausgedrückt in Tagesdosen, DDD) ist in Deutschland nach Angaben des GKV- Arzneimittelindex zwischen 1991 und 2002 um das 40fache (und nicht, wie im Aufsatz angegeben, 60fache) gestiegen (Schwabe, Paffrath, versch. Jg., Schubert et al. 2001). Wie in klinischen Studien sollten auch in epidemiologischen Un- tersuchungen absolute Zahlen angegeben werden, um die Größenordnung der untersuchten Effekte und damit auch die Relevanz der Aussagen deutlich zu machen. Im Jahr 1991 reichte die Ver- ordnungsmenge (0,4 Mio. DDD) aus, um – theoretisch – 1 095 Dauertherapi- en durchzuführen, im Jahr 2002 wären ca. 44 000 Dauertherapien (16,1 Mio.

DDD) möglich gewesen. Bezogen auf ca. 11,5 Millionen Kinder und Jugendli- che zwischen 5 und 18 Jahren, errechnet sich für das Jahr 2002 daraus eine Präva- lenz von 0,4 %. Die Zunahme der Ver- ordnungen erfolgte von einem sehr niedrigen Niveau aus. Dies veranlasste damals Kinder- und Jugendpsychiater zu der Frage, ob hier nicht eine Unter- versorgung bestehe (Elliger et al. 1991).

Aktuelle Daten zur Behandlungs- prävalenz mit Methylphenidat sowie zur Häufigkeit des Behandlungsanlasses

„Hyperkinetische Störung“ (HKS) in der ambulanten Versorgung und zur Be- handlungsrate von HKS mit Psycho- pharmaka liegen ebenfalls vor (v. Ferber et al. 2003; Schubert et al. 2003). Zwar muss von regionalen Unterschieden in der Behandlungsprävalenz ausgegangen werden, dennoch vermitteln die Da- ten der Versichertenstichprobe AOK Hessen/KV Hessen eine Größenord- nung der Behandlungsprävalenz. Da- nach lag der Anteil der Methylphenidat- empfänger unter den 7- bis 13-Jährigen im Jahr 2000 bei 1,10 % (Jungen 1,90 %, Mädchen 0,25 %) (v. Ferber et al. 2003).

Bei den über 13-Jährigen ging der An- teil auf unter 0,2 % zurück, sodass man hier gar die Frage stellen könnte, ob nicht vielleicht Therapiebedarf besteht.

Unsere versorgungsepidemiologi- schen Arbeiten zu HKS und der Thera- T H E M E N D E R Z E I T

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A1080 Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 1616. April 2004

zu dem Beitrag

„Zappelphilipp und ADHS“

Von der Unart zur Krankheit

von

Prof. Dr. med. Eduard Seidler in Heft 5/2004

DISKUSSION

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pie mit Methylphenidat weisen keine Extreme aus. Auch erhalten nicht alle Kinder mit einer HKS-Diagnose Me- thylphenidat, sondern nur rund ein Viertel. Im Mittel lagen zwei Quartale zwischen Diagnosenennung und Ver- ordnung, sodass nicht zwangsläufig von einer sofortigen medikamentösen The- rapie ausgegangen werden kann (Schu- bert et al. 2002, 2003). Anzumerken ist noch, dass bei Kindern mit einem HKS- Behandlungsanlass und einer Methyl- phenidatverordnung signifikant häufi- ger psychotherapeutische Leistungen dokumentiert waren im Vergleich zu Kindern mit HKS-Diagnose, aber ohne Methylphenidattherapie (Schubert et al. 2002).

Der in den letzten Jahren vorhande- ne, jedoch seit 2000 deutlich abflachen- de, Verordnungsanstieg wird, da stim- men wir mit dem Autor überein, zu Recht kritisch hinterfragt. Dabei steht unseres Erachtens weniger das vom Au- tor auch nicht weiter belegte Dealen auf dem Schulhof im Vordergrund, sondern vielmehr Fragen der Therapiequa- lität. In erster Linie ist sicherzustellen, dass die Indikationsstellung richtig und streng erfolgt und damit diejenigen Kinder Methylphenidat erhalten, die von einer Therapie profitieren. Studien aus USA (Angold et al. 2000) zeigen hier deutliche Qualitätsdefizite; für Deutschland liegen zwar keine ver- gleichbaren Daten vor, doch verweisen die Erfahrungen von klinischen Ex- perten auf ähnliche Probleme (Döpfner et al. 2002).

Literatur bei den Verfassern Dr. rer soc. Ingrid Schubert

Priv.-Doz. Dr. med. Liselotte von Ferber PMV forschungsgruppe, Klinikum der Universität zu Köln Prof. Dr. med. Gerd Lehmkuhl

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters, Universität zu Köln Robert-Koch-Straße 10, 50931 Köln

Glaubenskriegsartige Diskussion „bereichert“

Angesichts einer von ihm so konsta- tierten heftigen Kontroverse um die Diagnostik und Therapie von ADHS mit „sehr komplexer Diskussionslage“

versucht sich der Autor an einer Prü- fung der jeweiligen theoretischen und praktischen Erklärungs- und Bewälti-

gungsmodelle aus medizinhistorischer Sicht, um so festzustellen, inwieweit diese für Form und Inhalt der gegen- wärtigen Situation mitbestimmend sein könnten. Leider scheint Prof. Seidler dabei nur unzureichend berücksichtigt zu haben, dass die gegenwärtige Aus- einandersetzung eher den Charakter eines Glaubenskrieges als den eines echten wissenschaftlichen Dissenses hat.

Hierauf haben u. a. auch 85 renom- mierte Wissenschaftler aus neun Indu- strieländern in einer gemeinsamen Er- klärung vom Januar 2002 nachdrück- lich hingewiesen (u. a. veröffentlicht in Clinical Child and Family Psychology Review 5(2), 89–111, Juni 2002, und European Child and Adolescent Psy- chiatry 11: 96–98).

Anstatt Licht ins vermeintliche Dunkel zu bringen und dem Leser eine brauchbare Beurteilungsgrundlage zu liefern, hat der Autor die glaubenskrieg- artige Diskussion lediglich mit seinen eigenen, höchst subjektiv eingefärb- ten Deutungen und Ansichten „bereichert“. Abgesehen davon, dass es nicht genügt, hinlänglich bekannte und ver- öffentlichte historische Sachverhalte lediglich erneut aneinander zu reihen und bereits existierenden Schlussfolge- rungen und Deutungen eine weitere Variante hinzuzufügen, fällt unüber- sehbar auf, dass es dem Autor an ein- schlägigem Hintergrundwissen fehlt und er sich zudem auch nicht allzu

große Mühe bei der Recherche gege- ben zu haben scheint. Angesichts des von ihm so dramatisch dargestellten Ausmaßes an „beunruhigenden Miss- bräuchen“ von Methylphenidat in den USA und anderswo, mit „Überschwap- pen“ in die Drogenszene, was angeblich auch hierzulande „zu großen Pro- blemen“ geführt habe, verspürt man beispielsweise das Bedürfnis, den Au- tor darauf hinzuweisen, dass man nicht unbedingt immer alles ungeprüft glau- ben darf, was in den populären Medien berichtet wird, und dass zuweilen auch in Pressemitteilungen unbewiesene Be- hauptungen als feststehende Tatsachen dargestellt werden.

Beunruhigt durch Pressemeldungen über angeblich verbreiteten illegalen Methylphenidathandel auf amerikani- schen Schulhöfen, richtete beispielsweise der Rechtsausschuss des US-ameri- kanischen Repräsentantenhauses im Jahre 2001 eine Anfrage an die Bundes- behörde GAO (United States General Accounting Office), die daraufhin eine breit angelegte Untersuchung an 1 033 repräsentativen Sekundärschulen in al- len 50 US-Staaten durchführte. Das Er- gebnis wurde von der GAO am 14. Sep- tember 2001 in einem 50-seitigen Be- richt veröffentlicht, mit dem Titel: „At- tention Disorder Drugs: Few Incidents of Diversion or Abuse Identified by Schools“ (www.gao.gov/new.items/d01 1011.pdf). Das Ergebnis lässt sich da- T H E M E N D E R Z E I T

Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 1616. April 2004 AA1081

Foto:Staatliche Kunsthalle Karlsruhe;Gestaltung:Ralf Brunner

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hingehend zusammenfassen, dass es sich bei den betreffenden Pressemel- dungen ganz eindeutig um einen

„Fehlalarm“ mit maßlosen Übertrei- bungen gehandelt hatte. Weder die befragten Schulleiter noch die befragten staatlichen Schulbehörden konnten derartige Pressemeldungen bestätigen.

Dagegen vertraten etliche Schulleiter, die ihre Rückmeldungen mit ergänzen- den Erläuterungen versehen hatten, den Standpunkt, dass nicht der behaup- tete Missbrauch von Methylphenidat an ihren Schulen ein Problem darstelle, sondern vielmehr Alkohol und illegale Drogen.

Auch die vom Autor zitierte Bundes- drogenbeauftragte war keinesfalls gegen derartige Behauptungen über angeblich „schwunghaften Handel“ mit Methylphenidat auf deutschen Schul- höfen immun, wie sie auch von den deutschen Massenmedien gerne aufge- nommen und verbreitet werden. Nach- dem Frau Caspers-Merk mit ihrer Pres- semitteilung Nr. 17 am 24. Oktober 2001 ihre Besorgnis über angeblichen illegalen Handel mit Methylphenidat auf deutschen Schulhöfen veröffent- licht hatte, baten sowohl unsere El- terninitiative als auch andere ADHS- Selbsthilfeverbände Frau Caspers- Merk um nähere Informationen, insbe- sondere über Art und Ausmaß derarti- ger Vorkommnisse sowie Quellenanga- ben und Belege. Diese Auskünfte wurden uns jedoch von Frau Caspers-Merk rundweg mit der Begründung verwei- gert, dass sich das Bundesgesundheits- ministerium uns gegenüber als nicht zur Rechenschaft verpflichtet sehe. Als die Drogenbeauftragte im Verlauf der weiteren Diskussion dann zumindest eingeräumt hatte, dass sie diese Mel- dungen von Schulleitern aus Bayern erhalten habe, wandten wir uns an das bayerische Innenministerium, dem ent- sprechende Verstöße gegen das BTM- Gesetz in Bayern gemeldet werden müssen. Vom dortigen zuständigen Ressort erhielten wir aber die Aus- kunft, dass keine Erkenntnisse über illegalen Methylphenidat-Handel an bayerischen Schulen vorlägen, sodass sich auch diese von Frau Caspers-Merk bis heute nicht belegte Behauptung „in Luft auflöste“. Dies wurde übrigens auch durch den Drogenbericht des

Bundeskriminalamtes unterstrichen, in dem es ausdrücklich hieß, dass ein ille- galer Handel mit Methylphenidat bei Drogendelikten derzeit in Deutschland keine Rolle spiele. Offensichtlich sind dem Autor diese Tatsachen bei der Ab- fassung seines Artikels entgangen.

Wer sich für die Geschichte von ADHS interessiert, sollte bereits exi- stierende Aufsätze von Fachleuten, die auf diesem Gebiet forschen und lehren – und auch über das bei dieser komple- xen Thematik erforderliche Hinter- grundwissen verfügen –, heranziehen.

So z. B. „Das hyperkinetische Syndrom in der jugendpsychiatrischen For- schung“ von Trott, Badura und Wirth, 1996, in „Schriftenreihe der Deutschen Gesellschaft für Geschichte der Ner- venheilkunde“, Band 1, K & N, ISSN 1430-8339.

Michael Townson

Elterninitiative zur Förderung von Kindern mit Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom mit/ohne Hyperaktivität, Postfach 11 65, 73055 Ebersbach

Von der Unart zur Krankheit

Wir können heute sehr wohl unter- scheiden zwischen unartigen, nervösen, milieubelasteten Kindern und einer ge- netisch verankerten Aufmerksamkeits- störung mit und ohne Überaktivität.

Wir wissen auch, dass Methylphenidat keineswegs bei einer Vielzahl von störenden Verhaltensweisen wirkt, sondern nur bei einer objektiv nachweisba- ren hirnphysiologischen Imbalance.

Dieser wissenschaftliche Fortschritt wird in der historischen Darstellung übersehen. Für den Fachmann ist Seid- lers interessanter Beitrag ein Anstoß zu Sorgfalt und Selbstkritik, man muss aber befürchten, dass diese Veröffent- lichung dazu verleitet, evaluierte Be- handlungsprogramme zu missachten und wirksame Hilfen für die Betroffe- nen zu verhindern.

Dr. Christoph Funk Jürges-Probst-Weg 12 88400 Biberach T H E M E N D E R Z E I T

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A1082 Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 1616. April 2004

Schlusswort

Der Autor ist, auch für die Leser des DÄ, dankbar für die wichtigen und so ausführlich wiedergegebenen Leserzu- schriften. Von berufener Seite sind jene Entwicklungen angefügt worden, die zum gegenwärtigen „state of the art“

des Problems gehören, die aber nicht Gegenstand einer historischen Über- sicht sein konnten. Seit in den 70er-Jah- ren in Deutschland die frühen Diskus- sionen zum Thema – vornehmlich von Lempp, Remschmidt, Nissen, Steinhau- sen u. a. – in Gang gesetzt wurden, hat sich auch hierzulande eine so breite Forschung entwickelt, dass hierfür eine eigene Darstellung notwendig ist. Sinn der vorgelegten historischen Überle- gung war es dagegen, aufzuzeigen, wie sehr die Bemühungen um ein medizini- sches, gesellschaftliches oder erzieheri- sches Erklärungsmodell die Beschäfti- gung mit dem Phänomen des hyperakti- ven Kindes die gesamte Entwicklung durchziehen; sie sind nach wie vor Ele- mente des im Einzelfall zu entwirren- den „Ursachengeflechtes“ (Skrodzki/- Grosse).

Wie sehr dabei die „gegenwärtigen Auseinandersetzungen eher den Cha-

rakter eines Glaubenskrieges als den eines echten wissenschaftlichen Dissen- ses“ (Townson) aufweisen, lässt sich an zahlreichen anderen, hier nicht abge- druckten und z. T. hochemotionalen Leserzuschriften ablesen. Fast alle haben übersehen, dass der historische Bei- trag keinerlei wertende Stellung zu den aktuellen Therapiekonzepten bezogen hat. Die Frage allerdings, ob es die Ver- fügbarkeit eines für die Betroffenen und ihr Umfeld äußerst hilfreichen Me- dikamentes war, die aus dem vielfälti- gen Symptomenkomplex expansiver Verhaltensstörungen im Kindes- und Jugendalter eine leicht handhabbare Diagnose gemacht hat, musste jedoch aus den historischen Befunden heraus gestellt werden. Nach wie vor bleibt zu hoffen, dass alle, die Methylphenidat verschreiben, über die Fähigkeit zu der individuellen „richtigen und strengen Indikationsstellung“ (Schubert/Lehm- kuhl) und multimodalen therapeuti- schen Breite verfügen, wie sie z. B. in den verschiedenen Leitlinien und Stel- lungnahmen der Fachverbände gefor- dert wird. Die Kinder sind das schwäch- ste Glied der Gemeinschaft – „Sorgfalt und Selbstkritik“ (Funk) bleiben an- gesagt. Prof. Dr. Eduard Seidler