Archiv "Vergleich der Schwerverletztenversorgung in den neuen und alten deutschen Bundesländern" (22.03.2013)

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Vergleich der

Schwerverletztenversorgung in den neuen und alten deutschen Bundesländern

Carsten Mand, Thorben Müller, Rolf Lefering, Steffen Ruchholtz, Christian A. Kühne

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Obwohl die Zahl der im Straßenverkehr Getö- teten in der Bundesrepublik Deutschland insgesamt von 2001 bis 2008 um 36 % abgenommen hat, sieht man in der offiziellen Statistik auch 20 Jahre nach der Wiederver- einigung nach wie vor einen deutlichen Unterschied zwischen den alten und den neuen Bundesländern.

Methode: Daten aus dem TraumaRegister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (TR-DGU) wurden retro- spektiv ausgewertet. Hierbei wurden primär versorgte Pa- tienten mit einem Injury Severity Score ≥ 9 nach neuen und alten Bundesländern unterteilt betrachtet.

Ergebnisse: Insgesamt konnten 26 866 Datensätze analy- siert werden. Ohne Einbeziehung von Berlin wurden 2 597 Fälle (10,2 %) in den neuen Bundesländern (NB) und 22 966 Fälle (89,9 %) in den alten Bundesländern (AB) erfasst, wobei 16,7 % der Bevölkerung in den neuen und 83,3 % in den alten Bundesländern leben. Die Letalität ist in beiden Gruppen mit 15,8 % (NB) und 15,7 % (AB) ebenso wie die standardisierte Mortalitätsrate (0,89 versus 0,88) vergleichbar. Im Zeitraum 2002 bis 2008 vergingen 19 Minuten (NB) beziehungsweise 17 Minuten (AB) bis zum Eintreffen des Notarztes und 76 Minuten beziehungsweise 69 Minuten, bis die Klinik erreicht wurde.

Schlussfolgerung: In den im TR-DGU dokumentierenden Kliniken bestand kein Qualitätsunterschied hinsichtlich der Letalität oder anderer klinisch relevanter Parameter. Das durch die Verkehrsstatistik angedeutete Ost-West-Gefälle kann mit diesen Daten nicht bestätigt werden. Gründe für die höhere Rate an Verkehrstoten in den neuen Bundes- ländern sind möglicherweise schlechtere Straßenverhält- nisse, mehr initial tödliche Unfälle und eine medizinische Unterversorgung der bevölkerungsarmen Gebiete.

►Zitierweise

Mand C, Müller T, Lefering R, Ruchholtz S, Kühne CA: A comparison of the treatment of severe injuries between the former East and West German states. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(12): 203–10.

DOI: 10.3238/arztebl.2013.0203

I

n Deutschland gab es 2008 insgesamt 8,27 Millio- nen Unfallverletzte (ohne Bagatellunfälle) und 19 089 tödliche Unfälle. Allein im Straßenverkehr waren es 436 368 Verletzte und 4 949 Tote (1, 2). Bei der Betrachtung der Verkehrsunfallstatistik nach Bundesländern fällt auf, dass die neuen Bundeslän- der bezogen auf die Einwohnerzahl mehr Verkehrs- tote zu verzeichnen haben als die alten. Die Stadt- staaten Berlin, Bremen und Hamburg sind dabei außen vor (Tabelle 1).

Nicht nur auf die Einwohnerzahl sondern auch auf die Gesamtzahl der im Straßenverkehr Verunglück- ten bezogen, zeigt sich ein deutlicher Unterschied zwischen alten und neuen Bundesländern. Während die Zahl der Getöteten in der Bundesrepublik insgesamt 1,08 pro 100 Verunglückten beträgt, so liegen die neuen Bundesländer nicht nur über dem Gesamt- durchschnitt sondern auch über dem der alten Bun- desländer. Auch hier nehmen die Stadtstaaten eine Sonderstellung ein (Tabelle 1).

Kühne et al. stellten in ihrer Standortbestimmung die Polytraumaversorgung in Deutschland betref - fend fest, dass die Bundesrepublik zwar über ausrei- chend Krankenhäuser zur Schwerverletztenversor- gung verfügt, dass jedoch die Abdeckung mit Traumazen tren sehr heterogen ist und große Gebiete noch weit von einem optimalen infrastrukturellen Versorgungsprofil entfernt sind (3). Eine Analyse des Straßen netzes und der Notarzt- und Luftrettungs- stützpunkte ergab, dass die neuen Bundesländer das schlechteste Verhältnis zwischen Fläche und aus - gebautem Straßennetz hatten, und Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Thüringen und Sachsen- Anhalt die größten Versorgungsflächen pro Notarzt- Standort aufwiesen, was auch im Jahr 2008 noch immer zutraf (3).

Aufgrund dieser – auch 20 Jahre nach der Wieder- vereinigung – nachweisbaren Unterschiede soll die vorliegende Studie anhand von Daten aus dem Trau- maRegister prüfen, ob es in der Behandlung schwerverletzter Patienten neben den Unterschieden in der Versorgungsstruktur auch Unterschiede in der präkli- nischen und frühen klinischen Versorgung gibt, die eine Erklärung für die Unfallstatistik bieten können.

Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH, Standort Marburg:

Dr. med. Mand, Prof. Dr. med. Ruchholtz, Prof. Dr. med. Kühne Lubinus Clinicum, Kiel: Dr. med. Müller

Institut für Forschung in der Operativen Medizin,

Private Universität Witten-Herdecke: Prof. Dr. rer. medic. Lefering

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Methoden

Das TraumaRegister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie wurde 1993 angelegt, um prospektiv multizentrisch anonymisiert und standardisiert Daten schwerverletzter Patienten zu dokumentieren. Die Teilnahme am TraumaRegister ist freiwillig. Neben Basisdaten zur Person werden Daten über die präkli- nische sowie frühe klinische Versorgung und den Krankenhausaufenthalt erhoben und über eine inter- netbasierte Eingabemaske eingegeben. Ziel ist eine möglichst umfassende Dokumentation der Schwer- verletztenversorgung. Die Datenbank wird betreut vom Institut für Forschung in der Operativen Medi- zin (IFOM) in Köln. Eine Liste der teilnehmenden Kliniken kann auf der Website des TR-DGU eingese- hen werden (www.traumaregister.de).

Die Auswertung der Daten erfolgte mittels der Statistik-Software PASW Statistics 18. Vergleiche wurden mittels Mann-Whitney-U-Test für stetige und dem Chi²-Test für kategoriale Variablen durchgeführt.

Ein p-Wert kleiner 5 % (p < 0,05) wurde als statistisch auffällig definiert, wobei wegen der großen Fallzahl immer auch die klinische Bedeutung statistisch auffäl- liger Unterschiede zu beachten ist. Wegen des explo- rativen Charakters der Studie sollten auffällige p-Wer- te nicht beweisend interpretiert werden.

Es wurden für diese Arbeit nur Daten aus deutschen Kliniken berücksichtigt, da es sich um einen Vergleich der neuen und alten deutschen Bundeslän- der handelt. Berlin wurde nicht miteinbezogen. Des Weiteren wurden Zuverlegungen und Leichtverletzte mit einem „Injury Severity Score“ (ISS) < 9 ausge- schlossen. Der ISS ist eine Angabe des Grades der Gesamtverletzungsschwere nach anatomischen Ge- sichtspunkten und basiert auf der „Abbreviated Inju- ry Scale“ (AIS) (4, 5). Für die AIS wird jeder Einzel- verletzung ein Verletzungsschweregrad von 1 bis 6 zugewiesen (1 = gering bis 6 = maximal). Für die Berechnung des ISS werden die höchsten AIS-Werte von sechs Körperregionen (Schädel, Gesicht, Tho- rax, Abdomen, Extremitäten/Becken, Haut) ver - wendet. Dabei wird die Summe der Quadrate der drei höchsten AIS-Codes der oben genannten ISS- Körperregionen gebildet, wodurch sich ein Wert zwischen 0 und 75 ergibt. Ein AIS-Wert von 6 für eine Einzelverletzung ergibt automatisch einen ISS von 75.

Als Ergebnis-Parameter wurde neben der beob- achteten Letalität auch die Letalität bezogen auf die Prognose verglichen. Diese Prognose basiert auf der

„Revised Injury Severity Classification“ (RISC), die anhand von Daten aus dem TraumaRegister entwi- TABELLE 1

Im Jahr 2008 bei Straßenverkehrsunfällen Verunglückte und Getötete, aufgeführt nach Ländern

Einwohnerzahlen mit Stand vom 31. 12. 2007

Quelle : Unfallentwicklung auf deutschen Straßen, Statistisches Bundesamt 2009 Bundesland

Baden-Württemberg Bayern

Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen

Mecklenburg-Vorpommern Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen gesamt

Verunglückte

Anzahl 49 656 71 898 17 685 10 891 3 775 10 725 30 406 8 332 44 612 80 842 21 081 5 995 19 048 12 302 15 853 10 423 413 524

darunter Getötete

Anzahl 551 788 55 222 12 40 318 132 595 694 227 43 243 223 149 185 4 477

Verunglückte je 100 000 Einwohner

Anzahl 462

574 518 430 569 606 501 496 560 449 521 578 451 510 559 455 503

Getötete je 1 Mio. Einwohner

51 63 16 88 18 23 52 79 75 39 56 41 58 92 53 81 54

Getötete pro 100 Verunglückte

1,11 1,10 0,31 2,04 0,32 0,37 1,05 1,58 1,33 0,86 1,08 0,72 1,28 1,81 0,94 1,77 1,08

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obachteten Letalität mit der RISC-Prognose wurde mittels der standardisierten Mortalitätsrate (SMR) durchgeführt. Die SMR erhält man, indem man die beobachtete durch die prognostizierte Letalität divi- diert. Hierbei deuten Werte kleiner 1 auf ein günsti- geres, Werte größer 1 auf ein ungünstigeres Ergebnis hin. SMR-Werte wurden mit 95-%-Konfidenzinter- vall dargestellt und mittels t-Test verglichen.

Um eine mögliche Veränderung in der Schwerver- letztenversorgung im Laufe der Jahre aufzuzeigen, wurde ein Vergleich der Jahre 1993 bis 2001 mit dem Zeitraum von 2002 bis 2008 als Subgruppenanalyse für ausgewählte Parameter durchgeführt. Entspre- chende 95-%-Konfidenzintervalle sind im Text angegeben.

Ergebnisse

Im Zeitraum von 1993 bis 2008 wurden die Daten- sätze von insgesamt 42 248 Patienten im TR-DGU dokumentiert, von denen 31 858 in deutschen Klini- ken primär versorgt wurden. 25 563 dieser Patienten hatten einen ISS ≥ 9.

Vergleicht man die prozentuale Verteilung des TraumaRegister-DGU-Datensatzes mit der Bevölke- rung der einzelnen Bundesländer, so sieht man, dass bezogen auf das jeweilige Gesamtkollektiv im Hinblick auf den Bevölkerungs- beziehungs - weise Patientenanteil nur geringe Unterschiede bestehen. In Bayern und Niedersachsen wurden anteilmäßig mehr Patienten ins TR-DGU eingegeben, in Nordrhein-Westfalen und Brandenburg weni- ger. Bezogen auf die Gesamtbevölkerung wurden in den alten Bundesländern 6,5 % mehr Fälle do - kumentiert als ihrem Bevölkerungsanteil entspricht (Tabelle 2).

Basisdaten

Die Basisdaten umfassen das Alter, Geschlecht, die Art des Traumas (stumpf, penetrierend), die Unfall- ursache und die Verletzungsschwere (Tabelle 3). Der Anteil der männlichen Patienten ist in den alten und neuen Bundesländern nahezu identisch. Patienten in den neuen Bundesländern sind im Durchschnitt jün- ger (40,6 versus 42,4 Jahre), häufiger in Verkehrsun- fälle verwickelt (72,0 % versus 60,8 %) und schwerer verletzt (ISS 28,4 versus 25,6).

Bei Betrachtung des Unfallhergangs sieht man, dass PKW-Unfälle in den neuen Bundesländern überwiegen, wohingegen Zweirad- und Fußgänger- Unfälle sowie Stürze aus großer Höhe ähnlich häufig vorkommen (Tabelle 4). Der Anteil an Suizidversu- chen liegt in den alten Bundesländern (5,7 %) etwas höher als in den neuen (4,6 %).

Präklinik

In den Bereich der Präklinik fallen neben der Dauer bis zum Eintreffen des Notarztes und Erreichen der Klinik auch die Art des Transportes (boden- oder luftgebunden) sowie Vitalparameter und die

Therapiemaßnahmen, die der Notarzt durchgeführt hat (Tabelle 3).

Der initiale Wert der „Glasgow Coma Scale“

(GCS) der Verletzten am Unfallort ist in den neuen und alten Bundesländern fast gleich und unterscheidet sich nur um 0,1 Punkte. Das gleiche gilt für den systolischen Blutdruck der Unfallverletzten.

Während die Zeit vom Unfall bis zum Eintreffen des Notarztes und die Anzahl der präklinisch vom Notarzt durchgeführten Maßnahmen (zum Beispiel Anlage einer Thoraxdrainage, Intubation et cetera) zwar nur geringe aber statistisch auffällige Unter- schiede aufweisen, dauert es in den neuen Bundes- ländern durchschnittlich 7 Minuten länger vom Un- fall bis zur Aufnahme in der Klinik. Der Anteil an Lufttransporten ist mit 41,0 % und 41,1 % nahezu identisch.

Klinik

Für den Bereich der klinischen Versorgung wurden die Dauer der Schockraumbehandlung, die Rate der CT-Untersuchungen sowie die Dauer der Beatmung,

Verteilung der Verletzungsfälle im Traumaregister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (TR-DGU) verglichen mit den Einwohnern der Bundesländer

* ohne Berlin

Baden-Württemberg Bayern

Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen

Mecklenburg-Vorpommern Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen Gesamt

Neue Bundesländer*

Alte Bundesländer*

TraumaRegister DGU Anzahl

Fälle 3 451 5 013 1 303 227 308 896 2 407

103 3 278 5 060 1 600 490 957 779 463 531 26 866

2 597 22 966

Fälle % 12,8 % 18,7 % 4,8 % 0,8 % 1,1 % 3,3 % 9,0 % 0,4 % 12,2 % 18,8 % 6,0 % 1,8 % 3,6 % 2,9 % 1,7 % 2,0 % 100,0 %

10,2 % 89,8 %

Bundesländer Einwohner

(Tsd.) 10 750 12 520 3 416 2 536 663 1 771 6 073 1 680 7 972 17 997 4 046 1 037 4 220 2 412 2 837 2 289 82 219 13 137 65 666

Einwohner

% 13,1 % 15,2 % 4,2 % 3,1 % 0,8 % 2,2 % 7,4 % 2,0 % 9,7 % 21,9 %

4,9 % 1,3 % 5,1 % 2,9 % 3,5 % 2,8 % 100,0 %

16,7 % 83,3 %

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der Intensivbehandlung und des Krankenhausaufent- haltes untersucht.

Die Dauer der Schockraumbehandlung ist in den neuen Bundesländern mit 65 Minuten durchschnittlich 7 Minuten kürzer als in den alten. Des Weiteren wird in den neuen Bundesländern häufiger die Com- putertomographie (CT) zur Diagnostik eingesetzt

(86,5 % versus 80,4 %) und es werden mehr Blutpro- dukte verabreicht, wobei die Ratio von „Fresh Fro- zen Plasma“ (FFP) zu Erythrozytenkonzentraten (EK) in beiden Gruppen fast gleich ist. Die Dauer von Beatmung und Intensivbehandlung sowie des Krankenhausaufenthalts zeigten nur geringe Unter- schiede (Tabelle 3).

TABELLE 3

Vergleich der demografischen und Behandlungsdaten der neuen und alten Bundesländer

Bei kategorialen Variablen wurde der prozentuale Anteil und die Fallzahl (in Klammern), bei stetigen Variablen der Mittelwert, Median (in eckigen Klammern) und Standardabweichung (in Klammern) angegeben.

TZ, Traumazentrum; stumpf, Stumpfer Unfallmechanismus; RRsyst, systolischer arterieller Blutdruck des Verletzten am Unfallort Versorgungsstufe

Demografie

Trauma

Präklinik

Klinik

Outcome

überregionales TZ regionales TZ lokales TZ männlich Alter (Jahre)

stumpf Verkehrsunfälle Suizidversuche Injury Severity Score (ISS) Glasgow Coma Scale (GCS) RRsyst

Lufttransport

Zeit Unfall bis Klinik (min)

Zeit Unfall bis Eintreffen Notarzt (min) Anzahl Maßnahmen

Erythrozytenkonzentrate (EK) Fresh Frozen Plasma (FFP) Minuten im Schockraum

Computertomographie Liegedauer Krankenhaus (Tage) Liegedauer Intensivstation (Tage) Tage intubiert

Letalität

neue Bundesländer (n = 2 597) 82,8 % (2 151)

15,7 % (407) 1,5 % (39) 72,8 % (1 891)

40,6 (19,7) [38]

96,1 % (2 494) 72,0 % (1 871) 4,4 % (115) 28,4 (14,0)

[26]

10,9 (4,7) [13]

118 (34) [120]

41,1 % (1 014) 76 (35)

[70]

19 (13) [15]

2,5 (1,1) [3]

2,5 (5,4) [0]

1,1 (3,7) [0]

65 (40) [55]

86,5 % (2 246) 25,0 (21,7)

[21]

11,1 (13,6) [6]

6,6 (10,8) [2]

15,8 % (411)

alte Bundesländer (n = 22 966) 86,5 % (19 870)

11,2 (2 582) 2,2 (514) 72,6 % (16 643)

42,4 (20,7) [40]

94,8 % (21 712) 60,8 % (13 961) 5,7 % (1 292)

25,6 (14,0) [24]

11,0 (4,7) [14]

118 (34) [120]

41,0 % (8 831) 69 (35)

[62]

17 (13) [15]

2,4 (1,1) [3]

2,3 (6,1) [0]

1,0 (4,0) [0]

72 (43) [61]

80,4 % (18 468) 25,3 (28,1)

[18]

10,3 (14,0) [5]

6,6 (11,3) [2]

15,7 % (3 604)

p-Wert

< 0,001

0,80

< 0,001

0,004

< 0,001 0,009

< 0,001 0,048

0,94

0,90

< 0,001

< 0,001 0,78 0,86

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Die Letalität ist in den neuen und alten Bundesländern mit 15,8 % und 15,7 % nahezu identisch (Tabelle 3).

Tabelle 5 zeigt für beide Gruppen die beobachtete Letalität, die RISC-Prognose sowie die standardisierte Mortalitätsrate (SMR). Die SMR für die neuen Bundes- länder liegt mit 0,89 etwas über der der alten Bundes- länder mit 0,88. Der Unterschied ist nicht statistisch auffällig (p = 0,89).

Subgruppenanalyse

In den alten Bundesländern wurden von 1993 bis 2001 insgesamt 6 531 Fälle dokumentiert, in den neuen Bundesländern 507 Fälle (Tabelle 6). Nach 2002 waren es 16 435 Fälle in den alten und 2 090 Fälle in den neuen Bundesländern. Das Alter nahm von 39,3 auf 43,3 Jahre (4 ± 0,6 Jahre) zu. Der Anteil der Verkehrsunfälle nahm ab (5,5 % ± 1,3), in den neuen Bundesländern um 9 % (± 4,0), in den alten um 5,7 % (± 1,4). Dies zeigt sich auch für PKW-Un- fälle, deren Anzahl ebenfalls in den neuen Bundes- ländern deutlicher abnahmen (13,1% ± 4,8), aber dennoch über dem Niveau der alten Bundesländer lag. Der Anteil der CT-Untersuchungen stieg in den Jahren 2002 bis 2008. Hier setzten die neuen Bun- desländer die CT häufiger ein als die alten (92,3 % versus 86,5 %). Die gemessenen Versorgungszeiten nahmen in den alten Bundesländern zu (Unfall bis Eintreffen Notarzt: 1,2 ± 0,5 Minuten; Unfall bis Klinik 1,7 ± 1,1 Minuten), in den neuen Bundeslän- dern ab (Unfall bis Eintreffen Notarzt: 0,2 ± 1,5 Mi- nuten; Unfall bis Klinik 2,7 ± 3,7 Minuten). Trotz dieser Entwicklung dauerte es in den neuen Bundes- ländern in den Jahren 2002 bis 2008 noch immer län- ger, bis der Notarzt am Einsatzort war (1,2 ± 0,7 Mi- nuten) oder der Patient in der Klinik eintraf (6,5 ± 1,7 Minuten).

Diskussion

Zunächst ist es sehr positiv, dass der relative Anteil der in den einzelnen Bundesländern dokumentierten Fälle ähnlich dem Bevölkerungsanteil ist (Tabelle 2).

Das Patientenkollektiv unterscheidet sich nicht wesentlich und ist – ähnlich dem anderer Studien und Registern zur Schwerverletztenversorgung – zum Großteil männlich und mittleren Alters (7).

Die vorliegende Untersuchung zeigt, dass die prä- klinische Phase in den neuen Bundesländern im Durchschnitt 7 Minuten länger dauert. Eine Erklä- rung dafür könnte die geringere Krankenhausdichte sein, die auch dazu führen kann, dass Notärzte in diesen Gebieten eher mehr invasive Maßnahmen durchführen, um einen sicheren Transport zu ge- währleisten. Dass die präklinische Rettungszeit einen Einfluss auf das Überleben Schwerverletzter hat, scheint unbestritten (8–10). Liberman et al. zeigten, dass Patienten, die präklinisch nach „Basic Life Sup- port“ (BLS) behandelt wurden, einen Überlebensvor- teil gegenüber nach „Advanced Life Support“ (ALS) Behandelten haben (11). Auch Sampalis et al. bestä-

tigten, dass eine kürzere Rettungszeit signifikant mit dem Überleben korreliert (12). Neben vielen anderen Faktoren tragen auch die Menge und Art der präkli- nischen Behandlungsmaßnahmen zu einer Verlänge- rung der Rettungszeit bei, wobei sich hier kein relevanter Unterschied zwischen den alten und neuen Bundesländern zeigte. Eine Analyse verschiedener Rettungssysteme konnte den Zusammenhang zwischen Art des Rettungsmittels, dessen Besetzung, dem Behandlungsstandard (BLS oder ALS) und dem Zeitaufwand bestätigen, wobei in einer weiterfüh- renden Analyse die Notarzt-besetzten Rettungssyste- me trotz höheren Zeitaufwandes eine geringere Mor- talität aufwiesen (13, 14).

Der Transport mittels Rettungshubschrauber, der in den neuen und alten Bundesländern gleich häufig eingesetzt wird, kann ebenfalls zu einer Verlänge- rung der Rettungszeit führen, weil zum Beispiel mehr präklinische Maßnahmen durchgeführt werden (15). In einer Studie aus Großbritannien konnte eine geringere Mortalität gegenüber dem Transport auf dem Landweg – begleitet von Paramedics – nur bei besonders schwer Verletzten nachgewiesen werden (16). Andere Studien zeigen keinen Vorteil für mit dem Hubschrauber transportierte Patienten, zumin- dest nicht in städtischen Gebieten (17–20). Ein Lite- raturüberblick aus dem Jahr 2003 beschreibt, dass wahrscheinlich nur eine kleines, schwer definierba- res Patientenkollektiv vom Hubschraubertransport profitiert (21). Dies sind vermutlich die besonders schwer Verletzten (15, 16).

Die Zeit spielt sicher auch bei der Schockraum- versorgung eine wichtige Rolle. So korreliert die Zeitspanne bis zum ersten Notfalleingriff ebenso wie ein niedriger systolischer Blutdruck mit dem Sterben des Verletzten (22). Bei schwerer Abdominalverlet- zung zum Beispiel steigt bis zur Laparotomie die

Prozentualer Anteil und Fallzahl (in Klammern) der Unfallursachen Unfallursache

Verkehr

Sturz

> 3 m sonstiges gesamt

Auto Zweirad Fußgänger

neue Bundesländer

44,7 % (1 160) 20,0 % (520) 7,4 % (191) 14,6 %

(380) 13,3 %

(346) 100 % (2 597)

alte Bundesländer

31,6 % (7 250) 21,0 % (4 819) 8,2 % (1 892) 16,0 % (3 670) 23,2 % (5 335) 100 % (22 966)

gesamt 32,9 % (8 410) 20,9 % (5 339) 8,1 % (2 083) 15,8 % (4 050) 22,2 % (5 681) 100 % (25 563)

p-Wert

< 0,001 0,25 0,12 0,075

< 0,001

(6)

Wahrscheinlichkeit zu sterben alle drei Minuten um 1 % (23). Anders als die Zeitdauer der präklinischen Rettungsphase ist die der Schockraumversorgung in den neuen Bundesländern im Mittel um 7 Minuten kürzer.

Die Ganzkörper-Computertomographie (GK-CT) kann nach Meinung verschiedener Autoren die Schockraumdauer entscheidend verkürzen und die höchstmögliche diagnostische Sicherheit sowie einen Überlebensvorteil gegenüber der Standard-Diag- nostik bieten (24–28). Die CT wird in den neuen Bundesländern deutlich häufiger eingesetzt (86,5 % versus 80,4 %). Bei den zeitlichen Abläufen sahen Wutzler et al. besonderen Verbesserungsbedarf nach Abschluss der Diagnostik (29).

Die Gabe von Flüssigkeit und von Blutprodukten wie Erythrozytenkonzentraten (EK) und „Fresh Fro- zen Plasma“ (FFP) ist sehr uneinheitlich in deutschen Kliniken. Die kürzlich erschienene interdis- ziplinäre S3-Leitlinie (30, 31) empfiehlt ein Verhält-

nis von EK : FFP im Bereich von 2 : 1 bis 1 : 1. Eine Studie von Maegele et al. konnte zeigen, dass die Le- talität abnimmt, je mehr FFP im Verhältnis zu den EK gegeben werden (32). In der vorliegenden Arbeit sieht man, dass das Verhältnis von EK zu FFP in den alten und neuen Bundesländern fast gleich ist und in den neuen Bundesländern geringfügig mehr Blutpro- dukte gegeben werden.

Die Intensivbehandlung eines Schwerverletzten ist ein sehr komplexes Feld, das natürlich weit über die hier dargestellten Parameter Beatmungs- und In- tensivtherapiedauer hinausgeht (33, 34). Man sieht aber, dass sich diese Eckpunkte der Intensivtherapie nicht relevant unterscheiden.

Auch die Letalität weicht in den neuen und alten Bundesländern nicht entscheidend voneinander ab.

Da das TraumaRegister bislang nur die präklinische und klinische Phase erfasst, kann außer zum Eintritt des Todes in der Klinik keine Aussage über das lang- fristige Überleben gemacht werden.

TABELLE 5

Letalität, RISC-Prognose und standardisierte Mortalitätsrate (SMR) bei Patienten mit hinreichenden Angaben zur Berechnung der RISC-Prognose; der Unterschied ist nicht statistisch auffällig (p = 0,89)

RISC, „Revised Injury Severity Classification“

neue Bundesländer alte Bundesländer gesamt

Fallzahl mit RISC-Prognose 2 452

21 027 23 479

Verstorben 15,5 % (n = 379)

15,6 % (n = 3 284)

15,6 % (n = 3 663)

RISC- Prognose 17,4 % 17,7 % 17,7 %

SMR 0,89 0,88 0,88

95-%-Konfidenz - intervall 0,81–0,97 0,86–0,91 0,86–0,91

TABELLE 6

Subgruppenanalyse der Fälle von 1993–2001 und von 2002–2008

Bei kategorialen Variablen wurde der prozentuale Anteil und die Fallzahl (in Klammern), bei stetigen Variablen der Mittelwert und Standardabweichung (in Klammern) angegeben

Verkehrsunfälle Auto-Unfälle Computer tomographie

Zeit Unfall – Eintreffen Notarzt (min) Zeit Unfall – Klinik (min)

Alter (Jahre)

neue Bundesländer 1993–2001

(n = 507) 79,3 %

(402) 55,2 %

(280) 62,5 %

(317) 19,0 (12,3) (34,3)78,2 35,2 (18,1)

2002–2008 (n = 2 090)

70,3 % (1 469) 42,1 %

(880) 92,3 % (1 929)

18,8 (13,1) 75,5 (35,4) 41,9 (19,8)

alte Bundeländer 1993–2001 (n = 6 531)

64,9 % (4 239) 36,9 % (2 412) 65,1 % (4 250) 16,4 (12,3) (31,7)67,3 39,6 (19,7)

2002–2008 (n = 16 435) 59,2 % (9 722) 29,4 % (4 838) 86,5 % (14 218)

17,6 (12,7) 69,0 (35,9) 43,5 (21,0)

gesamt 1993–2001 (n = 7 038)

65,9 % (4 641) 38,2 % (2 692) 64,9 % (4 567) 16,6 (12,3) 68,1 (32,0) 39,3 (19,6)

2002–2008 (n = 18 525) 60,4 % (11 191) 30,9 % (5 718) 87,2 % (16 147) 17,8 (12,7) 69,8 (35,9) 43,3 (20,9)

(7)

Eine mögliche Limitierung der Studie ist, dass die freiwillig im TR-DGU dokumentierenden Kliniken eine Selektion mit besonderem Interesse an der Schwerverletztenversorgung darstellen. Die vorliegenden Daten sind daher nicht im engeren Sinne als epidemiologische Ergebnisse zu betrachten. Eine weitere Hürde für die Teilnahme am TR-DGU, ins- besondere für kleinere Häuser, war bis vor kurzem auch der erhebliche Dokumentationsaufwand.

Zudem muss man einschränkend erwähnen, dass die Daten seit 1993 berücksichtigt wurden und sich seitdem einiges im Bereich der präklinischen und klinischen Schwerverletztenversorgung getan hat.

Der Entschluss, die Daten seit Beginn der Dokumen- tation des TraumaRegisters DGU mit einzubeziehen, rührt daher, dass so mehr Fälle ausgewertet werden konnten und auch nach struktureller Verbesserung der Kliniken in den neuen Bundesländern ein deutlicher Unterschied in der Verkehrsunfallstatistik zu se- hen ist.

Resümee

Die vorliegenden Daten zeigen keinen relevanten Unterschied zwischen alten und neuen Bundeslän- dern und somit kann das in der Verkehrsstatistik an-

dem TraumaRegister nicht belegt werden. Es gibt verschiedene Möglichkeiten, dies zu erklären. Zum einen nehmen nicht alle Kliniken auch am Trauma- Register teil, zum anderen werden nur Patienten erfasst, die lebend eine Klinik erreichen. So kann die höhere Rate an Todesfällen in den amtlichen Statisti- ken auf eine schlechtere Infrastruktur (Krankenhaus- dichte, Verkehrsnetz) oder mehr initial tödliche Un- fälle in den neuen Bundesländern zurückzuführen sein. Es scheint unwahrscheinlich, dass Leistungen des Rettungsdienstes verantwortlich sein können, da Patienten, die eine Klinik erreichen, eine vergleich- bare präklinische Behandlung erhalten und die gleiche Prognose haben.

Insgesamt ist die Schwerverletztenversorgung in den neuen und alten Bundesländern ähnlich gut zu be- werten, mit einem minimalen, nicht statistisch auffäl- ligen Vorteil in der SMR für die alten Bundesländer.

Man kann zwar zum Teil statistisch auffällige Unter- schiede in einzelnen Parametern, aber keine relevanten Unterschiede in der Gesamtqualität der Schwer- verletztenversorgung erkennen. Ob dies allerdings die Versorgungswirklichkeit in der Bundesrepublik wi- derspiegelt, werden in naher Zukunft die epidemiolo- gischen Daten aus dem TraumaRegister zeigen.

KERNAUSSAGEN

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Trotz der stetigen Abnahme der Straßenverkehrstoten sieht man auch 20 Jahre nach der Wiedervereinigung einen deutlichen Unterschied in der Mortalität zwischen den alten und den neuen Bundesländern.

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In den neuen Bundesländern überwiegen PKW-Unfälle.

Zweirad- und Fußgängerunfälle sowie Stürze aus gro- ßer Höhe sind ähnlich häufig. Der Anteil an Suizidversu- chen liegt in den alten Bundesländern etwas höher als in den neuen.

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In den neuen Bundesländern dauert es 2 Minuten länger vom Unfall bis zum Eintreffen des Notarztes und 7 Minuten länger vom Unfall bis zur Aufnahme.

Die Anzahl der präklinisch vom Notarzt durchge - führten Maßnahmen weist keinen wesentlichen Unter- schied auf. Die Luftrettung kommt gleich häufig zum Einsatz.

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Die Schockraumbehandlung dauert in den alten Bun- desländern 6 Minuten länger als in den neuen Bundes- ländern, in denen auch häufiger die CT zur Diagnostik eingesetzt wird. Die Dauer von Beatmung und Intensiv- behandlung sowie des Krankenhausaufenthalts unterscheiden sich nicht wesentlich.

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Sowohl die Letalität als auch die prognostizierte Letali- tät sind in den neuen und alten Bundesländern vergleichbar. Wenn man die prognostizierte Letalität mit der tatsächlichen in Beziehung setzt, ist das Ergebnis ebenfalls fast gleich.

Interessenkonflikt

Dr. Mand bekam Reisekostenerstattung von der Firma AUC GmbH (Träger des TraumaRegisters).

Prof. Lefering erhielt Reisekostenunterstützung von der Firma AUC GmbH (Träger des TraumaRegisters).

Prof. Ruchholtz ist Sprecher der TraumaNetzwerk DGU (AKUT), und bekam von dieser Institution Honorare für Beratertätigkeit sowie Reisekostener- stattung und Studienunterstützung (Drittmittel).

Prof. Kühne erhielt Reisekostenerstattung und Aufwandsentschädigungen für die Arbeit in der Geschäftsstelle der TraumaNetzwerk DGU (AKUT) von der Firma AUC GmbH (Träger des TraumaRegisters).

Dr. Müller erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 29. 5. 2012, revidierte Fassung angenommen: 10. 12. 2012

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Anschrift für die Verfasser Dr. med. Carsten Mand

Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH Standort Marburg, Baldingerstraße

35043 Marburg

Zitierweise

Mand C, Müller T, Lefering R, Ruchholtz S, Kühnen CA:

A comparison of the treatment of severe injuries between the former East and West German states. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(12): 203–10.

DOI: 10.3238/arztebl.2013.0203

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The English version of this article is available online:

www.aerzteblatt-international.de