ideokontrollierte thorakosko- pische Eingriffe und Herzchir- urgie am schlagenden Herzen haben seit 1994 die Herzchirurgie re- volutioniert. Bei Ein-Gefäß-Erkran- kungen und normaler linksventrikulä- rer Ejektionsfraktion kann man viel- fach die mediane Sternotomie und den kardiopulmonalen Bypass ver- meiden, was Risiken und Morbidität herabsetzt, erklärte Prof. Randall K.
Wolf (Cincinnati, USA) auf einem Workshop am „European Surgical In- stitute“ in Hamburg.
Der konventionelle kardiopul- monale Bypass kann mit Fieber und neurologischen, pulmonalen, renalen oder gastrointestinalen Komplikatio- nen assoziiert sein, erinnerte Dr. Piet W. Boonstra (Groningen). Im Ver- gleich zur herkömmlichen Operation kommt es nach „Minimal Invasive Arterial Bypass Graft“-Operation (MIDCABG) ohne kardiopulmona- len Bypass wesentlich seltener zu De- lirien und anderen neurologischen Komplikationen. Diese Eingriffe seien auch nicht mit systemischen inflam- matorischen Reaktionen verbunden, die beim konventionellen Eingriff sehr ausgeprägt sein können, berichtete Dr. Eric W. L. Jansen (Utrecht).
„Darüber hinaus ist der Blutverlust geringer, und die Patienten müssen seltener künstlich beatmet werden.“
Häufigst angewandtes Verfahren in den geschilderten Studien zur By- pass-Chirurgie war die linksanteriore kleine Thorakotomie (Left Anterior Small Thoracotomy – LAST), selte- ner die anteriore Thorakotomie oder ein subxiphoidaler Zugang. Indikatio- nen ergaben sich, wenn PTCA und Stent nicht möglich waren, sagte Prof.
Antonio Maria Calafiore (Chieti, Ita- lien). Als Bypass dienten die linke oder rechte Arteria mammaria inter- na (LIMA beziehungsweise RIMA)
oder die Vena saphena. In anderen vorgestellten Studien wurden mit gu- tem Resultat auch die rechte Arteria gastroepiploica und die Arteria radia- lis verwendet.
Meist wurde eine direkte Anasto- mose zwischen der linken Arteria mammaria und der linken Koronarar- terie gelegt (LIMA-LAD). Die nötige
Inzisionslänge betrug sechs bis neun Zentimeter, die Operationszeit insge- samt („skin to skin“) etwa zweieinhalb Stunden, davon etwa 25 Minuten zum Gewinn der Arteria mammaria inter- na. Der Klinikaufenthalt der Patien- ten lag bei durchschnittlich vierein- halb Tagen. Risiken waren ein Alter über 70 Jahre, diffuse kardiovaskuläre Erkrankung, Koagulopathien, links- ventrikuläre Ejektionsfraktionen un- ter 30 Prozent und ein sich entwickeln- der Infekt.
Hauptursachen der Letalität in ei- ner Pariser Klinik waren schlechte linksventrikuläre Funktion und Myo- kardinfarkt in jeweils drei und schwe- re respiratorische Insuffizienz und Sepsis in jeweils einem Fall, von insge- samt 224 Patienten, berichtete Dr. F.
Laborde (Paris). Als Ausschlußkrite-
rium für minimal invasive Eingriffe nannte Dr. Massimo Mariani (Gro- ningen) derzeit intramyokardiale Verläufe der betroffenen Herz- kranzarterien („wenn man den Mus- kel schneiden muß“). Denn im Fall von Komplikationen kann man bei konventioneller Sternotomie leichter zum Eingriff „am stillen Herzen“
konvertieren.
Konversionen waren in 4,7 Pro- zent der untersuchten Fälle nötig, be- richtete Wolf und nannte verschiede- ne Gründe: Okklusionen der Graft- Gefäße, schwere Stenose der Anasto- mose, Dissektion der linken Koronar- arterie, Verletzung des rechten Ven- trikels durch Schlingen, falsch gelegte Anastomosen. Zur Kontrolle wäh- rend einer MIDCABG müssen intra- operative Angiographie, Ultraschall- Messung des Blut- flusses, „handge- haltener“ epikar- dialer Doppler, epi- kardiale Echokar- diographie und
„Thermo-Imaging“
möglich sein.
Die Operations- ergebnisse anhand der Studie aus Chieti waren gut, berichtete Calafio- re. Von 337 Patien- ten waren nach ei- nem Jahr 98,5 Pro- zent am Leben und asymptomatisch.
Derzeitige Verfahren zur Stabilisie- rung der Brustwand bei minimal inva- siven Zugängen – teils mit Hilfe von Insufflations- und Saugtechniken – sind unter verschiedenen Bezeich- nungen bekannt.
Prof. Stephan Schüler (Dresden) nannte beispielsweise die „Dresden- Technik“ bei linksanteriorer Mini- Thorakotomie durch den dritten In- terkostalraum, die eine Sternotomie auch bei Multigefäß-Krankheit ver- meiden kann: außerdem die „CTS“- Technik mit links parasternaler Haut- inzision im 4. Interkostalraum, zur Anastomose der LIMA mit der lin- ken Koronararterie bei Ein-Gefäß- Erkrankung. Die „Octopus“-Technik ist ein mehrarmiges Brustwand-Sta- bilisierungssystem für einen umfang- reicheren Zugang bei schlagendem A-1958 (26) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 33, 14. August 1998
P O L I T I K MEDIZINREPORT
Endoskopischer Blick auf die Vena saphena magna und ihre Seitenäste
Minimal invasive Herzchirurgie
Für ausgewählte Patienten
Die Bypassoperation inklusive Saphenektomie sowie bestimmte Techniken der Herzklappenchirurgie können heute endoskopisch durchgeführt werden.
V
Abbildung: Dr. C. Lutz
Herzen, für Patienten, die „kranker als die anderen“ sind.
Der „Port-Access“ über Trokare durch den fünften oder sechsten In- terkostalraum, mit anschließender In- sufflation in den Brustraum, erlaubt das Einführen von Instrumenten und die videoskopische Kontrolle für Herzklappen-Eingriffe oder etwa zur Gewinnung der Arteria mammaria in- terna, wozu Lungenanästhesie und endoskopische Erfahrung nötig sind.
Dabei könne man gleichzeitig den be- sten anterioren Zugang für eine Mini- Thorakotomie bestimmen.
Hybrid-Prozeduren: Eine Hy- brid-Revaskularisation bei Mehrge- fäß-Erkrankungen ist ein MIDC- ABG-Eingriff an der linken Koronar- arterie, unter Verwendung der linken Arteria mammaria, kombiniert mit Ballondilatation und Stent-Einsatz der anderen Gefäßläsionen zwei Tage später, erläuterte Boonstra. In Han- nover und Groningen erzielte dieses Verfahren gute vorläufige Ergebnisse bei Patienten, die an medikamentös therapierefraktärer stabiler oder in- stabiler ischämischer Angina litten.
Die operationsbedingte Mortalität und Morbidität lag bei Null, der Klinik- aufenthalt bei durchschnittlich fünf Tagen. Zur Beurteilung des Eingriffs seien aber standardisierte Multicen- ter-Studien nötig.
„Harmonic Scalpel“ versus Ko- agulation: Das Ultraschall-Skalpell (Harmonic Scalpel) traumatisiert das Gewebe weniger als Elektrokauteri- sation oder Laserskalpell, berichtete Wolf. Außerdem werden keine Mus- keln stimuliert, und es kommt seltener zu arteriellen Spasmen. Dies hat sich auch bei der Gewinnung der Arteria radialis als Bypass-Graft gezeigt:
Durch die „No-Touch“-Technik kam es in entsprechenden Studien nicht zu Spasmen des Gefäßes. Außerdem wa- ren weniger hämostatische Clips nötig.
Zur Verwendung der rechten Ar- teria gastroepiploica als Bypass („sehr einfache Technik“) ist eine kleine La- parotomie und die Entfernung des Processus xiphoideus erforderlich, so Dr. Kalerwo Verkkala (Helsinki).
Auch hier eigne sich am besten das
„Harmonic Scalpel“. Unter 130 Pati- enten war nur einmal eine Konversion zur Sternotomie nötig. Möglicherwei-
se neige aber die Arteria gastroepi- ploica stärker zu Spasmen als die Ar- teria radialis.
„Harvesting“ der Vena saphena:
Der minimal invasive videoassistierte Gewinn („Harvesting“) der Vena sa- phena hat sich als gute Alternative zur konventionellen „offenen“ Prozedur erwiesen. Bei in Deutschland jährlich 60 000 konventionellen Saphenekto- mien für Bypass-Operationen kommt es später in 24 bis 44 Prozent zu Wundheilungsstörungen, die in ein bis drei Prozent schwer verlaufen. „Wir sehen diese Fälle nicht, weil wir die Patienten vorher entlassen“, sagte Dr. Christoph Lutz (Freiburg).
Zur minimal invasiven Technik ist ein Instrumenten-Set mit Endo- skop, Lichtquelle und Monitor erfor- derlich. Die Hautinzision muß nur zwei bis drei Zentimeter lang sein (konventionell: 27 Zentimeter). Ver- letzungen und Zerrungen der Vene werden vermieden. Mit Übung daue- re der Eingriff 20 Minuten. Blutungen der Seitenäste können leicht durch Kompression „von außen“ abge- drückt werden. Zum Auffinden der Seitenäste gibt es einen „Vessel Dis- sector“, mit dem man beim Entlang- fahren der Vene die „Punkte höheren Widerstandes“ spürt.
In einer entsprechenden Studie kam es unter 130 Patienten nur drei- mal zu oberflächlichen Infektionen.
Postoperative Hämatome (vier Fälle) waren mild ausgeprägt, ohne Span- nungsgefühl im Bein. Hämatome so- wie Serome (drei Fälle) wurden durch elastische Binden innerhalb von drei Tagen beseitigt. Die postoperativen Schmerzen waren geringer, die Mobi- lisation besser möglich und die kosme- tischen Resultate „exzellent“, berich- tete Lutz. Kontraindikationen sind Notfälle, Zustände nach einer „Strip- ping“-Operation und schwere Varico- sis.
Direkte myokardiale Laser-Re- vaskularisation: Die „direkte myokar- diale Revaskularisation“ (DMR) ist ein neues Verfahren zur Behandlung von Patienten mit schwerer koronarer Herzkrankheit, die sich selbst unter maximaler medikamentöser Therapie nicht bessert. Der Orientierung im Herzen dient ein dreidimensionales elektro-anatomisches Kartierungssy- stem mit bleistiftspitzengroßem Sen-
sor an einer Katheterspitze („Bio- sense“ DMR-System), berichtete Prof. Karl-Heinz Kuck (Hamburg).
Durch Laser-Gewebsvaporisation werden innerhalb von etwa 65 Minu- ten durchschnittlich 22 Kanäle in ver- schiedene Myokardbezirke getrieben.
Die bisher in Hamburg behandel- ten vier Patienten waren sofort be- schwerdefrei, ohne postoperative Komplikationen, so Keck. Unter ei- nem Zentimeter Wanddicke des Herzmuskels sollte man den Laser nicht einsetzen. Bei Kanälen von vier Millimetern Tiefe sei man „auf der si- cheren Seite“, doch seien auch sechs bis acht Millimeter „kein Problem“.
Zukunftsaspekt des Verfahrens wäre die eventuell anschließende Angioge- nese, die man vielleicht mit Wachs- tumsfaktoren fördern könne.
Möglicherweise beruhe aber die sofortige Schmerzfreiheit lediglich auf „Anästhesie durch Denervie- rung“ im Myokard, so die Diskussi- onsteilnehmer. In einer entsprechen- den Studie zeigte sich nach zwölf Mo- naten keine signifikante Änderung der Herzfunktion oder regionalen Myokard-Perfusion, aber eine bessere Belastungstoleranz hinsichtlich der Angina. Die transmyokardiale Laser- Revaskularisation ähnele „einer Reli- gion. Man kann daran glauben oder nicht“, so die anwesenden Experten.
Minimal invasive Herzklappen- Operationen: Herzklappen-Operatio- nen sind heute ohne mediane Sterno- tomie oder Rippen-Dissektion mög- lich, unter Erhalt der Kontinuität des Brustkorbes, video-assistiert und kontrolliert durch transösophageale Echokardiographie. Die nötigen Inzi- sionslängen betragen fünf bis zehn Zentimeter, mit entsprechend gutem kosmetischem Resultat.
Die Gewebsmanipulationen seien in dem schmaleren Arbeitsraum etwas schwieriger und erforderten längere Instrumente oder Assistenz durch Ro- boterarme, mit denen man per Video- kontrolle im Herzen auch „um Ecken herum“ und jenseits undurchsichtiger Membranen arbeiten könne, erklärte Prof. Friedrich W. Mohr (Leipzig). Als weitere Verbesserung der Möglichkei- ten nannte Mohr zusätzliche Gelenke der Roboterarme, auch intrathorakal, und als Zukunftsperspektive die Tele- chirurgie. Wolfgang Sass A-1959
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Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 33, 14. August 1998 (27)
