geriatrischen Patienten mal in den

A. "'k

Zeitschrift für Allgemeinmedizin 13/95

71. Jahrgang • Heft 13 • 5. Juli 1995

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Forum Qualität: Haus­

ärztliche Leitlinien - eine Systematisierung Schauen Sie Ihren

geriatrischen Patienten mal in den

Mund!

Wie man Kleinkindern (und ihren Eltern) das Zähneputzen beibringt Bulimie und Anorexie:

manchmal erkennen Sie die Patientinnen

an den Zähnen!

Kaum zu glauben: nach dem Haareföhnen um­

gekippt...

Postvertriebsstück Hippokrales Verlag GmbH ZFA ISSN 0341-9835

QAusgabe A Postfach 300504

E4402D 70445 Stuttgart

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ne Cellulose. Nur Retardkps.: Maisstärke, Saccharose, Schellack, Polyvidon, Macrogol 4000, Gelatine, Polymerisat aus Methacrylsäure und Methacrylsäuremethyl- ester, gereinigtes Wasser. Farbstoffe E 171, E 132, E 104 (nur -20), E 127 (nur -40/-120), E 123 (nur -60). Ind.: Prophylaxe und Langzeitbehandlung (außer -5) der Angina pectoris. (Weiteres s. Fachinfo).Kontraind.:

Nitroüberempfindlichkeit, Schock/Kollapsfor­

men, RRsyst < 90 mmHg. Bes. sorgf. Über­

wachung bei ak. Herzinfarkt mit niedrigen Füllungsdrücken - vorsichtige Anw.! Cave:

RRsyst < 90 mmHg -, hypertroph, obstruk.

Kardiomyopathie, konstriktiver Perikarditis, Perikardtamponade, Aorten- /Mitralstenose, Orthostaseneigung, erhöhtem intrakraniellen Druck. Bei Gravidität/Stillzeit nur auf ärztliche Anordnung. Nebenw.: Kopfschmerz, Hypo­

tonie, Reflextachykardie. Benommenheit, Schwindel, Schwäche. Selten Übelkeit, Erbrechen, Flush, Hautallergie, paradoxe Angina pectoris bei starker Hypotonie, Kollaps mit Bradykardie und Synkopen, exfo­

liative Dermatitis. Zur Vermeidung von Toleranz/Kreuztoleranz keine hohen kontinu- ierl. Dosen. Hypoxämie mit Ischämie bei KHK und hypoventilierten Alveolarregionen Reaktions-hinweisl Wechselw.: Vasodilata toren, Antihypertensiva, Betablocker, Ca Antagonisten, Neuroleptika, trizykl. Antide pressiva, Alkohol verstärken RR-Senkung Verstärkung der Dihydroergotaminwirkung Dos./-Anw.; 5 - 40 mg bei Bedarf prophylak tisch oder 40 - 120 mg /die als Langzeitthe rapie oral (weiteres s. Fachinfo.). Handelst.

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G. Pohl-Boskamp GmbH & Co., 25551 Hohenlockstedt. Stand: 02.95. Inpress 3561.

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B

7 Jahrzehnte Nitro-Wirkstoffe

Glosse

Schmunzeln Sie mal wieder!

Im vorliegenden Heft finden Sie, so meine ich, schöne Übersichtsarbeiten zur Mundgesundheit. Ein Thema, das gelegentlich von uns als Internisten und Allgemeinmedizinern in der täglichen Arbeit vergessen wird. - Zu Un­

recht, wie die nachfolgenden Beiträge aus dem Gießener Uni-Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde zeigen. Dem Kollegen Dr. Wefers gilt hier mein besonderer Dank für seine Initiative und Editor-Leistung.

Faszinierend finde ich die Mundhöhle in psychosomatischer Hinsicht. Zahl­

reiche Emotionen drücken sich in dieser Körperregion wohl aus, wie z. B.

»da läuft einem das Wasser im Mund zusammen«, es ist zum »Heulen und Zähneknirschen«. Oder wir reden mit einem »gewissen Zungenschlag«. Auch positive Gefühle können nach außen gebracht werden.

Ein »zufriedenes Schmunzeln« könnten wir uns wohl nicht ohne eine cha­

rakteristische Mund- bzw. Lippenstellung und dadurch bedingte sympathi­

sche Veränderung der Gesichtsmimik vorstellen. Vielleicht probieren Sie es selbst mal eben. Wenn Sie dazu gerade nicht in der Stimmung sind, aller­

dings für diese Übung meine Hilfestellung annehmen wollen, sage ich Ihnen, was ich in diesem Moment auf den Schreibtisch bekommen habe, obwohl es - zugegeben - mit dem Fortbildungsthema dieses Heftes nichts zu tun hat. Ich kann mir jedenfalls das Schmunzeln beim Lesen des folgenden Lap­

sus aus einem neurologischen Konsiliarbericht nicht verkneifen:

»Psychisch war Frau S. bewußtlos und allseits orientiert, sie wirkte freund­

lich und zugewandt, ein Kontakt zu ihr ließ sich sehr gut und schnell her­

steilen ...«.

Soviel für heute.

Ihr

Prof. Dr. med.

Winfried Hardinghaus Med. Abteilung

Krankenhaus St. Raphael 49179 Ostercappeln (Landkreis Osnabrück)

1018

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des MaOstabs

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lulose mikrokristallin. Eisenoxide und -h\droxyde (E 172), Gelabne, Indigohn (E132), Magnesumstearat.

Natriumcarboxymethylamylopektin. liatnimdodecyl- sulfat, Siliciumdioxid hochdisperses, fitan (IV)-oxid (E171). 20 Tropfen (0,5 ml) TRAMAL-Lösung enthal­

ten 50mg Tramadolhydrochlond: Hilt^offr Der Gehalt an Zucker (Saccharose) beträgt 0.2 g/ml Lösung, Kali­

umsorbat 1,5 mg/ml, Aromastoffe. Glyterol, Natri- umcyclamat, PropylenglyKol. potyoxyethylenhydrier- tes Rizinusöl. Saccharin-Natrium. Wasser gereinigt. 1 Suppositorium TRAMAL enthält 100 mc Tramadol­

hydrochlorid: Hilfsstoff: Hartfett. Anwendingsgeble- te: Mäßig starke bis starke Schmerzen. Gegenanzei­

gen: TRAMAL soll nicht bei akuter Alkohol-, Schlafmittel-, Analgebka- oder Psychophamnaka-Into- xikation eingesetzt werden. TRAMAL darf zur Dro- gensubsbfution nichf angewendet werden. Hinweis:

TRAMAL sollte nur unter besonderer Vorsicht ange­

wendet werden bei Abhängigkeit von Opioiden. BewuBt- seinsstörungen unklarer Gaiese, Störungen des Atenn- zentrums und der Atemfunktion. Zuständen mit erhöhtem Himdruck Entsprechend den heute allgemein gegebenen Empfehlungen sollte das Präparat während der Schwangerschaft nur unter strenger Indikations­

stellung angewendet werden. Bei Anw^izig während der Stillzeit ist zu berücksichtigen. daB etwa 0,1% der Dosis in die Muttermilch übergehen. Bei Patienten, die auf Opiate empfindlich reagieren, sollte das Medikament nur mit Vorsicht angewendet werden. Patienten mit bekannten cerebralen Krampfleiden sollten während einer Behandlung mit TRAMAL sorgfältig überwächt werden. Nebenwirkungen: Wie bei allen zentral wirk­

samen Analgetika können auch nach der Anwendung von TRAMAL mitunter Schwitzen, Schwindel, Ubel- k*n, Erbrechen, Mundtrrx*enlheit unrl Müdigkeit aul- tretet. Eine Beeinflussung der Kreistaufregulation (Herz­

klopfen. Kollapsneigung bis Kreislaufkollaps) ist in seltenen Fällen möglich. Diese Möglichkeit besteht ins­

besondere bei aufrechter Körperhaltung und wenn TRAMAL intravenös gespritzt wird. In Einzelfällen wur­

den in zeitlichem Zusammenhang mit der Anwendung von TRAMAL cerebrale Krampfanfälle beobachtet.

Unerwünschte Wirkungen treten insbesondere dann auf, wenn der Patienf körperlich belasfet wird. Beson­

derer Hinweis: Bei erheblicher Überschreitung der empfohlenen parenteralen Dosierung, wie sie im Rah­

men von Anwendungen bei der Narkose gelegentlich erfolgte, ist mit einer dämpfenden Wirkung auf die Atmung (Atemdepression) zu rechnen. Eine atem­

dämpfende Wirkung wurde bei der Anwendung von TRAMAL-Kapseln. TRAMAL-Tropfen, TRAMAL-Sup- positorien bisher nicht beobachtet. Sie ist jedoch bei erheblicher Überschreitung der empfohlenen Dosierung und bei gleichzeitiger Anwendung von anderen zen- traldämpfenden Medikamenten nicht sicher auszu- schlieBen. Hinweis: Verkehrstüchtigkeit: Dieses Arz­

neimittel kann auch bei bestimmungsgemäBem Gebrauch das Reakbonsvermögen soweit verändern.

daB die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßen­

verkehr oder zum Bedienen von Maschinen beein­

trächtigt wird. Dies gilt in verstärktem Maße im Zusam­

menwirken mit Alkohol. Wechselwirkungen: Bei gleichzeitiger Anwendung von TRAMAL und Sub­

stanzen. die ebenfalls auf das zentrale Nervensystem wirken, ist mit einer gegenseitigen Verstärkung der zentralen Effekte zu rechnen. TRAMAL sollte nicht mit MAO-Hemmstoffen kombiniert werden. Bei Begleit­

medikation mit Neurolepbka sind vereinzelt Krampfan­

fälle beobachtet worden.

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Stand 01/95

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INHALT INHALT INHALT

Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart 71. Jahrgang, Heft 13

Schwerpunkt

Allgemeinmedizin und Mundgesundheit 1025 K.-R Wefers

Oralhygiene bei Kleinkindern 1029 W.-E. Wetzel

Zahnmedizinische Befunde bei Anorexia

und Bulimia nervosa 1039

R Scheutzel

Service Box 1028

Therapiestudie

Therapie von Tinea-Infektionen N. H. Shear, Th. R. Einarson, S. R. Arikian, J. J. Doyle, D. v. Assche

Online Magazin Pharma News Leserbrief Kongreß Extra Forum Qualität Buchbesprechungen Medizinische Raritäten Impressum

1055

1021 1049 1054 1062 1061 1065 1046 1069 1053

n

1019

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1020

Mit einem Freizeitunfall fängt sie an, unsere konstru­

ierte Fallgeschichte aus dem Jahr 2015. Unsere Patientin wird pflegebedürftig, imPflegeheim unterge­

bracht und auch gut versorgt - bis auf die zahn­

medizinische Betreuung...

Allgemeinmedizin und Mundgesundheit

Seite 1025

Natürlich müssen Kinder lernen, sich die Zähne zu putzen. Aber die Grenzen der Belastbarkeit sind schnell erreicht, wenn es darum geht, die rich-dgisn Putztechniken beizubringen, ln wel­

chem Alter sind welche Ziele realistisch?

Oralhygiene hei Kleinkindern

Seite 1029

So sahen die Zähne einer 31-jährigen Buli­

mie-Patientin aus, die seit 6 Jahren er­

krankt war: das chronische Erbrechen hatte zu einem fortgeschrittenen Zahnhart­

substanzverlust geführt. Das Zähneputzen nach dem Erbrechen macht die Sache üb­

rigens nur noch schlimmer!

Zahnmedizinische Befunde bei Bulimia und Anorexia nervosa

Seite 1039

Abbildungsnachweise:

Titel und Seite 1020 Mitte: W. Gorski, oben: U. Mensing, unten P. Scheutzel.

online online online online online online ¹⁰²¹

Ultraschall bei Druckulzera unwirksam!

Die Wirksamkeit der Behandlung von Druckulzera mit Ultraschall wird kontro­

vers diskutiert, ln einer Plazebo-kontrol- lierten holländischen Studie wurde der Erfolg dieser Behandlungsmethode er­

neut untersucht. 88 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 81 Jahren nah­

men an der Untersuchung teil, die pfle­

gerischen Maßnahmen bestanden bei allen in der Versorgung mit einem Was­

serbett, Wechsel der Lage in dreistünd­

lichem Abstand sowie der täglichen vor­

sichtigen Reinigung der Ulzera mit Koch­

salz. Falls erforderlich, wurde eine en­

zymatische oder chirurgische Wundrei­

nigung durchgeführt. Die Abheilung der Druckgeschwüre wurde in wöchentli­

chem Abstand in der Ultraschall- und der Plazebogruppe anhand von Dias doku­

mentiert.

Nach 12 Wochen waren 40% der Ulzera in der Ultraschall-Gruppe und 44% in der Plazebogruppe geschlossen. Der Ver­

gleich des Therapieerfolgs bei infizierten Ulzera ergab ebenfalls keinen deutlichen Unterschied. Mil dieser Untersuchung konnte also der Nutzen einer Ultraschall­

behandlung von Druckgeschwüren nicht

bewiesen werden. (cbs)

terRiet G et al: Randomised clinical trial of ultrasound treatment for pressure ul­

cers. BMJ 1995; 310: 1040-1041.

Welchen Stellenwert hat das Screening auf Prostata­

karzinom?

1 lausärzte haben eine wichtige Funktion bei der Prävention und Früherkennung von Prostatakarzinomen. Die zur Zeit eingesetzten Screeningmethoden ermög­

lichen bei vielen Patienten eine frühe Dia­

gnose und möglicherweise eine Heilung dieses Karzinoms. Dennoch können durch das Screening nicht alle Karzinom­

patienten erfaßt werden (falsch negative Befunde), in einigen Fällen ergeben sich außerdem falsch positive Befunde, ln einer amerikanischen Studie, in der die Einstellungvon Hausärzten zum Stel­

lenwert des Screenings für Prostatakar­

zinom ermittelt werden sollte, hielten 74% der befragten Ärzte die digitale rek­

tale Untersuchung und die Bestimmung des Prostata-spezifischen Antigens (PSA) im Serum für adäquate Screeningmetho­

den. 62% der Hausärzte hielten das Screening für ein geeignetes Instrument zur Verringerung der Mortalität, 69%

glaubten, daß unter Umständen eine Ver­

besserung der Lebensqualität erzielt werden kann. Die Entscheidung, bei be­

stimmten Patienten ein Screening durch­

zuführen, basierte nur bei einer kleinen Zahl der Ärzte darauf, daß sie sich an­

hand der Literatur über den gegenwär­

tigen Stellenwert des Screenings infor­

mierten. Bei der Mehrzahl der Ärzte fiel die Entscheidung, bei welchem Patien­

ten, ein Screening durchgeführt werden sollte, aufgrund von Intuition.

Eine Befragungsstudie unter Lübecker Hausärzten ergab, daß etwa ein Drittel der Ärzte ihre Patienten nicht über die Möglichkeit der Krebsfrüherkennungs­

untersuchung informieren. Auf die Frage, ob die Mediziner selbst an den Früherkennungsuntersuchungen teil­

nehmen, gaben nur 4,9% eine regelmäßi­

ge Teilnahme an, 67,9% der Ärzte haben noch nie eine solche Untersuchung durchführen lassen. Die Entscheidung

ser Substanzen über 14 Tage ist mit den höchsten Heilungsraten verbunden, ein Nachteil besteht allerdings in dem Auf­

treten von Nebenwirkungen.

In einer Untersuchung mit 108 Ulkus- Patienten wurde überprüft, ob die zu­

sätzliche Gabe von Omeprazol bei einer verkürzten Therapiedauer von 7 Tagen zu einer geringeren Nebenwirkungsrate und damit einer besseren Compliance führt. Die Teilnehmer der Omeprazol­

gruppe wurden drei Tage lang mit 2 mal täglich 20mg Omeprazol vorbehandelt.

In beiden Gruppen erfolgte dann die Be­

handlung mit der Dreier-Kombination (Wismut, Tetrazyklin, Metronidazol) über 7 Tage.

Bei 98,1% der Patienten in der Omepra­

zol-Gruppe ließ sich eine Heilung feststel­

len, in der Kontrollgruppe waren es 83,3%. Insgesamt traten gastrointestina­

le Nebenwirkungen, insbesondere Er-

Perenterol

nnU)H

für ein Screening auf Prostatakarzinom scheint also bei einer großen Gruppe von Ärzten nicht auf einer rationalen Grund­

lage zu beruhen, die Einstellung zur Krebsfrüherkennung bei sich selbst hat möglicherweise auf die Patienten eine de­

motivierende Wirkung. (cbs) Hicks RJ et al: Prostate cancer screening.

Arch Farn Med 1995; 4: 317-322.

Dieckhoff D et at: Einstellung von Kas­

senärzten zur Methodik von Krebsfrüh­

erkennungsuntersuchungen bei Män­

nern (KfU-m) und zu ihrer diagnosti­

schen Leistungsfähigkeit. Tumordiagn u.

Ther 1995; 16: 69-75.

Peptische Ulzera: Triple- Therapie plus Omeprazol

Bei Patienten mit peptischen Ulzera von Magen und Duodenum führt die Thera­

pie mit Wismut, Tetrazyklinen und Me­

tronidazol in den meisten Fällen zur Be­

seitigung von Helicobacter pylori und damit zur Heilung. Die Anwendung die­

brechen, bei Therapie mit Omeprazol signifikant seltener auf. (cbs) de Roer W et al: Effect of acid suppres­

sion on efficacy of treatment for Helico­

bacter pylori infection. Lancet 1995; 345:

817-820.

Zahnärzte verweigern HIV- Infizierten die Behandlung!

Ein HIV-Infizierter hat, wie jeder ande­

re Mensch auch, das Recht auf eine ad­

äquate Versorgung seiner Zähne. In ver­

schiedenen Studien wurde Jedoch ermit­

telt, daß die Bereitschaft von Zahnärz­

ten, HlV-infizierte Personen zu behan­

deln, zwischen 21 und 98% variiert, ln einer englischen Untersuchung sollte nun geklärt werden, mit welcher Bereit­

schaft Zahnärzte ihrer moralischen und ethischen Verpflichtung nachkommen.

In über 500 Zahnarztpraxen in 9 ver­

schiedenen britischen Städten meldete sich ein Patient, der vermeintlich HlV-in- fiziert war, und bat um eine Behandlung

1022 online *** online online online online online

wegen akuter Zahnschmerzen. Zunächst jedoch erklärte der vermeintliche Pa­

tient, er sei privatversichert und würde alle Rechnungen selbst bezahlen. Dar­

aufhin erklärten sich alle Praxen zu einer Behandlung bereit. Nachdem der »Pa­

tient« Jedoch seine HlV-lnfektion er­

wähnt hatte, verweigerten insgesamt 70% der Zahnarztpraxen eine Behand­

lung des asymptomatischen und sonst gesunden »HlV-lnfizierten«. (cbs) Porter SR et al: Willingness of dentists to treat an HIV-infected patient. AIDS 1995; 9: 402-403.

Antibiotikatherapie bei Sinusitis - sind drei Tage ausreichend?

ln den USA erkranken jährlich etwa 30 Millionen Menschen an einer Kntzün- dung der Nasennebenhöhlen. Nach der Diagnosestellung erfolgt dann in der Regel eine 10- bis Htägige Therapie mit Antibiotika, Analgetika und oralen oder topischen Dekongestionsmitteln. Würde die Medikation statt der üblichen zehn Tage nur drei Tage lang erfolgen, ließen sich enorme Kosten im Gesundheits­

wesen einsparen, wie eine US-ame­

rikanische Studie nun veröffentlichte.

Anhand der Daten von 80 Sinusitis-Pa- tienten sollte die KlTektivität eines ver­

kürzten Therapieschemas untersucht werden. Die Patienten wurden randomi- siert in zwei Gruppen eingeteilt, die ent­

weder drei oder zehn Tage lang die An­

tibiotikakombination Trimethoprim/

Sulfamethoxazol erhielten. Zusätzlich applizierten die Patienten während der ersten drei Studientage ein schleimlösen­

des Nasenspray. Der Behandlungserfolg maß sich an der Eigenbeurteilungder Pa­

tienten und am Vergleich der Röntgen­

befunde vor und nach der Studie.

Die durchschnittliche Dauer bis zum kli­

nischen Behandlungserfolg betrug in der 3-Tage-Gruppe 5,0 Tage, in der 10-Tage- Gruppe 4,5 Tage, d.h. sie war unter den gegebenen Bedingungen nicht statistisch signifikant. Zwei Wochen nach Studien­

beginn verzeichneten 77% (3 Tagejbzw.

76% (10 Tage) der Patienten eine Remis­

sion oder eine deutliche Verbesserung der Symptome, die anhand der Röntgen­

befunde bestätigt werden konnte. Auch radiologisch war kein Unterschied zwi­

schen beiden Therapiegruppen fest­

zustellen. Selbst nach 30 und 60 Tagen Nachbeobachtung zeigte sich bezüglich der Rezidivrate kein signifikanter Vorteil durch die längere Antibiotikamedikati­

on.

Ein Grund für die guten Erfolge des 3- Tage-Regimes könnte direkt im Wirkstoff

zu finden sein, denn Trimethoprim/ Sul­

famethoxazol hat im Vergleich zu ande­

ren Antibiotika eine relativ lange flalb- wertzeit von zehn Stunden, so daß der antibiotische Effekt auch noch am vier­

ten Studientag angehalten haben könn­

te.

Als Standardtherapie empfehlen die Au­

toren aufgrund ihrer Ergebnisse eine dreitägige Therapie mit dem untersuch­

ten Antibiotikum in Kombination mit einem Nasenspray. Da ein Viertel der Pa­

tienten nicht auf die Antibiotika anspre­

chen wird, sollte nur bei diesen Patien­

ten die Diagnose durch eine Röntgenauf­

nahme bestätigt werden. Bei positivem Befund ist eine Therapie mit einem Breit­

spektrumantibiotikum gegen ß-Lactama- se-produzierende Mikroorganismen in­

diziert. (uß

Williams JW et al: Randomized control­

led trial of 3 vs 10 days of trimethoprim/

sulfamethoxazole for acute maxillary si­

nusitis. JAMA 1995:273: 1015-1021.

Schlechte Compliance bei der medikamentösen Therapie von Hyperlipidämien

Bei chronischen Erkrankungen wie den Hyperlipidämien ist bei Notwendigkeit einer medikamentösen Behandlung in der Regel die langfristige Einnahme der Substanzen erforderlich. Der Erfolg der Therapie ist abhängig von der Compli­

ance der Patienten, die in vielfältigen kli­

nischen Studien bestimmt wurde. Die Frage ist nun, ob die tatsächliche Rate der »Abbrecher« den Zahlen entspricht, die in den klinischen Studien ermittelt wurden. In einer retrospektiven Studie wurden die Zahlen des Therapie­

abbruchs bei Patienten bestimmt, die Li­

pidsenker (z.B. Gemfibrozil, Lovastatin) erhielten.

Die Einnahme von Lovastatin wurde nach einem Jahr von insgesamt 15% der Patienten abgebrochen, die von Gemfi­

brozil in 37%. Als Gründe wurden vor allem Nebenwirkungen oder die thera­

peutische Unwirksamkeit angegeben.

Die Zahlen des Therapieabbruchs, die in den Langzeituntersuchungen ermittelt wurden, waren insgesamt niedriger.

Weitere Studien sind notwendig, um die Effektivität und Tolerierung der medika­

mentösen Therapie bei Hyperlipidämien

zu bestimmen. (cbs)

Andrade SE et al: Discontinuation of an- tihyperlipidernic drugs - do rates repor­

ted in clinical trials reflect rates in pri­

mary care settings? N Engl J Med 1995;

332:1125-1131.

Oynorm' 0,5/1,0/2,5/5,0. Wirkstoff: Cilazapril 1 HjO Zusam­

mensetzung: 1 Filmtablette Dynorm 0,5 enthält 0,522 mg, 1 Film­

tablette Dynorm 1,0 enthält 1,044 mg, 1 Filmtablette Dynom 2,5 ent­

hält 2,61 mg, 1 Filmtablette Dynorm 5,0 enthält 5,22 mg Cilazapril 1 HjO. Anwendungsgebiet: Essentielle Hypertonie. Gegenanzei­

gen: Überempfindlichkeit gegen Cilazapril. Angioneirotisches Odem (auch in der Anamnese). Nierenarterienstenose (Deidseitig oder bei Einzelniere). Zustand nach Nierentransplantation Hämody- namisch relevante Aorten- oder Mitralklappenstenose bzw. hyper­

trophe Kardiomyopathie. Primärer Hyperaldosteronismus Schwan­

gerschaft, Stillzeit. Mangels Therapieerfahrungen: renale Hyperto­

nie, schwere Nierenfunktionsstörungen (Kreatinin-Clearance <

40 ml/min), Dialyse, primäre Lebererkrankung oder LeDerinsuffi- zienz, unbehandelte, dekompensierte Herzinsuffizienz, oöstruktive Atemwegserkrankungen, Kinder. Kritische Nutzen-Risko-Abwä- gung bei Proteinurie (< 1 g/Tag), klinisch relevanten Elettrolytstö- rungen, gestörter Immunreaktion oder Kollagenkrankheiten und bei gleichzeitiger immunsuppressiver Therapie. Hinweis: Zu Therapie­

beginn intensive Überwachung von Blutdruck und/oder repräsen­

tativen Laborparametern bei Patienten mit Salz- und/oder Flüssig­

keitsmangel, bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (Do­

sisreduktion!), bei Patienten mit schwerer Hypertonie, bei Patienten mit gleichzeitig vorhandener Herzinsuffizienz, bei älteren Patienten (> 65 Jahre). Während Therapie keine Dialyse oder Hämofiltration mit Polyacrylnitril-methallylsulfonat-high-flux-Membranen. Ne­

benwirkungen: Herz, Kreislauf: Gelegentlich zu Therapiebeginn, sowie bei Salz- und/oder Flüssigkeitsmangel (z. B. Diuretika- Vorbe­

handlung), Herzinsuffizienz, schwerer Hypertonie und bei Erhöhung der Diuretika- und/oder Cilazapril-Dosierung, zu starker Blutdruck­

abfall (incl. orthostafische Hypotonie), mit Schwindel, Schwächege­

fühl, Sehstörungen, selten mit Synkope. Einzelfälle: Tachykardie.

Palpitationen, Herzrhythmusstörungen, Angina pectoris, Myokardin­

farkt, TIA, cerebraler Insult. Niere: Gelegentlich Auftreten oder Ver­

stärkung von Nierenfunktionsstörungen, in Einzelfällen akutes Nie­

renversagen. Selten Proteinurie. Atemwege: Gelegentlich Husten, Bronchitis; selten Atemnot, Sinusitis, Rhinitis, vereinzelt Broncho­

spasmus, Glossitis, Mundtrockenheit, FürACE-Hemmer in Einzelfäl­

len beschrieben: angioneurotisches ödem mit Beteiligung von Kehl­

kopf, Rachen und/oder Zunge. Gastrointestinaltrakt: Gelegentlich gastrointestinale Störungen: selten Erbrechen, Durchfall, Verstop­

fung, Appetitlosikeit, FürACE-Hemmer in Einzelfällen beschrieben:

cholestatischer Ikterus, Hepatitis, Pankreatitis, Ileus. Haut. Gefäße:

Gelegentlich allergische Hautreaktionen, selten Urtikaria. Pruritus oder angioneurotisches ödem, ln Einzelfällen schwere Hautreaktio- rven (z.B. Erythema muttrtormc). Hautveränderur^gen mit FVebet, My­

algien. Arthralgien, Vaskulitiden, Eosinophilie, Leukopenie und/oder erhöhten ANA-Titem. FürACE-Hemmer in Einzelfällen beschrieben:

psoriaiforme HauWerändeaingen, Photosensibilität, Alopezie, Ony- cholyse, Verstärkung einer Raynaud-Symptomatik. Nervensystem . Gelegentlich Kopfschmerzen, Müdigkeit, selten Benommenheit, De­

pressionen, Schlafstörungen, Impotenz, Parästhesien, Gleichge­

wichtsstörungen, Verwirrtheit, Ohrensausen, Geschmacksverände- rnngenZ-verlust. Labor: Gelegentlich Abfall von Hämoglobin, Häma­

tokrit, Leukozyten- oder Thrombozytenzahl. Selten Anämie. Throm­

bozytopenie, Neutropenie, Eosinophilie. Einzelfälle: Agranulozy- tose/Panzytopenie; Hämolyse/hämolytische Anämie (Zusammen­

hang mit ACE-Hemmer nicht gesichert). Selten Anstieg von Harn­

stoff, Kreatinin oder Kalium (Diabetiker!), Abfall von Natrium. In Ein­

zelfällen Erhöhung von Bilimbin und Leberenzymen. Hinweise: Bei notfallmäßiger Dialyse/Hämodialyse mit Polyacrylnitril-methallyl- sulfonat-high-flux-Membranen während Therapie mit Cilazapril, Gefahr anaphylaktoider Reaktionen bis hin zum lebensbedrohlichen Schock. Durch individuell auftretende unterschiedliche Reaktionen kann die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt werden. Dies gilt Im verstärkten Maße bei Behandlungsbeginn und Präparatewechsel sowie im Zusammenwirken mit Alkohol. Wechselwirkungen: Anal­

getika, Antiphlogistika (z.B. Acetylsalicylsäure, Indometacin), Koch­

salz (Blutdrucksenkung vermindert). Antihypertensiva (insb. Diure­

tika), Narkotika, Anästhetika (Blutdrucksenkung verstärkt). Kalium, kaliumsparende Diuretika (z. B. Spironolacton, Amilorid, Triamteren) sowie andere Arzneimittel (z. B. Heparin) (Kaliumspiegel erhöht), Al­

kohol (Wirkungsverstärkung von Alkohol). Lithium (Lithiumausschei­

dung verlängert. Regelmäßige Kontrolle der Lithium-Semmkonzen- tration). Allopurinol, Zytostatika, Immunsuppressiva, systemische Corticoide, Procainamid (Leukopenie, Blutbildveränderungen ver­

stärkt). Handelsformen und Packungsgrößen: Dynorm 0,5: 30 Filmtabletten DM 37,51; 50 Filmtabletten DM 58,39; 100 Filmtablet­

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letten DM 64,65; 100 Filmtabletten DM 115,86. Dynorm 2,5: 30 Filmtabletten DM 48,54; 50 Rimtabletten OM 75,75; 100 Filmtablet­

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mit Lipase 40000 E., Amylase 15000 E., Proteasen 900 E. (E. nach Ph. Eur.). Andere Bestandteile:Copolymerisat von Polymethacrylsäure und Acrylsäureestern, Gelatine, Polydimethylsiloxan, Siliciumdioxid, Talkum, Triethylcitrat, Farbstoffe E 104, E 127, E 132, E 171. Anwendungsgebiete: Zum Ersatz von Verdauungsenzymen bei Verdauungsschwäche (Maldigestion) infolge einer gestörten Funktion der Bauchspeicheldrüse. Gegenanzeigen: Die Anwendung ist bei akuter Pankreatitis und bei akuten Schüben einer chronischene Pankreatitis während der floriden Erkrankungsphase sowie bei nachgewiesener Schweinefleischallergie nicht angezeigt. Nebenwirkungen:

In Einzelfällen sind allergische Reaktionen vom Soforttyp sowie solche des Verdauungstraktes nach Einnahme von Pankreatin beschrieben worden. Bei Patienten mit | ^1 Kh Mukoviszidose ist in Einzelfällen nach Gabe hoher Dosen von Pankreatin die Bildung von Strikturen der lieozökalregion und des Colon ascendens beschrieben worden

ni ni IQOKV Mn.,l,n.rL Ar.n.imln.l r:mhU 7RA7n ll.lorcsn

2

Fortbildung 1025

Klaus-Peter Wefers

Allgemeinmedizin und Mund gesundheit

Überlegungen zum minimalen Anspruch an den Arzt

Ein Freizeitunfall...

Erlauben Sie mir, einen Fall zu konstruieren, einen Patientenfall im Jahre 2015: Im Oktober hätte sie - wie ein Viertel ihrer Mitbürger(innen) - das Pensionsalter erreichen sollen, wäre da nicht im Jahr 2004 dieser Freizeitunfall gewe­

sen. Er raubte ihr nicht nur ihre Beweglichkeit, sondern - was sie nie für möglich gehalten hätte - in der Folge auch ihre Familie und Freunde.

Auf sich gestellt ist sie froh, daß es die institu­

tionalisierte Hilfe gibt. Acht Monate nach dem Unfall - früher als befürchtet - fand man einen Platz im Altenpflegeheim. Man kümmert sich hier um sie, gut - wie sie meint. Alle Körper­

teile sind versorgt, fast alle: Wie oft hat sie ver­

sucht, auf ihren Mund zu deuten, um auf Schmerzen hinzuweisen. Der Gaumen brennt seit Monaten!

Dabei fing alles ganz harmlos an. Gute Zähne hatte sie früher, nur vier kleine Füllungen - bis zum Unfall. »Traumatischer Zahnverlust« heißt das im Lehrbuch; unter dem Eindruck der schweren körperlichen Schädigung damals ein mehr oder weniger unbedeutender Neben­

befund (9). Sie bekam eine sogenannte Inte­

rimsprothese, das ist herausnehmbarer So­

fortzahnersatz, der sich mit Klammern aus ge­

bogenem Draht am Restgebiß festhält. Man er­

klärte ihr, daß dieser einfache Interimsersatz nur solange getragen werden müsse, bis sich die Atrophie des Kieferknochens auf ein kalku­

lierbares Maß verlangsamt habe, also etwa drei bis sechs Monate nach Extraktion. Sobald fest­

stünde, welche Zähne auf lange Sicht erhalten werden könnten, sollte diese Einfachprothese verworfen und festsitzender Zahnersatz in Form einer Brücke eingegliedert werden. Das hatte sie beruhigt, denn eine fest eingeklebte Brücke fallt kaum auf und kann fast so getra­

gen werden wie eigene Zähne. Angesichts ihrer körperlichen Situation mag dem Außenstehen­

den diese »Eitelkeit« merkwürdig Vorkommen;

sie wird jedoch von 88% aller (auch älteren) Heimbewohner geteilt (14).

Im Heim unterblieb die zahnärztliche Versorgung...

Die zahnärztliche Versorgung unterblieb, als der Heimplatz gefunden war. Auch sie selbst kümmerte sich nicht darum, war doch alles so neu und erschreckend für sie, die Krankheit und das Leben im Heim. Ärztliche Unter­

suchungen sind vor jeder Heimaufnahme selbstverständlich; eine entsprechend obliga­

torische zahnärztliche Fingangsuntersuchung gibt es hingegen in der Rege) nicht (12).

Aber zurück zu unserer Patientin: Schon bald war der Kieferknochen unter der Interimspro­

these atrophiert, der Sattel lag nun hohl und begann, unter Kaubela­

stung zu schaukeln. Es gab Druck- und Scheuerstellen im Mund, die gebogenen Klammern lagen bald nicht mehr an, sondern standen von den Restzähnen ab und verletzten Lippe und Zahnfleisch. Irgendwann

- nachdem sich längst ein Reizfibrom gebildet hatte - landete das unbrauchbare Ding in der Nachttischschublade, und da blieb es. Und was tat sich im Mund? Die Nachbarzähne kippten in die Lücken und verloren so ihre aufrechte, für die Kaulastaufnahme günstigste Stellung.

Der weitere Abbau des Zahnhalteapparates war damit vorprogrammiert. Die korrespon­

dierenden Gegenkieferzähne fanden keine Ab­

stützung mehr; sie elongierten und wurden zu Gleithindernissen bei Kaubewegungen. Gleich­

zeitig entstanden durch die Auffächerung der Zahnreihen vermehrt Schmutzwinkel, die der natürlichen Selbstreinigung der Zähne durch Weichteilbewegungen und Speichelspülung ab­

träglich sind. Auch die Zahnreinigung mit me­

chanischen Hilfsmitteln (Zahnbürste, -pasta.

Schon bald war der Kieferkno­

chen unter der Interimspro­

these atro­

phiert ...

Z. Allg. Med. 1995; 71: 1025-1028. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1995

1026 ZEA

Hölzer usw.) wurde durch diese Stellungsano­

malien erschwert; je mehr Schmutznischen im Gebiß existierten, desto individueller und ge­

schickter hätte die Zahnreinigung erfolgen müssen. Ein bloßes Hin- und Herbewegen der Zahnbürste war bei diesem Befund wenig hilf­

reich. Schnell bildete sich aus Nahrungsresten, abgestoßenen Epithelien der Mundschleimhaut und den Mikroben der physiologi- , sehen Mundflora die sogenannte

Mit der weichen . u i

Plaque kamen

Karies und Par- allem im Wurzelbereich) odontopathien! und Parodontopathien (3). Die er­

sten Zähne frakturierten vor einigen Jahren spontan, die Wurzelreste - im Kiefer verblieben - führten zu purulenten Entzündungen im Kieferwinkelbereich. Nie­

mandem fielen die Schwellungen auf, zumal sie nicht von langer Dauer waren, weil die Ab­

szesse nach spontaner Eröffnung einer Fistel wichen und sich nun ein »Fließ«gleichgewicht im übelsten Sinne des Wortes eingestellt hat.

Das hat keiner bemerkt, erst recht kein Zahn­

arzt. Denn die von der Gerostomatologie drin­

gend geforderte halbjährliche Routineunter­

suchung fand nicht statt. Statt dessen liegt der letzte Zahnarztbesuch am Bett unserer Patien­

tin 5,3 Jahre zurück (Durchschnittswert für die letzte zahnärztliche Untersuchung nach der Heimaufnahme für Patienten der Pflegestufe IV BSHG) (13).

Braucht man denn unbedingt Zähne?

Die meisten Patienten finden Wege, mit ihrem oralen Mißstand umzugehen. Im Heim braucht man zum Essen schließlich nicht unbedingt Zähne. Es gibt ja überwiegend Mus, Püree und Breierlei; da nimmt man das Gebiß zum Essen eben heraus und trägt es wie unbequeme Schu­

he nur dann, wenn die Kinder zu Besuch kom­

men. Dabei wäre Struktur- und faserreiche Nahrung insgesamt gesünder, nicht nur, weil dadurch die Selbstreinigung der Mundhöhle (und damit die Erhaltung der Restzähne) un­

terstützt würde, sondern auch, weil sie die Lust am Essen steigern und die Verdauung erleich­

tern würde (15). Bundesweit ließen sich Zent­

ner an Abführmitteln einsparen und deren Ne­

benwirkungen auf den Wasser- und Elektrolyt­

haushalt vermeiden - ein vielfach unterschätz­

ter Problembereich! Wegen der Inkontinenz trinken die Heimbewohner oft so wenig wie möglich, viele nehmen zudem Antidepressiva

aus der Gruppe der tri- und tetrazyklischen Amine. Der Wasser-Elektrolyt-Haushalt kann dann derart entgleisen, daß sogar der Spei­

chelfluß versiegt (10). Die fatalen Zusammen­

hänge von Arzneimittelinteraktionen und Xe- rostomie sind den meisten Ärzten allerdings nicht bewußt, waren sie doch Stoff der kaum jemals besuchten Vorlesung »Zahn-, Mund-

und Kieferkrankheiten für Mediziner«.

Wenn die Spucke wegbleibt...

Bei Patienten ohne ausreichenden Speichelfluß halten Totalprothesen so gut wie nicht; solche Patienten greifen in ihrer Not auf Haftmittel zurück. Diese aus Gummi arabicum, Algina­

ten, Akrylamid-Polymeren und Maleinsäure- Anhydriden bestehenden Substanzen (8) kle­

ben zwar vorübergehend die Prothe­

se am Gaumen fest, durchsetzen sich Haftmittel kle- jedoch auch massiv mit Nahrungs- zwar die

resten und Mikroorganismen. In kurzer Zeit bildet sich geradezu ein Nährboden für die unerwünschten

durchsetzen sich jedoch stark mit

Mikroorganis- Spezies der Flora, welche immerhin

über 300 Spezies umfaßt (4): Als

Hauptvertreter haben sich Streptokokken in bis zu 20 Arten etabliert, darunter auch beta-hä- molysierende! Die aerotoleranten Arten stellen etwa die Hälfte der Mikroben im Speichel und am Zungenrücken. Daneben kommen Aktino- myzeten, Corynebakterien, Leptospiren und Neisseria vor. In oberflächenfernen Regionen, in sogenannten Zahnfleischtaschen und in der Plaque (und hier wiederum insbesondere in den tiefen Schichten der Zahn- und Prothesenbelä­

ge) findet sich wenig Sauerstoff und dement­

sprechend ein für Anaerobier geeignetes Mi­

lieu. Hier kommen zusätzlich Actinomyces is- raeli, Bacteroides, Borelien, Fusobakterien und Veillonellen vor, also Keime, wie sie aus sub­

kutanen Wundmischinfektionen bekannt sind.

Ein idealer Invasionsort (11) sind hier Prothe­

sendruckstellen oder Einbisse, die sich der Pa­

tient selbst zufügt, wenn bei fortgeschrittenem Zahnverlust (6, 7) die Zähne von Ober- und Un­

terkiefer nicht aufeinandertreffen.

Auch die Restzähne leiden!

Hier kommen wir wieder auf unsere Patientin zurück. Auch bei ihr stehen die Restzähne mitt­

lerweile so ungünstig, daß sie sich selbst in den Kiefer beißt, besonders im Schlaf. Mit einer

Fortbildung: Mundgesundheit

ZEA. 1027

einfachen Aufbißschiene wäre ihr geholfen;

es müßte sie halt nur ein Zahnarzt hersteilen.

Der wäre durch die vertieften Hautfalten im perioralen Bereich auch auf die stark abgesun­

kene Bißlage aufmerksam geworden, zumal sich in den ständig feuchten Mundwinkeln schon die typischen Faulecken (Rhagaden) ge­

bildet hatten. Wenigstens hat unsere Patientin keinen Typ-II-Diabetes, ein Drittel ihrer Mit­

bewohner leidet daran. Bei diesen Patienten besitzt die Oralmukosa wegen der Veränderun­

gen im Kapillargebiet nur eine eingeschränkte Widerstandskraft gegenüber mechanischen und mikrobiellen Noxen. Da bei Diabetikern Resilienz und Kompensationsfähigkeit der Schleimhaut besonders schnell er- Bei Diabetikern schöpft sind, kommt es bei ihnen und immun- leicht zu Prothesendruckstellen, die geschwächten Mukosa wird sekundär infiziert und Patienten kony kann - bei längerem Fortbestand - men oft Candi- geschwürig zerfallen. Bei Diabeti- dosen vor. kern, bei Patienten mit schwächen­

den Allgemeinerkrankungen, Im­

mundefiziten oder Mangelernährung sind Can­

didosen nicht selten (1). Sie treten akut als ge­

rötete, vom Patienten oft mit dem Begriff »bren­

nend« beschriebene Schleimhautbefunde oder chronisch-manifest als leukoplakieähnliche (doch stets abwischbare!) Veränderungen der Oralschleimhaut auf. Auch unter systemischer Behandlung mit Antibiotika kommen orale Candidosen vor. Besonders Makrolid-Antibio­

tika, die in hoher Konzentration mit dem Spei­

chel ausgeschieden werden, verursachen Ver­

änderungen im Gleichgewicht der Mundflora.

Eine gute Mund- und Prothesenhygiene würde hier schon das Schlimmste verhindern, es müßte halt nur jemand darauf achten (2, 5, 9).

Grundregeln der Mund- und Prothesen hygiene

Seit Jahrzehnten sind die einfachsten Grund­

regeln der Oralprophylaxe - so möchte man meinen - allgemein bekannt: Nach Jedem Essen, wenigstens aber zweimal täglich sollten die (Rest-)Zähne zwei bis drei Minuten lang ge­

putzt werden; das gilt für Immobile genauso wie für den Rest der Bevölkerung. Zusätzlich sollte bei Pflegebedürftigen einmal wöchentlich eine Mundspülung mit dreiprozentiger Wasser­

stoffsuperoxid- oder l lexetidin-di-glukonat-Lö- sung erfolgen. Herausnehmbarer Zahnersatz wird durch ein einmal wöchentlich vorzuneh­

mendes, halbstündiges Tauchbad in einer die­

ser Lösungen übrigens ausreichend desinfi­

ziert; allerdings muß jeden Tag mindestens ein­

mal auch eine mechanische Reinigung der Pro­

thesenoberfläche stattfinden. Ob dazu speziell konstruierte Prothesenbürsten oder Zahnbür­

ste und -pasta oder Nagelbürste und Spülmit­

tel verwendet werden, ist weniger bedeutsam - Hauptsache, es wird gemacht. Nach dem Ab­

bürsten (nicht ersatzweise!) kann man die Pro­

these in eine handelsübliche Reinigungslösung einlegen; vor dem Einsetzen müssen eventuel­

le Rückstände jedoch sehr gut abgespült wer­

den.

Mundgesundheit - für Ärzte ein unbekanntes Problemfeld?

Es ist unser Anliegen, .Aspekte der Oralhygie­

ne in der Aus- und Weiterbildungsordnung des Pflegepersonals zu verankern sowie die zahn­

ärztliche Behandlung betagter Patienten und den Besuch von Altenpflegeheimen in die stu­

dentischen Curricula aufzunehmen. Unsere Be- slandsaufhahmö bäl gezeigt, daß die Mund­

gesundheit bislang auch im ärztlichen Bereich ein weithin unbekanntes Problemfeld darstellt.

Unzweifelhaft stellt sie jedoch für die allgemei­

ne Gesundheit und für das Wohlbefinden der Seniorinnen und Senioren einen nicht zu un­

terschätzenden Wert dar. Wenn der praktische Arzt die Mundhöhle stärker in sein Blickfeld einbeziehen könnte, wäre dies ein wichtiger Beitrag zu unseren Bemühungen um die Be­

treuung dieser Patientengruppe.

Für unsere Patientin war es - obgleich wir un­

seren Fall in die Zukunft verlegt hatten - zu spät: Das Reizfibrom ist zum Zeitpunkt der Vor­

stellung bereits karzinomatös entartet. Das hätte nicht sein müssen, wäre sie regelmäßig untersucht worden. Vielleicht können wir 1995, sozusagen fünf vor zwölf, gemeinsam verhin­

dern, daß es solche oder ähnliche Patientenfäl- le in der Zukunft tatsächlich noch geben wird.

Literatur

1. Arendorf TM, Walker DM: The prevalence and intra­

oral distribution of Candida albicans in man. Arch oral Biol 1980; 25; 25.

2. Jung T: Zahn-, Mund- und Prothesenpflege in der Geriatrie. Z Gerontol 1983; 16: 85.

3. König KG: Karies und Parodontopathien. Ätiologie und Prophylaxe. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York 1987.

1028 ZUA

4. Marsh PD, Martin M: Oral Microbiology. Nostrand, London 1984.

5. Nitschke I, Thomas M: Oralhygiene bei älteren Men­

schen. Geriatrie Praxis 1991; 5: 83.

6. Rost A: Lebensalter und Zahnzahl. Dtsch Zahnärztl Z 1983; 18; 793.

7. Stark H, Holste TH; Untersuchungen über die zahn- ärztlich-prothetische Versorgung von Bewohnern Würz­

burger Altenheime. Dtsch Zahnärztl Z 1990; 45: 604.

8. Terlinden S: Zahnprothesenhaftmittel. Dtsch Apo- thek Z 1985; 125; 1730-1733.

9. Wefers KP: »Die Mundgesundheit Pflegebedürftiger - Probleme und Lösungsansätze«. Gazette Medicale 1993; 14: 1389-1392.

10. Wefers KP: Oralhygiene im Alter. Der Praktische Arzt.

Österreichische Zeitschrift für Allgemeinmedizin 1993;

47; 1388-1394.

11. Wefers KP: Die Mundhöhle als Infektionsreservoir?

Oralhygiene bei pflegebedürftigen Senioren. In: Rhei­

nisch-Westfälischer Arbeitskreis für klinische Geriatrie (Hrsg): Dekubitus - Entstehung und Verhütung. Medi­

zinische, pflegerische, soziale, psychologische, recht­

liche und wirtschaftliche Aspekte. Duisburg 1993.

12. Wefers KP: Zur zahnärztlichen Betreuung hessischer Altenpflegeheime. Teil I: Die Versorgung im Meinungs­

bild der Heimleitungen. Z Gerontol 1994; 27; 429-432.

13. Wefers KP, Arzt D: Gebißbefunde und Zahnersatz bei pflegebedürftigen Senioren. Dtsch Stomatol 1991;

41: 276-278.

14. Wefers KP, Heimann M, Klein J, Wetzel WE: Unter­

suchungen zum Gesundheits- und Mundhygienebe­

wußtsein bei Bewohnern von Alten- und Allenpflegehei- men. Dtsch Zahnärztl Z 1989; 44: 628.

15. Weiss LS, Wefers KP: Zur zahnmedizinischen Ver­

sorgung hospitalisierter Senioren unter Berücksichti­

gung des rechtlichen Umfeldes. Zahnärztl Welt 1994;103: 297-302.

Autor: Oberarzt Dr. Klaus-Peter Wefers, Zentrum für ZMK der Justus-Liebig-Uni- versität Gießen, Abt. Zahnärztliche Pro­

thetik (Leiter: Prof. Dr. P. Ferger), For­

schungsstelle für orale Gerontologie, Schlangenzahl 14, 35392 Gießen.

Persönliche Daten: Geboren 1955 in Bot­

trop (Westf.).

Beruflicher Werdegang: Studium der Ve­

terinärmedizin und Zahnheilkunde 1975-1982 in Gießen. Staatsexamen und Approbation 1982. Wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Universität Gießen seit 1983, Promotion 1986. Oberarzt der Ab­

teilung Zahnärztliche Prothetik 1988 des Zentrums für ZMK, Leiter der dortigen Forschungsstelle für orale Gerontologie seit 1990.

Jetzige Tätigkeit: Oberarzt der Abteilung Zahnärzt­

liche Prothetik der JLU Gießen. Erster Vorsitzender des Arbeitskreises für Gerostomatologie (AKG). Coun­

cillor des European College of Gerodontology (E.C.G.).

Arbeitsschwerpunkte: Zahnärztliche Prothetik, Al­

terszahnheilkunde, Material- und Geräleprüfung, Epi­

demiologie, Kiefer-Gesichtsprothetik.

Zur Person

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Fortbildung XFA 1029

Willi-Eckhard Wetzel

Oralhygiene bei Kleinkindern

Die Möglichkeiten zur Durchführung einer ef­

fizienten Oralhygiene werden bei Kleinkindern bis etwa zum Schulalter von 6 Jahren sowohl durch altersentsprechende motorische als auch psychisch-mentale Entwicklungsstufen ent­

scheidend begrenzt. Ogasawara et al. (4) fan­

den heraus, daß Kinder unter 18 Monaten noch gar nicht zum Zähneputzen befähigt seien. Erst zwischen eineinhalb und dreieinhalb Jahren lernten sie es, die Okklusalflächen der Zähne im Unterkiefer und die Labialflächen der Front­

zähne zu bürsten. Ab dreieinhalb seien sie in der Lage, auch die Bukkal- und ükklusalflä- chen aller Milchmolaren und die Lingualflächen der Frontzähne zu erfassen. Mit viereinhalb sei es dann schließlich möglich, auch die Lingual­

flächen der Molaren miteinzubeziehen.

Rugg-Gunn und Mac Gregor (7) legten dar, daß selbst 5jährige Kinder nur 25%, 11jährige 50%

und 18- bis 22jährige junge Erwachsene ledig­

lich 67% der möglichen Zahnflächen im unbe­

obachteten Versuch putzten. Auffällig sei auch gewesen, daß die jüngeren Probanden eindeu­

tig der kontralateralen Gebißhälfte den Vorzug gaben. Rechtshänder reinigten also vermehrt die Zähne der linken Gesichtshälfte, Linkshän­

der die der rechten Gesichtshälfte. Der Autor dieser Arbeit (10) hat bereits 1983 auf die Dis­

krepanz zwischen den begrenzten altersent­

sprechenden Möglichkeiten zur Oralhygiene im Kleinkindalter und den überfordernden, weil optimierten Zahnputzempfehlungen von Zahn­

bürstenherstellern für Kinder hingewiesen.

Zum Inhalt

Die Möglichkeiten zur Durchführung einer ef­

fizienten Oralhygiene werden bei Kleinkin­

dern sowohl durch altersentspre­

chende motorische als auch psy­

chisch-mentale Entwicklungs­

stufen begrenzt. Anhand der jeweiligen Vor­

aussetzungen zur Koordination von Hand-, Arm- und Mundmotorik entwirft der Autor ein Modell zur zumutbaren altersdifferenzier- ten Zahnpflege unter Einbeziehung der er­

forderlichen elterlichen Mithilfe.

Wie häufig Zähneputzen?

Derzeit besteht eine weiter« Problemebene, die sicher als »akademische Grundlagendiskussi­

on« gedacht war, aber Ln unbedachter Weise zur öffentlichen Erörterung geführt hat. Ge­

meint ist die Fragestellung nach dem Sinn des mehrmaligen täglichen Zähneputzens nach dem Essen. Nach Römer (6) hat sich dieser Dis­

put aus der unbestrittenen Aussage entwickelt, daß sich auf einem sauberen Zahn erst über Stunden in der Mundhöhle Beläge ansammeln, die dann innerhalb von 48 Stunden zum Auf­

bau einer reifen Plaque führten. Würde dieser Prozeß nach Renggli (5) durch gründliches Reinigen einmal am Tag gestört, so sei die Bil­

dung einer Gingivitis nicht möglich. Von daher habe das alte Motto aller Zahnärzte »Nach dem Essen Zähneputzen nicht vergessen« aus­

gedient. Wirklich? Auch dann, wenn, wie wir oben erfahren haben, selbst bei

5jährigen noch 75% der Zahnflä­

chen an den Milchzähnen beim Put­

zen im unbeobachteten Versuch nicht erfaßt werden und somit am nächsten Tag bereits der Kategorie

»unsauber« und am übernächsten Tag der Ka­

tegorie »mit reifer Plaque behaftet« zugeord­

net werden müssen?

Dem Autor sei jedoch zugute gehalten, daß er ja ausdrücklich das einmalige gründliche Put­

zen pro Tag voraussetzt. Woraus sich ableiten läßt, daß immer dann, wenn diese Prämisse nicht eingehalten werden kann, es besser ist, durch mehrmaliges Putzen nach dem Essen den eingeschränkten Säuberungseffekt wenig­

stens zu summieren.

Modell zur altersdrfferenzierten Oralhygiene

Im folgenden wird versucht, die möglichen Fortschritte zur Steigerung der Effizienz des Zähneputzens innerhalb der jeweiligen Alters­

phasen im Kleinkindalter darzulegen. Dabei sollen auch die Begrenzungen aufgezeigt wer­

den, die durch noch eingeschränkte Handmoto- Hat das Motto

»Nach dem Essen Zähne putzen« aus­

gedient?

Z. Allg. Med. 1995; 71: 1029-1036. © Hippokrates Verlag GmbH. Stuttgart 1995

1030

rik und unzureichende Koordination der Mund­

funktionen bestehen.

Kleinkindalter (1. bis 3. Lebensjahr)

Bereits vor dem Durchbruch der ersten Milch­

zähne tritt bei den meisten Kindern zwischen dem 3. und 6. Lebensmonat das Bedürfnis nach Druck-/Berührungsstimulation der noch unbe­

zahnten Kieferkämme auf. Eltern beschreiben in dieser Phase, daß das Baby »wie wild an sei­

nem Fäustchen herumknabbere«. Es ist wahr­

scheinlich, daß mit diesem physiologischen Verhalten der Durchbruch der ersten Milchzäh­

ne vorbereitet und auftretendem Spannungs­

empfinden im Bereich der sich hebenden und dabei straffenden Gingiva entgegengewirkt werden soll. Die Kinder mögen es, wenn die Mutter/der Vater dann mit der sauberen Kuppe des Zeigefingers behutsam, leicht massierend, über die Schleimhaut des Kieferkammes streicht. Dabei kommt es zu dem positiven Ne­

beneffekt, daß sich die Kleinen in angenehmer Weise an Fremdmanipulationen in der Mund­

höhle gewöhnen. Später lassen sich als zusätz­

liche Stimulatoren im Handel erhältliche Gum­

miputztrainer (Abb. 1) einsetzen. Es handelt sich dabei um ein aus Kunststoff gefertigtes Handgerät mit rundlich kompaktem Griff und etwa 2cm langem, mit Gumminoppen rundum versehenen Funktionsende. Das Erlernen des eigenständigen Hantierens mit diesem Putz­

trainer stellt für Babies eine wichtige Konditio­

nierung für den späteren Umgang mit Zahn­

bürsten dar. Werden doch mit dem Handgriff und dem vorne aufgesetzten Noppenfeld gleich zwei Elemente zur Gewöhnung angeboten, die später in abgewandelter Form als BürstengrifT und Putzkopf auch zur Zahnbürste gehören.

Zunächst passive Gebißpflege

Der eigentliche Einstieg in die Gebißpflege kann zunächst nur passiv erfolgen. Das heißt, eine

elmex^e'rt^^

Abbildung 1: Oraler Funklionsstimulator für Kleinkin­

der

Abbildung 2: Mini-Zabnbürsten für die passiv-elterlicbe Gebißpfle- ge; 1 = Milupa-Baby/.abnbürste, 2 = elmex-Lernbürste

elterliche oder in anderer Weise vertraute Be­

zugsperson führt gelegentliche Flächenrei­

nigungen an den als erste durchgebrochenen Frontzähnen mittels Watterolle, Mulläppchen oder Q-Tips durch. Wobei es überrascht, daß bisher noch kein Hersteller die sicher lohnens- werte Idee hatte, dafür ein geeignetes und spe­

ziell ausgewiesenes Sortiment auf dem Ver­

brauchermarkt in Apotheken und Drogerien anzubieten.

Später, etwa ab Durchbruchszeit der Milchmo­

laren (zwischen 12. und 16. Lebensmonat), können dann erste »Mini-Zahnbürsten« einge­

setzt werden. Dabei haben sich bei unseren kli­

nischen Erprobungen beispielsweise die in Ab­

bildung 2 dargestellten Produkte gut bewährt, da sie einen für die mütterliche/väterliche Hand ausreichend langen Griff aufweisen und außer­

dem mit hinreichend kleinem, vorne abgerun­

detem Putzfeld nach dem »Multi-tufted«-Prin- zip bestückt sind. Bei der passiven Gebißpfle­

ge kann das Kind (bei rechtshändigem Eltern­

teil) vor dem Badezimmerspiegel auf dem lin­

ken angewinkelten Bein des sitzenden Erwach­

senen plaziert werden, oder sich im sicheren Hochstuhl befinden. Abzulehnen, weil gefähr­

lich, ist das noch unsichere Stehen des Kleinkindes auf einem Hocker vor dem Waschbecken. Bei den emp­

fohlenen Sitzpositionen läßt sich der Kopf des Kindes dann im linken Oberarm-Ellenbogenwinkel des Er­

wachsenen leicht fixieren und zu­

gleich abstützen. Dadurch wird es

möglich, daß sich der kleine Finger und Ring­

finger der linken Hand am Kinn des Kindes zur seitlichen Führung des noch kleinen Köpfchens plazieren lassen, während Mittelfinger, Zeige­

finger und Daumen die behutsame Hilfestellung bei der Mundöffnung und Wangen-ZLippen- abspreizung des Kindes übernehmen. Da der Zugang zu den Bukkalflächen der Milchmola­

ren bei weit geöffnetem Mund infolge der be-

Der Hocker vor dem Waschbek- ken ist für das Kleinkind gefährlich!