Korrekturfaktor für Arznei- und Verbandmittelausgaben im Budget 1993 (vorläufige Berechnung)
Rechnungsergebnisse 1991 24 468 Mio DM (KA 430), gerundet
Arzneimittel Verbandmittel Mio DM Faktor*) Mio DM Faktor*) Ausgliederung des Verbandmittelanteils
(rd. 4%)
Ausgabenbereinigung nach Art. 29, Abs, 1, Satz 2
—für AM: Nr. 1 bis 3 = — 8,21%
—für VM: unzutreffend bereinigtes Ausgabenniveau:
Ausgabenerhöhung nach Art. 29, Abs. 1 Satz 3
—für AM: Nr. 1 bis 4 = + 7,04%
—für VM: Nr. 1 bis 3 = + 6,14%
Budgetanteile 23 079 0,94322 1 039 0,04246 Gesamter Budgetanteil
Arznei- und Verbandmittel 1993 24 118 Mio. DM (0,98568) Gegenprobe:
24 468 Mio DM x 0,98568 = 24 117,62 Mio DM
*) DM-Beträge mit 4/5-Rundung, Faktor bis zur 5. Nachkommastelle ausgewiesen 23 489 0,96000
1 928 0,07882 21 561 0,88118
1 518 0,06204
979 0,04000
979 0,04000
60 0,00246 Anhang
18. 02. 1993
Vereinbarung zur Durchführung der Budgetierung für Arznei-, Verband- und Heilmittel
im Jahre 1993 gern. § 84 SGB V i. V. m. Artikel 29 GSG vom 2. 3. 1993 Die Spitzenverbände der Kranken-
kassen und die Kassenärztliche Bun- desvereinigung treffen folgende Ver- einbarung zur Durchführung der Bud- getierung für Arznei-, Verband- und Heilmittel im Jahre 1993 gern. § 84 SGB V i. V. m. Art. 29 GSG. Sie wer- den entsprechende Vereinbarungen — soweit erforderlich — in den Bundes- mantelverträgen treffen.
I. Grundsatz
Das Budget für Arznei-, Verband- und Heilmittel wird für den Bereich je- der Kassenärztlichen Vereinigung zwi- schen den Landesverbänden der Kran- kenkassen, den Verbänden der Ersatz- kassen und der Bundesknappschaft ei- nerseits sowie der Kassenärztlichen Vereinigung andererseits auf der Grundlage von § 84 SGB V i. V. m.
Art. 29 GSG möglichst bis zum 31. 3. 1993 festgelegt. Dabei wird für den Bereich jeder Kassenärztlichen Vereinigung ein einheitliches Budget gebildet. Für die Budgetierung im Jah- re 1993 gilt die besondere Ausgleichs- regelung gern. Art. 29 Abs. 3 GSG, die sich auf die Ausgaben für Arzneimittel einschließlich Verbandmittel bezieht.
II. Berechnungsmodus A Allgemeines
1. Grundlage für die Berechnung des Ausgangsbudgets sind in jeder Kas- senärztlichen Vereinigung die Rech- nungsergebnisse der Krankenkassen aus dem Jahre 1991 nach den Konten- arten 430 und 450 bis 453 gem. § 25 der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift über das Rechnungswesen in der Sozi- alversicherung, Anlage 1. Diese sind auch für die Ermittlung des Ergebnis- budgets im Jahre 1993 — unter Berück- sichtigung eventueller Änderungen des Kontenrahmens — maßgebend.
2. Gemäß Art. 29 Abs. 2 GSG gilt im Bereich jeder Kassenärztlichen Ver- einigung sowohl für die Berechnung des Ausgangsbudgets als auch für die Ermittlung der budgetrelevanten Aus- gaben im Jahre 1993 folgende Rege- lung: Für die Berechnung sind diejeni- gen Ausgaben zugrundezulegen, die sich aus der Vervielfachung der Ausga- ben einer Krankenkasse für Arznei-, Verband- und Heilmittel je Behand- lungsfall mit der Zahl der von dieser Krankenkasse mit der betreffenden
Kassenärztlichen Vereinigung abge- rechneten Behandlungsfälle ergeben.
3. Die Kriterien für die Zählung der Behandlungsfälle werden in den Bundesmantelverträgen einheitlich ge- regelt. Hierfür werden ausschließlich die kurativambulanten Behandlungs- fälle zugrundegelegt, mit Ausnahme der von den Ärzten für Laboratoriums- medizin, für Pathologie und für Radio- logie/radiologische Diagnostik abge- rechneten Fälle. Die Zahl der auf die- ser Grundlage für jede Krankenkasse ermittelten Behandlungsfälle wird von jeder Kassenärztlichen Vereinigung an die Kassenärztliche Bundesvereinigung gemeldet. Diese teilt die Fallzahlen Krankenkassen- und KV-bezogen den Spitzenverbänden der Krankenkassen mit. Die nach Abs. 2 ermittelten KV- bezogenen Beträge je Krankenkasse werden von den Spitzenverbänden der Krankenkassen an die Kassenärztli- chen Vereinigungen und die Kassen- ärztliche Bundesvereinigung gemeldet.
4. Die nach Kontenart 430 ermittel- ten Ausgaben für Arznei- und Ver- bandmittel im Jahre 1991 werden gern.
Art. 29 Abs. 1 Sätze 2 und 3 GSG — un-
ter Berücksichtigung der relevanten Bestimmungen für Verbandmittel — mit dem Faktor 0,98568 (vgl. Anhang) multipliziert.
5. Die nach Kontenart 450 bis 453 ermittelten Ausgaben für Heilmittel des Jahres 1991 werden für die Festle- gung des Budgets um die Grundlohn- summenanstiege in den alten Bundes- ländern der Jahre 1992 und 1993 er- höht sowie mit dem Faktor 1,035 (Be- rücksichtigung der gestiegenen Zahl der Vertragsärzte) multipliziert.
6. Die Kassenärztliche Vereinigung sowie die Landesverbände der Kran- kenkassen, die Verbände der Ersatz- kassen und die Bundesknappschaft stellen als Budgetpartner das auf der Grundlage der Regelungen nach Ab- schnitt II. A ermittelte Budget für 1993 einvernehmlich fest. Der Teilbereich
„Arznei- und Verbandmittel" ist dabei gesondert auszuweisen.
B Besonderheiten
1. Kosten für Impfstoffe sind unter Kontenart 513 zu buchen.
2. Zu den auf den Kontenarten 430 und 450 bis 453 zu verbuchenden Aus- gaben einer Krankenkasse gehören auch die Kosten aus Verordnungen gern. § 13 i. V. m. § 84 Abs. 1 SGB V, wenn es sich um die Verordnung von im konkreten Fall zu Lasten der gesetz- lichen Krankenversicherung verord-
Dt. Ärztebl. 90, Heft 15, 16. April 1993 (65) A,-1133
nungsfähigen Leistungen bei freiwillig versicherten Krankenkassenmitglie- dern durch an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte und ärztlich geleitete Einrichtungen han- delt.
3. Arznei-, Verband- und Heilmit- tel, die medizinisch notwendig und auf- grund der Arzneimittelrichtlinien und Heil- und Hilfsmittelrichtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen zu Lasten der gesetzli- chen Krankenversicherung verord- nungsfähig sind, sind auf Kassenrezept zu verordnen. Sind diese Vorausset- zungen im Einzelfall nicht erfüllt, kann die Verordnung nur auf Privatrezept erfolgen.
III. Kontrolle der Ausgaben- entwicklung im Budgetzeitraum 1. Die Spitzenverbände der Kran- kenkassen übermitteln den Kassenärzt- lichen Vereinigungen quartalsweise — möglichst bis zum Ende des Folgequar- tals — die budgetrelevanten Rechnungs- ergebnisse 1993 der Krankenkassen.
2. Die Partner dieser Vereinbarung werden die Entwicklung des notwendi- gen Bedarfs der Versorgung mit Arz- nei-, Verband- und Heilmitteln bereits im Jahre 1993 sorgfältig beobachten und sich fortlaufend über den Informa- tions- und Handlungsbedarf abstim- men.
IV. Ausgleich bei Budgetüberschreitung
1. Gern. § 84 SGB V i. V. m. Art. 29 GSG entsteht im Jahre 1993 eine Aus- gleichspflicht für Budgetüberschreitun- gen in Kassenärztlichen Vereinigungen im Bereich „Arznei- und Verbandmit- tel" nur, wenn und soweit die Summe der für diesen Ausgabenbereich in den 18 Kassenärztlichen Vereinigungen des alten Bundesgebiets gebuchten budget- relevanten Ausgaben das für das alte Bundesgebiet maßgebliche rechneri- sche Budget (vgl. Anhang) überschrei- tet. Der Ausgleich des Überschrei- tungsbetrages erfolgt bis zu einer Höhe von 280 Millionen DM — unbeschadet der Prüfung nach Abs. 7 — entspre- chend den Regelungen in Art. 29 Abs.
3 GSG.
2. Für die festgestellten Über- schreitungen nach Abs. 1 sind diejeni- gen Kassenärztlichen Vereinigungen ausgleichspflichtig, deren Teilbereich
„Arznei- und Verbandmittel" ihres Budgets überschritten worden ist. Der Anteil der Kassenärztlichen Vereini- gung an der auszugleichenden Über- schreitung entspricht dem Anteil, mit dem die regionale Budgetüberschrei- tung im Teilbereich „Arznei- und Ver-
bandmittel" an der Summe der ent- sprechenden Überschreitungen von Kassenärztlichen Vereinigungen betei- ligt ist.
3. Wird das rechnerische Bundes- budget für den Teilbereich „Arznei- und Verbandmittel" überschritten, so ist die Kassenärztliche Vereinigung, in der das entsprechende regionale Bud- get überschritten wurde, auch dann entsprechend dem Überschreitungsan- teil am Ausgleich zu beteiligen, wenn diese Überschreitung auf regionaler Ebene durch Unterschreitungen im Teilbereich „Heilmittelausgaben" ganz oder teilweise ausgeglichen wird.
4. Wird das rechnerische Bundes- budget für den Teilbereich „Arznei- und Verbandmittel" im Jahre 1993 nicht überschritten, so entfällt gem.
Art. 29 Abs. 3 Satz 4 i. V. m. Abs. 5 GSG eine Ausgleichspflicht der Kas- senärztlichen Vereinigungen für Bud- getüberschreitungen, soweit diese durch Überschreitungen im Teilbe- reich „Arznei- und Verbandmittel"
verursacht worden sind.
5. Die Partner dieser Vereinbarung werden bei Überschreitungen nach Abs. 1 über 280 Millionen DM hinaus den Bundesminister für Gesundheit im Hinblick auf Art. 29 Abs. 6 GSG infor- mieren.
6. Unterschreitungen des Teilbe- reichs „Arznei- und Verbandmittel"
sind vorrangig in den Ausgleich ent- sprechender Überschreitungen auf Bundesebene einzubeziehen. Wenn diese Unterschreitungsbeträge entspre- chende Überschreitungsbeträge auf Bundesebene ausgleichen, können sie insoweit nicht zum Ausgleich etwaiger Überschreitungsbeträge des Teilbe- reichs „Heilmittel" auf KV-Ebene an- gerechnet werden.
7. Für den Fall, daß das rechneri- sche Bundesbudget für den Teilbereich
„Arznei- und Verbandmittel" über- schritten wird, ist zu prüfen, inwieweit Überschreitungsbeträge durch über- proportionale Ausgabensteigerungen in folgenden Bereichen verursacht wor- den sind:
—Ausgaben für Hilfsmittel aus Apotheken,
—Ausgaben durch Arzneiverord- nungen durch nicht an der vertrags- ärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte (zum Beispiel Privatärzte, Zahn- ärzte, Hebammen).
Stellen die Partner dieser Vereinba- rung eine ursächliche Beteiligung eines der genannten Faktoren an der Bud- getüberschreitung fest, ist dies bei der Festlegung der auszugleichenden Überschreitungsbeträge entsprechend zu berücksichtigen. Das gleiche gilt für eine überproportionale Zunahme der Rückzahlungen aus Arzneimittelre-
gressen im Jahre 1993 im Vergleich zu 1991.
V. Richtgrößenprüfung
1. Die Partner dieser Vereinbarung streben an, auf der Grundlage von § 84 Abs. 4 SGB V für das Jahr 1993 auf Bundesebene eine Vereinbarung zur Bildung regionaler Richtgrößen zu treffen. Dabei wird regionalen Beson- derheiten bei der beabsichtigten künf- tigen Vereinbarung von Richtgrößen auf KV-Ebene Rechnung getragen.
Die Richtgrößen sollen zum 1. 7. 1993 in Kraft treten. Die Partner dieser Empfehlung gehen davon aus, daß mit der Aufnahme der Richtgrößenprü- fung im Arzneimittelbereich für das dritte Quartal 1993 die in § 84 Abs. 4 SGB V genannten Voraussetzungen in- soweit erfüllt werden.
2. Die Partner dieser Vereinbarung gehen davon aus, daß im Jahre 1993 die im Gesundheitsstrukturgesetz angeleg- te Begrenzung der Ausgaben für Arz- nei- und Verbandmittel bereits durch die Festlegung eines Bundesbudgets für die auf Arznei- und Verbandmittel entfallenden Ausgaben gewährleistet wird. Aus diesem Grunde können Richtgrößenprüfungen nach Abs. 1 für Verordnungen im Bereich Arznei- und Verbandmittel im 2. Halbjahr 1993 mit Erstattungspflichten einzelner Ver- tragsärzte gern. § 106 Abs. 5 a SGB V nur verbunden sein, wenn das für 1993 geltende rechnerische Bundesbudget überschritten wird.
3. Die Partner der Empfehlung ge- hen davon aus, daß die Krankenkassen ab dem 1. 1. 1993 die relevanten Aus- gaben arztbezogen (nicht versicherten- bezogen) erfassen und über die Ver- bände der Krankenkassen an die für den Arztsitz zuständige Kassenärztli- che Vereinigung übermitteln (§ 84 Abs. 2 Satz 1 SGB V).
Bonn, Essen, Bergisch Gladbach, Hamburg, Kassel, Bochum, Siegburg und Köln, den 2. 3. 1993
AOK-Bundesverband Bundesverband der Betriebskrankenkassen
IKK-Bundesverband Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen
Bundesknappschaft See-Krankenkasse
Verband der Angestellten-Krankenkassen AEV Arbeiter-Ersatzkassen-Verband
Kassenärztliche Bundesvereinigung
A1-1134 (66) Dt. Ärztebl. 90, Heft 15, 16. April 1993
