MOAAGSto. Sozialgesetzbuch XI

MOAAGSto i

Thomas Klie | Utz Krahmer | Markus Plantholz [Hrsg.]

Sozialgesetzbuch XI

Soziale Pflegeversieherung

Lehr- und Praxiskommentar 4. Auflage

Jörn Bachem, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Verwaltungsrecht, Darmstadt | Dr. Annett Böhm, Rechtsanwältin und Fachanwältin für Arbeitsrecht, Bad Schwar­

tau/Lübeck | Dr. Frank Brünner, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht, Freiburg | Dr. Thomas-Peter Gallon, Senatsverwaltungfür Arbeit, Integration und Frauen, Berlin | Prof. Dr. Sven Höfer, Hochschule Esslingen | Prof. Dr. habil.Thomas Klie, Rechtsanwalt, Evangelische Hochschule Freiburg | Prof. Dr. Utz Krahmer, Düsseldorf | Katja Kruse, Rechtsanwältin, Bundesverband für körper- und mehr­

fachbehinderte Menschen e.V., Düsseldorf | Prof. Dr. Gabriele Kuhn-Zuber, Katholische HochschulefürSozialwesen Berlin | Christina Lecke) Rechtsanwältin, Diakonie Rheinland-Westfalen-Lippe e.V., Düsseldorf | Dr. Bettina Leonhard, Bundesvereinigung Lebenshilfe e.V., Berlin | Heike Nordmann, Verbraucherzentrale Nordrhein-Westfalen e.V., Dusseldorf | Dr. Albrecht Philipp, Rechtsanwalt, Fachanwalt für Verwaltungsrecht und Fachanwalt für Sozialrecht, München/

Freiburg | Dr. Markus Plantholz, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizin recht, Hamburg | Ronald Richter, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Steuerrecht, Hamburg | Marie-Luise Schiffer-Werneburg, Rechtsanwältin, Brandenburg |

r

Oliver,Stier,,-Rechtsanwalt, ChristMches

Jugenddorfwerk Deutschlands.e.V.,

.Ebersbach a.d.^Fils.l.RaifTebest, Uniyersitätsklinikum.Köln

Vorwort zur 4. Auflage 5

Bearbeiterverzeichnis V 7

Abkürzungsverzeichnis 17

Literaturverzeichnis 27

Einleitung 37

Sozialgesetzbuch (SGB) Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung - Vom 26. Mai 1994 (BGBl. I S. 10i4)

(FNA 860-11)

zuletzt geändert durch Art. 2a G zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in; der Krankenversicherung

vom 15. Juli 2013 (BGBl. I S. 2423) Erstes Kapitel

Allgemeine Vorschriften

§1 Soziale Pflegeversicherung : 73

§ 2 Selbstbestimmung 80

§ 3 Vorrang der häuslichen Pflege 88

§ 4 Art und Umfang der Leistungen 93

§ 5 Vorrang von Prävention und medizinischer Rehabilitation 99

§ 6 Eigenverantwortung 104

§ 7

§7a Pflegeberatung 123

§7b Beratungsgutscheine 162

§8 Gemeinsame Verantwortung 172

§ 9 Aufgaben der Länder 180

§10 Pflegebericht der Bundesregierung 184

$.11 Rechte und Pflichten der Pflegeeinrichtungen 185

§12 Aufgaben der Pflegekassen 199

§ 13 Verhältnis der Leistungen der Pflegeversicherung zu anderen

Sozialleistungen'. 207

Zweites Kapitel

• i Leistungsberechtigter: Personenkreis

Vorbemerkung zu §§ 14-19 . V 1 231

§ 14 Begriff der Pflegebedürftigkeit ! • 244

§15 Stufen der'Pflegebedürftigkeit 262

§16 Verordn'ungsermächtigung 278

§17 Richtlinien der Pflegekässen 279

§18 Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit 287

§ 18 a Weiterleitung der Rehabilitationsempfehlung, Berichtspflichten 308

§ 18 b Dienstleistungsorientierung im Begutachtungsverfahren ;.j -f ,3.1*1'

§ 19 Begriff der Pflegepersonen 314

Drittes Kapitel

Versicherungspflichtiger Personenkreis ,

§ 20 Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung für Mitglieder der

gesetzlichen Krankenversicherung

. .v.V.

§ 21 Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung für sonstige

Personen . 332

§22 Befreiung von der Versicherungspflicht 335

§ 23 Versicherungspflicht für Versicherte der privaten

Krankenversicherungsunternehmen 337

§ 24 Versicherungspflicht'der Abgeordneten...V...; 365

§25 Familienversicherung... 366

§26 Weiterversicherung. 371

§26a Beitrittsrecht 376

§ 27 Kündigung eines privaten Pflegeversicherungsvertrages 380

Viertes Kapitel

Leistungen der Pflegeversicherung Erster Abschnitt (Übersicht über die Leistungen

§ 28 Leistungsarten, Grundsätze '...; 384

Zweiter Abschnitt Gemeinsame Vorschriften

§29 Wirtschaftlichkeitsgebot 400

§30 Dynamisierung 403

§31 Vorrang der Rehabilitation vor Pflege 405

§ 32 Vorläufige Leistungen zur medizinischen Rehabilitation 411

§ 33 Leistungsvoraussetzungen 414

§ 33 a Leistungsaüsschluss ' 418

§34 Ruhen der Leistungsansprüche 420

§ 35 Erlöschen der Leistüngsansprüche 425

§ 35 a Teilnahme an einem trägerübergreifenden Persönlichen Budget nach § 17

Abs. 2 bis 4 des Neunten-Buches ; .1. ^. 426

• j \ - M'

Vorbemerkung zu §§ 36—45 f '. j . . . v i;. 432

Dritter Abschnitt Leistungen

Erster Titel Leistungen bei häuslicher Pflege ' '

§36 Pflegesachleistung 439

§ 37 Pflegegeld für selbst Beschaffte Pflegehilfen-.«.vy.,^;';,.V;1 451

§ 38 Kombination von Geldleistung und Sachleistung (Kombinationsleistung) . .. 464

§ 38 a Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulantibetreuten , „

Wohngruppen 475

§39 Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson 487

§ 40 Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen...' .... 499

10 LPK-SGB XI

0->!

Zweiter Titel Teilstationäre Pflege und Kürzzeitpflege -

f " pr . . . , „ j , : . • , ' • - •

§ 41 Tagespflege und Nachtpflege. J...: 523

§ ,42 Kurzzeitpflege... 1, . ^! 535

Dritter Titel Vollstationäre Pflege

§43 Inhalt der Leistung 546

Vierter Titel Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen

§ 43 a Inhalt der Leistung 565

Fünfter Titel (aufgehoben)

§ 43 b (aufgehoben) 572

Vierter Abschnitt Leistungen für Pflegepersonen ,

§ 44 Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen ! 572

§ 44 a Zusätzliche Leistungen bei Pflegezeit . 605

§ 45 Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen 612

Fünfter Abschnitt Leistungen für Versicherte mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf und Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen

§ 45a Berechtigter Personenkreis 617

§45b Zusätzliche Betreuungsleistungen 623

§ 45c Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen 631

§45d Förderung ehrenamtlicher Strukturen sowie der Selbsthilfe 639

Sechster Abschnitt Initiativprogramm zur Förderung neuer Wohnformen

§ 45 e Anschubfinanzierung zur Gründung von ambulant betreuten

Wohngruppen ' 644

§ 45 f Weiterentwicklung neuer Wohnformen 650

Fünftes Kapitel Organisation

Erster Abschnitt Träger der Pflegeversicherung

§ 46 Pflegekassen 652

§47 Satzung [ 659

§ 47 a Stellen zur Bekämpfüng von Fehlverhalten im Gesundheitswesen 662

Zweiter Abschnitt Zuständigkeit, Mitgliedschaft

§ 48 Zuständigkeit für Versicherte einer Krankenkasse und sonstige

Versicherte . ; 667

§49 Mitgliedschaft \ 669

Dritter Abschnitt Meldungen

§ 50 Melde- und Auskunftspflichten bei Mitgliedern der sozialen '

Pflegeversicherung i; 672

§51 Meldungen bei Mitgliedern der privaten Pflegeversicherung ^ 675

Vierter Abschnitt Wahrnehmung der Verbandsaufgaben

§ 52 Aufgaben auf Landesebene 677

§ 53 Aufgaben^auf Bundesebene 680

§ 53a Zusammenarbeit der Medizinischen Dienste.... 682

§ 53b Beauftragung von anderen unabhängigen Gutachtern durch die.

Pflegekässeri im Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit 686

"

"*

' S e c K s t e l ' k ä p i t e i ' Finanzierung

§54 Grundsatz \ 688

§:55 Beitragssatz, Beitragsbemessungsgrenze.-;..1 ". .'. 690

§56 Beitragsfreiheit — i. .;V(.,r?. v. 696

§ 57 Beitragspflichtige Einnahmen 704

§58 Tragung der Beiträge bei versicherungspflichtig Beschäftigten 713

§59

Beitragstragung?!)«-anderen Mitgliedern

§ 60 Beitragszahlung 726

Zweiter Abschnitt Beitragszuschüsse ^

§ 61 Beitragszuschüsse für freiwillige Mitglieder der gesetzlichen

,Krankenversicherung und Privatversicherte.•; '. ... . 739

Dritter Abschnitt Verwendung und Verwaltüng der Mittel

§ 62 ' Mittel der Pflegekasse 749

§63 Betriebsmittel ' 750

§ 64 Rücklage.! .' : 751

Vierter Abschnitt Ausgleichsfonds, Finanzausgleich

§65 Ausgleichsfonds...* 753

§66 Finanzausgleich." ....' ; 755

§ 67 Monatlicher Ausgleich 757

§68 Jahresausgleich 759

Siehtes Kapitel

Beziehungen der Pflegekasseri zu den Leistungserbringern Erster Abschnitt Allgemeine Grundsätze

§ 69 Sicherstellungsauftrag 761

§70 Beitragssatzstabilität 767

Zweiter Abschnitt Beziehungen,zu den l'flegeeinrichtungen

§ 71 Pflegeeinrichtungen... 770

§.72 Zulassung zur Pflege durch Versorgungsvertrag 787

§,73 Abschluß von Versorgungsverträgen 804

§74 Kündigung von Versorgungsverträgen... : 810

§ 75 Rahmenverträge, Bundesempfehlungen lind -vereinBarungen über die

pflegerische Versorgung.. i . .... 820

§76 Schiedsstelle — ; 838

Dritter Abschnitt Beziehungen "zü sonstigen Leistungserbringern

§ 77 Häusliche Pflege: durch Einzelpersonen : ; 846

12 LPK-SGB XI

§•78 . Verträge über Pflegehilfsmittel:..: ;• 854

Vierter Abschnitt Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Qualitätssicherung

§ 79 Wirtschaftlichkeitsprüfungen 865

§§80 und 80a (aufgehoben) ;• ... ... 873

§81' Verfahrensregelungen i.' 873

Achtes Kapitel i Pflegevergütung

Erster Abschnitt Allgemeine Vorschriften

§ 82 Finanzierung der Pflegeeinrichtungen 877

§ 82 a Ausbildungsvergütung 894

§ 82 b Ehrenamtliche Unterstützung 903

§ 83 Verordnung zur Regelung der Pflegevergütung 908

Zweiter Abschnitt Vergütung der stationären Pflegeleistungen

§84 Bemessungsgrundsätze !. 912

§ 85 Pflegesatzverfahren , 932

§86 Pflegesatzkommission 947

§87 Unterkunft und Verpflegung 951

§ 87 a Berechnung und;Zahlung des Heimentgelts 953

§ 87 b Vergütungszuschläge für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinem

Betreuungsbedarf 963

§88 Zusatzleistungen 970

Dritter Abschnitt Vergütung der ambulanten Pflegeleistungen

§ 89 Grundsätze für die Vergütungsregelung 973

§ 90 Gebührenordnung für ambulante Pflegeleistungen 980

Vierter Abschnitt Kostenerstattung, Landespflegeausschüsse, Pflegeheimvergleich

§91 Kostenerstattung 983

§ 92 Landespflegeausschüsse 987

§92a "Pflegeheimvergleich..."...'..'..'... !... '. : 989

Fünfter Abschnitt Integrierte Versorgung und Pflegestützpunkte

§ 92 b Integrierte Versorgung 996

§ 92c Pflegestützpunkte : ;.. 999

Neuntes Kapitel Datenschutz und Statistik

Erster Abschnitt Informationsgrundlagen :• • Erster Titel Grundsätze der Datenverwendung

§93 Anzuwendende .Vorschriften 1033

§-"94 Personenbezogene Daten bei den Pflegekassen i. ... 1037

§-95 Personenbezogene Daten bei den-Verbänden der Pflegekassen..:.1..:.'./ 1044

§ 96 Gemeinsame Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten:..'.. 1046

§ 97 Personenbezogene Daten-beim Medizinischen Dienst '.:h... 1051

§9 7a Qualitätssicherung durch Sachverständige lind. Prüfstellen. .... 1055

§ 97 b Personenbezogene Daten bei den nach heimrechtlichen Vorschriften,

' zuständigen'Aufsichtsbehörden* und "den Trägern der Sozialhilfe 1057

§97c Qualitätssicherung durch den Prüfdienst des Verbandes der privaten

Krankenversicherung e.V 1058

§'97 d Begutachtung durch unabhängige Gutachter 1059

§98 Forschungsvorhaben .... 1061

Zweiter Titel Informatiönsgrundlägen der Pflegekassen

§ 99 Versicherten^erzeichnis...

k

§ 100 Nachweispflicht bei Familienversicherung 1064

§101 Pflegeversichertennümmer '. 1064

§102 Angaben über Leistungsvoraussetzungen.. .' 1065

§103 Kennzeichen für Leistungsträger und Leistungserbringer 1066

Zweiter Abschnitt Übermittlung von Leistungsdaten

§104 Pflichten der Leistungserbringer 1067

§105 Abrechnung pflegerischer Leistungen 1070

§106 Abweichende Vereinbarungen 1072

§106a Mitteilungspflichten 1073

Dritter Abschnitt Datenlöschung, Auskunftspflicht

§107 Löschen von DatenA... 1077

§108 Auskünfte an Versicherte 1079

Vierter Abschnitt Statistik

§109 Pflegestatistiken 1080

, Zehntes Kapitel Private Pflegeversicherung

§110 Regelungen für die private Pfleg'eversicherung 1 1085

§111 Risikoausgleich 1108

Elftes Kapitel

Qualitätssicherung, Sonstige Regelungen zum Schutz.der Pflegebedürftigen

§ 112 Qualkatsverantwortung... 1113

§113 Mäßstäbe" und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der

• ' Pflegequalität :•... 1120

§'113a Expertenstandards zur Sicherung und Weiterentwicklung der1 Qualität in

der Pflege (. 1134

§ 113b Schiedsstelle Qualitätssicherung^'*."^ 1142

J't'i 'l,!'tL '

§ 114 Qualitätsprüfungen..."....".."...'...".".!.".!.'..'... 1149

§ 114a purchführung!der!Qualitätsprüfungeh?:..-vr.v:.''. u: 1171

§ 115 Ergebnisse von Qualitätsprüfungen 1193

5116 Kostenregelungen... 1237

§117 -Zusammenarbeit^mit: den nach heimrechtlicheri 'Vorschriften zuständigen

" ' i Aufsichtsbehörden .w..<?.IV s,-s,...Aw.ri.\..; ; 1239

§118 Beteiligung/von/Interessenvertretungen'y Verordnungsermächtigung... 1248

§.119 Verträge mit Pflegeheimen.außerhalb.des Anwendungsbereichs des

if.-i! Heimgesetzes.. ..; 1252

14 LPK-SGB XI

§ 120 Pflegevertrag bei häuslicher Pflege,, i v> 1254

; ? : : t

-' Z w ö l f t e s K a p i t e l , . - . Bußgeldvorschrift

§121 Bußgeldvorschrift... . ... — 1265

§ 122 Übergangsregelung;....:;-... .• ....;.v...v 1270

§ 123 Übergangsregelung:i Verbesserte Pflegeleistungen für Personen mit erheblich

eingeschränkter Alltagskompetenz,...; 1271

§124 Übergangsregelung: Häusliche Betreuung 1276

§ 125 Modellvorhaben zur Erprobung von Leistungen der häuslichen Betreuung

durch Betreuungsdienste 1286

Dreizehntes Kapitel

y

Zulagenförderung der privaten Pflegevorsorge

Vorbemerkung zu den §§ 126-130 1291

§126 Zulagenberechtigte.... 1292

§t127 Pflegevorsorgezuläge, Fördervoraussetzungen 1294

§128 Verfahren; Haftung des Versicherungsunternehmens 1301

§129 Wartezeit bei förderfähigen Pflege-Zusatzversicherungen 1306

§ 130 Verordnungsermächtigung... ;. 1307

Gesetz über die Pflegezeit

Vom 28.5.2008 (BGBl. I S. 874, 896) (BGBl. III 860-11-4)

§1 Ziel des Gesetzes v 1309

§ 2 Kurzzeitige Ärbeitsverhinderung. 1310

>§?3 : Pflegezeit 1314

§ 4 Dauer der Pflegezeit 1321

§r5 'Kündigungsschutz. i.. 1325

^§'6 , Befristete Verträge ; 1328

§7 Begriffsbestimmungen 1332

§ 8 " U n a b d i n g b a r k e i t . . . ; 1 3 3 5

Gesetz über die Familienpflegezeit (Familienpflegezeitgesetz - FPfZG)

Vom 6. Dezember 2011 (BGBl. I S. 2564) (FNA 860-11-5)

Gesetzestext zu den §§ 1-15 FPfZG 1338

Erläuterungen zu den §§ 1-15 FPfZG 1345

Sozialgesetzbuch (SGB)

Fünftes Buch (V) -. Qesetzliche-Krankenversicherung Vom 20. Dezember 1988 (B'GB1; I S'

2477) (FNA 860-5) 'zuletzt-geändert-durch Art. 1 G zur Beseitigung sozialer Überforderung bei

Beitragsschulden in der Krankenversicherung . vom 15; Juli 2013 (BGBl. I S. 2423)

:

- Auszug -

§37 HäuslicKe Krankenpflege : •. I... ; 1363

§"'37 a Soziotherapie - ;.... 1381

§ 37 b Spezialisierte ambulante Palliativversorgung... 1388

§ 38 Haushaltshilfe 1392

§39 Krankenhausbehandlung 1396

§ 39 a Stationäre und ambulante Hospizleistungen 1400

§ 119 b Ambulante Behandlung in stationären Pflegeeinrichtungen 1407

§132a Versorgung mit häuslicher Krankenpflege 1413

Verfahren und Rechtsschutz: SGB XI und SGB XII 1431

Anhang: Richtlinien vh i,,

.

B e g u t a c h t u n g s - R i c K t l i h i e n . 1 A . .. . v . V!. v . . . : 1 4 5 7 Anlagenauszug:

Anlage 2: Richtlinie zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschränkter

-Alltagskompetenz-und zur Bewertung des

'Hilfebedarfs

Arilage.3: HärtefalLRichtlinien 1545

Pflegebedürftigkeits-Richtlinien 1547

Unabhängige Gutachter-Richtlinien 1557

Betreuungskräfte-Richtlinien 1561

Stichwortverzeichnis 1565

:16