SPEKTRUM LESERBRIEFE
studien, welche von den Au- toren allzu unkritisch als ein- wandfrei begründbar darge- stellt werden, basieren aus- schließlich auf dem Kriteri- um T. Die Fragwürdigkeit dieser Sichtweise ergibt sich aus der unmittelbar eviden- ten Tatsache, daß zwei Nor- malverteilungen, deren Mit- telwerte um eine festgelegte Strecke gegeneinander ver- schoben sind, bereits optisch um so unterschiedlicher aus- sehen, je kleiner die gemein- same Standardabweichung ist. Entsprechend werden nach dem gängigen Kriteri- um gegebenenfalls auch praktisch überlappungsfreie Normalverteilungen als
„äquivalent" eingestuft.
Viel wichtiger als Aussa- gen über durchschnittliche Bioverfügbarkeiten scheinen vom Standpunkt des Konsu- menten Angaben zum indivi- duellen Bioäquivalenzgrad.
Hierunter versteht man die Wahrscheinlichkeit, daß bei einem zufällig ausgewählten Probanden die Bioverfügbar- keit der generischen relativ zur Original-Formulierung des Präparats in dem kli- nisch-pharmakologisch ak- zeptierten 80-125-Prozent- Bereich bleibt. Diese Größe hängt jedoch erneut außer vom Mittelwert der Vertei- lung der (logarithmischen) Bioverfügbarkeitsquotienten von deren Streuung ab. Un- ter Annahme einer Normal- verteilung sowie einem reali- stischen Wert für die Streu- ung von logarithmischen Bio- verfügbarkeitsquotienten in der Population läßt sich zei- gen, daß der individuelle Bioäquivalenzgrad für im Sinne des behördlich akzep- tierten Kriteriums ,0 äquiva- lente Formulierungen nicht einmal ganz 40 Prozent zu be- tragen braucht.
Im übrigen kann man sich auch mit Argumenten des ge- sunden Menschenverstandes leicht überlegen, daß das sta- tistische Äquivalenzkriteri- um, welches bei der Generi- kaprüfung derzeit Verwen- dung findet, ein außerge- wöhnlich schwaches sein muß. Wie anders nämlich will
man erklären, daß die Min- destfallzahlen für nach den gegenwärtigen behördlichen Regularien durchgeführte Bioäquivalenzstudien um Größenordnungen unter denjenigen liegen, die in Stu- dien zum Nachweis der Un- terschiedlichkeit zweier The- rapeutika benötigt werden?
Prof. Dr. rer. nat. S. Wellek, Leiter der Abteilung Biosta- tistik am ZI Mannheim, 68072 Mannheim
Großbritannien
Zur sozialen Absicherung bei berufli- chen Aufenthalten in Großbritannien:
Weiter Beiträge zahlen
Der nach Großbritannien wechselnde Arzt wird bei ei- ner Tätigkeit im staatlichen Gesundheitsdienst (NHS) in Großbritannien sowohl pflichtversichert in der staat- lichen Rentenversicherung (National Insurance) mit ein- kommensunabhängigen Bei- trägen als auch Pflichtmit- glied zunächst der staatlichen Zusatzversorgung (SERPS) mit einkommensbezogenen Beiträgen. Von letzterer Pflichtversicherung kann er sich befreien lassen, wenn er Mitglied eines „opting out"- Systems wird, eines betriebli- chen Systems, welches an die Stelle des staatlichen Systems SERPS tritt. Für den staatli- chen Gesundheitsdienst wä- res dies der Fall, wenn der be- treffende Arzt Mitglied in der NHS Pension Agency wird.
Bleibt der nach Großbri- tannien wechselnde Arzt, der bereits Mitglied seines be- rufsständischen Versorgungs- werkes in Deutschland ist, kürzer als zwei Jahre in Großbritannien, so hat er die Möglichkeit, sich die an die NHS Pension Agency gezahl- ten Beiträge, abzüglich einer Steuer, erstatten zu lassen.
Nicht erstattbar sind aller- dings die an die National In- surance geleisteten Beiträge, welche jedoch der Höhe nach
weit geringer ausfallen.
Bleibt der betreffende Arzt länger als zwei Jahre, so hat er die Möglichkeit, die bei der NHS Pension Agency er- worbenen Rentenanwart- schaften auf das berufsständi- sche Versorgungswerk in Deutschland übertragen zu lassen.
Ob und wieweit der Arzt während seines Aufenthaltes in Großbritannien weiterhin freiwillige Beiträge an sein berufsständisches Versor- gungswerk leistet oder leisten will, hängt sowohl von den Satzungsbestimmungen des jeweiligen Versorgungswer- kes als auch von den finanzi- ellen Möglichkeiten des Be- troffenen ab. Die berufsstän- dischen Versorgungswerke allerdings empfehlen in der Regel, die Beitragszahlungen weiter aufrechtzuerhalten, da die in Großbritannien erwor- benen Rentenanwartschaf- ten in der Regel nicht das gleiche Niveau erreichen wie diejenigen in Deutschland.
Michael Jung, Arbeitsge- meinschaft Berufsständi- scher Versorgungseinrich- tungen e. V., Marienburger Straße 2, 50968 Köln
Chipkarte
Zu dem Kommentar „Das Ende aller Überweisungen?" von Dr. med.
Volker Synatschke in Heft 9/1995:
Selbständigkeit wird gefördert
Wie der Artikel zeigt, för- dert die Chipkarte die Selb- ständigkeit der Versicherten
— die Primärinanspruchnah- me der Fachärzte zum Bei- spiel in Südbaden ist um 63,8 Prozent gestiegen. Was ist dagegen einzuwenden, daß ein selbständig denkender Mensch sich selbst seinen Arzt aussucht, ohne jemand anderen fragen zu müssen, zumal wenn es dabei zu kei- nem Honorartransfer von Hausärzten zu Fachärzten kommt?
Der finanzielle Anreiz, sei es von Kassen oder innerhalb
der Ärzteschaft, scheint mir gefährlich, denn ich häbe schon zu viele verschleppte Karzinome gesehen, weil je- mand seinen Patienten nicht überweisen wollte!
Dr. Elisabeth Gabka-Heß, HNO-Ärztin, Hauptstraße 156, 10827 Berlin
Kooperation möglich
Da Prozentzahlen oft irri- tierend wirken, zur Einlei- tung kurz unsere Zahlen. In einem Klientel von knapp 1 500 Fällen haben bei uns die Primärinanspruchnah- men von früher 74 auf 160 im letzten abgerechneten Quar- tal zugenommen. Das sind sogar über 100 Prozent. Al- lerdings sind das eben bei et- wa 1 500 Patienten noch nicht einmal 100 Patienten mehr, als es früher waren. Daß manche Patienten direkt mit ihrer Chipkarte zum Facharzt gehen, liegt ja auch daran, daß es erst der zweite oder dritte Tag des Quartals ist und die Patienten „noch nicht bei ihrem Hausarzt wa- ren", und zum Teil auch dar- an, daß „mein Hausarzt zur Zeit in Urlaub ist".. .
Vor allem medizinische Gründe sprechen natürlich dafür, daß alle Fäden beim Hausarzt zusammenlaufen sollten — und es macht den Fachärzten auch sicherlich nicht viel aus, den jeweiligen Hausarzt zu informieren. Das setzt dann allerdings auch voraus, daß Überweisungs- scheine ausgefüllt werden und wir auch wissen, um was es eigentlich geht. Der Stem- pelaufdruck: Ungezielter
Überweisungsbericht erbeten sollte eigentlich der Vergan- genheit angehören.
Die Zusammenarbeit zwi- schen den einzelnen Diszipli- nen ist sicherlich ein Pro- blem, ansonsten müßte man ja nicht darüber reden. Wenn wir aber im Interesse des Pa- tienten aus medizinischen und leider eben auch aus fi- nanziellen Gründen zusam- menarbeiten, kann trotz Chipkarte in Zukunft auch eine kooperative Medizin er- A-980 (6) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 14, 7. April 1995
T
S P E K TRUM LESERBRIEFE
bracht werden. Die Unkenru- fe, daß die Patienten „in eige- ner Regie" zu den Fachärzten eilen, höre ich aber mit großem Mißvergnügen, denn nicht alle Fachärzte sind auf eine extensive Steigerung des Leistungsbedarfs bedacht, und nicht alle Hausärzte sind an der ihnen eigentlich zu- kommenden Koordinations- funktion interessiert.
Dr. med. Bernhard Stein- metz, Augenarzt, Hohenau- erstraße 7, 84453 Mühldorf a. Inn
Studium
Zu den Leserbriefen in Heft 50/1994 und 3/1995, die sich auf den Beitrag
„Studienrefom — wohin" von cand.
med. Karen Gundlach in Heft 46/1994 bezogen, antworten ab- schließend die Autoren:
Ins Schwarze getroffen
Die unsachlichen Reak- tionen auf unseren Artikel zeigen deutlich, daß wir mit unserer Vermutung einer ideologischen - Motivation der Studien„reform" ins Schwarze getroffen haben — das Aufheulen danach ist die
logische Konsequenz, denn wer gute Argumente hat, kann gelassener reagieren. In den Leserbriefen haben wir vergeblich nach fundierten Sachargumenten gesucht; es fanden sich lediglich Verdre- hungen, Diskreditierungen und Aussagen, die unsere Ausführungen anschaulich untermalten (zum Beispiel der Zugriff auf die Persön- lichkeit in „Anatomie am Le- benden", „Interaktionsgrup- pen"). Bis heute hat keiner der „Reform"befürworter belegt, daß die neuen Metho- den wie Problemorientiertes Lernen und Interaktion zu einer Verbesserung der heu- tigen Ausbildung führen. Es hat auch keiner unsere sorg- fältig begründeten Bedenken gegen diese Methoden wi- derlegt. Der Stil der Reaktio- nen hat nichts mehr mit einer wissenschaftlichen Diskussi- on zu tun, in der Argumente zählen und nicht Schläge un- ter die Gürtellinie. Wenn aber nicht mehr die wissen- schaftliche Diskussion Mittel der Auseinandersetzung ist, hat die Ideologie schon Ein- zug gehalten. Opfer der Ideologie sind immer Men- schen, im Fall der Studienre- form vor allem die Patienten.
Eine ausführliche Widerle-
gung der Leserbriefe schicken wir jedem Interes- sierten gerne zu.
Für den Arbeitskreis Qua- litätssicherung im Medizin- studium: Prof. Dr. Hans-Joa- chim Dulce, FU Berlin, cand.med. Karen Gundlach, Universität des Saarlandes, Oscar-Orth-Straße 13/212, 66424 Homburg/Saar
Nuklearmedizin
Zu dem Beitrag „Eigenständige nu- klearmedizinische Fachabteilungen erforderlich" von Prof. Dr. med. Hans- Jürgen Biersack und Prof. Dr. med.
Jochen Dressier in Heft 6/1995:
Balgerei um kleiner werdenden Kuchen
Die Autoren haben offen- sichtlich ausschließlich die nuklearmedizinische Situati- on an Großkliniken und Uni- versitätskliniken vor Augen und scheinen kaum in der La- ge zu sein, sich die Verhältnis- se in kleineren Abteilungen vorzustellen. Ihre Forderung, Kooperationsformen mit nie- dergelassenen Nuklearmedi- zinern zu suchen oder Lei- stungserbringung in benach- barten Krankenhäusern mit
„lupenreiner" nuklearmedi-
zinischer Fachabteilung (so- fern vorhanden) zu veranlas- sen, führt im Regelfall zu ei- nem: Nuklearmedizinische Leistungen finden nicht statt oder werden auf den ambu- lanten Bereich verlagert, wo- bei hier zumindest in mehr ländlichen Gebieten auch wieder die offenbar so ver- haßten niedergelassenen
„Fachkundler" profitieren.
Wie stellt man sich bei Ko- operationsformen mit „Satel- litenkonzepten unter Nut- zung von Datenübertra- gungssystemen" die persönli- che ärztliche Leistungser- bringung vor?
Richtig wurde auf die er- heblichen Mehrkosten bei Untersuchungen außerhalb des Krankenhauses hinge- wiesen (Transportkosten übersteigen Untersuchungs- kosten häufig). Gerade des- halb ist das empfohlene Vor- gehen völlig unpraktikabel:
Häuser unserer Größe stehen unter einem erheblichen Ko- stendruck und können sich nicht aus Forschungsgeldern und ähnlichen interessanten Töpfen bedienen.
Die Behauptung, daß sich eine Abteilung, wie sie von mir vertreten wird, auf das Spektrum der Nuklearmedi- zin „von vor 20 Jahren" be-
Captogamma
2,5, 25 oder 50. Wirkstoff: Captopril. Zusammensetzung:
Tbl. mit Bruchrille enth.: Captopril. 12,5, 25 mg oder 50 mg.
onstige Bestandteile: Lactose 1 H 2 O, Maisstärke, Mikrokristal- le Cellulose, Stearinpalmitinsäure. Anwendungsgebiete:
ypertonie, Herzinsuffizienz - zusätzlich zu Diuretika und insbe- Dndere bei schwerer Herzinsuffizienz auch zu Digitalis. Gegen- nzeigen: Überempfindlichkeit gegen Captopril, Neigung zu ngioneurotischem Odem auch infolge einer früheren ACE-Hem- ler-Therapie, Nierenarterienverengung (beidseitig bzw. einseitig ei Einzelniere), Z. n. Nierentransplantation, Aorten- und Mitral- lappenverengung bzw. andere Ausflußbehinderungen der linken
erzkammer (z.B. hypertrophe Kardiomyopathie), primär erhöhte Idosteronkonzentration im Blut, Schwangerschaft, Stillzeit.
,aptopril darf nur nach sehr kritischer Nutzen-Risiko-Abwägung nter regelmäßiger Kontrolle von bestimmten klinischen Befunden nd Laborwerten angewendet werden bei: schweren Nierenfunkti- nsstörungen (Kreatinin-Clearance kleiner 30 ml/min), Dialyse, roteinurie (mehr als 1 g/Tag), schweren Elektrolytstörungen, rimärer Lebererkrankung oder .Leberfunktionsstörung, Vorliegen iner gestörten Immunreaktion oder Kollagenkrankheit (z.B. Lupus rythematodes, Sklerodermie), gleichzeitiger Therapie mit Arznei- littein, die die Abwehrreaktion unterdrücken (z.B. Corticoide, ytostatika, Antimetabolite), Allopurinol, Procainamid oder Lithi- m. Anwendung von Polyacrylnitrilmethallylsulfonat-highflux- lembranen (z.B. „AN 69") im Rahmen einer Dialysebehandlung.
lebenwirkungen: Herzkreislauf-System: Gelegentlich, insbe- ondere zu Beginn einer Captopril-Therapie sowie bei Patienten iit Salz- und/oder Flüssigkeitsmangel (z.B. bei Vorbehandlung ilt harntreibenden Medikamenten (Diuretika), Herzleistungs- chwäche, schwerem oder durch Nierenkrankheiten bedingtem luthochdruck, aber auch bei Erhöhung der Diuretika- und/oder :aptopril-Dosierung kann eine übermäßige Blutdrucksenkung lypotonie, Orthostase) mit Symptomen wie Schwindel,
Schwächegefühl, Sehstörungen, selten auch mit Bewußtseinsver- lust (Synkope) auftreten. Einzelfallberichte in Zusammenhang mit einem verstärkten Blutdruckabfall: Tachykardie, Palpitationen, Herzrhythmusstörungen, Angina pectoris, Herzinfarkt, TIA, cere- braler Insult. Niere: gelegentlich Nierenfunktionsstörungen, in Ein- zelfällen akutes Nierenversagen. Selten Proteinurie, teilweise mit gleichzeitiger Verschlechterung der Nierenfunktion. Atemwege:
Gelegentlich trockener Reizhusten und Bronchitis, selten Atem- not, Sinusitis, Rhinitis, vereinzelt Bronchospasmus, Glossitis und Mundtrockenheit. Einzelfälle von Alveolitis, eosinophiler Pneumo- nie. In Einzelfällen verliefen durch ACE-Hemmer ausgelöste angioneurotische Ödeme mit Beteiligung von Kehlkopf, Rachen und/oder Zunge. Liegt eine derartige Verlaufsform vor, müssen sofort 0,3-0,5 mg Epinephrin subcutan bzw. 0,1 mg Epinephrin (Verdünnungsanweisung beachten!) langsam intravenös unter EKG- und Blutdruckkontrolle gegeben werden, im Anschluß daran Glucocorticoidgabe. Ferner werden die intravenöse Gabe von Antihistaminika und H 2-Rezeptorantagonisten empfohlen. Zusätz- lich zur Epinephrin Anwendung kann bei bekanntem C 1 -Inaktiva- tor-Mangel die Gabe von C 1 -Inaktivator erwogen werden.
Magen-Darm-Trakt: Gelegentlich Übelkeit, Oberbauchbeschwer- den und Verdauungsstörungen, selten Erbrechen, Durchfall, Ver- stopfung und Appetitlosigkeit. Einzelfälle von cholestatischem Ikterus, Hepatitis, Pankreatitis und Heus. Haut, Gefäße: Gelegent- lich allergische Hautreaktionen wie Exantheme, selten Urtikaria, Pruritus sowie angioneurotische Ödeme mit Beteiligung von Lip- pen, Gesicht und/oder Extremitäten. Einzelfälle von Erythema multiforme sowie pemphigoiden Hautreaktionen, in Einzelfällen mit Fieber, Muskel- und Gelenkschmerzen (Myalgien, Arthralgien/
Arthritis), Gefäßentzündungen (Vaskulitiden) und Eosinophilie, Leukozytose und/oder ANA-Titern). Bei Verdacht auf eine schwer- wiegende Hautreaktion muß ggf. die Therapie mit Captopril abge- brochen werden. Vereinzelt wurden psoriasiforme Hautveränderun- gen, Photosensibilität, Alopezie, Oncholyse und eine Zunahme der Gefäßkrämpfe bei Raynaud-Krankheit unter ACE-Hemmer- Therapie beobachtet. Erhöhtes Risiko für anaphylaktische Reak- tionen bei Patienten unter Desensibilisierungstherapie gegen tieri- sche Gifte (z.B. Bienen-, Wespenstich) sowie bei Patienten unter
ACE-Hemmer-Therapie, die von Bienen oder Wespen gestoche , werden. Nervensystem: Gelegentlich Kopfschmerzen, Müdigkei' selten Benommenheit, Depressionen, Schlafstörungen, Impotenz Parästhesien, Gleichgewichtsstörungen, Verwirrtheit, Ohrensau sen, verschwommenes Sehen sowie Geschmacksveränderunge oder vorübergehender Geschmacksverlust. Laborwerte Gelegentlich Abfall von Hämoglobin, Hämatokrit, Leukozyten odE Thrombozyten. Selten kann es, insbesondere bei Patienten m eingeschränkter Nierenfunktion, Kollagenkrankheiten oder gleich zeitiger Therapie mit Allopurinol, Procainamid oder bestimmte Medikamenten, die die Abwehrreaktion unterdrücken, zu AnämiE Thrombocytopenie, Neutropenie, Eosinophilie, in Einzelfällen z Agranulocytose oder Panzytopenie kommen. Einzelfälle vo Hämolyse/hämolytischer Anämie, auch in Zusammenhang m G-6-PDH-Mangel. Selten, insbesondere bei Patienten mit Nierer funktionsstörungen, Anstieg der Serumkonzentration von Harn stoff, Kreatinin und Kalium sowie Abfall der Natriumkonzentratio im Serum. Bei Patienten mit manifestem Diabetes mellitus wurd ein Anstieg des Serumkaliums beobachtet. Bei Diabetikern mit Ir sulin- oder oraler Antidiabetika-Therapie wurden zu niedrige Blut zuckerwerte nach Erstgabe eines ACE-Hemmers bzw. nach Er höhung der Dosis des ACE-Hemmers beobachtet. Im Urin kan eine vermehrte Eiweißausscheidung auftreten. In Einzelfällen kan es zu einer Erhöhung der Bilirubin- und Leberenzymkonzentratic nen kommen. Wechselwirkungen und Dosierung: s. Ge brauchs- und Fachinformationen. Handelsformen und Preise: 3 Tbl. (N1) Captogamma 12,5 DM 7,73; 50 Tbl. (N2) Captogamm 12,5 DM 12,26; 100 Tbl. (N3) Captogamma 12,5 DM 20,26; 3 Tbl. (N1) Captogamma 25 DM 11,06; 50 Tbl. (N2) Captogamm 25 DM 17,11; 100 Tbl. (N3) Captogamma 25 DM 28,82; 30 Tb (N1) Captogamma 50 DM 18,03; 50 Tbl. (N2) Captogamma 5 DM 28,59; 100 Tbl. (N3) Captogamma 50 DM 48,42; Anstalts packungen 500, 1000 und 5000 Tbl. Preis auf Anfrage.
Verschreibungspflichtig! Stand: 1/95 3 X40
WÖRWAG PHARMA GmbH
Postfach 31 1718 70477 Stuttgart PHARMA
A-982 (8) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 14, 7. April 1995
