Aus dem Transplantationszentrum der Medizinischen Hochschule Hannover
Der Einfluss von Komorbiditäten der Patienten mit hepatozellulärem Karzinom auf die Notwendigkeit der
intraoperativen Transfusion von
Erythrozytenkonzentraten während der offen chirurgischen Leberresektion
Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin in der Medizinischen Hochschule Hannover
vorgelegt von
Annika Sophie Witte aus Hannover
Hannover, 2019
Angenommen vom Senat: 18.02.2020
Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover Präsident: Prof. Dr. med. Michael P. Manns Betreuer der Arbeit: PD Dr. med. Harald Schrem
1. Referentin: Prof.‘in Dr. med. Faikah Güler 2. Referent: Prof. Dr. med. Stephan Immenschuh
Tag der mündlichen Prüfung: 18.02.2020 Prüfungsausschuss:
Vorsitz: PD Dr. med. Heiko Sorg
1. Prüfer: PD Dr. med. Philipp Mommsen 2. Prüfer: Prof. Dr. med. Jens Vogel-Claussen
Diese Arbeit widme ich meiner Familie.
Inhaltsverzeichnis
1. EINLEITUNG……….………..………..………..8
1.1 Das Hepatozelluläre Karzinom……….………..8
1.2 Transfusion von Erythrozytenkonzentraten……….…………..……..9
1.3 Bekannte Komplikationen aufgrund einer Transfusion von Erythrozytenkonzentraten………..14
1.4 Einfluss von Erythrozytenkonzentraten auf das Outcome von Patienten mit maligner Grunderkrankung………..16
1.5 Patient Blood Management……….………..………..19
1.6 Zielsetzung……….20
2. PATIENTEN UND METHODEN ………….……….……….. 21
2.1 Studienaufbau……….21
2.2 Patientenkohorte………..21
2.2.1 Datenerfassung………...21
2.2.2 Einschluss-/Ausschlusskriterien………...21
2.3 Definition der Begrifflichkeiten……….………..23
2.3.1 Transfusion von Erythrozytenkonzentraten………..………..23
2.3.2 Volk Comorbidity Index………..………..23
2.3.3 Resection Severity Index………..………...24
2.3.4 Model of Endstage Liver Disease (MELD)………..24
2.3.5 Milan Kriterien………..………..25
2.3.6 Komorbiditäten………...25
2.3.7 Präoperative Variablen………..………26
2.4 Ethische Grundsätze………...26
2.5 Studien Endpunkt………..………..………27
2.6 Statistische Methoden………..……...27
3. ERGEBNISSE………..………...28
3.1 Unterschiede zwischen Patienten mit und ohne Notwendigkeit einer intraoperativen Transfusion von Erythrozytenkonzentraten ……… …..……….………..28
3.1.1 Präoperative Variablen und Laborparameter……….32
3.1.2 Komorbiditäten………...32
3.1.3 Hämatologische Parameter……….32
3.1.4 Tumor- und intraoperative Charakteristika………..32
3.1.5 Postoperative Daten……….33
3.2 Risikofaktoren für Transfusionspflichtigkeit in univariabler logistischer Regressionsanalyse………..34
3.2.1 Präoperative Variablen und Laborparameter………..………..37
3.2.2 Komorbidiäten………..………..37
3.2.3 Hämatologische Parameter……….37
3.2.4 Tumor- und intraoperative Charakteristika………..37
3.3 Hauptkomponentenanalyse der multivariablen Risikofaktoren………..………...38
3.4 Multivariables binäres Regressionsmodell………..………..38
3.5 Potentielles Prognostisches Modell für die Vorhersage einer intraoperativen Transfusion von Erythrozytenkonzentraten………..………..….39
4. DISKUSSION………..………...40
4.1 Limitationen………..………..………47
5. ZUSAMMENFASSUNG……….………..49
6. LITERATURVERZEICHNIS……….……..…………..…50
7. LEBENSLAUF……….………...57
ERKLÄRUNG NACH §2 ABSATZ 2 NR. 7+8………...58
Abkürzungsverzeichnis:
AFP – Alpha-Fetoprotein
ALT (GPT) – Alanin-Aminotransferase (Glutamat-Pyruvat-Transaminase) AST (GOT) – Aspartat-Aminotransferase (Glutamat-Oxalacetat-Transaminase) AUROC – Area under the Receiver Operating Characteristic Curve
BMI – Body Mass Index (Körper-Massen-Index)
CCI-OLT - The Charlson Comorbidity Index for orthotopic liver transplantation (Modifizierter Charlson Comorbidity Index)
CED – Chronisch entzündliche Darmerkrankung CHE - Cholinesterase
CMV – Cytomegalievirus (Zytomegalie-Virus)
COPD – Chronic obstructive pulmonary disease (Chronisch obstruktive Lungenerkrankung) CRP – C-reaktives Protein
CT – Computertomographie
FFP – Fresh Frozen Plasma (Gefrorenes Frischplasma)
GERD – Gastroesophageal reflux disease (Gastroösophageale Refluxerkrankung) GFR – Glomeruläre Filtrationsrate
gGT - gamma-Glutamyl-Transferase HBV – Hepatitis B-Virus
HCC – Hepatocellular Carcinoma (Hepatozelluläres Karzinom) HCV – Hepatitis C-Virus
HIV – Humanes Immundefizienz–Virus ICG-R15 – Indocyanine green retention test INR – International Normalized Ratio
IPTW-Analyse - „inverse probability of treatment weighting“-Analyse KDIGO - Kidney Disease: Improving Global Outcomes
KHK – Koronare Herzerkrankung KI – Konfidenzintervall
LITT – Laserinduzierte Thermotherapie
MCV – mean corpuscular volume (mittleres corpuskuläres Volumen) MDT – Magnetic drug therapy
MELD – Model of End Stage Liver Disease MHH – Medizinische Hochschule Hannover MRT – Magnetresonanztomographie OR – Odds Ratio
PEI – Perkutane Ethanolinjektion RFA – Radiofrequenzablation Rh(D) – Rhesusfaktor D-Antigen RSI – Resection Severity Index
SIRT – Selective internal radiation therapy (intravasale Injektion von radioaktiven Mikrosphären an den Ort des Tumors)
TACE – Transarterielle Chemoembolisation
TACO – transfusionsassoziierte zirkulatorische Überladung TRALI – transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz
UICC – Union internationale contre le cancer (Internationale Vereinigung gegen Krebs)
1. Einleitung
1.1 Das Hepatozelluläre Karzinom
Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist ein von den Hepatozyten ausgehender Tumor. Das HCC gilt als achthäufigste Tumorentität weltweit mit ca. 1 Million Erkrankungen pro Jahr [1]. In der tropischen Welt (Asien und Afrika) liegt die Inzidenz aktuell noch deutlich höher, die Erkrankungshäufigkeit steigt allerdings auch in der westlichen Welt zusehends an. Die HCC-Prävalenz ist bei Männern im Vergleich zu Frauen etwa 4- bis 10-fach erhöht [1]. Prinzipiell hat jeder Patient mit einer chronischen Hepatopathie bzw.
Leberzirrhose ein erhöhtes Risiko für ein HCC. Das höchste Risiko haben Patienten mit einer chronischen Hepatitis C (knapp 60%), chronischen Hepatitis B (50%), gefolgt von der Hämochromatose (ca. 35%) und der Alkohol-induzierten Leberzirrhose (ca. 25%) [1]. Auch die primär biliäre Zirrhose und ein Morbus Wilson spielen eine Rolle als Risikofaktoren [1].
Diagnostisch spielt vor allem das Alpha-Feto-Protein (AFP) als häufigster Tumormarker eine Rolle, da er bei ca. 70% der Patienten mit HCC nachweisbar ist [1]. Des Weiteren sind bildgebende Verfahren, wie die Sonographie mit Farbdoppler- , sowie Kontrastmittelverstärkung und auch die Computertomographie oder die Magnetresonanztomographie von diagnostischer Bedeutung [1].
Als Therapie der Wahl gelten die Leberteilresektion, sowie die Lebertransplantation bei kurativem Ansatz [1]. Aber auch viele ablative Verfahren, wie zum Beispiel RFA, PEI, LITT, MDT, SIRT, TACE oder eine MRT- gesteuerte Kryotherapie sind gebräuchlich. Sowohl zur Eindämmung der Erkrankung, als auch als kurativer Behandlungsansatz [1].
Eine Studie von Markus B. Schoenberg et al. aus dem Deutschen Ärzteblatt im August 2017 beschäftigte sich mit dem Vergleich des Outcome von Leberteilresektion versus Lebertransplantation bei frühen hepatozellulären Karzinomen [2]. Circa 20% der Patienten mit einer HCC-Neudiagnose seien einer Leberteilresektion oder Lebertransplantation zuzuführen [2]. In der Studie von Schoenberg et al. wurde eine Metaanalyse zum Vergleich des Patienten Outcome nach Leberteilresektion und -transplantation bei gut kompensierter Leberzirrhose im frühen HCC-Stadium durchgeführt. Geprüft wurde das Gesamtüberleben nach 1,3 und 5 Jahren, sowie Morbidität und Mortalität der Patienten [2]. Die Ergebnisse zeigten, dass das Langzeitüberleben von 5 Jahren bei Patienten mit Lebertransplantation signifikant höher war, verglichen mit Patienten, die eine Leberteilresektion als Therapie erhielten (66,67% zu 60,35%; OR 0,60 (0,45; 0,78), p<0,001) [2]. In den ersten 3 Jahren zeigte sich eine vergleichbar gute Überlebensrate und ähnliche Komplikationsraten nach beiden Eingriffen [2]. Letztlich bliebe auch die Lebertransplantation immer noch eine Möglichkeit bei einem Rezidiv nach Leberresektion [2].
Die Lebertransplantation wird bei terminaler Leberinsuffizienz unter Berücksichtigung des Transplantationsgesetzes angewandt [3]. Die Entscheidung zur Transplantation wird anhand des Model for End stage Liver Disease (MELD)-Score, welcher die 3-Monatsmortalität der Leberinsuffzienz abschätzt oder im Fall der Sonderregelung bei Vorliegen eines HCC anhand des matchMELD, welcher die Milankriterien nach Mazaffero et al. miteinbezieht, gefällt [4,5].
Die Milankriterien besagen, dass eine Lebertransplantation möglich ist, wenn es sich nur um einen Tumorherd < 5cm oder maximal 3 Herde jeweils < 3cm handelt. Zudem dürfen keine extrahepatischen Metastasen und keine Infiltrationen von Blutgefäßen vorliegen. Die Diagnose wurde entweder mittels Biopsie oder bei erhöhtem Alpha-Fetoprotein gestellt [4].
In den oben beschriebenen Ergebnissen von Schoenberg et al. lag die 5-Jahresüberlebensrate einer Lebertransplantation bei HCC bei ca. 67% [2].
Gerade bei der Therapie des HCC verspricht die Transplantation, trotz genereller Komplikationen, wie dem möglichen primären Transplantatversagen, Gefäß- und Gallengangskomplikationen, Abstoßungsreaktionen, Nebenwirkungen der immunsupprimierenden Therapie, sowie des Rezidivs der Grunderkrankung, einen kurativen Ansatz [6].
Gleichwohl ist die Lebertransplantation aufgrund der Organknappheit nur eingeschränkt verfügbar. Um dies zu veranschaulichen zeigen die Statistiken zur Organspende ca. 1714 Patienten die im Jahr 2017 einer Lebertransplantation bedurften, gegenüber ca. 760 Patienten die im Jahr 2017 eine Lebertransplantation erhielten [7,8].
Zudem werden nicht alle Patienten mit HCC in einem Zentrum mit Transplantationsmöglichkeit behandelt, sodass auch dies ein Grund für einen höheren Anteil an Leberteilresektionen sein könnte.
Im Folgenden soll die Leberresektion aufgrund eines HCC exemplarisch als großer hepatobiliärer Eingriff im Mittelpunkt der Untersuchungen stehen.
1.2 Transfusion von Erythrozytenkonzentraten
Erythrozytenkonzentrate sind aus Vollblutspenden hergestellte Blutprodukte zur autologen oder allogenen Transfusion als Therapie oder Prävention einer lebensbedrohlichen anämischen Hypoxie [9]. Die Erythrozyten zeichnen sich dadurch aus, dass sie als Träger des Hämoglobins für den Austausch und Transport der lebenswichtigen Atemgase und somit für die Sauerstoffversorgung des gesamten Körpers verantwortlich sind [9]. Ist dieser Kreislauf beispielsweise durch einen verminderten Erythrozytengehalt im menschlichen Blut beeinträchtigt, kann es im schlimmsten Fall zu einer oben genannten lebensbedrohlichen anämischen Hypoxie kommen [9].
Als Ursache einer solchen Hypoxie kommen verschiedene Krankheitsbilder aus sämtlichen Fachbereichen der Medizin in Frage, beispielsweise ein größerer Blutverlust bei orthopädischen oder viszeralchirurgischen Operationen, gastrointestinale Blutungen oder chronische Anämien im Rahmen von onkologischen Krankheitsbildern oder schwerer Niereninsuffizienz.
In welchem Maße ein Mensch letztendlich durch solch eine Erkrankung in seiner Hämodynamik eingeschränkt ist, hängt von multiplen Faktoren ab. Einerseits spielen Alter und Vorerkrankungen eine wesentliche Rolle und die Frage, ob es sich um einen chronischen oder akuten Blutverlust handelt, sowie das entsprechende Adaptationsvermögen des Körpers an diesen Zustand [9]. Andererseits ist es von dem vorher bestehenden Blutvolumen abhängig, welches aus Faktoren wie dem individuellen Körpergewicht, der Körpergröße, sowie dem Geschlecht zusammengesetzt ist [10]. Eine ältere Frau mit einer chronischen Niereninsuffizienz und einem Hämoglobinwert von 6g/dl kann beispielsweise nahezu beschwerdefrei sein, während ein junger Mann mit einer akuten gastrointestinalen Blutung möglicherweise bereits bei einem Hb-Wert von 8g/dl hämodynamisch instabil wird. Dies unterstreicht die multifaktorielle Genese der Entstehung einer Anämie und somit auch die dementsprechend schwierigen Ansatzpunkte im Hinblick auf die Einleitung einer Transfusionstherapie.
Die aktuellen Leitlinien zur Hämotherapie der Bundesärztekammer gehen ebenfalls von einer multifaktoriell beeinflussten Entscheidung zur Gabe von Erythrozytenkonzentraten aus. Es sollte nicht nur der aktuelle Hämoglobin- oder Hämatokritwert als Entscheidungsträger für eine Transfusion gesehen, sondern auch zusätzliche Kriterien miteinbezogen werden. Diese sind nach der Leitlinie der Bundesärztekammer wie folgt benannt [9]:
• Ursache, Dauer und Schweregrad der Anämie
• Ausmaß und Geschwindigkeit des Blutverlustes
• die Einschätzung der individuellen physiologischen Fähigkeit, den verminderten O2-Gehalt des arteriellen Blutes zu kompensieren
• vorbestehende Erkrankungen des Patienten, welche die Kompensationsfähigkeit bei akuter Anämie limitieren (z.B. kardial, vaskulär, pulmonal)
• der aktuelle klinische Zustand des Patienten
• Symptome, die auf das Vorliegen einer anämischen Hypoxie hinweisen können (Physiologische Transfusionstrigger)
• der intravasale Volumenstatus, da bei vermindertem Plasmavolumen (Hypovolämie) das Erythrozytendefizit nicht zuverlässig erkennbar ist und hohe Hämatokritwerte gemessen werden (s.
akuter Blutverlust)
Zudem sollten zur Indikationsstellung Publikationen zum Zusammenhang von Anämie, Transfusion und klinischem Verlauf der Erkrankung miteinbezogen werden [9]. Des Weiteren sollte immer der Versuch unternommen werden, die Ursache der Anämie abzuklären und eine kausale Therapie durchzuführen [9].
Eine Erythrozytentransfusion sei nur angezeigt, sollte der Patient ohne Transfusion im Rahmen einer anämischen Hypoxie aller Voraussicht nach einen gesundheitlichen Schaden erleiden und es stünde keine gleichwertige Therapiealternative zur Verfügung [9]. Insgesamt wird zu einer restriktiven Indikationsstellung einer Erythrozytentransfusion geraten [9].
Die restriktive Indikationsstellung zur Transfusion von Bluttprodukten, wie auch in der Leitlinie der Bundesärztekammer zur Bluttransfusion empfohlen, wird zunehmend kontrovers diskutiert.
Bereits 1999 führten Hébert et al. [11] eine randomisierte Studie mit Patienten in intensivmedizinischer Behandlung durch, in welcher sie einen restriktiven und einen liberalen Grenzwert zur Transfusion von Erythrozytenkonzentraten gegenüberstellten. Als Ergebnis ihrer Studie, sahen Hébert et al. eine restriktive Indikationsstellung zur Transfusion von Erythrozytenkonzentraten als zumindest genauso effektiv, wie eine liberale Indikationsstellung, wenn nicht sogar überlegen hinsichtlich der Mortalität.
Seither wurden wiederholt fachspezifische und fachübergreifende Studien bezogen auf restriktive und liberale Transfusionsmodelle durchgeführt.
Wehry et al. [12,13] beschäftigten sich mit der Fragestellung, ob der Bedarf an Erythrozytenkonzentraten bei Patienten mit Leberresektionen, oberen gastrointestinalen Tumoren und Pankreasresektionen reduziert werden könne, ohne ein schlechteres Outcome für die Patienten bezüglich der Morbidität zu erzielen.
Roubinian et al. [14] untersuchte eine etwas breiter gefasste Patientenkohorte, sowohl aus dem konservativen, als auch aus dem operativen Bereich im Hinblick auf die 30-Tage-Mortalität.
Allen drei Studien gelang es eine Reduktion der Transfusion von Erythrozytenkonzentraten zu erreichen ohne einen Anstieg der Morbidität bzw. in der Studie von Roubinian der 30-Tage-Mortalität.
Als Gesamtüberblick über viele dieser Untersuchungen bezüglich eines restriktiven Transfusionsprotokolls veröffentlichten Mirski et al. [15] 2015 eine systematische Übersichtsarbeit von Studien zwischen 1974 und 2013, welche sich mit restriktiven und liberalen Transfusionsstrategien befassten. Es wurden sämtliche Arten an Übersichtsarbeiten, sowie Studien miteinbezogen.
Ziel der Arbeit war es Medizinern einen besseren Überblick zu ermöglichen, um eine fundierte Entscheidung bezüglich einer Erythrozytentransfusion zu treffen. Das Ergebnis der Datenanalyse zeigte, dass ein restriktives Transfusionsprotokoll in der Mehrheit der klinischen Szenarien kosteneffektiver war, die Risiken von Nebenwirkungen in Bezug auf Erythrozytentransfusionen reduzierte und sich daraus kein Nachteil für die Patienten ergab. Zu einigen unterrepräsentierten Patientengruppen, wie Patienten mit akutem Koronarsyndrom, traumatischen Gehirnverletzungen und ischämischen Gehirn- und Rückenmarksproblemen können aufgrund der schlechten Datenlage aktuell noch keine Empfehlungen abgegeben werden.
Eine weitere große Übersichtsarbeit bezogen auf Veröffentlichungen hinsichtlich der Mortalität bei restriktiven und liberalen Erythrozytentransfusionen zwischen 2008 und 2018 von Trentino et al. [16]
befindet sich noch in Arbeit und soll ebenfalls als Entscheidungshilfe für Kliniker, aber auch als Grundlage für Leitlinien und Entscheidungsträger dienen.
Als Ausnahme zur Empfehlung einer restriktiven Strategie bezüglich der Transfusion von Erythrozytenkonzentraten veröffentlichten Simon et al. 2017 [17] eine systematische Übersichtsarbeit mit der Fragestellung spezieller Leitlinien für geriatrische Patienten. Es wurden daher nur Studien eingeschlossen, welche sich nur oder zu einem großen Anteil mit Patienten im Alter von 65 Jahren oder älter beschäftigten. Die Ergebnisse zeigten eine höhere 30- und 90-Tage-Mortalität in dieser Altersgruppe die nach einem restriktiven statt einem liberalen Transfusionsprotokoll behandelt wurde.
Exakte Grenzwerte zur Transfusion von Hämoglobin und Hämatokrit können nicht benannt werden, da die Kreislaufreaktion multifaktoriell von Patient zu Patient unterschiedlich und daher nicht genau auf einen Zahlenwert zu reduzieren ist. Allerdings wird davon ausgegangen, dass die O2-Versorgung unter einem akuten Blutverlust bis zu einem Hämoglobinwert von circa 6g/dl bzw. einem Hämatokrit von 18% bei Normovolämie durch physiologische Kompensationsmechanismen ohne dauerhafte Schäden kompensiert wird [9]. Pathologische Veränderungen, die als Transfusionsindikatoren benannt werden, sind kardio- pulmonale Symptome (z.B. Tachykardie, Hypotonie, Dyspnoe), EKG-Veränderungen (z.B.
Herzrhythmusstörungen, Veränderungen der ST-Strecken) und globale Indices einer unzureichenden Sauerstoffversorgung (z.B. Veränderungen der wichtigsten Werte in der Blutgasanalyse) [9]. Zusätzlich wird die Gabe von reinem Sauerstoff als Sofortmaßnahme bei Anämie empfohlen [9].
Für spezifische Patientengruppen, wie intensivmedizinisch überwachte Patienten oder Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren, gibt es noch genauere Einschränkungen einer empfohlenen Hämoglobinkonzentration [9]. Ebenso besteht auch für Patienten mit akuten, nicht stillbaren Blutungen die Empfehlung zu einem höher angestrebten Hämoglobinwert, sowie zu weiteren Produkten der Hämotherapie [9].
Wie bereits weiter oben beschrieben sollten bestimmte vorbestehende Erkrankungen des Patienten, welche die Kompensationsfähigkeit bei akuter Anämie limitieren, bei einer Transfusion immer mit beachtet werden [9]. Dies beinhaltet vor allem schwer kardial, vaskulär oder pulmonal vorerkrankte Patienten [9]. Im klinischen Alltag spiegelt sich das wider, indem Patienten mit koronarer Herzerkrankung oder chronisch obstruktiver Lungenerkrankung aufgrund der gravierenderen Auswirkungen einer Hypoxämie auf ihre Grunderkrankung liberaler eine Transfusion erhalten, als junge Patienten ohne Vorerkrankungen und mit guter Kompensationsmöglichkeit. Bezogen auf diese unterschiedlichen Entscheidungsansätze zur
Transfusion legen wir in dieser Studie das Augenmerk auf die Komorbiditäten und die daraus resultierenden Einflüsse auf die Transfusionspflichtigkeit.
Im Hinblick auf chronische Anämien besagt die Transfusionsleitlinie der Bundesärztekammer, dass Transfusionen bei chronischer Adaptierung nicht als akut lebensnotwendig angesehen werden, ein Anheben des Hämoglobinwertes allerdings zu einer deutlichen Besserung der körperlichen Belastbarkeit und Reduktion von Anämie-bedingten Symptomen beitragen kann [9]. Eine Transfusion bei chronischer Anämie wäre bei spezifischen Symptomen und einem Hämoglobinwert von < 7-8g/dl indiziert [9].
In Bezug auf Auswahl und Dosierung der zu transfundierenden Erythrozytenkonzentrate gilt die Transfusion unter Berücksichtigung der Kell- und D-Antikörper durchzuführen, um eine Immunisierung gegen wichtige Antigene zu vermeiden [18]. Besonderes Augenmerk auf das Rhesus-System sollte bei Rh(D) negativen Mädchen und Frauen im gebärfähigen Alter gerichtet werden, da eine Immunisierung im Verlauf bei Schwangerschaften zu einem Morbus haemolyticus neonatorum führen könnte [18]. Insgesamt dürfen Abweichungen von Blutgruppen-kompatiblen Transfusionen nur in akut lebensbedrohlichen Situationen erfolgen, wenn eine Beschaffung von kompatiblen Erythrozytenkonzentraten nicht rechtzeitig möglich ist.
Diesbezüglich ist eine entsprechende Dokumentation durch den Indikations-stellenden Arzt dringend notwendig [18].
Vor der Transfusion ist eine Aufklärung und Einwilligung des Patienten erforderlich, Ausnahmen mit rückwirkender Aufklärung sind nur bei nicht einwilligungsfähigen Patienten erlaubt [9]. Die Transfusionsgeschwindigkeit sollte dem klinischen Zustand des Patienten entsprechend erfolgen [9]. Bei kardio-pulmonalen Vorerkrankungen sollte die Transfusionsgeschwindigkeit reduziert werden [9].
Unmittelbar vor jeder Transfusion ist durch den transfundierenden Arzt eine Kompatibilitätstestung (Bedside-Test) durchzuführen und zu dokumentieren [9].
Laut der Leitlinie zur Hämotherapie der Bundesärztekammer ist keine absolute Kontraindikation zur Transfusion von Erythrozytenkonzentraten bekannt [9].
Im klinischen Alltag kommt neben der Berücksichtigung der Leitlinien der Bundesärztekammer immer noch eine weitere Variable hinzu, der behandelnde Kliniker. In der Akutsituation trifft der behandelnde Arzt in Zusammenschau aller klinischen Befunde, den Vordiagnosen des Patienten und dem durch die Ausbildung erworbenen Kenntnisstand unter Berücksichtigung der Leitlinien und in Rücksprache mit dem Patienten (falls möglich) die Entscheidung zur Transfusion von Erythrozytenkonzentraten. Je nachdem ob der behandelnde Arzt eine eher restriktive oder liberale Indikationsstellung verfolgt, kommt es daher zu einer großen Variabilität in der Entscheidungsfindung zur Transfusion.
1.3 Bekannte Komplikationen aufgrund einer Transfusion von Erythrozytenkonzentraten
Die mit Bluttransfusionen einhergehenden Komplikationen lassen sich nach dem Pathomechanismus in immunologisch vermittelte und nicht immunologisch vermittelte Reaktionen aufteilen und nach dem zeitlichen Aspekt in akut und verzögert auftretende Nebenwirkungen [19].
Akute Transfusionsreaktionen können bereits während einer Transfusion auftreten oder kurz nach Beenden einer Erythrozytentransfusion [19]. Die am häufigsten auftretenden akuten Transfusionsreaktionen sind allergische Transfusionsreaktionen, transfusionsassoziierte Lungeninsuffizienzen und hämolytische Transfusionsreaktionen [19]. Es wird davon ausgegangen, dass circa 70% der letalen hämolytischen Transfusionsreaktionen auf eine ABO-Inkompatibilität zurückzuführen sind [20].
Die Symptome der akuten Transfusionsreaktionen sind ähnlich wie die Anämiesymptome relativ unspezifisch und bedürfen daher einer zügigen weiteren Abklärung [19]. Im Rahmen einer akuten Transfusionsreaktion kann es von Urtikaria und Pruritus, Fieber, Schüttelfrost, Tachykardien, Palpitationen, Dyspnoe, Kopf- und Brustschmerzen bis hin zu schwerer Atemnot und starken Blutungen kommen [19]. Zur Unterscheidung, um welche der Transfusionsreaktionen es sich handelt, bedarf es weiterer, beispielsweise laborchemischer Diagnostik [19].
Die nach der Leitlinie zur Hämotherapie der Bundesärztekammer benannten akuten Transfusionsreaktionen sind [19]:
• die hämolytische Transfusionsreaktion vom Soforttyp, am häufigsten ausgelöst durch ABO- Inkompatibilität mit Zeichen der intravasalen Hämolyse
• die febrile nicht-hämolytische Transfusionsreaktion, wahrscheinlich ausgelöst durch eine Reaktion mit freigesetzten Inhaltsstoffen aus Leukozyten, welche zu Fieber, Schüttelfrost und Kältegefühl führen können
• allergische Transfusionsreaktion, am häufigsten ausgelöst durch Antikörper im Empfängerserum, welche gegen Plasmaproteine des Spenders reagieren; häufig ist eine Reaktion mit Urtikaria und Pruritus, seltener treten Symptome einer akuten schweren Anaphylaxie auf; (insgesamt bei Erythrozytenkonzentraten deutlich seltener als bei Plasma- und Thrombozytentransfusionen)
• Transfusionsreaktion durch bakterielle Kontamination, ausgelöst durch Keime aus dem Blut oder von der Haut des Spenders, welche sich in den Blutprodukten vermehren; Symptomatik kann der akuten hämolytischen oder der febrilen nicht-hämolytischen Reaktion ähneln; (ebenfalls seltener bei Erythrozytenkonzentraten, a.e. durch Thrombozytenkonzentrate ausgelöst)
• die transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz (TRALI), ursächlich sind leukozytenreaktive Antikörper im Spenderplasma, welche durch aktivierte Leukozyten zu einer Verlegung der
Mikrozirkulation der Lunge führen und somit zu Symptomen eines Lungenödems, die Mortalität der erkrankten Patienten beträgt 25%
• die Hypervolämie oder transfusionsassoziierte zirkulatorische Überladung (TACO), entsteht durch eine Volumenüberladung des Kreislaufs durch hohe Transfusionsgeschwindigkeiten oder hohe Transfusionsvolumina insbesondere bei Patienten mit bestehender kardialer Insuffizienz; es kommt ebenfalls wie beim TRALI zu Symptomen eines Lungenödems
• weitere Reaktionen, wie beispielsweise Hypothermie v.a. im Rahmen von Massentransfusionen;
Hyperkaliämien bei Massentransfusionen und Patienten mit bereits vor Transfusion erhöhtem Kaliumspiegel; Transfusionen hämolytischer Konzentrate durch unsachgemäße Lagerung, Transport oder Beimischung von Medikamenten
Verzögert auftretende Transfusionsreaktionen sind Reaktionen, welche mit der Gabe von Erythrozytenkonzentraten in Verbindung gebracht werden, allerdings später als 24 Stunden nach der eigentlichen Transfusion in Erscheinung treten [18].
Die nach der Leitlinie zur Hämotherapie der Bundesärztekammer benannten verzögert auftretenden Transfusionsreaktionen sind [19]:
• hämolytische Transfusionsreaktion vom verzögerten Typ, erneute hämolytische Reaktion bei Reexposition, bei vormals gebildeten aber unter die Nachweisgrenze abgesunkenen Alloantikörpern
• Posttransfusionelle Purpura, thrombozytenspezifische Alloimmunantwort, welche zu einer akuten Thrombozytopenie führt; insgesamt sehr selten, meist sind Frauen betroffen, die ein Immunisierungsereignis (Schwangerschaft oder frühere Transfusion) aufweisen
• transfusionsassoziierte Graft-versus-host-Reaktion, Reaktion von meist immundefizienten Empfängern auf Übertragung von proliferationsfähigen T-Lymphozyten; sehr selten, meist letal
• transfusionsassoziierte Virusinfektionen, trotz hoch entwickelter Testverfahren und Sicherheitsvorkehrungen besteht weiterhin das Risiko einer Virämie des Spenders; HIV, HBV und HCV sind v.a. betroffen, aber auch Parvovirus B19 und CMV können in nicht leukozytendepletierten Konzentraten auftreten; als zukünftige Bedrohung werden auch Dengue-Viren und Babesia gesehen; [21] es folgt eine mögliche Übertragung des Virus auf den Transfusionsempfänger; das Restrisiko für die Virusinfektion beträgt 1:10,8 Mio. bei HCV, 1:4,3 Mio. bei HIV-1 und 1:360000 bei HBV (bezogen auf Blutpräparate des DRK) [20]
• transfusionsassoziierte Parasitosen, Übertragung von parasitären Erkrankungen mittels Blutprodukten, bspw. Malariaerreger, Toxoplasmen, Leishmanien, Trypanosomen, Babesien und Mikrofilarien
• Übertragung von Prionen, Übertragung von Erregern einer Variante der Creutzfeldt-Jakob- Krankheit durch Patienten mit latenter Infektion; sehr selten (4 Fälle [20]) und bisher nur in Großbritannien berichtet; Transfusionshämosiderosen, am ehesten bei chronischem Transfusionsbedarf zu erwarten (> 20 EK/Jahr bzw. 100 EK/Lebenszeit [18]).
Alle schweren transfusionsassoziierten unerwünschten Nebenwirkungen sind nach dem Transfusionsgesetz meldepflichtig [19]. Hierbei handelt es sich um eine Meldung an den Hersteller des entsprechenden Blutproduktes, sowie der zuständigen Bundesoberbehörde, dem Paul-Ehrlich-Institut [19].
1.4 Einfluss von Erythrozytenkonzentraten auf das Outcome von Patienten mit maligner Grunderkrankung
In den vergangenen Jahren wurden immer mehr Studien im Hinblick auf direkte Nebenwirkungen und Langzeitauswirkungen durch Bluttransfusionen veröffentlicht. Zum Einen wurden Patientenkohorten über mehrere Fachdisziplinen hinaus begutachtet, zum Anderen wurden spezielle Fragestellungen in definierten operativen Eingriffen erarbeitet. Im Rahmen dieser Forschungsarbeit haben wir uns vor allem mit Literatur hinsichtlich der Auswirkungen von Erthrozytentransfusionen bei Tumorpatienten beschäftigt.
2011 und 2015 erschienen zwei Studien, welche Patienten mit Leberteilresektionen im Rahmen von kolorektalen Lebermetastasen untersuchten.
Gruttadauria et al. [22] untersuchten den Einfluss intraoperativer Bluttransfusionen auf zeitnahe Folgen bei den oben genannten Patienten. Die Fragestellung war, ob Patienten mit intraoperativer Bluttransfusion ein schlechteres Outcome hätten, als nicht transfundierte Patienten. Zudem sollten Charakteristika und operationsbedingte Variablen eruiert werden, welche die Gabe einer Bluttransfusion intraoperativ begünstigen. Die Ergebnisse zeigten, dass transfundierte Patienten einen verlängerten Krankenhausaufenthalt, sowie eine erhöhte Rate an Komplikationen hatten. Beide Aspekte zeigten sich als dosisabhängig. Des Weiteren ergab sich eine erhöhte Inzidenz intraoperativer Transfusionen bei größeren Leberresektionen und bei Leberfibrose mit Erhöhung der Anzahl an transfundierten Erythrozytenkonzentraten. Ein Unterschied zwischen einer leichten oder schweren Leberfibrose wurde nicht gefunden. Ein größeres Resektionsausmaß führte zu einer Verlängerung des postoperativen Krankenhausaufenthaltes und einer erhöhten Rate an Komplikationen. Ein intraoperatives Pringle-Manöver, eine gleichzeitig zur Leberresektion durchgeführte Rektum- oder Kolonresektion, sowie Komorbiditäten beeinflussten die Zunahme an intraoperativen Transfusionen hingegen nicht. Ein Zusammenhang zwischen
intraoperativen Transfusionen und postoperativen Infektionen ergab sich ebenfalls nicht. Zusammenfassend konnte eine Dosis-assoziierte Verschlechterung des postoperativen Outcomes in Bezug auf Krankenhausverweildauer, Entwicklung von allgemeinen Komplikationen und Entwicklung von Komplikationen entsprechend Clavien Dindo Grad IIIa und höher nachgewiesen werden.
Schiergens et al. [23] untersuchten hingegen den Einfluss von intraoperativen Transfusionen auf Tumorrezidive und das Gesamtüberleben der Patienten. Als unabhängige Risikofaktoren zur Vorhersage einer Bluttransfusion ergaben sich das weibliche Geschlecht, ein erhöhter intraoperativer Blutverlust, eine präoperativ bestehende Anämie und schwere postoperative Komplikationen. Eine gleichzeitige kolorektale Resektion während der Leberresektion zeigte sich zumindest assoziiert mit einer erhöhten Rate an Bluttransfusionen. Das Rezidiv-freie Überleben von Patienten mit Erhalt einer Bluttransfusion zeigte sich signifikant verkürzt im Vergleich zu Patienten ohne Transfusionen. Dieser Punkt zeigte sich zudem Dosis- assoziiert. Patienten mit Erhalt von > 2 Blutkonserven hatten ein deutlich reduziertes Rezidiv-freies Überleben im Vergleich zu Patienten mit nur 1-2 transfundierten Erythrozytenkonzentraten. Auch das Gesamtüberleben zeigte sich durch das Verabreichen von Transfusionen im median reduziert. Die Anzahl der Erythrozytenkonzentrate hatte allerdings keinen Einfluss auf das Gesamtüberleben.
Die Arbeitsgruppe von Harada et al. [24] bezog sich direkt auf Patienten mit hepatozellulärem Karzinom. Sie verglichen transfundierte und nicht transfundierte Patienten im Hinblick auf Rezidivrate und Überleben. Es wurden nur Patienten eingeschlossen, welche eine Leberzirrhose Child-Pugh Stadium A hatten und eine kurative Operation erhielten. Als Blutprodukte wurden nur Erythrozytenkonzentrate beachtet, FFPs und Thrombozytenkonzentrate spielten in der Untersuchung keine Rolle. Insgesamt war auffällig, dass Patienten die eine Erythrozytentransfusion erhielten, insgesamt jünger waren, einen höheren Grad der Leberzirrhose, höheres Serum-AFP, einen größeren Tumordurchmesser, sowie einen größeren intraoperativen Blutverlust verzeichneten. Das Gesamtüberleben und die Rezidiv-freie Überlebenszeit der Patienten war signifikant reduziert im Vergleich zu nicht transfundierten Patienten. Als unabhängige Faktoren für ein schlechteres Gesamtüberleben ergaben sich die Leberzirrhose, ICG-R15 > 20%, der maximale Tumordurchmesser
> 50mm, multiple Tumoren, eine mikroskopische Gefäßinvasion und die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten. Als unabhängige Prädiktoren für ein reduziertes Rezidiv-freies Überleben galten die Leberzirrhose, Serum-Alpha-Fetoprotein Spiegel > 400ng/ml, multiple Tumoren, das histologische Grading, mikroskopische Gefäßinvasion und Transfusion von Erythrozytenkonzentraten. In der IPTW Analyse zeigte sich das gewichtete Gesamtüberleben von transfundierten Patienten nicht signifikant verkürzt im Vergleich zu nicht transfundierten Patienten, beim Rezidiv-freien Überleben blieb das Ergebnis unverändert im Hinblick auf Komplikationen.
In einem Leserbrief nahmen Mo et al. [25] Stellung zu den von Harada et al. [24] publizierten Ergebnissen.
Sie hatten Einwände zu den Punkten des erhöhten Zirrhosegrades, dem höheren Tumordurchmesser und den erhöhten AFP-Werten unter den transfundierten Patienten. Sie gingen davon aus, dass Patienten mit
einer höhergradigen Leberzirrhose auch ein eingeschränktes Gerinnungssystem hätten und darunter auch ein erhöhtes Blutungsrisiko, sodass sie einen größeren Blutverlust erleiden würden. Zudem wiesen die Patienten in der transfundierten Kohorte einen größeren Tumordurchmesser auf, welches eine ausgedehntere Hepatektomie, einen größeren intraoperativen Blutverlust, sowie eine höhere Rate an postoperativen Komplikationen nach sich ziehe. Zuletzt wurde noch auf die höheren AFP-Werte in der Gruppe der transfundierten Patienten hingewiesen, welcher bekanntermaßen als unabhängiger Risikofaktor für eine erhöhte Rezidivrate nach HCC-Operationen gelte.
Eine Gegenveröffentlichung zu den Ergebnissen von Harada et al. [24] stellte ein Artikel von Yang et al. [26]
im Journal of Hepatology dar. Dort wurden als unabhängige Risikofaktoren für eine Bluttransfusion, der Einschränkungsgrad der Patienten, der präoperative Hämoglobinwert, Zirrhose, Portale Hypertension, Tumorruptur, Tumorgröße, makroskopische Gefäßinvasion und der intraoperative Blutverlust ermittelt.
Abgesehen vom intraoperativen Blutverlust waren diese Faktoren gleichmäßig in der Gruppe der transfundierten Patienten, sowie in der Gruppe der nicht transfundierten Patienten verteilt. In der propensitymatched Kohorte zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen bezüglich Gesamtmortalität und der bedeutendsten Morbidität. Sowohl die Rezidivrate, als auch ein erhöhtes Risiko im Bezug auf das Gesamtüberleben und das Rezidiv-freie Überleben zeigten sich signifikant assoziiert mit einer stattgehabten Transfusion. Allerdings konnte bei allen drei Punkten in der Kohorte der Propensity-Score Matching Analyse kein signifikanter Unterschied festgestellt werden.
Die Ergebnisse der Literaturrecherche zeigen, dass sich bereits in vielen Fachdisziplinen Gedanken über ein durch Transfusionen negativ beeinflusstes Outcome gemacht werden. Es wird nach möglichen Prädiktoren gesucht, um die Wahrscheinlichkeit einer Transfusionsbedürftigkeit im Rahmen einer Operation oder anderen Erkrankung abschätzen zu können. Zudem könnten durch die eruierten Risikofaktoren bereits präoperativ Vorkehrungen getroffen werden, um den intraoperativen und postoperativen Transfusionsbedarf zu senken. Bestimmte Variablen zeigten sich in mehreren Veröffentlichungen beeinflusst durch Transfusionen, wie beispielsweise die Verweildauer im Krankenhaus, die Krankenhausmortalität oder auch die Komplikationsrate postoperativ. Allerdings ist nicht auszuschließen, dass durch eine Verkettung von Risikofaktoren, welche zur intraoperativen Bluttransfusion führen, ein allgemein erhöhtes Risiko für diese Patienten bezüglich des Outcome besteht, wie beispielsweise eine Komplikation oder eine schwerwiegende Grunderkrankung.
Insgesamt zeigen die oben zusammengefassten Studienergebnisse, dass aktuell ein Umdenken in der Transfusionsmedizin stattfindet. Lange Zeit wurde der Einsatz von Erythrozytenkonzentraten hauptsächlich positiv bewertet und wenig gefiltert in allen Fachdisziplinen ausgeübt. Bei einem akuten hämorrhagischen Notfall ist eine Transfusion auch häufig die einzige Möglichkeit einer sofortigen Kreislaufstabilisierung.
Mittlerweile werden aber auch immer mehr negative Transfusionsauswirkungen aufgezeigt, welche zu einer vermehrten Reevaluation der Notwendigkeit von Transfusionen führen.
1.5 Patient Blood Management
Einen Leitfaden für einen modernen Umgang mit der Transfusionsmedizin ist das „Patient Blood Management“. Es zielt darauf ab, den Blutverbrauch im medizinischen Alltag und insbesondere bei elektiven Operationen zu reduzieren. Wie von Geisen et al. [27] beschrieben, besteht die Problematik des demographischen Wandels auch in der Versorgung mit Blutprodukten, da er zu einer Zunahme der Empfängerpopulation und einer Abnahme der Spenderpopulation führt. Dadurch entsteht ein zunehmender Engpass im Hinblick auf die Verfügbarkeit von Blutprodukten. Ansatzpunkte sind vor allem eine Verbesserung der präoperativen Vorbereitung, zusehends besser werdende OP-Techniken mit einer Reduktion des intraoperativen Blutverlustes, Medikamente zur Anregung der Hämatopoese, um im Vorfeld bereits eine Stabilisierung des Blutbildes zu erreichen und die Suche nach möglichen Blutersatzstoffen.
Kremer et al. [28] haben sich mit der Zunahme eines älteren Patientenklientel auch im chirurgischen Fachgebiet beschäftigt. Letztendlich vermuten sie mit der Zunahme älterer Patienten erhöhe sich auch die Anzahl an onkologischen und chirurgischen Erkrankungsbildern, was zu einem vermehrten Blutbedarf führe.
Auch Farmer et al. [29] beschäftigten sich mit dem Outcome nach Transfusionen. In einer Recherche von mehreren Studien kamen sie zu dem Schluss, dass kein sicherer Nutzen von Transfusionen bei nicht-aktiv blutenden Patienten besteht. In mehreren Publikationen wird ein negatives Einwirken von Bluttransfusionen als unabhängigem Risikofaktor beschrieben. Zudem ergab sich, dass auch in Zusammenschau mit anderen Risikofaktoren eine liberale Handhabung von Bluttransfusionen als unabhängigem Risikofaktor für ein schlechteres Outcome gilt.
Hallet et al. [30] veröffentlichten 2018 eine Studie, welche sich mit dem Patient Blood Management speziell im Hinblick auf Leberresektionen befasste. Anhand einer modifizierten Delphi-Methode wurde versucht einen Konsens aus Expertenmeinung der Fachgebiete Leberchirurgie, Anästhesiologie und Transfusionsmedizin zu erzielen. Die Empfehlungen des Expertengremiums beinhalteten ein routinemäßiges Einschätzen des Transfusionsrisikos, sowie das Ermitteln und Behandeln von Anämien präoperativ.
Intraoperativ sollte eine restriktive Volumensubstitution, ein intermittierendes Abklemmen des Leberstiels, sowie eine Erwägung verschiedener Operationstechniken erfolgen. Des Weiteren wurden spezifische Kriterien für eine restriktive intra- und postoperative Transfusionsstrategie empfohlen
Das Patient Blood Management hat somit viele Ansatzpunkte im Bezug auf eine Veränderung des Transfusionsverhaltens in der interdisziplinären Zusammenarbeit. Dabei sollte letztlich nicht mehr ein erhöhtes Angebot an Blutprodukten, sondern ein reduzierter Bedarf an Blutprodukten im Mittelpunkt der Veränderungen stehen [31].
1.6 Zielsetzung
Ziel dieser durchgeführten retrospektiven Studie sollte die Identifikation von Prädiktoren eines intraoperativen Transfusionsbedarfes von Erythrozytenkonzentraten während einer Leberteilresektion aufgrund eines HCC sein. Das Augenmerk sollte insbesondere auf die präoperativen Komorbiditäten der Patienten gelegt und deren Einfluss auf die Notwendigkeit der Transfusion von Erythrozytenkonzentraten überprüft werden. Die Transfusionsproblematik ist insbesondere bei großen hepatobiliären Operationen, wie einer Leberteilresektion, repräsentativ. Aufgrund des meist ausgedehnten chirurgischen Vorgehens in der Nähe von großen Gefäßen, sowie der guten Leberdurchblutung selbst, zeigt sich bei solch einer Operation eine deutlich erhöhte Blutungsgefahr. Die Vorhersage eines solchen Bedarfs an Erythrozytenkonzentraten könnte die Vorbereitung einer Leberteilresektion vereinfachen und möglicherweise durch vorherige Eigenblutspenden, Anheben des Hämoglobinwertes, Verbesserung der Gerinnungssituation oder präoperativer Verbesserung der Nierenfunktion ein verbessertes Outcome für die Patienten postoperativ zur Folge haben. Des Weiteren ist, bezogen auf das „Patient Blood Management“, auch eine bessere Kosten-Nutzen-Effektivität zu erreichen durch eine Reduktion des Bedarfs an teuren Erythrozytenkonzentraten und Reduktion der postoperativen Komplikationen und damit verbundenen Folgekosten. Darüber hinaus ist zu diskutieren, ob bei einem von vornherein zu erwartenden erhöhten Transfusionsbedarf während einer Operation, beispielsweise eine andere Therapieoption vorgezogen wird, um Komplikationen zu vermeiden.
2. Patienten und Methoden
2.1 Studienaufbau
Es handelt sich bei der vorgelegten Arbeit um eine retrospektive Analyse von Patienten, die eine Leberresektion aufgrund eines HCC in der Medizinischen Hochschule Hannover zwischen dem 20.01.2005 und dem 30.11.2015 erhielten. Das Follow-Up erfolgte bis zum Tode bzw. bis zum letzten überlieferten Überlebenszeitpunkt (Median 2,7 Jahre; Spannweite 0-12,4 Jahre).
2.2 Patientenkohorte
2.2.1 Datenerfassung
Initial erfolgte eine automatische Erhebung einer Liste von Patienten, welche innerhalb des genannten Untersuchungszeitraumes einer Hepatektomie an der Medizinischen Hochschule Hannover unterzogen wurden. Alle Patientendaten wurden per Hand aus den digitalisierten Patientenakten aus den Programmen ALIDA und SAP erhoben. Es wurden sämtliche relevanten Daten zum Patienten, Krankheitsverlauf, Tumordignität und Tumorgraduierung, Komorbiditäten, Laborparameter, Therapie bis hin zum Todeszeitpunkt in einer Exceltabelle dokumentiert. Der Todeszeitpunkt wurde entweder durch Dokumentation in Arztbriefen bei intrahospitalem Versterben oder über das Einwohnermeldeamt ermittelt.
Bei noch lebenden Patienten wurde der Tag der Rückmeldung als letzter überlieferter Überlebenszeitpunkt vermerkt.
2.2.2 Einschluss- / Ausschlusskriterien
Die initial erhobene Patientenkohorte bestand aus allen Patienten mit Verdacht auf ein HCC die zwischen dem 20.01.2005 und dem 30.11.2015 eine Leberresektion an der MHH erhielten. Ausgeschlossen wurden zunächst die Mehrfachnennungen von Patienten aufgrund von Rezidivoperationen und Erstoperationen vor 2005. Des Weiteren wurden Patienten mit Tumorhistologien abweichend vom hepatozellulären Karzinom ausgeschlossen. Daraus ergab sich eine Patientenkohorte von 339 Patienten. Aus dieser Kohorte wurden zuletzt noch Patienten mit unklarem Status bezüglich der intraoperativen Erythrozytentransfusion (n=16) und alle Patienten mit unklarem Todesdatum aus der Kohorte ausgeschlossen (n=18). Sodass die final untersuchte Patientenkohorte aus 305 Patienten bestand. [Siehe Flussdiagramm 1].
Flussdiagramm 1: zeigt die Bildung der finalen Studienkohorte
Es handelte sich um 228 Männer und 77 Frauen mit einem durchschnittlichen Lebensalter von 66 Jahren (Spannweite: 20-85 Jahre). Es erfolgte eine Aufteilung in eine Kohorte mit 108 Patienten (35,4%), die mindestens ein intraoperatives Erythrozytenkonzentrat erhielten, sowie eine zweite Kohorte mit 197 Patienten (64,6%), die keine Erythrozytentransfusion erhielten.
2.3 Definition der Begrifflichkeiten
2.3.1 Transfusion von Erythrozytenkonzentraten
Es wurden nur intraoperativ verabreichte Transfusionen von Erythrozytenkonzentraten berücksichtigt.
Weitere Transfusionen während des Krankenhausaufenthaltes, sowie Transfusionen von Fresh Frozen Plasma (FFP) und Thrombozytenkonzentraten wurden nicht berücksichtigt. In der untersuchten Patientenkohorte erhielten 108 (35,4%) der untersuchten Patienten mindestens ein Erythrozytenkonzentrat intraoperativ. Die transfundierten Erythrozytenkonzentrate stammten aus der Blutbank der Medizinischen Hochschule Hannover.
2.3.2 Volk Comorbidity Index
Der Charlson Comorbidity Index ist für die Einschätzung der 1-Jahres Mortalität nach Lebertransplantation bei Patienten mit vielen Komorbiditäten gedacht. Auf seiner Basis haben Volk et al. [32] einen Score erstellt, mit welchem anhand der vorbestehenden Komorbiditäten ein Voraussagen der Lebenserwartung nach Lebertransplantation möglich ist. In der multivariaten Analyse zeigte sich, dass Koronare Herzerkrankung (KHK), Diabetes mellitus, Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), Erkrankungen des rheumatoiden Formenkreises und chronische Niereninsuffizienz signifikante Faktoren zur Vorhersage der Mortalität nach Lebertransplantation waren. Erkrankungen des rheumatoiden Formenkreises waren hierfür definiert als ein von einem Rheumatologen diagnostizierter systemischer Lupus erythematodes, eine rheumatoide Arthritis, eine Sklerodermie oder eine seronegative Spondylarthritis. Eine Niereninsuffizienz wurde postuliert bei einem Kreatinin von ≥ 1,5mg/dl in der letzten Messung vor der Transplantation oder bei Patienten mit Zustand nach Nierentransplantation. Die Faktoren wurden zudem noch abgestimmt auf das Alter der Patienten und eine virale Ätiologie der Lebererkrankung. Letztendlich entstand der CCI-OLT mit einer Punktevergabe von 2 Punkten für KHK, Erkrankung des rheumatoiden Formenkreises und chronische Niereninsuffizienz, 3 Punkten für COPD und einem Punkt für einen Diabetes mellitus. So präsentierte die Studie einen Zusammenhang der vor Lebertransplantation vorliegenden Komorbiditäten mit dem Überleben nach der Transplantation und einen Score zur vorherigen Berechnung des wahrscheinlichen Outcome der Patienten. Da der Volk Comorbidity Index wie oben beschrieben ursprünglich anhand der
Lebenserwartung nach Lebertransplantation eruiert wurde und somit organspezifisch bereits etabliert ist, wählten wir ihn auch in der aktuellen Studie als Variable im Hinblick auf eine Leberteilresektion.
2.3.3 Resection Severity Index
Der Resection Severity Index wurde von Gwiasda et al. [33] 2017 zur Quantifizierung der prognostischen Relevanz der Leberzellschädigung, Lebersynthese und des Parenchymverlustes für ein Langzeitüberleben nach Leberresektion entwickelt. Er zeigt sich als unabhängiger signifikanter prognostischer Faktor für frühes Versterben und beobachtetes Überleben über 5 und 10 Jahre nach Leberteilresektion bei hepatozellulärem Karzinom, sowie bei einer Leberteilresektion aufgrund kolorektaler Lebermetastasen [33,34].
Die Formel lautet wie folgt:
(Alter bei Resektion + UICC 7 Tumorstadium + ASAT (GOT) in U/l / Quick (%) ) x Resektionsausmaß in Punkten
Formel 1 [Quelle 33]
Resektionsausmaß in Punkten:
Punkte Resektionsausmaß
1 Atypische Hepatektomie (Leberlappen links oder rechts) 2 Segmentresektion (Leberlappen links oder rechts) 3 Hemihepatektomie links
4 Hemihepatektomie rechts
5 Ausgedehnte Hemihepatektomie links 6 Ausgedehnte Hemihepatektomie rechts
Tabelle 1: Resektionsausmaß der Leberresektion zur Berechnung des Resection-Severity Index [33]
Bei kombinierten Operationen wurde jeweils das Operationsausmaß mit der höheren Punktzahl gewertet.
2.3.4 Model of Endstage Liver Disease-Score
Der MELD-Score wurde 2002 von UNOS „United Network for Organ Sharing“ einer Partnergesellschaft von Eurotransplant eingeführt. Er soll die Organvergabe gerechter gestalten, indem er einen Hinweis auf die zu erwartende 3-Monats-Sterblichkeit bei Lebererkrankung im Endstadium ohne Transplantation gibt, also die Schwere der Lebererkrankung anzeigt [35,36].
Die Berechnung erfolgt mittels den Parametern Serum-Kreatinin, INR und Bilirubin anhand der folgenden Formel :
MELD-Score = 10 × (0,957 ×ln(Serumkreatinin [mg/dl]) + 0,378 × ln(Bilirubin ges. [mg/dl]) + 1,12 × ln(INR) + 0,643)
Formel 2 [Quelle 35]
Voraussetzungen für die Anwendung sind ein Mindestalter von 12 Jahren, der maximale MELD-Score liegt bei 40, der minimale Wert aller Parameter (INR, Kreatinin und Bilirubin) liegt bei 1 und der höchste Kreatinin-Wert ist 4mg/dl. Bei Durchführung von 2 Dialysen in der Woche oder Durchführung einer Hämofiltration > 24 Stunden ist der Kreatinin-Wert auf 4mg/dl festzulegen [37].
2.3.5 Milan-Kriterien
Die Milan-Kriterien wurden von Mazzaferro et al. 1996 veröffentlicht [4]. Sie werden zur Abschätzung des Outcome einer Lebertransplantation bei HCC verwendet. Sie beinhalten entweder einen Tumorherd < 5cm Tumordiameter oder maximal 3 Herde jeweils < 3cm. Zudem dürfen keine extrahepatischen Metastasen und keine Infiltrationen von Blutgefäßen vorliegen. Die Tumordiagnose wurde entweder mittels Biopsie oder bei erhöhtem Alpha-Fetoprotein gestellt.
2.3.6 Komorbiditäten
Als Komorbiditäten gelten alle vor der ersten Hepatektomie bekannten Vor- und Nebendiagnosen der untersuchten Patienten. Manche Erkrankungsbilder wurden in einem Oberbegriff zusammengeführt, um nicht zu viele unterschiedliche Variablen zu erzeugen.
Chronisch inflammatorische Lungenerkrankungen: COPD, Asthma bronchiale
Chronisch strukturelle Lungenerkrankungen: Lungenfibrose, Pulmonale Hypertonie, Schlafapnoe-Syndrom, Sarkoidose, Sklerodermie, Lungenemphysem
Zerebrale Erkrankungen: Apoplex, intrazerebrale Blutungen, Multiple Sklerose, Morbus Parkinson, Epilepsie Metabolisches Syndrom: Adipositas, Triglyzeride erhöht, HDL erniedrigt, Hypertonie, Diabetes mellitus Diabetes mellitus mit Organläsionen: diabetische Polyneuropathie, Nephropathie, Retinopathie, diabetisches Fußsyndrom
Gerinnungsstörungen: von Willebrand Faktor, Faktor V Leiden
Orale Antikoagulation: Marcumar, Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban, Edoxaban
In der S3-Leitlinie Adipositas – Therapie und Prävention [38] gilt Adipositas als eine Vermehrung des Körperfetts, welche über das Normalmaß hinausgeht. Der Körper-Massen-Index (BMI) bildet die Beurteilungsgrundlage für die Gewichtsklassifikation. Er ist der Quotient aus Gewicht (kg) und Körpergröße (m) zum Quadrat. Ab einem BMI von 30 kg/m² spricht man von Adipositas Grad I.
Die arterielle Hypertonie ist nach den Leitlinien der European Society of Hypertension (ESH) und European Society of Cardiology (ESC) 2018 [39] als Hypertonie Grad 1 definiert ab einem systolischen Blutdruck von 140mmHg und einem diastolischen Blutdruck von 90mmHg.
Die aktuelle Definition der chronischen Niereninsuffizienz nach KDIGO 2012 [40] beschreibt eine Veränderung der Struktur oder Funktion der Niere für > 3 Monate mit einer Auswirkung auf die Gesundheit.
Die Klassifikation erfolgt unter Einbeziehung der Ursache, der Glomerulären Filtrationsrate (GFR) und der Albuminurie. Ab einer GFR von 60ml/min spricht man von einer leicht bis mittelschwer eingeschränkten Nierenfunktion entsprechend KDIGO G3a.
2.3.7 Präoperative Variablen
Alle in der Ausgangstabelle zusammengefassten Variablen, ausgenommen der postoperativ weitergeführten Therapie, postoperativen Laborparameter und histopathologischen Ergebnisse sind präoperative Variablen.
Insbesondere wurden die oben aufgeführten Komorbiditäten nur erfasst, wenn sie vor der Erstoperation bereits diagnostiziert waren.
2.4 Ethische Grundsätze
Gemäß der Berufsordnung der Bundesärztekammer (Artikel B.III.§ 15.1) war keine Aufklärungseinwilligung der Patienten oder Zustimmung des Ethikkomitees nötig. Die Patienten willigten bereits bei der stationären Aufnahme im Krankenhaus ein, dass ihre Daten für wissenschaftliche Zwecke genutzt werden dürften. Dies ist das allgemeine Verfahren an der Medizinischen Hochschule Hannover. Die Patientendaten wurden vor der Analyse anonymisiert.
2.5 Studien Endpunkt
Der gesetzte Endpunkt der aktuell vorgelegten Studie war die Identifikation von Prädiktoren einer notwendigen intraoperativen Erythrozytentranfusion und eines Zusammenhangs zwischen vorbestehenden Komorbiditäten und einem erhöhten Risiko einer benötigten Transfusion von Erythrozytenkonzentraten.
Zudem sollte das Langzeitüberleben der transfundierten Patienten mit dem von nicht transfundierten Patienten gegenübergestellt werden. Mithilfe der Einwohnermeldeämter konnte, aufgrund der geltenden Meldepflicht bei Wohnortwechsel oder Versterben, von fast allen Patienten der entsprechende Todeszeitpunkt identifiziert werden.
2.6 Statistische Methoden
Mithilfe einer univariablen binären logistischen Regressionsanalyse wurden mögliche Risikofaktoren zur Einschätzung einer benötigten intraoperativen Bluttransfusion analysiert. Eine multivariable logistische Regressionsanalyse wurde unter Berücksichtigung von Variablen mit einem p-Value in der univariablen Regressionsanalyse ≤ 0,250 durchgeführt, um eine übersteigerte Anpassung nach Hosmer, Lemeshow und May zu vermeiden [41]. Bei Variablen mit Multikollinearität in der Hauptkomponentenanalyse mit einem Korrelationsfaktor von ≥ 0,500 wurde unter Berücksichtigung klinischer Faktoren jeweils eine der Variablen von der multivariablen Regression ausgeschlossen, um Auswirkungen einer Kollinearität in den Regressionsmodellen zu vermeiden. Nach Erhalt des kleinsten multivariablen binären Regressionsmodells wurden Variablen mit einem p-Value > 0,250 auf ihre Bedeutung in der multivariablen Regression getestet.
Einige Variablen wurden, aufgrund zu vieler fehlender Werte in der Datenerhebung, aus den weiteren Berechnungen ausgeschlossen. Dies beinhaltet das AFP, präoperative MRT- und Biopsiediagnostik, den Fibrosis-4-Index, Albumin im Serum und die Tumornekrose. Eine Verfälschung der Daten sollte hierdurch vermieden werden.
Das endgültige binäre logistische Regressionsmodel wurde mit Hilfe von AUROC (areas under the receiver operating characteristic curve) und interner Überprüfung mittels randomisierter Bootstrapping Methode auf das Potential eines prognostischen Models hin untersucht. AUROCs > 0,700 weisen nach Hanely und McNeil auf ein potentiell sinnvolles prognostisches Modell hin [42].
Die Kaplan-Meier Analyse mit log-rank Test und Wilcoxon-Test wurde wenn möglich angewendet. Binäre Variablen wurden mit dem Chi²-Test untersucht, kontinuierliche Variablen mit dem Wilcoxon-Test. Für alle statistischen Tests wurde ein p-Value < 0,05 als signifikant definiert.
Das Software Paket JMP Pro 13.0 (SAS Institute, Cary, NC, USA) wurde für alle statistischen Analysen benutzt.
3. Ergebnisse
3.1. Unterschiede zwischen Patienten mit und ohne Notwendigkeit einer intraoperativen Transfusion von Erythrozytenkonzentraten
Die endgültige Studienkohorte ergab eine Patientenkohorte von 305 Patienten, die in der Medizinischen Hochschule Hannover zwischen dem 20.01.2005 und dem 30.11.2015 aufgrund eines HCC eine Leberresektion erhielten. Von diesen Patienten waren 228 Männer (74,8%) und 77 Frauen (25,2%). Das Alter der Patienten lag im Median bei 66 Jahren mit einer Spannweite zwischen 20 - 85 Jahren und einem mittleren Überleben nach Resektion von 2,7 Jahren bei einer Spannweite von 0 – 12,4 Jahren. Das Überleben in Jahren bei Patienten mit und ohne Transfusion ist in Kurve 1 dargestellt.
Kurve 1: Kaplan Meier Analyse: Rot ohne Transfusion, blau mit Transfusion p<0,001; log-rank test
In der Gegenüberstellung von transfundierten und nicht transfundierten Patienten zeigten sich 108 Patienten (35,4%), die intraoperativ Erythrozytenkonzentrate erhielten und 197 Patienten (64,6%), die keine intraoperative Transfusion erhielten.
Die deskriptive Statistik, dargestellt in Tabelle 2, zeigte bereits einige Variablen mit signifikanten Unterschieden zwischen den beiden Kohorten.
Variablen
Patienten mit Transfusion von
Erythrozytenkonzentraten n=108 (35,4%)
Patienten ohne Transfusion von Erythrozytenkonzentraten
n=197 (64,6%)
p-Wert
* Chi²-Test
** Wilcoxon- Test
Fehlende Werte
Präoperative Variablen
Männlich 79 (73,2%) 149 (75,6%) 0,633* 0
Alter (Jahren) 62,2 (65; 20-82) 65,1 (66; 22-85) 0,217** 0
Body mass index (kg/m2) 25,8 (26,1; 17,9 – 40,7) 27,7 (27,4; 17,5-45,1) < 0,001** 2 Hämoglobin (g/dl) 12,9 (12,7; 9,6-18,4) 14,1 (14,2; 9,7-18) < 0,001** 0 Hämatokrit (%) 38,4 (38,3; 28,3-54,9) 41,3 (41,5; 28,4-51,8) < 0,001** 0
Leukozyten (Tsd/µl) 7,3 (6,6; 2,9-46) 7,2 (6,7; 2,6-60) 0,872** 0
Thrombozyten (Tsd/µl) 234 (222; 51-640) 194,1 (181; 31-609) 0,006** 1
Quick (%) 85,9 (82,5; 58-130) 85,3 (85; 52-117) 0,827** 0
INR 1,1 (1,1; 0,9-1,4) 1,1 (1,1; 0,9-1,5) 0,387** 6
Partielle
Thromboplastinzeit (s)
31,9 (30; 24-62) 32 (31; 23-44) 0,250** 3
CRP (mg/l) 24,5 (1-221) 11 (4; 1-183) < 0,001** 10
Kreatinin (µmol/l) 78,2 (70; 36-248) 79,6 (72; 42-389) 0,468** 0
gGT (U/l) 213,5 (146; 20-1548) 196,9 (115; 11-1380) 0,081** 7
Bilirubin (µmol/l) 13,1 (10; 3-94) 12,5 (10; 3-65) 0,894** 1
CHE (kU/l) 5,9 (5,9; 2,1-11,2) 6,9 (6,9; 1,8-19,6) < 0,001** 9 AST (GOT) (U/l) 85,4 (55,5; 18-741) 61,8 (48; 14-499) 0,005** 0
ALT (GPT) (U/l) 55,5 (45; 16-180) 56,6 (42; 6-458) 0,440** 93
Albumin (g/l) 37,7 (38,2; 20-51) 38,1 (38,2; 19-58,4) 0,810** 181 Protein gesamt (g/l) 73,7 (74; 52-95) 72,3 (73; 41-84) 0,067** 29
AFP (µg/l) 24436,4
(25,2; 1,4-975635)
3036,3 (14; 1-317220)
0,191** 78
MELD-Score 8,5 (7,9; 6,43-17,4) 8,3 (7,6; 6,4-21,9) 0,308** 7 Abdominelle Vor-OP 52 (48,6%) 78 (42,9%) 0,344* 16
Prä-op Chemotherapie 3 (3%) 5 (2,7%) 0,890* 18
Prä-op TACE 6 (5,9%) 8 (4,3%) 0,551* 17
Prä-op PEI 1 (1%) 1 (0,5%) 0,665* 17
Prä-op CT 84 (91,3%) 155 (92,8%) 0,663* 46
Prä-op MRT 52 (75,4%) 83 (67,5%) 0,251* 113
Prä-op Biopsie 62 (73,8%) 138 (82,6%) 0,101* 54
Volk Score 1,5 (1,4; 0-6,6) 1,6 (1,4; 0-6,6) 0,233** 0
Arterielle Hypertonie 49 (45,4%) 115 (58,4%) 0,029* 0
Herzinsuffizienz 10 (9,3%) 28 (14,2%) 0,210* 0
Z.n. Myokardinfarkt 6 (5,6%) 13 (6,6%) 0,718* 0
Herzrhythmusstörungen 10 (9,3%) 26 (13,2%) 0,308* 0
Koronare Herzkrankheit 19 (17,6%) 27 (13,7%) 0,364* 0
Herzklappenfehler 8 (7,4%) 14 (7,1%) 0,923* 0
Z.n. Thrombose 6 (5,6%) 8 (4,1%) 0,551* 0
Peripher-arterielle Verschlusskrankheit
8 (7,4%) 17 (8,6%) 0,710* 0
Gerinnungsstörung 6 (5,6%) 5 (2,5%) 0,177* 0
Orale Antikoagulation 3 (2,8%) 8 (4,1%) 0,565* 0
Prä-op Insulinbedarf 13 (12,0%) 21 (10,7%) 0,715* 0
Diabetes mellitus (ohne Organläsionen)
32 (29,6%) 53 (26,9%) 0,612* 0
Komorbiditäten Diabetes mellitus (mit Organläsionen)
4 (3,7%) 6 (3,1%) 0,758* 0
Metabolisches Syndrom 2 (1,9%) 8 (4,1%) 0,300* 0
Adipositas 7 (6,5%) 39 (19,8%) 0,002* 0
Chronische Lebererkrankung
51 (47,2%) 118 (59,9%) 0,033* 0
Virale Hepatitis 33 (30,6%) 65 (33%) 0,663* 0
Hepatitis B 20 (23,5%) 29 (19,9%) 0,511* 0
Hepatitis C 14 (16,3%) 39 (26,4%) 0,076* 0
Ösophagusvarizen (berichtet)
16 (14,8%) 34 (17,3%) 0,581* 0
Alkoholabusus (berichtet) 16 (14,8%) 45 (22,8%) 0,094* 0
Alkoholbedingte
Leberzirrhose (berichtet)
13 (12,0%) 34 (17,3%) 0,227* 0
Portale Hypertension (berichtet)
20 (18,5%) 41 (20,8%) 0,632* 0
Aszites (berichtet) 13 (12%) 18 (9,1 %) 0,423* 0
Splenomegalie (berichtet) 25 (23,2%) 48 (24,4%) 0,812* 0
Cholezystitis (berichtet) 48 (44,4%) 83 (42,1%) 0,696* 0
GERD 28 (25,9%) 64 (32,5%) 0,233* 0
CED 0 (0%) 4 (2,0%) 0,136* 0
Chronisch-entzündliche Lungenerkrankung
15 (13,9%) 40 (20,3%) 0,163* 0
Chronisch-strukturelle Lungenerkrankung
12 (11,1%) 15 (7,6%) 0,304* 0
Demenz 0 (0%) 4 (2,0%) 0,136* 0
Hemiplegie 0 (0%) 3 (1,5%) 0,198* 0
Zerebrale Erkrankungen (Apoplex/Blutung)
7 (6,5%) 14 (7,1%) 0,837* 0
Depression 2 (1,9%) 12 (6,1%) 0,091* 0
Hyperthyreose 3 (2,8%) 5 (2,5%) 0,900* 0
Hypothyreose 13 (12%) 14 (7,1%) 0,147* 0
Chronische Anämie 3 (2,8%) 2 (1,0%) 0,246* 0
Chronische Niereninsuffizienz
13 (12,2%) 2 (1,1%) < 0,001* 0
Rheumatische Erkrankungen
2 (1,9%) 7 (3,6%) 0,401* 0
Nikotinabusus 17 (15,7%) 42 (21,3%) 0,238* 0
Zweittumor ohne Metastasen
25 (23,2%) 32 (16,2%) 0,139* 0
Zweittumor mit Metastasen 0 (0%) 1 (0,5%) 0,458* 0
Lymphom 1 (0,9%) 1 (0,5%) 0,665* 0
Hämatologische Parameter Erythrozytenkonzentrate 4,1 (3; 1-20) 0 < 0,001** 0
Fresh Frozen Plasma 2,0 (0; 0-19) 0,1 (0; 0-4) < 0,001** 0
Blutvolumen gesamt (ml) 4,7 (4,8; 3,1-7,4) 4,9 (5,0; 2,9-6,8) 0,048** 2
Tumor-bezogene und intraoperative Charakteristika
Tumordurchmesser (cm) 9,7 (9,5; 1,5-22) 5,7 (4,5; 0,5-22) < 0,001** 7
Außerhalb Milan-Kriterien 87 (82,1%) 106 (54,4%) < 0,001* 4
Tumornekrose 49 (66,2%) 53 (58,9%) 0,336* 141
Gefäßinfiltration 42 (42,9%) 55 (39,0%) 0,551* 66
pT 1 44 (40,7%) 100 (50,8%) 0,094* 0
pT 2 25 (23,2%) 51 (25,9%) 0,597* 0
pT 3 29 (26,9%) 31 (15,7%) 0,020* 0
pT 4 5 (4,6%) 2 (1,0%) 0,044* 0
Lymphknotenmetastasen (pN) N1-berichtet (j/n)
5 (4,6%) 5 (2,5%) 0,327* 0
Fernmetastasen (pM) M1-berichtet (j/n)
2 (1,9%) 0 (0%) 0,055* 0
R1- berichtet (j/n) 7 (6,5%) 11 (5,6%) 0,750* 0
Fibrosis 4 Index 0,6 (0,4; 0-4,9) 0,5 (0,4; 0-2,7) 0,493** 94
pG1 5 (4,6%) 8 (4,1%) 0,814* 0
pG2 72 (66,7%) 136 (69,0%) 0,671* 0
pG3 25 (23,2%) 41 (20,8%) 0,636* 0
pG4 0 (0%) 1 (0,5%) 0,458* 0
UICC I 44 (40,7%) 99 (50,3%) 0,111* 0
UICC II 24 (22,2%) 49 (24,9%) 0,604* 0
UICC III 32 (29,6%) 32 (16,2%) 0,006* 0
UICC IV 3 (2,8%) 4 (2,0%) 0,677* 0
Operationsdauer (min) 172,5 (161; 73-397) 119,6 (115; 30-252) < 0,001** 0 Pringle-Manöver (min) 12,8 (6,5; 0-53) 5,7 (0; 0-48) < 0,001** 0
Intra-OP Schnellschnitt 32 (29,6%) 35 (18%) 0,019* 2
Resection Severity Index 3,255 (1,777; 0,217- 34,871)
1,37 (0,95; 0,172-21,934) < 0,001** 0
Postoperative Variablen Rezidiv (j/n) 44 (54,3%) 88 (59,1%) 0,488* 75
Intensivaufenthalt (Tage) 9,1 (3,5; 1-163) 3,9 (1; 0-143) < 0,001** 0
Normalstation (Tage) 15,8 (13; 0-71) 14,1 (12; 0-76) 0,188** 1
Überleben (Jahre) 2,7 (1,9; 0-12,4) 3,8 (3,3; 0-12) < 0,001** 3
Tabelle 2: zeigt die deskriptive Statistik aller Variablen, sowie deren Unterschiede zwischen Patienten mit und ohne Notwendigkeit einer intraoperativen Erythrozytentransfusion. Ein p-Wert < 0,05 wurde als signifikant definiert und ist markiert.
3.1.1 Präoperative Variablen und Laborparameter
Es waren bei Alter und männlichem Geschlecht keine signifikanten Unterschiede zu verzeichnen, der Body Mass Index (kg/m2) zeigte sich allerdings signifikant höher in der nicht transfundierten Kohorte im Vergleich zu intraoperativ transfundierten Patienten (27,7 vs. 25,8; p < 0,001).
Präoperative Laborparameter mit einem signifikanten Unterschied zwischen den transfundierten und nicht transfundierten Patienten waren ein höherer Hämoglobinwert (g/dl) (12,9 vs. 14,1; p < 0,001), Hämatokrit (%) (38,4 vs. 41,3; p < 0,001) und eine bessere Leberfunktion gemessen an der Cholinesterase (CHE) (kU/l) (5,9 vs. 6,9; < 0,001) in der nicht transfundierten Kohorte. Hingegen zeigten sich die Thrombozyten (Tsd/µl) (234,0 vs. 194,1; p = 0,006), das C-reaktive Protein (CRP) (mg/l) (24,5 vs. 11; p < 0,001) und die Aspartat-Amino-Transferase (AST/GOT) (U/l) (85,4 vs. 61,8; p = 0,005) in der transfundierten Gruppe signifikant höher. Das Alpha-Fetoprotein war bei dem Großteil der Patienten mit intraoperativer Transfusion zwar höher als bei Patienten ohne Transfusion, allerdings zeigte sich dieser Unterschied nicht signifikant. [siehe Tabelle 2]
3.1.2 Komorbiditäten
Bezüglich der vorbestehenden Komorbiditäten zeigten sich bei Adipositas, arterieller Hypertonie, chronischer Niereninsuffizienz und chronischer Lebererkrankung signifikante Unterschiede zwischen den untersuchten Kohorten.
In der nicht transfundierten Kohorte zeigte sich ein signifikant erhöhter Anteil an adipösen Patienten (19,8% vs. 6,5%; p = 0,002). Zudem war der Anteil an Patienten mit arterieller Hypertonie signifikant höher in der nicht transfundierten Gruppe (58,4% vs. 45,4%; p = 0,029). In der transfundierten Kohorte zeigte sich eine signifikant erhöhte Anzahl an Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz (12,2% vs. 1,1%; p < 0,001). Die chronische Lebererkrankung zeigte sich mit einem signifikant erhöhten Prozentsatz in der nicht transfundierten Kohorte im Vergleich zur transfundierten Kohorte (59,9% vs. 47,2%; p = 0,033). [siehe Tabelle 2]
3.1.3 Hämatologische Parameter
Begutachtet man weitere intraoperativ verabreichte Blutprodukte abgesehen von den transfundierten Erythrozytenkonzentraten, erhielten transfundierte Patienten zusätzlich signifikant mehr FFPs (2,0 vs. 0,1; p < 0,001). Im Median erhielten transfundierte Patienten 3 intraoperative Erythrozytenkonzentrate. Das Blutvolumen (ml) der transfundierten Patienten zeigte sich gerade noch signifikant niedriger als in der nicht transfundierten Kohorte (4,7 vs. 4,9; p = 0,048). [siehe Tabelle 2]
3.1.4 Tumor-bezogene und intraoperative Charakteristika
Im Hinblick auf den Tumor selbst war der Tumordurchmesser (cm) bei transfundierten Patienten signifikant höher als bei nicht transfundierten Patienten (9,7 vs. 5,7; p < 0,001). Des Weiteren lagen in
