Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 106⏐⏐Heft 17⏐⏐24. April 2009 291
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gen. In der GOÄ wird die Ziffer 3783 „organisches Säureprofil“ mit 570 Punkten entsprechend einem einfachen Satz von € 33,22 bewertet. Das von den Au- toren vorgeschlagene Flussdiagramm zur Diagnostik eines Vitamin-B12-Mangels (Grafik 2) könnte durch die Bestimmung der MMA im Urin als „Screeningme- thode“ verkürzt und vereinfacht werden.
Als Risikogruppe für einen Mangel nennen die Au- toren unter anderem schwangere und stillende Frauen.
Hierbei sind unbedingt auch die Säuglinge anzu- führen, bei denen ein prä- und postnataler alimentärer Vitamin-B12-Mangel schwere und zum Teil irreversi- ble neurologische Schäden auslösen kann. Wir haben kürzlich über vier Säuglinge berichtet, bei denen der B12-Mangel bei jeweils zweien auf eine nicht erkann- te perniziöse Anämie der Mutter und bei zweien auf einen Mangel bei veganer Ernährung der Mutter zurückzuführen waren. In keinem Fall war die Mutter klinisch symptomatisch; Anlass zur Diagnostik gab jeweils die schwere Entwicklungsstörung des Kindes, wegweisend war eine erhöhte MMA-Ausscheidung im Urin der Kinder. Alle Kinder waren auch bei Nachuntersuchungen neurologisch auffällig (3). In An- betracht der Schwere des Krankheitsbildes und der da- mit verbundenen Kosten wäre zu überlegen, inwieweit eine Untersuchung auf einen Vitamin-B12-Mangel durch Bestimmung der MMA im Urin mittels GC-MS allen Schwangeren angeboten werden sollte.
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0291
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3. Lücke T, Korenke GC, Poggenburg I, Bentele KH, Das AM, Hart- mann H: Maternal vitamin B12 deficiency: cause for neurological symptoms in infancy. Z Geburtshilfe Neonatol 2007; 211:
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4. Herrmann W, Obeid R: Causes and early diagnosis of Vitamin B12 deficiency [Ursachen und frühzeitige Diagnostik von Vitamin B12-Mangel]. Dtsch Arztebl Int 2008; 105(40): 680–5.
Dr. med. Hans Hartmann Prof. Dr. med. Anibh Martin Das PD Dr. med. Thomas Lücke
Zentrum Kinderheilkunde und Jugendmedizin Päd. Nieren-, Leber- und Stoffwechselerkrankungen Carl-Neuberg-Straße 1
30625 Hannover
E-Mail: neuropaediatrie@mh-hannover.de
Schlusswort
Koch berichtet bei atrophischer Gastritis trotz B12- Mangels ein normales Serum-B12bei erhöhtem Gas- trinspiegel. Wir können unterstreichen, dass ein falsch normaler B12-Spiegel häufig beobachtet wird, da die diagnostische Sensitivität der B12-Bestimmung rela- tiv niedrig ist. Der Anteil des metabolisch aktiven Holotranscobalamins (HoloTC) am Gesamt-B12liegt
zwischen 10 und 30 Prozent, Ein normales Gesamt-B12 trotz Mangels an dem metabolisch aktiven HoloTC ist damit erklärbar. Die Bestimmung des HoloTC ist dia- gnostisch sensitiver, wobei die zusätzliche Bestim- mung von Methylmalonsäure darüber Auskunft gibt, ob der Mangel sich bereits metabolisch auswirkt, das heißt eine Störung des Homocystein-Methioninkreis- laufs vorliegt. Wir haben in eigenen Studien zeigen können, dass die Beziehung zwischen Gesamt-B12 und HoloTC keineswegs linear ist, sondern bei B12- Serumspiegeln unter 300 pmol/L der prozentuale An- teil des HoloTC am Gesamt-B12deutlich abfällt, so- dass gerade im diagnostisch interessanten Bereich ei- nes eventuellen B12-Mangels die Untersuchung des Gesamt-B12 versagt und einen normalen B12-Status vortäuschen kann.
Im Blut liegt Vitamin B12 vorwiegend als Holo- haptocorrin und zu 10 bis 30 Prozent als stoff- wechselaktives HoloTC vor, das über ubiquitär vor- handene Transcobalaminrezeptoren zellulär aufge- nommen wird. Intrazellulär wird das an Transcobala- min gebundene Hydroxycobalamin abgespalten, in Methylcobalamin oder Adenosylcobalamin umge- wandelt und fungiert als Enzym-Kofaktor (Methio- ninsynthase und Methyl-malonyl-CoA-Mutase) be- ziehungsweise wird als solches gespeichert. Es ist richtig, dass die empfohlenen B12-Gaben häufig un- terdosiert sind. Da Vitamin B12nicht toxisch ist und überschüssige Mengen ausgeschieden werden, ist eine hohe B12-Dosierung unproblematisch. Allerdings ge- langen über den rezeptorvermittelten Weg nur begrenz- te Mengen des Nahrungs-B12in die Blutbahn. Ein klei- nerer Teil (~3 Prozent) wird zusätzlich rezeptorunab- hängig über passive Diffusion aufgenommen. Somit kann über hohe orale B12-Gaben noch genügend Men- ge B12per Diffusion ins Blut gelangen. Gerade ältere Menschen haben aufgrund von Malabsorption häufig einen B12-Mangel. Tägliche orale Einnahmen von 0,5 bis 1 mg Vitamin B12führen hier häufig zur metaboli- schen Normalisierung, ohne den parenteralen Weg mit B12-Injektionen gehen zu müssen (1, 2). Eine regel- mäßige Laborkontrolle mit den modernen Markern des B12-Status (HoloTC und MMA) ist erforderlich.
Es ist zweifelsfrei, dass die Untersuchung von MMA im Urin ein alternatives Verfahren zur Erfas- sung eines funktionellen Vitamin-B12-Mangels dar- stellt. Die Bestimmung von MMA im Urin ist aber prinzipiell nicht unterschiedlich zur Bestimmung im Plasma (Gaschromatografie/Massenspektrometrie).
Im Gegenteil, die diagnostische Spezifität und Sensi- tivität ist bei der Bestimmung im Plasma höher als im Urin, zumal die Entscheidungsgrenzen hier eindeuti- ger definiert sind, und es besteht weitgehend interna- tionale Übereinstimmung (3, 4). Unser diagnostisches Schema kann durch die MMA-Bestimmung im Urin keinesfalls abgekürzt werden. HoloTC als Parameter der ersten Wahl erfasst neben dem manifesten Vita- min-B12-Mangel zusätzlich noch das Stadium der Speicherentleerung, wo eine negative B12-Bilanz, aber noch kein funktioneller Mangel vorliegt. MMA
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ist erst bei entleertem Speicher erhöht, wenn der B12- Mangel metabolische Folgen hat. Die MMA-Bestim- mung hat auch diagnostische Limitationen, da es unter anderem bei Nierenfunktionsstörungen erhöht ist.
Zum MMA-Screening im Urin ist noch zu bemerken, dass dieses relativ teuer und nur in wenigen Zentren verfügbar ist. Die Bestimmung von HoloTC kann als automatisierter und standardisierter Test überall durchgeführt werden. DOI: 10.3238/arztebl.2009.0292
LITERATUR
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5. Herrmann W, Obeid R: Causes and early diagnosis of Vitamin B12 deficiency [Ursachen und frühzeitige Diagnostik von Vitamin B12-Mangel]. Dtsch Arztebl Int 2008; 105(40): 680–5.
Prof. Dr. med. Wolfgang Herrmann Dr. med. Obeid Rima
Universitätsklinikum des Saarlandes
Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin/Zentrallabor Gebäude 57
66421 Homburg/Saar
E-Mail: prof.wolfgang.herrmann@uniklinikum-saarland.de
Interessenkonflikt
Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Edi- tors besteht.
Berichtigung
In dem Beitrag von Dr. rer. nat. Bernd Röhrig „Studien- design in der medizinischen Forschung – Teil 2 der Serie zur Bewertung wissenschaftlicher Publikatio- nen“ in Heft 11 vom 13. März 2009 ist in der Grafik 2 die Pfeilrichtung falsch wiedergegeben. Die richtige Darstellung ist nebenstehend abgebildet. MWR
