DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
KONGRESSBERICHT
Teilleistungsschwächen im Kindes- und Jugendalter
ine kinder- und jugend- psychiatrische Veranstal- tung unter dem Vorsitz von Prof. Dr. Dr. Helmut Remschmidt (Marburg) zum Thema
„Teilleistungsschwächen im Kindes- und Jugendalter" war gut besucht und durch intensive Diskussionen gekennzeichnet, in denen diagnosti- sche Fragen aus der Praxis, thera- peutische Probleme und Forschungs- fragen gleichermaßen zum Ausdruck kamen.
Unter Teilleistungsschwächen verstehen wir umschriebene „Ausfäl- le" sehr unterschiedlicher Funktio- nen, die aus dem übrigen Leistungs- niveau oder Entwicklungsstand eines Kindes herausfallen. Es handelt sich bei ihnen um „Leistungsminderun- gen einzelner Faktoren oder Glieder innerhalb eines größeren funktionel- len Systems, das zur Bewältigung ei- ner bestimmten komplexen Lei- stungsaufgabe erforderlich ist"
(Graichen, 1979). Danach werden Teilleistungsschwächen stets anhand bestimmter Leistungs- und Anpas- sungsaufgaben sichtbar.
Teilleistungsschwächen werden meist im Kontext der Entwicklung gesehen und häufig als Entwick- lungsverzögerungen oder umschrie- bene Entwicklungsrückstände aufge- faßt. Zu den Teilleistungsstörungen werden gerechnet: die umschriebene Lese-Rechtschreibschwäche (Leg- asthenie), die umschriebene Rechen- schwäche, andere umschriebene Lernschwächen, umschriebene Rück- stände der Sprech- und Sprach- entwicklung, umschriebene Rück- stände der motorischen Entwicklung und multiple Entwicklungsrückstän- de. Die Bezeichnung „umschriebene Rückstände" soll zum Ausdruck brin- gen, daß nicht die Leistungsfunktio- nen eines Kindes insgesamt einge- schränkt sind, sondern eben nur „Teil- leistungen".
Teilleistungsschwächen sind deshalb besonders bedeutsam, weil sie ansonsten gut begabte Kinder
15. Interdisziplinäres Forum der
Bundesärztekammer
„Fortschritt und Fortbildung in der Medizin", Thema III
häufig daran hindern, eine ihrem In- telligenzniveau angemessene schuli- sche Entwicklung zu durchlaufen, und weil sie insbesondere auch, wenn sie nicht behoben werden, zu langfristigen Folgen führen, die für das Lebensschicksal eines Kindes stark beeinträchtigend sein können.
Zu ihnen gehören zum Beispiel neu- rotische Fehlentwicklungen (wie et- wa Depressionen, Angstsyndrome, Leistungsangst, Kontaktstörungen bis hin zur Suizidalität) und dissozia- le Entwicklungen (Verwahrlosung, Delinquenz).
Was ihre Häufigkeit betrifft, so kommen Teilleistungsschwächen in einer Häufigkeit von 12 bis 14 Pro- zent in einer unausgelesenen Stich- probe von Schulkindern vor. Unter ihnen sind am häufigsten die um- schriebene Lese-Rechtschreibschwä- che (Legasthenie), die etwa bei fünf Prozent der Schulkinder im dritten Schuljahr gefunden wird, ferner sprachliche und motorische Entwick- lungsrückstände, deren Häufigkeit sich etwa in der gleichen Größen- ordnung bewegt.
Bezüglich der Ursachen von Teilleistungsschwächen sind viele Fragen noch ungeklärt. Heute über- wiegt die Meinung, daß eine geneti- sche Disposition von großer Bedeu- tung ist, daß aber auch Störungen der Hirnfunktion und familiäre und Umgebungseinflüsse eine Rolle spie- len. Während zum Beispiel bei der Legasthenie eine erbliche Kompo-
nente deutlicher ausgeprägt ist, ha- ben bei einem umschriebenen Rück- stand der Sprachentwicklung und der motorischen Entwicklung auch Umgebungsfaktoren einen wichtigen Einfluß. Eine weitere Hypothese, die sich insbesondere auf die Legasthe- nie und die Rechenstörungen be- zieht, geht von einem gestörten Zu- sammenwirken der beiden Hirnhälf- ten aus.
In der Sitzung über Teillei- stungsschwächen wurden diese und andere Fragen behandelt, wobei fol- gende Schwerpunkte eingehender referiert und diskutiert wurden:
1. Der langfristige
Verlauf von Teilleistungs- schwächen
Hier zeigt sich, daß Teillei- stungsschwächen eine negative Aus- wirkung auf die Schullaufbahn ha- ben und daß insbesondere rezeptive Sprachstörungen prognostisch un- günstig sind. Prof. Schmidt, Mann- heim, zeigte dies auf an einer Längs- schnittstudie, in die 399 achtjährige Kinder einbezogen waren, von denen ein Großteil nach fünf und nach zehn Jahren erneut untersucht wer- den konnte. Während des Schulal- ters besserten sich knapp 40 Prozent der umschriebenen Teilleistungsstö- rungen. Davon entfielen zwei Drittel auf Artikulationsstörungen. Bei ei- nem Drittel der Kinder mit Lese- Rechtschreibschwäche war ebenfalls eine deutliche Besserung zu ver- zeichnen. Während die Prognose expressiver Sprachstörungen rela- tiv günstig war, zeigten rezeptive Sprachstörungen die geringsten Bes- serungsraten. Die intellektuellen Fä- higkeiten der Kinder änderten sich im Untersuchungszeitraum nicht. Im Hinblick auf die Forschung unter- schied der Referent drei wichtige Aufgaben:
0
Klärung des Symptomwan- dels von umschriebenen Entwick- lungsstörungen während der indivi- duellen Biographie (hierzu gehört zum Beispiel auch die Frage nach der Regelhaftigkeit des Auftretens bestimmter Sprachentwicklungsstö- rungen im Vorfeld von Lese- Rechtschreibschwächen),Dt. Ärztebl. 88, Heft 27, 4. Juli 1991 (65) A-2397
O Klärung des Beitrages des psychosozialen Umfeldes zur Patho- genese von Lese-Rechtschreibschwä- che, weil sich hieraus möglicherweise Ansätze für eine primäre Prävention ableiten ließen, und
O Suche nach wirksamen Inter- ventionsverfahren und deren Eva- luation in kontrollierten Studien.
2. Die Bedeutung uner- kannter Teilleistungsschwä- chen in der Adoleszenz
In diesem Beitrag wurde aufge- zeigt, daß das Problem unerkannter Teilleistungsschwächen bei Jugendli- chen eine Reihe negativer Konse- quenzen haben kann, sowohl im Hin- blick auf psychiatrische Erkrankun- gen (zum Beispiel depressive Folge- zustände) als auch im Hinblick auf expansiv-dissoziale Entwicklungen.Daraus ergibt sich die Notwendigkeit der Früherkennung. Anhand von Fallanalysen aus dem Krankengut der Heckscher-Klinik illustrierte der Referent Prof. Martinius, München, seine Aussagen. So ließen sich bei
3. Neuere Erkenntnisse zur Diagnose und Therapie der Lese-Rechtschreib- schwäche (Legasthenie)
In dem Beitrag von Prof. Warn- ke, Marburg, wurde auf das erhebli- che Handicap hingewiesen, das eine Legasthenie für die schulische und berufliche Laufbahn bedeutet. Dia- gnostische und therapeutische Vor- gehensweisen wurden eingehend er- örtert. Im Hinblick auf die Diagnose müsse man zunächst von einer sorg- fältigen Anamneseerhebung ausge- hen, wobei folgende Merkmale an ei- ne Legasthenie denken ließen:> Unauffällige psychosoziale Ent- wicklung bis zur Einschulung; unter Umständen Sprachentwicklungsstö- rungen im Vorschulalter,
> Auftreten psychischer Symptome (Konzentrationsstörungen, Schwä- che der Lernmotivation, emotionale Störungen, dissoziale Verhaltens- tendenzen), psychosomatische Be-
zehn wegen verschiedener psychia- trischer Diagnosen behandelten Ju- gendlichen bis dahin unerkannte Teilleistungsschwächen feststellen, in der Mehrzahl Sprachentwick- lungsstörungen, Lese-Rechtschreib- schwächen oder auch Rechenschwä- chen. Die Teilleistungsschwächen waren während der ganzen Entwick- lung dieser Jugendlichen verdrängt oder verleugnet worden, wobei sie mit erhöhten Leistungserwartungen und -anforderungen seitens ihrer El- tern konfrontiert waren, denen sie aufgrund ihrer Teilleistungsstörun- gen nicht gerecht werden konnten.
Das Ergebnis war in der Regel eine chronische Überforderung mit nach- folgender Erschöpfungsdepression.
Die bei den Jugendlichen anzutref- fenden unrealistischen Zukunftser- wartungen waren dabei nur einer von mehreren wirksamen Verdrän- gungsmechanismen. Der Referent schloß mit der Feststellung, daß es nach heutigem Wissensstand mög- lich sein müßte, die Teilleistungsstö- rungen von Kindern schon im Vor- schulalter oder im beginnenden Schulalter zu erkennen und einer Behandlung zuzuführen.
schwerden und Schulunlust im Laufe der ersten beiden Grundschuljahre,
> deutliche Besserung des psychi- schen Zustandes in den Ferien und
> Diskrepanz der Lese- und Recht- schreibleistungen zu den Leistungen in anderen Schulfächern.
Zur Diagnostik gehöre ferner ei- ne sorgfältige testpsychologische Un- tersuchung unter Anwendung eines standardisierten Rechtschreibtests.
Neuere Untersuchungen zur Ätiolo- gie der Legasthenie wiesen auf eine Störung der visuellen Informations- verarbeitung hin, die um so deutli- cher wird, je mehr die Aufgabe der Schriftsprache ähnlich ist und verba- le Lösungsstrategien zuläßt.
Im Hinblick auf die Thera- pie der Lese-Rechtschreibschwäche müßten Familie, Schule und Thera- peut eng zusammenarbeiten. Im Vordergrund stehen heute die Übungsbehandlung, die nach ver- schiedenen Methoden durchgeführt werden könne, eine sorgfältige Auf- klärung der Eltern über die Natur
der Störung und psychotherapeuti- sche Behandlungsmaßnahmen, die insbesondere den sekundären psy- chopathologischen Auffälligkeiten gelten, an denen die meisten Kinder mit einer Legasthenie leiden. In schweren Fällen könne auch eine Unterbringung in einem speziellen Internat mit gezielter Legasthenie- therapie und pädagogischer und the- rapeutischer Führung nötig sein.
4. Leistungsausfälle nach Schädel-Hirn-
Traumen im Kindes- und Jugendalter
In dem Beitrag von Prof. Lehm- kuhl, Köln, wurde aufgezeigt, daß auch nach Schädel-Hirn-Traumen umschriebene Leistungsdefizite auf- treten können, die eine sorgfältige neuropsychologische Diagnostik er- fordern. Diese sorgfältige Diagnostik ist deswegen notwendig, damit einer- seits jene Bereiche aufgefunden wer- den, in denen eine Übungsbehand- lung sinnvoll und erfolgreich er- scheint; andererseits wird dadurch vermieden, daß Kinder Lern- und Leistungsanforderungen ausgesetzt werden in Bereichen, in denen sie aufgrund einer relativ dauerhaften Schädigung kaum Fortschritte erzie- len können. Der Referent illustrierte seine Aussagen anhand einer eige- nen Untersuchung eines größeren Kollektivs von Kindern mit Zustand nach schwerem Schädel-Hirn-Trau- ma. Die Ergebnisse dieser Studie, die sich unter anderem auf eine dif- ferenzierte neurologische Testbatte- rie stützten, verdeutlichten, daß Kin- der mit einem schweren Hirntrauma gegenüber leicht hirngeschädigten und hirngesunden Kontrollkindern in verschiedenen Leistungsbereichen wie allgemeine Intelligenz, schluß- folgerndes Denken, Merkfähigkeit und Konzentration, Sprache, Reakti- onsfähigkeit, senso- und visuomoto- rische Leistungen, räumliche Vor- stellung und Wahrnehmung signifi- kant schlechtere Leistungen erziel- ten. Man könne jedoch nicht von ei- ner generellen und globalen Lei- stungseinschränkung ausgehen, son- dern müsse die Leistungsausfälle dif- ferenziert nach Leistungsbereichen A-2398 (66) Dt. Ärztebl. 88, Heft 27, 4. Juli 1991
unterscheiden. Ferner ließen sich auch im Langzeitverlauf relativ stabi- le und relativ vulnerable Bereiche unterscheiden: verbale Fähigkeiten erwiesen sich zum Beispiel als weni- ger stark betroffen als visuelle Funk- tionen, ebenso wie Merkfähigkeit und komplexe kognitive Ausfälle un- ter Zeitdruck. Der Referent betonte, daß ergänzend zur neuropsychologi- schen Diagnostik stets auch Verhal- tensparameter und soziofamiliäre Belastungen berücksichtigt werden müßten. Auch wenn ihnen kein di- rekter Einfluß auf Art und Ausprä- gung der kognitiven Leistungsausfäl- le zukomme, so seien sie doch bei der Planung therapeutischer Maß- nahmen von allergrößter Bedeutung.
Längerfristige Rehabilitationsmaß- nahmen ließen sich nämlich nur dann sinnvoll planen und durchfüh-
ren, wenn spezielle Trainingsberei- che definiert würden und wenn man erreichen könne, daß störende Ver- haltensweisen und Belastungen im soziofamiliären Bereich nicht als Hindernisse der therapeutischen Be- mühungen wirksam würden.
Die rege Diskussion, die sich im Anschluß an die Referate ergab, konzentrierte sich auf eine Vielzahl von Themen, unter anderem die Be- deutung der Händigkeit für verschie- dene Teilleistungsschwächen, das Konzept der minimalen zerebralen Dysfunktion, die sekundären Fol- gen von Teilleistungsschwächen, die Häufigkeit psychischer Störungen bei den verschiedenen Teilleistungsstö- rungen, die Frage, ob eine Spontanre- mission von Teilleistungsstörungen möglich ist, die Bedeutung motori- scher Koordinationsstörungen, die
Häufigkeit der Kombination von Re- chenschwächen und Legasthenie und die Bedeutung von Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen bei Teil- leistungsschwächen.
Insgesamt sind diese Teillei- stungsschwächen Störungen von ho- her klinischer und sozialpolitischer Bedeutung, wenn man an ihre Fol- gen denkt. Insofern sind vermehrt Anstrengungen zu unternehmen, um ihre Ursachen zu ergründen, ihre Be- handlung zu verbessern und über ih- re Folgen aufzuklären.
Professor Dr. med. Dr. phil.
Helmut Remschmidt
Direktor der Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie der Universität
Hans-Sachs-Straße 4-6 W-3550 Marburg
Omeprazoltherapie beim Zollinger- Ellison-Syndrom
1983 wurden alle Therapiestudi- en mit dem Protonenpumpenhem- mer Omeprazol unterbrochen, nach- dem bei einem Rattenstamm ei- ne Hyperplasie enterochromaffiner Zellen (ECL-Zellen) unter einer le- benslangen hochdosierten Behand- lung beobachtet worden waren. Das Phänomen ist inzwischen geklärt und wird auf die durch die Substanz in- duzierte Hypergastrinämie zurück- geführt. Beim Zollinger-Ellison-Syn- drom, das definitionsgemäß (Gastri- nom) mit einer Hypergastrinämie einhergeht, ist die Proliferation argy- rophiler Zellen seit langem geläufig.
Da Omeprazol bei diesem seltenen Krankheitsbild heute als Mittel der Wahl gilt, untersuchten die Autoren das Verhalten der ECL-Zellen unter einer Protonenpumpenhemmer-Be- handlung. Bei Patienten mit Zollin- ger-Ellison-Syndrom betrug die ECL-Zell-Zahl 15,7 Prozent ± 6,9 Prozent, bei Patienten mit einer idi- opathischen Ulkuserkrankung 7,8 Prozent ± 2,3 Prozent. An dieser Rate änderte sich auch unter einer dreijährigen Dauertherapie mit ho- hen Dosen von Omeprazol nichts.
Karzinoidtumoren wurden nicht be- obachtet, auch das Serumgastrin
stieg nicht an. W
Maton, P. N., E. E. Lack, M. J. Collen, M. J. Cornelius, E. David, J. D. Gardner, R. T. Jensen: The effect of Zollinger-Elli- son Syndrome and omeprazole therapy an gastric oxyntic endocrine cells. Gastroen- terology 99: 943-950, 1990
Digestive Disease Branch, National Insti- tute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, National Institutes of Health, Bethesda, USA.
Früherkennung des hepatozellulären Karzinoms
Zu den gängigen Komplikatio- nen der Leberzirrhose gehört die Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms, insbesondere bei Patien- ten mit einer Persistenz des Hepati- tis-B-Virus. Wie japanische Untersu- chungen gezeigt haben, läßt sich durch regelmäßige sonographische Kontrolluntersuchungen dieses Kar- zinom frühzeitig entdecken. Die Au-
toren führten insgesamt 2004 Unter- suchungen bei 660 Patienten (179 Fälle von Leberzirrhose, 481 Fälle von chronischer Hepatitis) durch.
Dabei wurden 22 hepatozelluläre Karzinome (3,3 Prozent) entdeckt;
die Verifizierung erfolgte durch An- giographie und/oder histologische Untersuchung. In vier Fällen (18 Prozent) handelte es sich um kleine Solitärknoten von weniger als 1 cm Durchmesser, in elf Fällen (50 Pro- zent) um einen Solitärknoten von weniger als 2 cm Durchmesser, in zwölf Fällen (55 Prozent) erfolgte ei- ne chirurgische Resektion. Im Ver- gleich zu einer Kontrollgruppe von 83 Patienten mit hepatozellulärem Karzinom, die nicht regelmäßig so- nographisch kontrolliert worden wa- ren, lag die Zahl der kleinen opera- blen hepatozellulären Karzinome si- gnifikant höher.
Tanaka, S., T. Kitamura, K. Nakanishi, S.
Okuda, H. Yamazaki, T. Hiyama, I. Fuji- moto: Effectiveness of Periodic Checkup by Ultrasonography for the Early Diagno- sis of Hepatocellular Carcinoma. Cancer 66: 2210-2214, 1990
Center for Adult Diseases, Osaka, Japan
A-2400 (68) Dt. Ärztebl. 88, Heft 27, 4. Juli 1991
