Archiv "Organspende: Der Schlüssel liegt im Krankenhaus" (04.02.2005)

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ine Transplantation ist bei Patien- ten mit akutem oder chronischem Organversagen die einzige oder die überlegene Therapieform. Anders als in anderen Bereichen der Medizin, ist die Behandlung dieser Erkrankungen ab- hängig von der Entscheidung der Men- schen, nach dem Tode Organe zu spen- den, und der Bereitschaft der Kranken- häuser, sich an der Organspende zu be- teiligen (8). Seit 1995 stagnieren die Zahlen der postmortalen Organspende, sodass nur die Hälfte der medizinisch notwendigen Transplantationen statt- finden kann. Mehr als 11 500 Schwer- kranke warten derzeit in Deutschland auf eine Transplantation; täglich ster- ben im Durchschnitt drei Patienten auf der Warteliste. Eine Verbesserung die- ser Situation ist nur möglich, wenn alle Möglichkeiten der Organspende erkannt und umgesetzt werden.

Hohe Akzeptanz, aber nur geringe Bereitschaft zur Organspende: Das Transplantationsgesetz vom 1. Dezem- ber 1997 schreibt eine „erweiterte Zu- stimmung“ zur Organspende vor. Das heißt, es ist abzuklären, ob sich der Ver- storbene zu Lebzeiten zur Organspen- de geäußert hat. Wenn keine Willensbe- kundung vorliegt, entscheiden die An- gehörigen, wobei sie den mutmaßlichen Willen des Verstorbenen beachten sol- len (6). Da nur sehr wenige Menschen eine Organspende zu Lebzeiten beja- hen oder verneinen, wird die Entschei- dung in der Akutsituation in mehr als 80 Prozent der Fälle auf die Angehörigen verlagert. Von den befragten Familien lehnen bis zu 45 Prozent die Organ- spende ab. Dies schränkt die Umset- zung der postmortalen Organspende stark ein und steht im Widerspruch zur

breiten gesellschaftlichen Zustimmung.

82 Prozent der Menschen in Deutsch- land stehen der Organspende gemäß ei- ner Umfrage in 2001 positiv gegenüber;

67 Prozent wären bereit, nach dem Tod Organe zu spenden (2).

Beteiligung der Krankenhäuser: Der Schlüssel zur Steigerung der Organ- spende liegt im Krankenhaus. Nur hier kann eine entsprechende Möglichkeit erkannt, mitgeteilt und umgesetzt wer- den. Der Gesetzgeber hat deshalb die Organspende zur verpflichtenden Ge- meinschaftsaufgabe erklärt: „Die Ver- pflichtung der Transplantationszentren und anderen Krankenhäuser zur Zu- sammenarbeit mit der Koordinierungs- stelle und zur Mitteilung möglicher Spender ist eine entscheidende Voraus- setzung dafür, dass die vorhandenen Möglichkeiten der Organspende künf- tig besser wahrgenommen werden kön- nen. Das ist bei der Knappheit an Spen- derorganen dringend geboten (1).“

Dennoch: In 2003 beteiligten sich le- diglich 40 Prozent aller 1 379 Kranken- häuser mit Intensivstation durch die Mitteilung mindestens eines potenziel- len Organspenders. Während die Betei- ligung der großen Krankenhäuser im Wesentlichen stagniert, engagieren sich zunehmend kleine und mittlere Häuser an der Organspende.

Hindernisse: Aus einer regionalen Analyse der Todesfälle nach einer pri- mären oder sekundären Hirnschädi- gung geht hervor, dass die grundsätzli- che Möglichkeit einer Organspende bei Patienten mit akuter Hirnschädigung und klinischen Zeichen einer Hirn- stammareflexie nicht immer erkannt oder erwogen wird. Folglich kommt es bei entsprechenden Befunden nicht zur abschließenden Feststellung des Hirn- todes und den anschließenden Maß- nahmen zur Organprotektion (3). Die Gründe, warum Organspenden nicht umgesetzt werden, sind vielfältig. Dazu zählen: Bettenmangel, Arbeitsüberla- stung, fehlende Kenntnisse, ungewohn- te Abläufe oder auch die Scheu, mit den Angehörigen über eine Organspende sprechen zu müssen.

Konkrete Unterstützung bei mögli- chen Organspenden: Um zu gewährlei- sten, dass Krankenhäuser ihrer Verant- wortung und Verpflichtung gerecht wer- den können, hat der Gesetzgeber eine bundesweite Koordinierungsstelle vorge- sehen.Gemäß den gesetzlichen Vorgaben ist die Deutsche Stiftung Organtransplan- tation (DSO) als Koordinierungsstelle personell und organisatorisch in der La- ge, den vom Kranken- haus eingeleiteten Or- ganspendeprozess von Anfang an zu begleiten und abzusichern. Diese Unterstützung ermög- licht Organentnahmen auch in Häusern niedri- ger Versorgungsstufen.

Im Sinne einer effizien- ten Organspendekoor- dination ist das Bundes- gebiet in sieben Re- gionen mit vergleichba- ren Organisationsstruk- turen gegliedert. Anfra- gen und Spendermittei- lungen aus den Kran- kenhäusern nimmt die M E D I Z I N R E P O R T

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A260 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 102⏐⏐Heft 5⏐⏐4. Februar 2005

Organspende

Der Schlüssel liegt im Krankenhaus

Die Möglichkeiten zur Steigerung der Organspende werden nicht ausreichend umgesetzt. Die Deutsche Stiftung

Organtransplantation bietet hierfür umfangreiche Angebote.

Die pathophysiologischen Veränderungen im Hirntod führen zu typischen Komplikationen des Kreislaufes und des Flüssigkeits- und Elektrolythaushaltes. Auch der Abfall der Körpertemperatur und die Entgleisung des Stoffwechsels können die Organfunktio- nen beeinträchtigen. Die Infektionsdiagnostik dient dem Schutz der Organempfänger vor lebensbedrohlichen Erregern.

Foto:DSO

DSO durch 24-Stunden-Bereitschaften über einen gebührenfreien Telefonser- vice entgegen (Tabelle). Zur Klärung der Voraussetzungen für eine Organspende und dem Ausschluss einer medizinischen Kontraindikation ist jederzeit ein orien- tierendes Konsil möglich.

Die Koordinatoren der DSO beraten und unterstützen das Personal auf den Intensivstationen bei der Betreuung ei- ner Organspende. Sie können ein mobi- les neurologisches Team anfordern, das die behandelnden Ärzte bei der Hirn- toddiagnostik unterstützt. Dies ist vor allem für Krankenhäuser ohne neurolo- gische oder neurochirurgische Abtei- lung wichtig. Koordinatoren beraten bei der organprotektiven Therapie, ver- anlassen die präoperative Diagnostik, geben die erhobenen Befunde an Euro- transplant weiter und organisieren die eigentliche Organentnahme sowie alle notwendigen Transporte.

Darüber hinaus bietet die DSO an, dass Koordinatoren am Gespräch des behandelnden Arztes mit den Angehöri- gen teilnehmen. Das gemeinsame Vor- gehen wird von den Angehörigen positiv im Sinne einer umfassenderen Betreu- ung und Information wahrgenommen.

Auch nach der Organspende steht die DSO den Angehörigen für Rückfragen zur Verfügung, bietet Informationsma- terial an und organisiert regionale Ver- anstaltungen, in denen Erfahrungen ausgetauscht werden können.

Neben der Unterstützung im Akut- fall pflegen die Koordinatoren den Kon-

takt zu den Kliniken und bieten Fortbil- dungsveranstaltungen für das ärztliche und pflegerische Personal an.

Aufwandsentschädigung für die Mel- dung von Organspendern: Eine frühe Einbeziehung der Koordinierungsstelle empfiehlt sich nicht nur wegen der Ent- lastung im Organspendeprozess und der verbesserten Betreuung der An- gehörigen, sondern auch wegen der ent- stehenden Kosten. Seit dem 1. Januar 2004 ist eine neue Regelung über die Aufwandserstattung der DSO an die Krankenhäuser für Leistungen im Or- ganspendeprozess in Kraft getreten.

Krankenhäuser, die mögliche Or- ganspender an die DSO melden, haben einen Anspruch auf Erstattung der ent- standenen Kosten durch Pauschalbeträ- ge, auch wenn eine Organentnahme we- gen einer ablehnenden Entscheidung oder medizinischen Komplikation nicht erfolgte. Dieser Aufwandsersatz ist Be- standteil des Budgets, das der DSO von den Krankenkassen zur Verfügung ge- stellt wird.

Strukturelle Voraussetzungen im Krankenhaus: Für die Förderung der Organspende im Krankenhaus ist die Un- terstützung der Klinikleitungen Grund- voraussetzung. Zuständigkeiten und Ab- läufe im Organspendeprozess müssen geplant und verbindlich umgesetzt wer- den (7). Zu den organisatorischen Be- dingungen gehört insbesondere die Einsetzung so genannter Transplantati- onsbeauftragter im Krankenhaus, die in Zusammenarbeit mit dem Personal der

Intensivstationen alle Organspende- möglichkeiten identifizieren und die Abläufe und Verantwortlichkeiten zur Umsetzung regeln sollen. Deshalb sind Beauftragte für die Mitarbeiter im ei- genen Hause sowie für die DSO primä- rer Ansprechpartner in Bezug auf Or- ganspende.

Wandel der medizinischen Implika- tionen: Die medizinischen Rahmenbe- dingungen für Organspenden im Kran- kenhaus haben sich in den letzten Jah- ren verändert: Bei 77 Prozent der Or- ganspender sind die Ursachen für den Hirntod atraumatischer Genese; das Alter und somit auch die Komorbidität der Organspender hat in den letzten Jahren kontinuierlich zugenommen (5).

Die steigende Zahl der Patienten, die – bei nahezu konstantem Organspende- niveau – auf eine Transplantation war- ten, hat dazu geführt, dass gegenwärtig auch funktionelle Einschränkungen ak- zeptiert werden, die in den Vorjahren noch abgelehnt worden wären.

Allerdings konnte belegt werden, dass mit entsprechender Erfahrung und Risikoabwägung auch bei diesen Spen- deorganen gute Transplantationsergeb- nisse zu verzeichnen sind.

Krankenhäuser der Primärversor- gung einbinden: Patienten mit infauster Hirnschädigung werden immer häufiger nicht mehr in Kliniken der Maximalver- sorgung aufgenommen, sondern in den primär versorgenden Häusern ohne neu- rochirurgische Interventionsmöglichkeit weiterbehandelt. Organspender können daher in allen Kliniken mit Beatmungs- möglichkeit vorkommen.

Indikation zur Organspende: Die Klärung der medizinischen Vorausset- zungen einer Organspende beziehungs- weise die Einleitung der Hirntoddiagno- stik sollte bei jedem Patienten mit schwerer Hirnschädigung auf der Inten- sivstation erwogen werden, der unter kontrollierter Beatmung lichtstarre Pu- pillen und einen Verlust des Hustenre- flexes entwickelt hat. Bei nachgewiese- nem Hirntod erfolgt die konsequente Umstellung der intensiv-medizinischen auf eine organerhaltende Therapie (sie- he Artikel „Hirntodbestimmung und Be- treuung des Organspenders“ in diesem Heft). Nach einem angemessenen zeitli- chen Abstand zur Todesnachricht müs- sen die Angehörigen über die Möglich- M E D I Z I N R E P O R T

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Regionale 24-h-Service-Telefonnummern der Deutschen Stiftung Organtransplantation

Organspenderegion E-Mail DSO-Service-Telefon

Region Baden-Württemberg bw@dso.de 08 00/8 05 08 88

Region Bayern bayern@dso.de 08 00/37 63 66 67

Region Mitte mitte@dso.de 08 00/6 65 54 56

(Hessen, Rheinland-Pfalz, Saarland)

Region Nord nord@dso.de 08 00/7 78 80 99

(Bremen, Hamburg, Niedersachsen, Schleswig-Holstein)

Region Nord-Ost nord-ost@dso.de 0 30/34 67 04-0

(Berlin, Brandenburg, (für Berlin und Brandenburg)

Mecklenburg-Vorpommern) 03 81/2 02 33 00

(für Mecklenburg-Vorpommern) Region Nordrhein-Westfalen nrw@dso.de 08 00/3 31 13 30

Region Ost ost@dso.de 08 00/4 43 30 33

(Sachsen, Sachsen-Anhalt, Thüringen)

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chweden hat – wie andere Länder auch – finanzielle Probleme, das durch Steuern unterhaltene Ge- sundheitswesen auf dem heutigen Stand zu halten. Dabei liegen die Ausgaben mit etwa acht Prozent des Bruttosozial- produkts jedoch deutlich unter denen in Deutschland. Der Abbau von Kranken- häusern, Krankenhausabteilungen und

Gesundheitszentren ist eine Folge knap- per werdender Ressourcen. Weiterhin versucht man durch Aufstellung von Prioritätenlisten („prioriteringar“ = Prio- ritäten; „att prioritera“ = Priorität set- zen) zum einen, Patientenwartelisten zu strukturieren, und zum anderen, medi- zinische Leistungen auszuschließen – das heißt: aktiv zu rationieren.

Bereits 1997 erhielt das „Socialstyrel- sen“ (Zentralamt für Gesundheits- und

Sozialwesen) vom Reichstag den Auf- trag, die wissenschaftliche Basis für Prio- ritätsentscheidungen im Gesundheits- wesen zu erarbeiten. Da die moderne Kardiologie ein wesentliches Element in der fortlaufenden Kostenentwicklung ist und epidemiologisch Herz-Kreislauf-Er- krankungen von größter Bedeutung sind, hat man auf diesem Gebiet eine der ersten Anstrengungen zu einer wissen- schaftlich fundierten Prioritätenliste un- ternommen und diese 2003 vorgelegt und 2004 nach Schlussdiskussion ver- abschiedet (www.socialstyrelsen.se/NR/

rdonlyres/9E12CEDB-9459-4167A3FC- 57046AE68511/2562/ 20041023.pdf).

Zunächst wurde im Jahr 2000 unter Leitung von Socialstyrelsen eine gro- ße Gruppe von Kardiologen, Kran- kenschwestern, Krankengymnasten und Gesundheitsökonomen berufen, für die Kardiologie eine Auflistung wichtiger kardiologischer Eingriffe und Maßnah- men durchzuführen und diese zu be- werten. Sämtliche medikamentöse The- rapien und Prozeduren erhielten nach wissenschaftlicher Diskussion eine Prio- ritätszahl von eins bis zehn. Dabei sind Maßnahmen, die mit eins bewertet wer- den, von höchster und Prozeduren, die mit zehn bewertet werden, von niedrig- ster Priorität.

Das dürfte bedeuten, dass Maßnah- men mit Bewertung eins bis drei durch- geführt werden, Maßnahmen von vier bis sechs durchgeführt werden können und solche Eingriffe, die mit sieben bis zehn bewertet wurden, unterlassen werden.Als experimentell eingestufte Prozeduren – zum Beispiel die Lungenvenenisolation bei Vorhofflimmern – erhalten keine

„Prioriteringar“-Rangfolge. Die ange- wandten Kriterien stellen dabei eine Ver- T H E M E N D E R Z E I T

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„Prioriteringar“ in Schweden

Prioritätenlisten als

„aktive“ Rationierung

Schwedische Kardiologen haben die wichtigsten Therapieformen ihres Fachgebietes als Grundlage für politische Entscheidungen bewertet.

keit einer Organspende informiert und befragt werden.

Absolute Kontraindikationen (4):

1. Nicht kurativ behandelte Maligno- me mit der Neigung zur Metastasierung;

Ausnahme sind einige Hirntumoren, 2. HIV-Infektion oder andere aktive, disseminierte und invasive Infektionen, 3. Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung und andere Prionen-Erkrankungen.

Relative Kontraindikationen: Das Al- ter eines Patienten ist grundsätzlich kei- ne Kontraindikation, ausschlaggebend ist allein die Organfunktion. So wurden bei Spendern älter als 85 Jahre sowohl Nieren als auch Lebern auf über 65- jährige Patienten auf der Warteliste er- folgreich transplantiert.Auch passagere Funktionseinschränkungen, wie bei- spielsweise bei einem akuten Nieren- versagen, bedeuten keine grundsätzli- che Kontraindikation. Hier gilt es, die Gesamtsituation insbesondere im Hin- blick auf mögliche vorbestehende chro- nische Erkrankungen zu beurteilen.

Infektionskrankheiten wie beispiels- weise eine Hepatitis in der Anamnese führen nicht prinzipiell zum Abbruch der Organspende, wenn eine adäquate und suffiziente Therapie eingeleitet wurde. Gleiches gilt für Patienten mit ei- ner Sepsis, sofern die Kreislaufsituation stabilisiert werden konnte und keine multiresistenten Keime vorliegen.

Fazit: Voraussetzung für die indika- tionsnahe Behandlung von Patienten mit Organversagen ist die Berücksichti- gung aller Möglichkeiten einer postmor- talen Organspende in allen Kranken- häusern. Um dieses Ziel zu erreichen, muss die Informations- und Öffentlich- keitsarbeit für die Bevölkerung und die Fachkreise intensiviert werden. Das Ziel, den wartenden Patienten ein Organ vermitteln zu können, ist nur erreichbar, wenn alle Beteiligten die Organspende als Gemeinschaftsaufgabe erkennen.

Priv.-Doz. Dr. med. Dietmar Mauer Doris Gabel, Heiner Smit

Prof. Dr. med. Günter Kirste

Anschrift für die Verfasser:

Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO) Emil-von-Behring-Passage, 63263 Neu-Isenburg Telefon: 0 61 02/30 08-0, Fax: 0 61 02/30 08-1 88

Das „Herz“ des „prioriteringar“ ist die Ver- bindung aus wissenschaftlicher Evidenz und Kosten-Nutzen-Überlegungen bei kardiologi- schen Therapien.

Foto:Siemens

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit0505 abrufbar ist.

Literatur

1. Amtliche Begründung zum Transplantationsgesetz.

Bundesdrucksache 13/4355, 16.04.1996.

2. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (Hrsg.): Repräsentativbefragung: forsa. Gesellschaft für Sozialforschung und statistische Analysen mbH.

Die Organspende in der Bundesrepublik Deutsch- land. Köln 2001.

3. Deutsche Stiftung Organtransplantation (Hrsg.): Jah- resbericht der Region Mitte 2002, Neu-Isenburg 2003: 26–28.

4. Deutsche Stiftung Organtransplantation (Hrsg.): Or- ganspende – Eine gemeinsame Aufgabe. Neu-Isen- burg, 2002; Kap 1–6.

5. Deutsche Stiftung Organtransplantation (Hrsg.): Or- ganspende und Transplantation in Deutschland 2003; Neu-Isenburg, Juli 2004.

6. Gesetz über die Spende, Entnahme und Übertragung von Organen (Transplantationsgesetz) BGBL I. Berlin 1997.

7. Gesundheitsministerkonferenz: Beschlüsse der 77.

GMK; Punkt 8.1.: Gemeinschaftsaufgabe Organs- pende – Verbesserung der Organspendesituation.

Berlin 17.–18.6.2004 (http://www.gmkonline.de/

_beschluesse/Protokoll_77-GMK.pdf).

8. Mauer D, Gabel D, Eisenreich S, Smit H: Organspende in Deutschland – Aktuelle Situation und Zukunfts- perspektiven. Intensivmedizin und Notfallmedizin 2003; 40: 538–548.

9. Mauer D, Nehammer N, Bösebeck D, Wesslau C: Die organprotektive Intensivtherapie bei postmortalen Organspenden. Intensivmedizin und Notfallmedizin 2003; 40: 774–784.

10. Muthny FA, Smit H, Molzahn M: Das Gespräch mit den Angehörigen plötzlich Verstorbener und die Bit- te um Organspende. Intensivmedizin und Notfallme- dizin 2004; 41: 255–262.

11. Schütt G, Schroeder P: Population attitudes toward organ donation in Germany. Transplantation Procee- dings, 1993; 25, 3127– 3128.

12. Verträge nach § 11 und 12 Transplantationsgesetz.

BT-Druck Bonn 2000; 312-4090/10.

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Der Schlüssel liegt im Krankenhaus

Literaturverzeichnis Heft 5/2005:

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