Archiv "Urinanalyse im Kindes- und Jugendalter" (12.09.2014)

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Urinanalyse im Kindes- und Jugendalter

Boris Utsch, Günter Klaus

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Die Urinuntersuchung ist die häufigste biochemische Diagnostik im Säuglings- und Kleinkindalter.

Hierfür sind die korrekte Uringewinnung, die Berücksichti- gung altersspezifischer Besonderheiten und die Beach- tung altersabhängiger Referenzwerte erforderlich.

Methode: Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in elektronischen Datenbanken, Lehrbüchern sowie in natio- nalen und internationalen Leitlinien zu Uringewinnung und Urinanalyse im Säuglings- und Kindesalter.

Ergebnisse: Art und Zeitpunkt der Uringewinnung beein- flussen die Beurteilung einer Hämaturie, Proteinurie, Leu- kozyturie, Nitriturie und die Zahl uropathogener Bakterien- kolonien in der Urinkultur. Urin-Teststreifen eignen sich zum gezielten „Screening“ auf diese Parameter. Die Test- ergebnisse sollten zusammen mit der Urin-Mikroskopie, Anamnese und den klinischen Befunden beurteilt werden.

Protein urien bedürfen einer Quantifizierung und Differen- zierung. Beides ist nicht nur aus Sammelurin, sondern gerade im Säuglings- und Kleinkindalter auch in Spontan - urinproben durch Bestimmung des Protein/Kreatinin- Quotienten möglich. Eine orthostatische Proteinurie bei Jugendlichen bedarf keiner weiteren Abklärung und Therapie. Bei einer Hämaturie ist die Unterscheidung in glomeruläre und nichtglomeruläre Erythrozyturien erforderlich. Asymptomatische, isolierte Mikrohämaturien sind im Kindesalter nicht selten, oft passager und bedür- fen bei negativer Familienanamnese meist keiner aufwen- digen Abklärung. Die Kombination von Proteinurie und Hämaturie ist verdächtig auf eine Glomerulonephritis.

Schlussfolgerung: Im Säuglings- und Kindesalter ist die Urinanalyse eine einfache und aussagekräftige diagnostische Maßnahme, wenn eine korrekte Uringewinnung und eine altersgemäße Interpretation der Befunde erfolgt.

►Zitierweise

Utsch B, Klaus G: Urinalysis in children and adolescents. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 617–26.

DOI: 10.3238/arztebl.2014.0617

D

ie Urindiagnostik stellt die Basisdiagnostik bei Erkrankungen der Nieren und ableiten - den Harnwege in Zusammenschau mit der Klinik und anderer Parameter dar. Meist erfolgen Urin - untersuchungen zur Diagnostik von Harnwegsinfek- tionen oder zum Ausschluss einer Nierenerkrankung.

Bei gesunden Schulkindern ergab das Urinscreening auffällige Befunde bei 1–14 % der Kinder (1, 2, e1, e2).

Die selektive Literaturrecherche wurde in Pubmed unter den Stichworten „dipstick urine analysis“,

„leukocyturia“, „bacteriuria“, „nitrituria“, „hematuria“, „proteinuria“ und „pediatric“ durchgeführt, dabei wurden Ergebnisse der letzten zehn Jahre sowie wichtige ältere Literaturstellen berücksichtigt.

Zusätzlich wurden Lehrbücher sowie nationale und internationale Leitlinien zur Urindiagnostik im Säuglings- und Kindesalter berücksichtigt.

Lernziele

Nach Lektüre des Beitrags kann der Leser wesentli- che Prinzipien der Uringewinnung im Säuglings- und Kindesalter benennen und Teststreifenergebnis- se kritisch beurteilen. Weiterhin verfügt er über Ba- siskenntnisse in der altersgemäßen Interpretation von Hämaturie, Proteinurie und Leukozyturie.

Uringewinnung

Urin-Einzelportion

Mittelstrahlurin – Bei Kindern mit Blasenkontrolle kann Mittelstrahlurin gewonnen werden. Durch die Reinigung des Genitale und des Perineums vor der Miktion mit Wasser und Seife lässt sich eine Urin- kontamination mit periurethralen Keimen und Leu- kozyten nachweislich reduzieren (3, 4).

Uringewinnung bei Säuglingen und Kleinkin- dern – Prinzipiell gibt es vier verschiedene Möglich- keiten, bei Kindern ohne Blasenkontrolle Urin zu ge- winnen.

Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Allgemeine Pädiatrie und Neonatolo- gie, Universitätsklinikum Gießen-Marburg: PD Dr. med. Utsch

KfH-Nierenzentrum für Kinder und Jugendliche, Marburg: Prof. Dr. med. Klaus

Punkte 3

cme

Teilnahme nur im Internet möglich:

aerzteblatt.de/cme

Gewinnung von Urin für eine

verlässliche biochemische Untersuchung

• für biochemische Analysen ist der 1. Morgenurin der geeignetste

• der 2. Morgenurin für die Ambulanz der

praktikabelste

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●

Beutelurin: Nach Inspektion, gründlicher Reini- gung und Abtrocknen des Genitale wird ein selbst- klebender Urinbeutel befestigt. Idealerweise wird unter Flüssigkeitszufuhr miktioniert und der Urin unmittelbar verarbeitet. Für die Urinkultur eignet sich der „Beutelurin” wegen der häufigen Kontami- nationen und falschpositiven Befunde nicht (5–7).

●

„Clean-catch“-Urin: Um frischen Blasenurin auf- zufangen, wird das Kind mit entblößtem Genitale auf dem Schoß gehalten, nach Trinken die Spontan- miktion abgewartet und der Urin mit einem sterilen Gefäß aufgefangen. Diese Methode weist falschpositive Ergebnisse in 5–26 % auf (7, 8).

●

„Katheter-Urin“: Für die Urinkultur ist die Urin- gewinnung mit Hilfe eines Einmalkatheterismus bei weiblichen Säuglingen und Kleinkindern geeignet. Bei Jungen sollte statt der transurethralen Katheter isierung die suprapubische Blasenpunkti- on erfolgen (9).

●

Suprapubische Blasenpunktion: Bei Verdacht auf Pyelonephritis ist sie ein einfaches, wenig in- vasives Verfahren insbesondere im Säuglingsalter, auch wenn sie selten durchgeführt wird. Die Bla- senpunktion ist indiziert, wenn mit einer Beutel - urinkontamination gerechnet werden muss (Vul- vovaginitis, anogenitale Dermatitis, Phimose).

Der Punktionserfolg ist am höchsten, wenn die Blasenfüllung vorher sonographisch abgeschätzt wird. So ließ sich die Rate ausreichender Urinpro- ben bei Neugeborenen und Säuglingen von 60 % auf fast 97 % steigern (e3, e4).

Für biochemische Analysen ist der 1. Morgenurin der geeignetste (10, 11), der 2. Morgenurin für die Am- bulanz der praktikabelste (10). Aus Vergleichbarkeits- gründen sollte jeweils derselbe Zeitpunkt für die Unter- suchungen gewählt werden. Spontanurin sollte bei Raumtemperatur maximal 1–2 Stunden beziehungsweise im Kühlschrank (4 °C) maximal 4 Stunden gela- gert werden, weil sich ansonsten die Zellen auflösen, die Bakterienzahl zunimmt und der pH ansteigt (e5).

Sammelurin

Indikationen für einen Sammelurin sind häufig die Be- stimmung der endogenen Kreatinin-Clearance, die Quantifizierung und Differenzierung der Eiweißaus- scheidung (Tabelle 1) und die Messung der Wasser- und Elektrolytausscheidung. Entscheidend für die Aussage- kraft ist weniger die Gesamtdauer, sondern vielmehr die Genauigkeit der Urinsammlung (10, 12, e6). Der Startpunkt der Urinsammlung in ein sauberes, kühl zu lagerndes Sammelgefäß ist der Zeitpunkt, zu welchem der letzte Miktionsurin vor Sammelbeginn verworfen wurde; Endpunkt ist die letzte Miktion zum Abschluss der Sammelperiode. Nach Dokumentation der Sammel- dauer und des Gesamtvolumens werden 10–20 mL des durchmischten Urins analysiert.

Eine exakte Urinsammlung bei Säuglingen oder inkon- tinenten Kindern ist lediglich mittels Blasenverweilkathe- ter möglich. In diesen Fällen sollten die Befunde mög- lichst in Spontanurinproben durch Bestimmung des Mess- parameters bezogen auf die Kreatininkonzentration (x/Kreatinin-Quotient) ermittelt und mit altersentspre- chenden Standardwerten verglichen werden (13, e7–e10).

Leukozyturie

Eine Leukozyturie macht eine Harnwegsinfektion wahr- scheinlich, hat als isolierter Befund eine gute Sensitivität (83 %), aber eine geringe Spezifität (Tabelle 2, [14]). Fri- scher Nativharn sollte nach Ansicht der Autoren mikro- skopiert werden, da die Leukozytenesterase-Reaktion des Urinteststreifens die Mikroskopie nicht vollständig ersetzen kann, auch wenn dies in der Literatur kontrovers diskutiert wird (14, 15, e11). Einerseits kann die Leuko- zytenesterase wegen lysierter Leukozyten oder subprä- putialem Material positiv ausfallen, obwohl mikrosko- pisch keine Leukozyten nachweisbar sind. Andererseits kann die Analyse bei hochkonzentriertem Urin oder

„kollabierten“ Leukozyten (mikroskopischer Leukozy- tennachweis bei negativer Leukozyten esterasereaktion) negativ sein (e6).

Gewinnung von Urin für eine verlässliche mikrobiologische Untersuchung

Wegen der Kontaminationsgefahr sind bei Säuglingen/Kleinkindern ein „clean-catch“-Urin, ein Katheterurin oder eine Blasenpunktion erforderlich.

Isolierte Leukozyturie oder Bakteriurie Der Nachweis einer isolierten Leukozyturie ist nicht mit einer Harnwegsinfektion gleichzusetzen.

TABELLE 1

Messung der Proteinurie im Sammelurin beziehungsweise Bestimmung des Protein-Kreatinin-Quotienten im Spontanurin (10, 28–30, e4)

KOF, Körperoberfläche physiologisch

Proteinurie

„große Proteinurie“

24h-Sammelurin

≤ 4 mg/m² KOF/h (<100 mg/m² KOF/d)

> 4 mg/m² KOF/h (> 100 mg/m² KOF/d)

> 40 mg/m² KOF/h (> 1 g/m² KOF/d)

Protein-Kreatinin- Quotient aus

Spontanurin

≤ 0,2 mg/mg (≤ 0,5 mg/mg für Kinder 6–24 Monate)

> 0,2 mg/mg (> 0,5 mg/mg für Kinder 6–24 Monate)

> 2,0 mg/mg

Albumin-Kreatinin- Quotient aus Spontanurin

≤ 30 mg/g

30 mg/g bis 299 mg/g Mikroalbuminurie

> 300 mg/g Makroalbuminurie

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Die Beachtung der Bedienungsanleitung der Urin- teststreifen gilt für alle Parameter. Die Leukozyten- zahl/Volumeneinheit wird durch Schwankungen des Harnvolumens beeinflusst. Dies kann nicht nur Test- streifenergebnisse, sondern auch die Kammerzäh- lung und andere Zählmethoden verändern. Während bei Jungen, die älter als 3 Jahre sind, eine Leukozy- tenzahl von 5–10/μL als pathologisch gilt, ist dies bei Mädchen erst zwischen 20–50/μL für eine Harn- wegsinfektion verdächtig und > 50/μL als eindeutig pathologisch zu werten (Tabelle 3).

Ein mikroskopischer Nachweis von Leukozytenzy- lindern im Urinsediment ist mit einer signifikanten Bakteriurie pathognomonisch für eine Pyelonephritis.

Nitrittest

Die meisten uropathogenen Erreger (wichtige Aus- nahme: Enterokokken) können Nitrat zu Nitrit reduzieren. Der Nitritnachweis im Urin ist daher ein In- diz für eine Bakteriurie. Der Nitrit-Streifentest kann durch eine zu kurze Blasenverweilzeit des Urins (< 4 h) falschnegativ ausfallen. Die Sensitivität für eine relevante Bakteriurie liegt daher im Säuglings- alter (Miktion alle 1–4 h) bei lediglich 30–50 %. Bei Mädchen jenseits des 3. Lebensjahres beträgt sie da- gegen 98 % (9, 14, 16). Bei gleichzeitigem Nachweis von Nitriturie und Leukozyturie liegt die Sensitivität für eine Harnwegsinfektion bei 93 % (Tabelle 2, [14]).

Bakteriurie

Für die Urinkultur sollte eine frische Urinprobe gewonnen werden und bei 4–8 °C bis zum und wäh- rend des Transportes aufbewahrt werden. Alternativ sind auch Eintauchnährböden benutzbar, die präin- kubiert bei 36 °C direkt versandt werden. Die Keim- zahl wird pro Milli liter bestimmt und entsprechend der Uringewinnungsart beurteilt. Für die Diagnose eines Harnwegsinfektes sind >10⁵/mL Keime zu fordern (17). Neuere Studien fordern eine Erhöhung dieser Mindestkeimzahl auf 10⁶–10⁷/mL (18). Bei einem Katheterurin sind niedrigere Zahlen zu beachten beziehungsweise bei einem Blasenpunktaturin ist jeder Keimnachweis pathologisch (Tabelle 3). Urin- kulturen können je nach Uringewinnungstechnik in bis zu 25 %, bei Beutelurinen in 30–63 % falschpositive Erregernachweise ergeben. Ein Blasenpunktatu- rin ist einem „clean-catch“ und dieser einem Beute- lurin überlegen (5, 6, 17, 18).

Für eine Harnwegsinfektion außerhalb des Säug- lings- und Kleinkindalters sind Algurie, Pollakisurie, Dysurie beziehungsweise bei einer Pyelonephritis Flankenschmerzen und Fieber charakteristisch. Bei dis- krepanten Befunden ist eine Wiederholung der Urinun- tersuchung ratsam, bevor unangemessene therapeuti- sche oder diagnostische Konsequenzen erfolgen. Insbe- sondere bei rezidivierenden Harnwegsinfekten, anti- bakterieller Vorbehandlung und komplizierten Harn- wegsinfektionen muss an Erreger wie Pilze, Viren oder nur auf Spezialnährböden anzüchtbare Erreger (Chla- mydien, Trichomonaden, Ureaplasmen) gedacht werden.

Man sollte kritisch hinterfragen, ob der nachgewie- sene Keim typisch für das Alter und das Geschlecht des Patienten ist. Führend in jedem Alter bei beiden Ge- schlechtern sind E. coli. Bei Jungen werden nach dem 1. Lebensjahr in bis zu 30 % Proteus-Arten und bei etwa 30 % der Mädchen im Alter vom 10.–16. Lebens- jahr Staphylokokken-Arten nachgewiesen (1, 19–24).

Hinweise für eine Kontamination sind eine niedrige Keimzahl, eine „Mischkultur“ mit mindestens zwei verschiedenen Erregern, unterschiedliche Keime in se- riellen Untersuchungen und Erreger, die gewöhnlich nicht bei Harnwegsinfektionen gefunden werden.

Bei klinisch gesunden Kindern werden häufig (0,2–2 %) im Rahmen eines Routinescreenings signifikante Bakteriurien ohne Leukozyturie nachgewiesen. Diese Befunde sind als asymptomatische Bakte- riurie zu werten (25, 26, e12) und bedürfen keiner

Diagnose Harnweginfektion

Für die Diagnose ist die Art der Uringewinnung entscheidend. Hierfür sind eine signifikante Bakteriurie mit Monokultur sowie eine signifikante Leukozyturie zu fordern. Der Nachweis von Nitrit ist insbesondere bei Säuglingen oft falschnegativ.

Komplizierte Harnwegsinfektionen Diese liegen vor bei Harnwegsinfektion mit Harntraktanomalien, Harntransportstörungen oder bei Immunkompromittierung.

TABELLE 2

Sensitivitäten und Spezifitäten der verschiedenen Urinuntersuchungen (14, 20, 22, 23, 38, e2, e17)

Leukozytenesterase-Test Nitrit-Test

Leukozytenesterase- oder Nitrit-Test positiv Mikroskopie, Leukozyten

Mikroskopie, Bakterien

Leukozytenesterase-Test, Nitrit-Test oder Mi- kroskopie positiv

Hämaturie (Peroxidase-Test)

Sensitivität (Range; %)

83 (67–94) 53 (15–82) 93 (90–100) 73 (32–100) 81 (16–99) 99,8 (99–100)

86,1 (73–89)

Spezifität (Range; %) 78 (64–92) 98 (90–100) 72 (58–91) 81 (45–98) 83 (11–100) 70 (60–92) 85 (81–93)

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antibiotischen Behandlung. Eine Urethritis findet sich häufig bei sexuell aktiven Jugendlichen (e13, e14).

Harnwegsinfektionen werden in asymptomatische (Bakteriurie und Leukozyturie ohne klinische Sympto- me) und symptomatische (afebril/febril mit Sympto- men) unterteilt. Ferner lassen sich unkomplizierte von komplizierten Harnwegsinfektionen in Bezug auf die Harntraktanatomie (Fehlbildungen der ableitenden Harnwege), die Blasen- und Nierenfunktion wie auch die Immunkompetenz unterscheiden. Bei komplizierten Harnwegsinfektionen ist eine Anzüchtung mehrerer Erreger nicht ungewöhnlich. Gegebenenfalls sollte die Zahl aller Erreger bestimmt und eine Resistenztestung durchgeführt werden.

Bei einer Leukozyturie ohne Bakteriurie sollte auch an eine sterile Leukozyturie gedacht werden. Differen- zialdiagnostisch muss hier an Urolithiasis, renal-tubu- läre Azidose, interstitielle Nephritis, zystische Nieren- erkrankungen, Glomerulonephritiden, fieberhafte Er- krankungen, Tuberkulose, Appendizitis, Vaginitis, Irri- tationen des Meatus/Urethra und Dehydratation gedacht werden (14).

Proteinurie

Als Proteinurie wird die vermehrte Eiweißurinaus- scheidung bezeichnet. Sie ist bedeutsam bei tubulären oder glomerulären Funktionsstörungen. Die Beurtei-

lung der Proteinurie erfolgt mittels eines Mittelstrahl - urins bei Schulkindern oder Beutelurins bei Säuglin- gen/Kleinkindern. Verwendet wird am häufigsten der 2. Morgenurin, obwohl bei ambulanten Patienten die 1. Morgenurinprobe am konzentriertesten ist (e7–e9).

Diese ist aber oft nicht verfügbar.

Teststreifen liefern nur semiquantitative Ergebnis- se, weil die Nierenfiltrationsleistung nicht berück- sichtigt wird und der Blaufärbungsgrad des Testfelds insbesondere mit der Stärke der Reaktion von Albu- min mit Tetrabromophenol korreliert. Es gibt sowohl falschpositive Ergebnisse durch Schleim, Eiter, Blut, alkalischen (pH > 8) und sehr konzentrierten Urin, als auch falschnegative Ergebnisse durch unkonzen- trierten Urin (27). Definitionsgemäß besteht eine Proteinurie bei einer Konzentration ≥ 30 mg/dL (e6).

Mikroalbuminurien können bereits unterhalb dieses Wertes bei 5–12 % asymptomatischer Kinder vor- handen sein (e7).

Zur Quantifizierung der Proteinausscheidung wird Urin idealerweise über 24 Stunden gesammelt (Ta- belle 1). Sammelurine gelten in der Diagnostik als Goldstandard. Jedoch ist gerade bei Säuglingen und Kleinkindern die Sammeluringewinnung problema- tisch. Hier kann der Protein-Kreatinin- beziehungsweise Albumin-Kreatinin-Quotient im Spontanurin bestimmt werden. Diese sind unabhängig von Urin- volumen, da die Proteinkonzentration ins Verhältnis

Aussagekraft der Urinteststreifen für eine Proteinurie

Das Ausmaß und das Muster einer Proteinurie kann nicht ausschließlich anhand eines

Urinteststreifens beurteilt werden, sondern bedarf einer Quantifizierung und Differenzierung.

Orthostatische Proteinurie

Die Diagnose einer orthostatischen Proteinurie bedarf der getrennten Untersuchungen einer Tagesurinportion und des 1. Morgenurins.

TABELLE 3

Referenzintervalle für Anzahl von Leukozyten pro μL und Bakterien pro mL unzentrifugierten Urins (14, 22, e30)

Leukozyten physiologisch verdächtig pathologisch Bakteriurie physiologisch verdächtig pathologisch

Spontanurin

< 20 20–50

> 50

< 10⁴ 10⁴

> 10⁵

Mittelstrahl- oder Katheterurin Mädchen/Jungen

< 3 Jahre

< 15 15–50

> 50

< 10³ 10³ bis 5 × 10⁴

> 5 × 10⁴

Jungen

> 3 Jahre

< 5 5–10

> 10

< 10³ 10³ bis 5 × 10³

> 5 × 10³

Blasenpunktionsurin

< 5 5–10

> 10

steril steril jeder Nachweis

von Bakterien

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zur Kreatininkonzentration im Urin gesetzt wird und die Kreatininausscheidung pro Tag stabil ist. Dabei sollte die Urin-Kreatininkonzentration einen Wert von 10 mg/dL für eine verlässliche Berechnung nicht unterschreiten; die niedrigeren Werte bei Früh- und Neugeborenen sowie bei kindlicher Polyurie können zu Fehlinterpretationen führen. Ein niedriger Albu- minanteil an der Gesamt-Proteinausscheidung kann auf eine „nichtrenale“ Ursache der Proteinurie wie zum Beispiel Hämoglobin, Myoglobin, Leichtketten (im Kindesalter extrem selten), Amyloid und andere hinweisen.

Zwischen dem Protein/Kreatinin-Quotienten aus dem Spontanurin und dem 24-h-Sammelurin besteht eine positive Korrelation, so dass dieser Parameter für eine Quantifizierung der Proteinurie und für Verlaufs- kontrollen geeignet ist (Tabelle 1, [10, 28–30, e4]).

Bei sehr hohen beziehungsweise sehr niedrigen Krea- tinin-Konzentrationen im Urin (> 2,5 g/L [„bodybuil- dende“ Jugendliche] beziehungsweise < 0,2 g/L [Dys- trophie]) kann das Maß der Proteinurie wie bei der glomerulären Filtrationsratenbestimmung unter- be- ziehungsweise überbewertet werden. Um eine exakte Proteinurie-Beurteilung unabhängig und ohne Fehl- einschätzung von den zirkadianen (11), teils orthosta- sebedingten Schwankungen vornehmen zu können, sollte eine 24-Stunden-Urinsammlung erfolgen.

Große Proteine wie beispielsweise Immunglobuli- ne werden durch das Glomerulum zurückgehalten;

andere kleinmolekulare Eiweiße passieren diese Bar- riere. Neben dieser Größenselektivität gibt es eine Ladungsselektivität, die stark negativ geladene Pro- teine zurückhält. Albumin wird dabei zu über 99 % zurückgehalten. Für gleich große Moleküle mit feh- lender oder gar positiver Ladung ist der glomeruläre Filter hingegen durchlässiger. Niedermolekulare Proteine passieren physiologisch die Basalmembran, werden aber im proximalen Tubulus bis zu 96 % en- dozytotisch rückresorbiert (e15).

Daher können verschiedene Urinproteinmuster unterschieden werden. Bei der selektiv-glomerulären Proteinurie passieren mittelgroße Eiweiße, vor allem Albumin, die Basalmembran. Bei einem Anteil von

> 3 % Immunglobuline des IgG-Albumin-Quotien- ten liegt eine nichtselektive glomeruläre Proteinurie vor. Bei einer tubulären Proteinurie (zum Beispiel nach Chemotherapie, bei erworbener oder hereditä- rer Tubulopathie) werden kleinmolekulare Proteine in geringerem Ausmaß aus dem Urin rückresorbiert.

Der Urinteststreifen weist vor allem Albumin se- miquantitativ nach. Dies bedeutet, dass eine tubuläre Proteinurie nicht nachweisbar ist. Die Biuret-Reakti- on erfasst hingegen alle Harnproteine quantitativ.

Um weitere Eiweiße im Urin quantifizieren zu kön- nen, bedarf es anderer Verfahren beziehungsweise einer SDS-PAGE (Natriumdodecylsulfat-Polyacryl - amidgelelektrophorese).

Eine isolierte asymptomatische Proteinurie findet sich bei Kindern in 0,6–6,3 %. Allerdings konnte bei 9 000 Kindern gezeigt werden, dass eine signifikante Proteinurie bei einer untersuchten Probe in 10,7 %, bei zwei Proben in 2,5 % und bei vier untersuchten Proben desselben Patienten nur noch in 0,1 % nachweisbar ist (31). Diese Daten verdeutlichen die Not- wendigkeit serieller Urinproben, bevor eine renale oder systemische Erkrankung abgeklärt wird.

Eine Proteinurie kann transient oder funktionell sein. Sie ist meistens nicht als Hinweis für eine Nie- renerkrankung zu werten bei (32, e8):

●

Hyperthermie

●

^Fieber

●

körperlicher Anstrengung

●

emotionalem Stress

●

kardialer Insuffizienz

●

Krampfanfällen

●

oder einer Hyperthyreose.

Große Proteinurie

Eine große Proteinurie kann bereits vorliegen, bevor ein Kind klinische Zeichen eines nephrotischen Syndroms (Ödeme, Oligurie) aufweist.

Proteinurie in Kombination mit Hämaturie Eine Proteinurie mit einer Hämaturie bedarf insbesondere bei Zeichen eines nephritischen Syndroms oder einer Systemerkrankung einer Vorstellung beim Kindernephrologen.

TABELLE 4

Ursachen für einen „dunklen Urin“ (e5) Endogen

Erythrozyten Hämoglobin Myoglobin Stoffwechselprodukte amorphe Urate (Ziegelmehl) Exogen

Nahrungsmittel Medikamente

Bakterien

Homogentisinsäure (Alkaptonurie), Porphyrine

Rote Beete (Betanidin), Rhabarber (Anthronderivate), Brombeeren, Lebensmittelfarbstoffe (z. B. Anilin) Chloroquin, Deferoxamin, Ibuprofen, Metronidazol, Nitrofurantoin, Rifampicin, Phenophthalein, Phenothiazine, Phenytoin, Imipenem/Cilastatin Serratia marcescens

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Für eine orthostatische Proteinurie ist eine mäßig- gradige, nichtselektive Proteinurie bis zu 1,0 mg/mg Kreatinin während der Tagesstunden und eine physio- logische Proteinausscheidung während der Nachtruhe charakteristisch. Die Diagnosestellung erfolgt über ge- trennte Tages- und Nachturin-Portionen. Die orthostatische Proteinurie tritt vor allem bei adipösen Jugendli- chen auf und kann für 20–60 % der asymptomatischen Proteinurien verantwortlich sein. Die Prognose ist insgesamt als sehr gut zu werten, weil keine Nierenerkran- kung assoziiert zu sein scheint (11, e16).

Bei Persistenz einer monosymptomatischen kleinen Proteinurie (< 1g/m²/d oder Albumin-Kreatinin-Quo- tient 0,17–2 mg/mg [Ausnahme: orthostatische Protei- nurie]) muss eine glomeruläre und/oder tubuläre Er- krankung (zum Beispiel Glomerulonephritis beziehungsweise tubulointerstitielle Nephritis) ausgeschlossen werden (e6). Auch bei Harntraktfehlbildungen kann eine Proteinurie das einzige Symptom sein.

Eine große Proteinurie (> 1 g/m²/d oder Albumin- Kreatinin-Quotient > 2 mg/mg) mit oder ohne Ödeme im Rahmen eines idiopathischen nephrotischen Syndroms findet sich vorwiegend im Alter von 2 bis 8 (−10) Jahren bei einer Minimal-Change-Glomerulopathie. Die Inzi- denz des nephrotischen Syndroms wird mit 1,52/100 000 Kinder/Jahr angegeben (33). Außerhalb dieser Alters- gruppe ist bei Säuglingen und Kleinkindern an angebore- ne Formen des nephrotischen Syndroms aufgrund einer genetischen Podozytenstörung, bei älteren Kindern an eine fokal-segmentale Glomerulosklerose, eine membrano- proliferative Glomerulonephritis und an immunologisch- rheumatologische Erkrankungen zu denken (e6).

Hämaturie

Eine Hämaturie findet sich in Reihenuntersuchungen bei 1,5–2 % aller Kinder und Jugendlichen (34). Eine Makrohämaturie tritt bei 1,3/1 000 Kindern auf (35). In schulmedizinischen Untersuchungen wurde bei Kin- dern zwischen 8–15 Jahren (n = 8 954) eine Mikrohä- maturie-Prävalenz von 41/1 000 beschrieben. Mädchen sind mit einer Mikrohämaturie-Inzidenz von 32/1 000 häufiger betroffen als Jungen mit 14/1000 (n = 12 000;

[36, 37]).

Unter einer Hämaturie versteht man die erhöhte Aus- scheidung von Erythrozyten beziehungsweise Blut im Urin (34). Als Formen der Hämaturie werden die Ery- throzyturie als das Auftreten von Erythrozyten im Urin und die Hämoglobinurie als die Ausscheidung von Hä- moglobin bezeichnet. Ferner wird zwischen einer Mi- krohämaturie, die mittels eines Teststreifens indirekt (1–2-fach positiv; bedingt durch die peroxidaseähnli- che Aktivität des Hämoglobins) oder mittels Lichtmi- kroskopie (> 5[–10] Ery/µL) in einer Zählkammer dia - gnostiziert wird, und einer Makrohämaturie (> 1 000 Erythozyten/µL), mit der sichtbaren Rotfärbung des Urins durch Erythrozyten, unterschieden (34). Bereits 1 mL Blut in 1 L Urin führt zur Makrohämaturie (etwa 25 000 Erythozyten/µL). Eine Mikrohämaturie stellt meist einen Zufallsbefund dar, während eine Makrohä- maturie häufig zum Arztbesuch führt. Eine Mikrohä- maturie sollte immer in mehreren Urinproben bestätigt werden. Der Nachweis mittels Urinteststäbchen zeigt eine Sensitivität von 73–89 % und eine Spezifität von 81–93 % für eine Hämaturie (Tabelle 1, [38, e17]). Die Kombination einer Hämaturie mit einer Proteinurie weist auf eine Nierenerkrankung hin und bedarf weite- rer Diagnostik.

Ein rötlich/dunkelverfärbter Urin ist aber nicht mit einer Makrohämaturie gleichzusetzen, weil die Fär- bung auch durch eine Hämoglobinurie, Myoglobinurie (Teststreifen positiv, Mikroskopie negativ) oder auch Medikamente/Nahrungsmittel (sowohl Teststreifen als auch Mikroskopie negativ) verursacht werden kann (Tabelle 4, [e5]). Zur Differenzierung beinhaltet die Basisdia gnostik bei Makrohämaturie immer auch die mikroskopische Urindiagnostik.

Erythrozyturien sind in glomeruläre und postglome- ruläre (nichtglomeruläre) Ursachen zu unterscheiden.

Postrenale Blutungsquellen betreffen die ableitenden Harnwege von den harnauffangenden Calices bis zur Urethramündung. Eine Makrohämaturie bei postrenaler Blutungsquelle verursacht eine hellrote Urinverfär-

Ursache einer Hämaturie

Eine Hämaturie sollte nicht ausschließlich anhand eines Urinteststreifens beurteilt werden.

Sie bedarf in jedem Fall einer Urinmikroskopie.

Glomeruläre und nichtglomeruläre Ursache Um zwischen einer glomerulären und nichtglomerulären Ursache zu unterscheiden, ist eine Phasenkontrastmikroskopie des Urinsediments sinnvoll.

TABELLE 5

Charakteristische Befunde bei Erythrozyturie glomerulärer und nichtglomerulärer Genese (29, 40, e18)

Erythrozytenmorphologie Erythrozytenzylinder Proteinurie Farbe Koagel

nichtglomerulär physiologisch fehlen

≤ 500 mg/d

≤ 300 mg/m²/d hellrot möglich

glomerulär dysmorph häufig

> 500 mg/d

> 300 mg/m²/d dunkelbraun „Farbe wie bei Cola“

fehlen

(7)

bung, während bei glomerulärer Ursache eine rostbrau- ne Färbung vorliegt. Zentrifugiert man „blutig-tingier- ten“ frischen Urin, so ist dieser klar, wenn eine postrenale Hämaturie vorliegt, bräunlich bei renaler Hämat- urie, wohingegen er bei einer Hämoglobinurie/Myo- globinurie seine rote Farbe beibehält. Da dies für die klinische Beurteilung nicht ausreicht, ist die Mikrosko- pie, idealerweise als Phasenkontrastmikroskopie des Urinsedimentes von entscheidender diagnostischer Be- deutung, da der Nachweis von dysmorphen Erythrozy- ten (Akanthozyten/„mickey mouse“ Erythrozyten) beziehungsweise der Nachweis von Erythrozytenzylin- dern Hinweise auf eine glomeruläre Schädigung sein können. Eine Anzahl von > 5 % dysmorphen Erythro- zyten spricht mit einer Sensitivität von 52 % und einer Spezifität von 98 % für eine glomeruläre Ursache der Erythrozyturie (zum Beispiel Glomerulonephritis, kon- natale Glomerulopathie; [29]). Die geringe Sensitivität kann bei mindestens drei verschiedenen Urinproben auf 80 % gesteigert werden (40). Der Nachweis von Erythrozytenzylindern ist beweisend für einen glome- rulären Ursprung, da sie in den Tubulus-/Sammelrohr- systemen zusammengepackte glomeruläre Erythrozy- ten darstellen (e18). Blutkoagel sind bei glomerulären Hämaturien nicht anzutreffen (Tabelle 5).

Passagere Hämaturie

Diese hat häufig keine pathologische Bedeutung. Sie kann bei Fieber, nach körperlicher Anstrengung („Jog- ger-Hämaturie“, [e19]), aber auch bei Harnwegsinfek- tionen, Urolithiasis, Nierentumor (Wilms-Tumor) und nach Harntrakteingriffen vorkommen. Bei Mädchen sind Beimischungen von Blut aus dem Scheidensekret (Menstruation) oder nach Geschlechtsverkehr auszu- schließen.

Persistierende Hämaturie

Seltene, jedoch schwerwiegende Ursachen einer glo- merulären Hämaturie sind hereditäre Defekte der glomerulären Basalmembran, wie sie beim Alport- Syndrom (e20, e21) und dem Syndrom der dünnen Basalmembranen („Benigne familiäre Mikrohämatu- rie“) vorkommen (e22). Diese Krankheitsbilder ba- sieren auf Synthesestörungen des Kollagens Typ 4, die unterschiedlich vererbt werden und klinische Überlappungen haben. Sie gehen häufig mit Innen- ohrschwerhörigkeit und Augenveränderungen ein- her. Isolierte, asymptomatische Mikrohämaturien be- dürfen einer langfristigen Kontrolle, da sie den Be-

ginn einer Nierenerkrankung anzeigen können (e23).

Glomeruläre (Mikro-)Hämaturien bedürfen bei positiver Familienanamnese beziehungsweise Vorkom- men von chronischer Niereninsuffizienz oder Schwerhörigkeit in der Verwandtschaft weiterfüh- render Diagnostik (Audiometrie, ophthalmologische und molekulargenetische Untersuchungen und/oder Nierenbiopsie).

Tubulointerstitielle Ursachen einer Erythrozyturie sind bedingt durch:

●

zystische Nierenerkrankungen

●

Pyelonephritiden (neben Bakterien seltene Er- reger: zum Beispiel Adenoviren [e24], Malaria, Toxoplasmose)

●

Nephrokalzinose

●

Medikamente

●

Toxine oder Tumoren (e25).

Da diese Erkrankungen nicht das Glomerulum betreffen, sind hier eumorphe Erythrozyten im Urin nachweisbar.

Dies gilt ebenso für vaskulär bedingte Hämaturien wie bei Mikrothromben im Rahmen einer Sichelzell- Anämie, bei Nierenvenenthrombose oder Nierenar- terienembolie (e25, e26).

Bei postrenalen Formen einer Hämaturie ist an Trauma, an Harnwegsinfektionen, an Urolithiasis, aber auch an eine Hyperkalziurie sowie an anatomische Veränderungen (Obstruktion, Hydronephrose und Tumor) zu denken. Dabei handelt es sich im Kindesalter fast ausschließlich um sonographisch fassbare Nephroblastome (Wilms-Tumor) (e27, e28).

In manchen Kollektiven wird bei 30–35 % der Kin- der mit isolierter Mikrohämaturie eine Hyperkalzi - urie gefunden (Kalziumausscheidung > 4 mg/kg KG/24 h; altersabhängige Kalzium/Kreatinin-Ratio aus dem Spontanurin, [e29]).

Da Befunde wie Proteinurie, Hämaturie, Leuko - zyturie und Bakteriurie/Nitriturie isoliert oder in Kombination auftreten können, bedarf es einer Anamneseerhebung sowie differenzialdiagnostischer Interpretation der Befunde. Aufgrund des Fokusses auf die nephrologische Basisdiagnostik sowie des ge- gebenen Umfanges kann insgesamt nur orientierend auf klinische Situationen eingegangen werden, ohne hierbei vollständige Algorithmen zu präsentieren.

Neben einer ausführlichen Anamnese, einer klinischen Untersuchung mit obligater Blutdruckmes- sung, einer Sonographie der Nieren und ableitenden Harnwege sind neben der beschriebenen Urindia -

Lokalisationsdiagnostik einer Erythrozyturie Bei einer Hämaturie im Kindes- und Jugendalter sollte eine nephrologische Grunderkrankung ausgeschlossen werden. Eine Lokalisations - diagnostik mittels der Erythrozytenmorphologie sollte frühzeitig durchgeführt werden

Isolierte Erythrozyturie

Eine isolierte Hämaturie kann einen klinisch

nichtrelevanten Befund darstellen, bedarf aber

einer umfangreichen nephrologischen Abklärung

und einer Verlaufskontrolle.

(8)

gnostik abhängig von der klinischen Situation weitere laborchemische Untersuchungen nötig (Blutbild, C-reaktives Protein [CRP], Kreatinin, eventuell Cy- statin C, Elektrolyte, BGA, Albumin, IgA, C3-Kom- plement, anti-neutrophile zytoplasmatische Antikör- per [ANA], p-/c-ANCA, Streptokokken-Antikörper, Gerinnung). Zudem können bei Hämaturie/Protein - urie als erweiterte Dia gnostik ein Tonschwellen-Au- diogramm, ophthalmologische Untersuchung auf re- tinale Veränderungen (Fundus hypertonicus), eine Echokardiographie (Hypertrophiezeichen) sowie gegebenenfalls eine Röntgenaufnahme des Thoraxs (Infiltrate, Blutungen, Pleuraerguss) sowie bei Harn- wegsinfekten eine Refluxprüfung (Miktionszysture- thrographie) und bei Hydronephrose eine dynami- sche (MAG3-)Nierenszintigraphie notwendig sein.

Fazit

Grundvoraussetzung für die Interpretation der Urin- testparameter sind die korrekte Uringewinnung und Durchführung der Tests. Teststreifen eignen sich zur Erkennung von Leukozyturie, Nitriturie, Proteinurie und Hämaturie. Die Beurteilung und Interpretation der Teststreifenergebnisse gelingt am besten gemein- sam mit der Urinmikroskopie und in Ergänzung mit gezielter weiterführender Diagnostik und unter Be- rücksichtigung des klinischen Bildes.

Eine Leukozyturie sollte in Zusammenhang mit dem Vorliegen klinischer Zeichen einer Harnwegsin- fektion und einer Entzündungsreaktion auf einen eindeutigen pathologischen Erreger beurteilt werden.

Zur Beurteilung des Ausmaßes und des Musters einer Proteinurie bedarf es einer Quantifizierung und Differenzierung. Orthostatische Proteinurien sind ohne pathologische Bedeutung. Das gemeinsame Auftreten von Proteinurie und Hämaturie und/oder Ödemen muss eine nephrologische Abklärung wegen des Verdachts auf eine Glomerulonephritis beziehungsweise Glomerulopathie veranlassen.

Bei Erythrozyturie sollte eine Urinmikroskopie zur Differenzierung zwischen glomerulärem und nichtglomerulärem Ursprung erfolgen, von welcher das weitere diagnostische Procedere abhängig ist.

Mikrohäma turien können isoliert ohne pathologische Bedeutung sein. Hämaturien mit weiteren pathologischen Urinbefunden oder klinischen Symptomen können Zeichen einer Nephritis oder einer Systemer- krankung mit Nierenbeteiligung sein.

Interessenkonflikt

Prof. Klaus und PD Dr. Utsch erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 27. 8. 2013, revidierte Fassung angenommen: 8. 7. 2014

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Rotfärbung des Urins

Bereits eine geringe Menge Blut kann zu

einer Makrohämaturie führen. Dies ermöglicht

allerdings nicht die Unterscheidung in eine

glomeruläre, nichtglomeruläre oder eine andere

Ursache der Rotfärbung.

(9)

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Anschrift für die Verfasser PD Dr. med. Boris Utsch Kinderarzthaus Zürich Goethestraße 18 CH-8001 Zürich utsch@kinderarzthaus.ch

Zitierweise

Utsch B, Klaus G: Urinalysis in children and adolescents.

Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 617–26. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0617

@

Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:

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Die erworbenen Fortbildungspunkte können mit Hilfe der Einheitlichen Fortbildungsnummer (EFN) verwaltet werden.

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Wichtiger Hinweis

Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet möglich: cme.aerzteblatt.de

Einsendeschluss ist der 7. 12. 2014.

Die Auflösung erfolgt am 8.12. 2014.

Anschließend ist die die Teilnahmebestätigung abrufbar. Bei hinterlegter EFN werden die Punkte an die Landesärztekammer automatisch übertragen.

Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden.

Die Bearbeitungszeiten der folgenden cme-Einheiten sind:

„Schwangerschaftsbedingte Veränderungen am Auge“ (Heft 33–34/2014) bis zum 9. 11. 2014

„Diagnostik und Stufentherapie der Neurodermitis“ (Heft 29–30/2014) bis zum 12. 10. 2014

„Präoperative Risikoevaluation“ (Heft 25/2014) bis zum 14. 9. 2014

(10)

Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort.

Frage Nr. 1

Welche Art der Uringewinnung ist für eine verlässliche biochemische Untersuchung am geeignetsten?

a) der 1. Morgenurin b) der 2. Morgenurin

c) der 12-Stunden-Sammelurin d) der 24-Stunden-Sammelurin e) die „nächtliche Sammelurinportion“

Frage Nr. 2

Was muss bei der Anwendung von Urinteststreifen bei der diagnostischen Auswertung berücksichtigt werden?

a) Die Blasenverweildauer des Urins hat keinen Einfluss auf das Testergebnis von Nitrit-Teststreifen.

b) Durch die Schwankungen des Harnvolumens wird die Leukozytenzahl/

Volumeneinheit nicht beeinflusst.

c) Die Sensitivität für eine relevante Bakteriurie liegt im Säuglingsalter bei 90 %.

d) Der Nachweis von Nitrit ist bei Säuglingen selten falschnegativ.

e) Der Nitrit-Streifentest kann durch eine zu kurze Blasenverweilzeit des Urins (< 4 h) falschnegativ ausfallen.

Frage Nr. 3

Welche Symptome/Befunde sind außerhalb des Säuglings- und Kleinkindalters charakteristisch für eine Pyelonephritis?

a) Durchschlafstörungen und Hämaturie b) Rippenfellentzündung und Dysurie c) Arthritis und Algurie

d) Flankenschmerzen und Fieber e) Erbrechen und Sepsis

Frage Nr. 4

An welche mögliche Ursache muss bei einer bakteriellen

Harnwegsinfektion bei einem Säugling am ehesten gedacht werden?

a) anatomische Fehlbildung der ableitenden Harnwege b) Nephroblastom

c) Windeldermatitis d) Viren oder Pilze e) Neoplasie

Frage Nr. 5

Welche Test-/Untersuchungsmethode in der Urinanalyse des Kindesalters hat die höchste Spezifität?

a) Peroxidase-Test b) Leukozytenesterase-Test c) Nitrit-Test

d) Mikroskopie von Bakterien e) Mikroskopie auf Leukozyten

Frage Nr. 6

Welches Nahrungsmittel kann Ursache für einen dunklen Urin sein?

a) Kartoffeln b) Erdbeeren c) Spargel d) Karotten e) Rhabarber

Frage Nr. 7

Was ist das Referenzintervall für einen pathologischen Befund von Leukozyten im Urin bei einem Mädchen im Mittelstrahlurin, dass jünger als drei Jahre ist?

a) 1 – 10/µL b) 10 – 20/µL c) 20 – 30/µL d) 30 – 40/µL e) > 50/µL

Frage Nr. 8

Was ist eine tubulointerstitielle Ursache einer Erythrozyt urie?

a) operativer Harntrakteingriff b) Hepatitis

c) Urolithiasis d) Toxoplasmose e) Alport-Syndrom

Frage Nr. 9

Welches Malignom ist im Kindesalter fast immer die Ursache einer postrenalen Hämaturie?

a) Adenokarzinom b) Nephroblastom

c) Plexus-chorioideus-Karzinom d) myelodysplastisches Lymphom e) Osteosarkom

Frage Nr. 10

Welche Begleiterkrankungen treten häufig bei Kollagen-Typ-4-Mutationen auf?

a) Innenohrschwerhörigkeit und Augenveränderungen b) rheumatoide Arthritis und Morbus Crohn c) Varikozelen und Hepatitis

d) Refluxösophagitis und Herzrhythmusstörungen e) Neurodermitis und Dysphagie

(11)

und Jugendalter

Boris Utsch, Günter Klaus

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Punkte 3

cme

Teilnahme nur im Internet möglich:

aerzteblatt.de/cme