Archiv "Minimal invasive endoskopische Neurochirurgie (MIEN)" (20.10.1995)

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MEDIZIN AKTUELL

Bernharc L. Bauer Dieter Hellwig

Minimal invasive endoskopische Neurochirurgie (MIEN)

S

chon Ernest Sachs (93), einer der Pioniere der Neurochirur- gie, beklagte die unzurei- chende Technologie in der Hirnchirurgie. Robert Henry Clark (17), der Anatom, Physiologe, Mathe- matiker und frühe Mitarbeiter Victor Horsleys, entwickelte im Jahre 1906 einen stereotaktischen Apparat, um ohne „grobe Zerstörungen" in die Tiefe des Gehirns vordringen zu kön- nen. So ist bereits bei den Neurochir- urgen der ersten Stunde das Bemühen um eine gewebeschonende Operati- onsstrategie erkennbar.

Es verwundert daher nicht, daß L'Espinasse (58), ein Chirurg aus Chi- cago, 1910 zwei Kinder mit Hydroze- phalus endoskopisch behandelte.

Nach Bohrlochtrepanation versuchte er, mit einem Leuchtfadenurethro- skop den Plexus choroideus zu koagu- lieren. Im ersten Fall kam es nach der Plexus-Koagulation zu einer tödli- chen Infektion, das zweite Kind hat die gewagte Operation fünf Jahre überstanden. Diese Tat ist um so mehr zu bewundern, wenn wir sie vor dem Hintergrund des Standards der Neu- rochirurgie um die Jahrhundertwen- de betrachten.

Victor Horsley fuhr noch über Land und operierte in Schlössern und auf Küchentischen, selbst die Asepsis war im „Karboldunst früher Operati- onssäle" noch ein umstrittenes Ver- fahren.

Wie W. Dandy — der bereits aus dem langen Schatten Harvey Cush- ings herausgetreten war — erkannte auch J. Mixter (74), der 1934 zusam- men mit Barr die erste Bandscheiben- operation durchführte, sehr früh die Bedeutung endoskopischer Verfah- ren. Während sich Dandy (20) mit dem Problem der endoskopischen Plexusexstirpation beschäftigte, sie wegen der Mißerfolge jedoch schnell wieder aufgab, gelang es Mixter, mit einem völlig anderen Konzept einen Durchbruch in der Behandlung des Verschlußhydrozephalus zu erzielen.

Er hatte 1923 den genialen Gedan-

Die Behandlung intrakranieller, intra- zerebraler und intraspinaler raum- fordernder Prozesse mit endoskopi- schen Techniken steht noch am Anfang und befindet sich in der offenen Dis- kussion. Bei der Betriebsamkeit, die auf diesem Sektor zu beobachten ist, halten wir es für angebracht, über Techniken, vorläufige Indikatio- nen und erste Ergebnisse zu berichten.

ken, die „dünne Stelle" am Boden des dritten Ventrikels vor den Corpora mamillaria und hinter dem Recessus infundibularis in den basalen Arach- noidalraum hinein zu eröffnen und so eine natürliche innere Drainage zu schaffen (Abbildung 1). Trotz seiner überzeugenden theoretischen Kon- zeption hat sich der Eingriff wegen technischer Schwierigkeiten und Pro- blemen der Indikation nicht durchset- zen können.

So waren 1923 die Grundlagen der endoskopischen Behandlung des Verschlußhydrozephalus gelegt. Es können die endoskopischen Opera- tionen der Jahre bis 1960 als Versuche gewertet werden, die Behandlung des Verschlußhydrozephalus auf endo- skopischem Wege zu vervollkomm- nen. Die von Putnam 1934 (88) und Scarff 1935 (95) und 1952 (96) vorge- legten Ergebnisse ihrer endoskopischen Hydrozephalusbehandlung waren zwar ermutigend, aber letztlich doch keine überzeugenden Ergebnis- se, um sich gegen die revolutionieren- den Erfolge der ersten ventrikulo- atrialen und peritonealen Shunts durchzusetzen, sie wurden schließlich vergessen.

Jaksche und Loew (48) haben die Ventrikulostomie noch einmal belebt und in über 80 Fällen deren Effekti-

Klinik für Neurochirurgie (Direktor: Prof. Dr.

med. Bernhard L. Bauer), Klinikum der Phi- lipps-Universität Marburg

vität nachgewiesen. Die Bemühungen von Guiot (28), die Endoskopie unter anderem auch in die Hypophysenchir- urgie einzuführen, scheiterten letztlich wieder, wie bei den früheren Ver- suchen, an den technischen Schwierig- keiten.

So blieben auch die 70er Jahre dem Experimentieren vorbehalten, ohne daß es zu einer wirklich brauch- baren klinischen Indikation für die Endoskopie gekommen war.

Ogata (80) und Fukushima (24) führten dann 1965 und 1973 das erste starre Enzephaloskop und das erste bewegliche und steuerbare Endoskop in die Neurochirurgie ein. Auch diese Bemühungen fanden keine größere Beachtung. Die Einführung des Mi- kroskopes und die Verbesserung der mikrochirurgischen Technik standen ganz im Vordergrund des neurochirurgischen Interesses.

Das änderte sich erst Mitte der 80er Jahre, nachdem das Mikroskop selbstverständliches•Werkzeug in den neurochirurgischen Operationssälen geworden war.

Mit der Einführung von CT- und MRT-gesteuerter Stereotaxie und der Verbesserung der signaltechnischen Bildübertragung in der Chirurgie er- wachte auch wieder das Interesse am endoskopischen Verfahren. Der Schritt von der Makro- zur Mikrochir- urgie war zu diesem Zeitpunkt weitgehend vollzogen. Die Weiterent- wicklung zur Neuroendoskopie, zur Automatisation, Molekularneuro- chirurgie und Robotics ist nun sichtbar. Die sich abzeichnende Planung der Operationsstrategie mit Hilfe von

„Virtual Reality" zur optimalen Streckenführung wird die neurochir- urgische Landschaft erneut verän- dern. Dennoch ist festzuhalten, daß alle Bemühungen, das minimal invasive endoskopische Operationsver- fahren in die Neurochirurgie einzu- führen, auch jetzt noch am Anfang stehen. Obwohl die Methode seit Be- ginn des Jahrhunderts immer wieder mit wechselndem Erfolg angewandt A-2816 (42) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 42, 20. Oktober 1995

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Abbildung 2: Flexibles Endoskop im Marburger Neuroendoskopie-, Halte- und Führungssystem. Im Hintergrund das Stenoskop für die intraoperative Durch- leuchtung oder die Durchführung dynamischer Liqorflußuntersuchungen.

Abbildung 3: Uber Mikrometerschrauben am Endoskopie-Führungssystem wird das Endoskop in Millimeterschritten zielgenau eingeführt. Foto: Fotodesign Soenne, Dortmund

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wurde, konnten sichere und allgemein anerkannte Indikationen, die den Vergleich mit den etablierten und evaluierten mikrochirurgischen Ver- fahren standhalten, noch nicht her- ausgearbeitet werden.

Der von H. Griffith (26) in „Ad- vances and Technical Standards" 1987 erschienene Artikel „Endoneurosur- gery: Endoscopic Intracranial Sur- gery" war für uns Anlaß zur Beschäf- tigung mit der Neuroendoskopie. Ne- ben einem kurzen historischen

Abbildung 1: Lokalisation der „Third Ventriculo- stomy" unmittelbar vor dem Corpora mamillaria am Boden des dritten Ventrikels (Ansicht von caudal).

Überblick zur Endoskopie des Ge- hirns legte der Autor die Ergebnisse seiner eigenen endoskopischen Be- handlung des kindlichen Ver- schlußhydrozephalus vor.

Durch diese Arbeit angeregt und ermuntert durch die Empfehlun- gen des Wissenschaftsrates von 1986 haben wir uns mit der Weiterent- wicklung der Neuroendoskopie be- schäftigt.

Planung, Orientierung und Navi- gation sind drei Grundpfeiler jeder Endoskopie im Gehirn. Die fisch- augenähnliche Verzerrungsoptik des endoskopischen Bildes erfordert vom Operateur eine neue, individuelle (CT/MRT/MR-Angio/3D) Sicht der Anatomie des normalen und patholo- gisch veränderten Ventrikelsystems.

Die Qualität der Schnittbilddiagno- stik und 3D-Verfahren bestimmen im

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wesentlichen die Qualität der Ope- rationsplanung. Die Wahl des richtigen Endoskopes für einen bestimmten Zweck ist Voraussetzung für die optimale Orientierung. Die Orien- tierung und Navi-

gation werden außerdem von der Qualität des In- strumentariums und der Erfah- rung des Opera- teurs bestimmt.

Der Chirurg kann

— bei aufgehobe- nem Tastsinn — die Bewegungen des Endoskopes und der Instrumente nur optisch und radiologisch mit vom OP-Objekt weit entfernten Bedienungsele- menten steuern.

Erstmals stehen

heute brauchbare Endoskope zur Verfügung, die, wenn sie auch nicht allen Anforderungen genügen, so doch mit Erfolg bei bestimmten Indi- kationen eingesetzt werden können.

Wenn schon die Mikrochirurgie bisher ein hohes Maß an Planung ver- langt hat, so gilt dies besonders für die Neuroendoskopie. Es handelt sich keineswegs, wie der Name „minimal invasiv" suggerieren könnte, um einfache oder gar leichte Operationen, schon gar nicht um „Anfänger"-Ein- griffe. Die subtilen Operationen er-

fordern Facharztstandard. Der Operateur muß Komplikationen sofort erkennen und mit dem gesamten Erfahrungsgut der Mikrochirurgie beherrschen.

Die Frage, ob MIEN mit starren oder mit flexiblen, steuerbaren Instru- menten durchgeführt werden soll und ob die Eingriffe stereotaktisch geführt oder „freehand" ausgeführt werden sollen, ist unseres Erachtens irrele- vant. Endoskope sind Instrumente für besondere Indikationen. Über ihren geeigneten Einsatz entscheidet der Operateur. Es gibt bestimmte Pro- zesse, die fraglos mit einem starren Instrument hervorragend angegangen werden können, zum Beispiel Arachnoidalzysten und auch kleine Tumoren. Ande- rerseits gibt es Indikationen, etwa bei komplizier- ten Kammersyste- men oder Mani- pulationen im hin- teren Teil des dritten Ventrikels, bei denen der Eingriff unseres Erachtens besser mit flexiblen, steuerbaren Instrumenten durchgeführt werden sollte. Bei dem von uns be- vorzugten stereotaktisch endoskopischen Verfahren

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keine Angabe keine Angabe 7

2

keine Angabe keine Angabe 2

keine Angabe keine

8 10

12 18 7 6

keine Angabe keine Angabe

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genügt die einmalige präzis ausgeführ- te Perforation (Entry Point) des Ge- hirns. Alle weiteren Prozeduren werden über ein feststehendes Guidesy- stem (Working Space) bis zum Ziel- punkt (Surgical Target) ausgeführt.

Sämtliche Operationsschritte werden am Monitor kontrolliert, dokumen- tiert und eventuell auch mit einem DS-Ventrikulogramm und -Angio- gramm überwacht. Das flexible Endo- skop wird innerhalb des Guidesystems

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Instrumentation Neuroendoskope und Videotechnik

Zur Zeit stehen unterschiedliche flexible, steuerbare oder starre Endo- skope (Enzephaloskope) für neuro- chirurgische Eingriffe zur Verfügung.

Die Spezifikationen werden entspre- chend der jeweiligen operativen Indi- kation gewählt. Der Vorteil des star-

Zusammenfassend stellen wir fest, daß unterschiedliche Indikatio- nen für die Anwendung starrer und/oder flexibler Endoskope mit verschiedenen Duchmessern bestehen. Beide Systeme müssen innerhalb der Neuroendoskopie komplementär anwendbar sein.

Endoskopisch operative Techni- ken erfordern vom Neurochirurgen ein Umdenken in der räumlichen Vor- stellung. Im Gegensatz zur mikrochir-

Tabelle 1 _—

111 111 ■ 11 ABM

Ergebnisse, Morbidität und Letalität nach Durchführung der „Third Ventriculostomy" zur Behandlung des Hy- drozephalus

Autor/ Jahr Patienten- Methode Erfolg Morbidität Letalität

Literaturziffer Zahl in Prozent in Prozent in Prozent

Mixter (74) Dandy (20) Scarff (96) Pierre-Khan (87) Sayers (94) Ziedses D. P. (108) Hoffmann (40) Jaksch e/Loew (48) Musolino (78) Kelly (53) Jönes (49) Hellwig/Bauer

1923 1 perkutan 100

1945 92 offen 39

1952 44 offen 54

1975 44 perkutan 50

1976 46 perkutan 47

1978 61 stereotaktisch 44 1980 22 stereotaktisch 23

1986 87 perkutan 80

1988 23 stereotaktisch 46 1991 16 stereotaktisch 94

1992 54 endoskopisch 62

1994 10 endoskopisch 80

zum rigiden Instrument, das lediglich an seinem vorderen Ende gezielt zum pathologischen Prozeß hin gesteuert wird.

Auch die Kombination von rigi- dem System mit einem flexiblen, steuerbaren System (Baby-Endoskop) ist zur verbesserten optischen Kontrolle möglich. Der endoskopisch arbeitende Hirnchirurg benötigt unseres Erach- tens beide Instrumente und eine stereotaktische Einrichtung.

Wenn wir von MIEN sprechen, betrifft dies weder den Hautschnitt noch das kleine Bohrloch. MIEN erreicht das OP^-Ziel mit der unumgäng- lichen, kleinstmöglichen Gewebetrau- matisation des Gehirns. Der Chirurg muß flexibel, das Instrument kann rigi- de sein.

ren Endoskops ist seine ausgezeich- nete optische Qualität, wohingegen der Interventionsradius wegen der fehlenden Beweglichkeit der Endo- skopspitze eingeschränkt ist, trotz dif- ferenter Optiken von 0 bis 135 Grad.

Demgegenüber ist das flexible Endo- skop bereits ein multifunktionelles Instrument mit dem Vorteil der Steuerbarkeit und einem damit verbundenen breiteren Anwendungsbe- reich (Abbildung 2). Mittlerweile ste- hen auch flexible, steuerbare Endo- skope mit Durchmessern von 0,6 bis 1,5 Millimeter für die spinale Neu- roendoskopie zur Verfügung. Weiter- hin werden erste Versuche mit starren 3D-Endoskopen mit Durchmessern zwischen vier und sechs Millimetern durchgeführt.

urgischen Operationstechnik wird der Verlauf der Operation nicht direkt am Situs, sondern am Videoschirm kontrolliert.

Der nächste Schritt zur virtuel- len Chirurgie läßt den Chirurgen ak- tiv an der Interaktion zwischen pathologischem Prozeß im dreidimen- sionalem Raum und computergesteu- erten Operationsinstrumenten teil- nehmen.

Zur Ausrüstung gehören Kame- ra, Kameratuner, Lichtquelle, Video- schirm, Videorecorder. Für die 3D- Neuroendoskopie benutzen wir ein spezifisches Aufnahme- und Wieder- gabegerät.

Für die virtuelle Rekonstruktion ist die Unterstützung von leistungs- fähigen Rechnern unerläßlich.

Deutsches Ärzteblatt 92 , Heft 42, 20. Oktober 1995 (45) A^-2819

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Endoskopie-Halte- und Führungssystem

Neuroendoskopische Eingriffe erfordern ein festes und sicheres Hal- te- und Führungssystem. Viele der verfügbaren Haltesysteme wie etwa der "Greenberg retractor" oder der

"Peel-away sheet" können diesem Anspruch nicht genügen. Es wurde daher ein spezielles Fixierungs- und

Abbildung 4: "Bare"-laserfaser zur Koagulation und Vaporisierung. Foto: Fotodesign Soenne, Dortmund

Stabilisierungssystem entwickelt (Ab- bildung. 3). Dieses System besteht aus einem Selbsthaltearm, in dem das Neuroendoskop während des Ein- griffs sicher fixiert wird. Die Endo- skop-Arbeitstiefe wird über Mikro- meterschrauben abgestimmt. Der Hauptvorteil dieses Systems besteht darin, daß unerwünschte oder unkontrollierte Bewegungen mit dem Endo- skop, die zu Verletzungen des Hirnpa- renchyms fuhren können, vermieden werden. Das Neuroendoskopie-, Hal- te- und Führungssystem ist kompati- bel zu stereotaktischen Systemen.

Neuroendoskopische Arbeitsinstrumente

Zur Zeit existiert noch kein ein- heitliches Sortiment an Instrumenten für neuroendoskopische Eingriffe. Ei- nige der von uns verwendeten Instru- mente sind ursprünglich für minimal invasive Eingriffe in der Allgemein- chirurgie entwickelt worden, andere wurden speziell auf neuroendoskopi-

sche Belange abgestimmt. Spül- und Saugkatheter für die kontinuierliche Spülung während des neuroendoskopischen Eingriffes sowie zur Evakuati- on von Zysten liegen in einer Vielzahl

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von Spezifikationen und in ausrei- chender Qualität vor. Das gleiche gilt für Fogarty-Katheter, die bei der Durchführung der Ventrikulostomie unserer Ansicht nach unverzichtbar sind. Faßzangen und Mikroscheren für die Biopsie, Membranektomie und Kapseleröffnungen sind in ihrer Ent- wicklung noch nicht ausgereift, aber auch für neuroendoskopische Eingrif- fe mit Einschränkung brauchbar.

Das Hauptproblem besteht nach wie vor im Mangel an geeigneten In- strumenten für die Dissektion von Ge- webe sowie für die Resektion von soli- den Tumoren oder Tumoranteilen.

Hier ist noch erhebliche Entwicklungs- arbeit zu leisten. Die Entwicklung eines Mikro-Ultraschall-Gewebezer- trümmerers, wie er in der Tumor-Mi- krochirurgie seine Anwendung findet, ist ebenfalls dringend erforderlich.

Die Basisinstrumente für neuroendoskopische Eingriffe sind:

.... Greifzangen und Mikrosche- ren für Biopsie und. Dissektion von Zysten- und Abszeßmembranen,

.... Ballonkatheter zur Zysto- und Ventrikulostomie,

lichkeiten konnte bei intraoperativen Blutungen zunächst nur unter An- wendung von Kochsalzspülungen die Blutstillung erreicht werden. Gele- gentlich führte dies zur massenwirk- samen Volumenbelastung (ICP-Mes- sung) des Gehirnes und Verlängerung der Operation. Zum jetzigen Zeit- punkt stehen drei Möglichkeiten der neuroendoskopischen Blutstillung zur Verfügung.

1. Anwendung von Laserfa- sern: Zur Lasertechnologie in Kom- bination mit neuroendoskopischen Verfahren muß angemerkt werden, daß Wellenlänge und Spitzenlei- stung für die Eindringtiefe und damit für die Wirksamkeit des Laser- strahles verantwortlich sind. Die wünschenswerte Kombination von Schneiden, Koagulation und Abtra- gung ist mit einem System alleine nicht möglich (Abbildung 4). Der Neodym-YAG-Laser hat neben einer starken Eindringtiefe auch eine hohe Wärmekonvektion. Der Erbi- um-Laser bringt zuwenig Eindring- tiefe. Die Vorteilezweier Wellenlän- gen in einem Fasersystem sind bis-

Abbildung S: a) MRT mit Verschlußhydrozephalus bei primärer Aquäductstenose; b) im Kontroii-MRT ist nach erfolgter "Third Ventriculostomy" ein )low-void"-Phänomen am Boden des dritten Ventrikels in die Fossa in- terpedunculoris hinein zu erkennen (schwarzer Pfeil).

.... Monapolare/bipolare Mi- kroelektroden sowie Lasersonden zur Gewebsvaporisation und Blutstillung, .... Intraluminale Ultraschall- sonden zur intraoperativen Volumen- bestimmung von zystischen Prozessen.

Neuroendoskopische Blutstillung

Die neuroendoskopische Blut- stillung ist ein ungelöstes Problem.

Aus Mangel an instrumentellen Mög-

her nicht realisiert. Die thermischen Nebeneffekte müssen zur besseren Kontrolle der Wärmekonvektion optimiert werden. Ob sich mechanische Effekte (Druckwellen) mögli- cherweise im Gehirn fortpflanzen, ist ebenfalls noch nicht geklärt. Sol- che Druckwellen sind daher mögli- cherweise auch als potentielle Ge- fahrenquelle anzusehen. Aus ge- nannten Gründen ist beim endoskopischen Arbeiten, insbesondere im Bereiche des dritten Ventrikels, A-2822 (48) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 42, 20. Oktober 1995

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Abbildung 6: a) MRT: Gemischt zystisch-solides „low-grade"-Gliom mit akutem raumforderndem Effekt auf das Vorderhorn des rechten Seitenventrikels; b) nach endoskopisch-stereotaktischer Zystenpunktion konnte das akute klinische Einklemmungssyndrom beseitigt und das Ventrikelsystem dekomprimiert werden. In einem zweiten mikrochirurgischen Eingriff wurde dann der solide Tumoranteil reseziert.

Jahr 1987 1987 1988 1988 1989 1991 1993 1994 1994

Patienten-Zahl

500 224 240 1551 300 543 338 200 163 Autor/

Literaturziffer Apuzzo (1) Lobato (60) Lunsford (62) Mundinger (77) Thomas (100) Kelly (52) Voges (102) Grunert (27) Hellwig

Letalität in Prozent 1,0 5,7 2,1 5,0 4,7 1,8 1,2 3,0 0,6 Morbidität

in Prozent 0,2 1,3 0,0 1,3 0,3 0,3 0,6 1,0 2,0 MEDIZIN

des Fornix und der Lamina terminalis, der Laser nicht uneingeschränkt zu empfehlen.

Ultradünne (bare) Laserfasern können zur Blutstillung, zur Gewebe- vaporisation und zum Schneiden ver- wendet werden. Die Blutstillung wird durch Erhitzung von Gewebe be- wirkt, die ausreichend ist, um ein Ödem und eine Kolliquation zu erreichen. Zu diesem Zweck wird eine En- ergiedichteverteilung gebraucht, die einen mäßigeren, breiteren und tiefe- ren Wärmeeffekt erzeugt als den, der zum Schneiden oder Vaporizieren be- nötigt wird. Der Neodym-YAG-Laser ist hierzu geeignet, da sein Strahl Flüssigkeit und Gewebe durchdringt und in der Tiefe Gefäße zuverlässig verschließt. Im Nonkontaktmodus benötigt der Neodym-YAG-Laser bis zu 60 Watt zur Koagulation. Diese Energieleistung ist daher in der Lage, unkontrollierte Gewebsläsionen zu verursachen, die ihrerseits zu Blutun- gen führen können. Wir empfehlen daher, den Neodym-YAG-Laser bei neuroendoskopischen Eingriffen aus- schließlich im Kontaktmodus anzuwenden. Kontakt-Lasersonden sind sicher und verschließen Gefäßläsio- nen bis zu drei Millimetern mit Ener- giedosen unter 10 Watt wirksam. Es muß betont werden, daß eine ständige Spülung zur Kühlung der Laserspitze gewährleistet sein muß, da sie gleich- zeitig die unkontrollierte Überwär- mung in tiefer gelegenen Gewebe-

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schichten verhindern soll. Dies be- deutet aber auch, daß ein ständiger Abfluß der volumenbelastenden Spülflüssigkeit über das Endoskopie- führungssystem oder über den Ar- beitskanal des Endoskopes selbst ge-

währleistet sein muß. Bei Verwen- dung falscher Spüllösungen können Radikale gebildet werden mit nicht kontrollierbaren metabolischen Ef- fekten. Durch Energiestreuung kann auch eine zweizeitige Schädigung des Hirngewebes oder der Hirnner- ven erfolgen.

2. Bipolare Elektrokoagulation:

Wegen der beschriebenen möglichen Begleiteffekte des Lasereinsatzes, die sich im Gehirn besonders deletär aus- wirken können, waren die Anstren- gungen auf die Entwicklung einer

bipolaren Mikrokoagulationselektro- de gerichtet. Dies scheiterte zunächst an den großen Durchmessern der Elektroden, die die Anwendung über die engen Arbeitskanäle der flexiblen Endoskope unmöglich machte. Es steht nun eine flexible Bipolarelek- trode mit einem Durchmesser von ei-

Tabelle 2

Morbidität und Letalität bei stereotaktischen Biopsien

A^-2824 (50) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 42, 20. Oktober 1995

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Tabelle 3

Diagnosen bei endoskopisch-ste- reotaktisch behandelten Patien- ten mit raumfordernden intraze- rebralen Zysten* )

Pilozytisches Astrozytom Astrozytom WHO 2 Astrozytom WHO 3/4 Oligodendrogliom Teratom

Epidermoid Epitheliale Zyste Arachnoidalzyste Kraniopharyngeom Kolloidzyste Pinealiszyste Lymphom Metastase

Unklare Diagnose

*) n=78

4 7 18 5 2 2 2 4 7 10 4 1 9 3 EDIZIN

nem Millimeter für die neuroendoskopische Blutstillung zur Verfügung.

Die Erfahrungen mit dieser Neuent- wicklung zeigen, daß der thermokoa- gulatorische Effekt mit der Laserson- de vergleichbar ist und damit Blutun- gen aus kleinsten Gefäßen optimal zu versorgen sind.

Der Vorteil der bipolaren Koagu- lationstechnik gegenüber der Laser- technik ist unseres Erachtens die besser kontrollierbare Energieabgabe auf engstem Raum.

3. Monopolare Elektrokoagu- lation: Für flexible Neuroendoskope existiert derzeit weltweit nur ein mo- nopolares Koagulationssystem zur Blutstillung.

Der „Manwaring sahne torch"

(64) arbeitet mit einer Salzlösung als elektrisches Leitmedium zwischen Elektrode und einem Keramikstab am distalen Ende.

Leider ist diese monopolare Elektrode noch nicht lizensiert und daher kommerziell nicht verfügbar.

Die monopolare Koagulation bein- haltet das Risiko einer durch Kriech- ströme verursachten Gewebsläsion, die neben der Neutralelektrode auch über nichtisolierte Instrumente abge- leitet werden könnte.

Bei einigen starren Endoskopen, deren Durchmesser sechs Millimeter überschreiten und deren Arbeits- kanäle dementsprechend größer sind, bestehen ausreichende Möglichkei- ten der Blutstillung durch herkömmli- che mono- und bipolare Elektrokoa- gulationssonden.

Desinfektion und

Sterilisation von Endoskopen und Instrumenten

Für die Sterilisation der Neu- roendoskope und der endoskopischen Arbeitsinstrumente muß ein besonders hohes Maß an Sicherheit gefordert werden.

Jede Desinfektion und Sterilisa- tion von Endoskopen, gleich wel- cher Bauart, beginnt mit der sehr verantwortungsvollen mechanischen Reinigung.

Sowohl die äußere Endoskop- hülle als auch die zum Teil sehr dün- nen (0,8 bis 1,2 Millimeter) inneren Hohlräume (Arbeitskanäle) müssen von Blut und Gewebsresten und

AKTUELL

auch von Flüssigkeitsbenetzungen absolut gesäubert sein.

Die alleinige Desinfektion im Kaltbad bietet keinen umfassenden Schutz und sollte vermieden werden.

Die Entscheidung für oder gegen die eine oder andere Sterilisationsmetho-

de (Dampf, ETO, Niedrigtemperatur- Plasma-Sterilisation) muß vor Ort mit der Hygienkommission geklärt werden. In Übereinstimmung mit der Hy- gienekommission haben wir uns für die Niedrigtemperatur-Plasma-Steri- lisation entschieden.

Indikationen, Operations- techniken und Ergebnisse Die vorliegende Zusammenfas- sung befaßt sich ausschließlich mit den von uns — über eine 6 bis 11 Milli- meter Bohrloch-Trepanation — durch- geführten endoskopischen intrakrani- ellen Eingriffen. Es ist nicht Gegen- stand dieser Arbeit, über Schlüssel- loch-Chirurgie und über endoskopisch-assistierte Mikrochirurgie zu re- ferieren. In den vergangenen Jahren wurden von mehreren Arbeitsgrup- pen verschiedene Indikationen für minimal invasive endoskopische neu- rochirurgische Eingriffe erarbeitet.

Es handelt sich hierbei in erster Linie um Eingriffe an präformierten und pathologischen Hohlraumbildungen im Bereich des zentralen Nervensy- stems (6-11, 31-38).

Die Indikationen für die MIEN sind stereotaktisch endoskopische Biopsie bei zerebralen raumfordernden Prozessen, Verschlußhydroze- phalus, zystisch intrazerebrale raum- fordernde Prozesse, intrazerebrale Massenblutungen, septierte chroni- sche Subduralhämatome, septierte oder multiple intrazerebrale Abszes- se, intra- und juxtamedulläre Eingrif- fe am Rückenmark und Bandschei- benvorfälle und Endoskopie als Er- weiterung des technischen Reper- toires der Mikrochirurgie

Endoskopische Behandlung des Hydrozephalus

Das Ventrikelsystem als präfor- miertes intrazerebrales Hohlraumsy- stem eignet sich besonders für neuroendoskopische Eingriffe. Über Jahrzehnte mußten alle Versuche, den Wasserkopf neuroendoskopisch zu behandeln, mangels brauchbarer Instrumente scheitern.

Durch die Entwicklung liquor- ableitender Systeme in den 50er Jah- ren konnte die Behandlung des Was- serkopfes zunächst standardisiert werden. Neuroendoskopische Thera- pieverfahren wurden nur noch vereinzelt angewandt. Die Implantation von Shunt-Systemen zur Ableitung des Liquor cerebrospinalis ist jedoch immer noch mit einer erheblichen Komplikationsrate belastet. Abriß der Drainagen, Dysfunktion, Keim- besiedlung des Implantates mit Ven- trikulitis, Entwicklung des sogenann- ten „Slit-Ventricle-Syndrome" mit Überdrainage sind nur eine kleine Auswahl der möglichen Komplikatio- nen. Mit der Verfügbarkeit brauchbarer Endoskope und endoskopischer Mikroinstrumente erleben neuroendoskopische Techniken eine Wie- derbelebung; die sogenannte „Third Ventriculostomy" sollte in der Be- handlung des Verschlußhydroze- phalus bei angeborener oder erwor- bener Stenose des Ventrikelsystems als ernsthafte Alternative zur Shunt- Operation in Erwägung gezogen werden.

Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 42, 20. Oktober 1995 (51) A-2825

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Die operative Technik dieser Methode wurde von Cohen (18) 1993 im New England Journal of Medicine noch einmal ausführlich beschrieben.

Neben der "Third Ventriculo- stomy" werden endoskopische Tech- niken aber auch bei der Plazierung oder Entfernung von Shuntsystemen angewandt. Manwaring (65) schlägt die Applikation von Liquor-Shuntsy- stemen unter endoskopischer Kon- trolle vor. Crone (19) befürwortet, im Ependym adhärente Ventrikelkathe- ter endoskopisch zu entfernen, um auf diese Weise eine intraventrikuläre Einblutung zu vermeiden.

"Third Ventriculostomy"

Bei dieser Methode wird der Bo- den des dritten Ventrikels oder die Lamina terminalis zur Behandlung des Verschlußhydrozephalus geöff- net. Beim reinen Verschlußhydroze- phalus ist die Resorptionskapazität für den Liquor cerebrospinalis nicht beeinträchtigt, folgerichtig kann in der Behandlung dieser Erkrankung der innere "Shunt" Anwendung finden. Die Operationstechniken zur

"Third Ventriculostomy" variieren von der perkutanen Punktion über die stereotaktische Methode bis hin zur endoskopischen Technik. Alle Verfahren zielen jedoch auf eine ausreichend große Eröffnung des Bodens des dritten Ventrikels.

Die Auswahlkritierien zur Ven- trikulostomie sind noch nicht völlig geklärt. Ausschlußkriterien scheinen auf jeden Fall postmeningitisehe Zustände zu sein, Liquorzirkula- tionsstörungen nach Subarachnoi- dalblutungen oder Arachnitiden, die zur Beeinträchtigung der Liquorre- sorption geführt haben. Der kommunizierende Hydrozephalus stellt ebenfalls keine Indikation für die

"Third Ventriculostomy" dar. Die In- dikation zur Ventrikulostomie bei

"Normal Pressure Hydrocephalus" ist noch unsicher. Anatomisch bedingte Kontraindikationen sind eine große Massaintermedia oder ein zu schma- ler Boden des dritten Ventrikels.

Als anatomischer Zielpunkt für die Ventrikulostomie wird der vorde- re Anteil des Bodens des dritten Ven- trikels unmittelbar vor den Corpora mamillaria (Area praemamillaris) ge-

AKTUELL

wählt. Die instrumentelle Eröffnung des Bodens des dritten Ventrikels kann auf unterschiedliche Weise er- folgen (Tabelle 1).

Hier werden die direkte, nicht empfehlenswerte, Perforation mit dem starren Endoskop oder die An- wendung von Elektro- oder Laser- sonden vorgeschlagen. Ist die Eröff- nung zur präpontinen Zisterne erreicht, kann das künstliche Stoma mittels Fogarty-Katheter aufgedehnt

(89, 90). Es muß weiterhin betont werden, daß die stereotaktische Me- thode der Ventrikulostomie, wie sie von Kelly (52) beschrieben wurde, unseres Erachtens gefährlich ist, da die Anatomie des dritten Ventrikels und der Fossa interpeduncularis beim chronischen Hydrozephalus äußerst variabel sein kann. Besondere Verlet- zungsgefahr droht der A. basilaris und ihren Ästen bei sehr dünnem und ausgewalztem Boden des dritten Ven-

Abbildung 7: a) CCT: Kolloidzyste des dritten Ventrikels mit begleitendem Verschlußhydrozephalus; b) im Kon- troii-CCT noch endoskopisch-stereotaktischer Zystenausräumung sind noch geringe Membranteile im Bereich des dritten Ventrikels nachweisbar.

werden. Der Erfolg der Operation wird zunächst intraoperativ durch die digitale dynamische Subtraktionsven- trikulographie kontrolliert. Post- operativ sollte obligatorisch eine dynamische MRT-Untersuchung des Ventrikelsystems durchgeführt werden, um die neugeschaffenen Liquor- abflußverhältnisse zu kontrollieren und zu dokumentieren (Abbildung 5). Die perkutane blinde Ventriku- lostomie sollte unseres Erachtens wegen der hohen Komplikationsraten (Tabelle 1) nicht mehr durchgeführt werden. Auch das rein stereotaktische Operationsverfahren mit einer Letalität von bis zu 5 Prozent kann unseres Erachtens nicht mehr empfohlen werden. Unter Berücksichti- gung unserer Erfahrungen mit der

"Third Ventriculostomy" ist festzustellen, daß es nahezu unmöglich ist, ohne größere Gewebstraumatisation die geeignete Region zur Perforation des Bodens des dritten Ventrikels durch "blinde" Punktion zu erreichen

trikels. Die teilweise subtilen anato- mischen Varianten können der präo- perativen Schnitt bild-Diagnostik durchaus entgehen. So kann die "blinde", durch die Stereotaxie geführte Ventrikulostomie zwar zielgenau arbeiten, aber die anatomische Varianz und eventuelle Dislokation der Ge- fäße ist nur durch den stereotaktisch- endoskopischen Zugang zu kontrollieren. Die "Third Ventriculostomy"

sollte daher unseres Erachtens nur unter visueller Kontrolle endoskopisch durchgeführt werden.

Die endoskopische "Third Ven- triculostomy" hat folgende Vorteile:

~ Anatomische Varianten, Fehlpositionen der Instrumente kön- nen durch Mikrometerkorrektur in allen drei Ebenen ohne Gewebstrau- matisation korrigiert werden.

~ Bei "Free Hand"-Endosko-

pie könnenunkontrollierte Bewegun- gen des Instrumentariums während des Eingriffes durch die Fixierung des Endoskopes in das Marburger Neu- A-2826 (52) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 42, 20. Oktober 1995

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roendoskopie-, Halte- und Führungs- system verhindert werden.

~ Die Anwendung der mikro- bipolaren Sonde garantiert im Ver- gleich zur Lasersonde eine kontrol- lierte Energieabgabe während des Koagulationsmanöversam Boden des dritten Ventrikels.

Die Ventrikulostomie durch stumpfe Perforation mit dem Instru- ment kann wegen der erhöhten Blu- tungsgefahr von uns in keinem Fall empfohlen werden.

Endoskopisch-stereotaktische Biopsie ätiologisch unklarer intrakranieller intrazerebraler raumfordernder Prozesse Seit 1989 werden von uns endoskopische Techniken in der Stereota- xie benutzt. Die Kombination beider operativer Methoden wurde als endoskopische Stereotaxie bezeichnet.

Der Idee lag das einfache Bestre- ben zugrunde, die Biopsie intrazerebraler raumfordernder Prozesse nicht

Tabelle 4

AKTUELL

nur stereotaktisch zielgenau, sondern auch unter visueller Kontrolle durch- zuführen. Bioptisch verursachte Blu- tungen waren auf diese Weise intraoperativ sofort zu erkennen,s und es war möglich, zwischen normalem und pathologischem Hirngewebe bereits makroskopisch zu unterscheiden. Bis- her wurden 163 intrazerebrale Biopsi- en unter endoskopischer Kontrolle durchgeführt. Die operative Morbi- dität liegt bei 2 Prozent, die Letalität unter 1 Prozent (Tabelle 2).

Die histopathologische Diagnose konnte in 85 Prozent der Fälle gesi- chert werden. Die Treffsicherheit der Diagnose lag 'damit um 10 Prozent höher als die unserer konventio- nell durchgeführten stereotaktischen Biopsie (72, 73). Dies ist in erster Li- nie darauf zurückzuführen, daß es möglich ist, zwischen normalem und pathologischem Hirngewebe bereits makroskopisch zu unterscheiden. Es gelingt auch unter Sicht, zum Beispiel aus elastischen Zystenwänden, an ge- eigneter Stelle Proben zu entnehmen.

Wir halten dies für einen Vorteil ge- genüber der stereotaktischen Blind- biopsie.

Die Vorteile der stereotaktisch- endoskopischen Technik gegenüber der konventionellen stereotaktischen Biopsie sind:

~ Frühzeitige Erkennung post- bioptischer Blutungen.

~ Sofortige intraoperative Blutstillung unter endoskopischer Kontrolle.

~ Intraoperative visuelle Diffe- renzierung zwischen normalem und pathologischem Gewebe.

~ Entleerung von · Zysten und Gewebsentnahme aus der Zysten- wand unter direkter Sicht.

Intrazerebrale

zystische Prozesse und seltene Indikationen

Zystische intrazerebrale Prozes- se sind unseres Erachtens eine Domäne für neuroendoskopische Eingriffe. Diese Gruppe primärer

Synopsis minimal invasiver Therapieverfahren bei supratentoriellen intrazerebralen Massenblutungen

Autor/ Jahr Patienten- OP-Verfahren Letalität

Literaturziffer Zahl in Prozent

Backlund (5) 1978 1 Stereotaktische Evakuation

mechanische Fragmenta tion

Higgins (39) 1982 3 Stereotaktische Evakuation 33

mechanische Fragmentation

Eroseta (13) 1982 16 Stereotaktische Evakuation 81

Matsumoto (67) 1984 94 Stereotaktische Evakuation 26,4

Fibrinolyse

Niizuma (79) 1988 168 Stereotaktische Evakuation 6

Fibrinolyse

Kandel (51) 1990 72 Stereotaktische Evakuation . 21

Hondo (42) 1990 437 Stereotaktische Evakuation mit 26,8

Ultraschallaspirator und Fibrinolyse

Auer(4) 1991 100 Endoskopische Ausräumung 42

unter Ultraschallkontrolle

Mobadjer (76) 1993 117 Stereotaktische Evakuation 24

Fibrinolyse

Hellwig/Bauer 1994. 13 Endoskopisch-stereotaktische 38

Ausräumung, Fibrinolyse

Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 42, 20. Oktober 1995 (53) A-2827

(9)

Abbildung 8: a) Kolloidzyste des dritten Ventrikels; b) im Kontroll-MRT nach endoskopisch-stereotaktischer In- tervention sind nur noch Membrananteile sichtbar

MEDIZIN

und sekundärer Hohlraumbildungen im Gehirn und Rückenmark umfaßt ätiologisch sehr unterschiedliche Pro- zesse. Zystische Gliome und Kranio- pharyngeome, Kolloidzysten und dys- embryogenetische Tumoren, Arach- noidalzysten, Zoonosen (Zystizer- kuszysten) und andere Formen zystischer Neubildungen komplettieren das Ensemble.

In diesen Fällen besteht das Ziel des neuroendoskopischen Eingriffes in der vollständigen Zystenentlee- rung und Resektion der Zystenwand mit Normalisierung des lokalen und allgemeinen Hirndruckes. Die endoskopische Zystenentleerung bei Tu- moren kann der endgültigen mikrochirurgischen Resektion solider Tu- moranteile oder der Bestrahlung durchaus vorausgehen (Abbildung 6). Bei Kolloidzysten, Pinealiszysten und solitären Kraniopharyngeom- zysten, insbesondere nach Mehr- fachoperationen und Bestrahlungen, kann die endoskopisch-stereotaktische Zystenevakuation in einer

ganzen Reihe von Fällen ohne weitere zusätzliche mikrochirurgische In- tervention als definitive kurative Be- handlungsmaßnahme angesehen werden (Abbildung 7).

Bisher wurden insgesamt 78 Pati- enten mit zystischen raumfordernden Prozessen mit endoskopisch-stereotaktischer Technik operiert. Das Pati- entenkollektiv war äußerst heterogen (Tabelle 3).

AKTUELL

Bei den zystischen anaplastischen Gliomen, Glioblastomen und zystischen intrazerebralen Metastasen ist der Eingriff — wie alle anderen Maß- nahmen — nur als palliative passagere Hilfe zu verstehen. Die Endoskopie ermöglicht es auch in diesen Fällen, unter Sicht eine optimale Implantati- on eines Omaya- oder Rickham-Re- servoirs zu gewährleisten und so die Möglichkeit zur repetitiven transkuta- nen Zystenpunktion zu schaffen.

Die zystischen und zystisch-tu- morösen Prozesse im Bereich des Foramen Monroi und im dritten Ventrikel stellen eine besondere Herausforderung dar. Es ist nicht Gegenstand dieser Übersicht, die zahlreichen mikrochirurgischen Zu- gänge zu den verschiedenen Antei- len des dritten Ventrikels und die damit verbundenen Komplikationen zu diskutieren. Der von uns ge- wählte endoskopisch-stereotaktische frontale, präkoronare Bohr- lochzugang erlaubt es mit Hilfe des flexiblen und steuerbaren Endosko-

pes, alle Anteile des dritten Ventri- kels einschließlich des Aquäduktes zu erreichen (89, 90). Die Punktion und vollständige Entleerung des serösen Zysteninhaltes in unterschiedlicher Lokalisation ist weitgehend problemlos möglich. Hohl- raumbildungen mit stark vaskulari- sierten Zystenwänden und/oder hochviskösem Inhalt sollten präope- rativ mit MRT-Technik abgeklärt

sein, um das richtige Verfahren zu ihrer Behandlung zu wählen. Adhä- sionen von Membranen mit dem Ventrikelependym, zum Beispiel in- traventrikuläre Ependym- oder Arachnoidalzysten, sind häufig erst während der Operation festzustellen. Solche Verwachsungen können mit neuroendoskopischer Technik oft nur unter erhöhtem Operations- risiko gelöst werden. Die Möglich- keit des Rezidivwachstums verblei- bender Tumor- oder Kapselanteile ist mit Recht ein Hauptkritikpunkt am endoskopischen Operationsver- fahren (66). Nach unseren Er- fahrungen stellt die endoskopisch- stereotaktische Operationstechnik in der Therapie von intrazerebralen zystischen raumfordernden Prozes- sen eine minimal invasive komplika- tionsarme Alternative zum mikrochirurgischen Verfahren dar. Endo- skopie in Kombination mit der Mi- krochirurgie als endoskopisch assistierte Mikrochirurgie (85) kann hilfreich sein. Sie gestattet, „around the corner" zu blicken oder die Ge- genseite zu inspizieren. Versorgende oder drainierende Gefäße hinter einem Aneurysma oder einem anderen raumfordernden Prozeß können sichtbar gemacht und vor Verletzun- gen geschützt werden. Die rein endoskopische Evakuation von Zysten mit serösem Inhalt kann durchaus die Therapie der Wahl sein (Abbil- dung 8).

In unserem Patientenkollektiv mit Kolloidzysten, das waren zehn Pa- tienten, konnte bei einem Follow-up von einem Monat bis 20 Monaten kein Rezidivwachstum diagnostiziert werden, obwohl dem Ependym ad- härente Kapselanteile belassen werden mußten.

Kondziolka (55) sah keinen Vor- teil des endoskopischen Operations- verfahrens — bei Kolloidzysten mit hochviskösem Inhalt —, verglichen mit der mikrochirurgischen Operati- on. Die von Caemaert (15) publizierten Ergebnisse sowie unsere eigenen Erfahrungen bestätigen dies nicht.

Lewis und Crone (59) verglichen in einer Studie acht mikrochirurgisch operierte Patienten mit Kolloidzy- sten mit sieben endoskopisch operierten Patienten. Sie kamen zu dem Schluß, daß das endoskopische Ope-

A-2828 (54) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 42, 20. Oktober 1995

(10)

rationsverfahren bezüglich der Ope- rationsdauer, der Komplikationsrate, der Dauer des stationären Aufenthal- tes sowie der sozialen Reintegration erhebliche Vorteile mit sich bringt.

Neben Kolloidzysten, zystischen Kraniopharyngeomen (insbesondere nach vorausgegangenen Mehrfach- operationen und Bestrahlungen) sowie Pinealiszysten stellen Arachnoi- dalzysten eine Indikation für den neuroendoskopischen Eingriff dar.

Caemaert (15) hat die erfolgreiche endoskopische Behandlung raumfordernder Arachnoidalzysten ge- zeigt.

Sehr früh hat Oppel 1979 und 1981 den diagnostischen und therapeutischen Wert der Endoskopie er- kannt (81 bis 84). Neben der endoskopischen Inspektion des Klein- hirnbrückenwinkels führte er erfolgreich endoskopische Dissektionen basaler Hirnnerven zur Therapie des Morbus Meniere sowie zur Schmerz- therapie durch.

In diesem Zusammenhang muß auch Wittmoser (106), der Pionier der endoskopischen Neurochirurgie des vegetativen Nervensystems, ge- nannt werden.

Er führte bereits vor 40 Jahren die Techniken der thorakoskopi- schen Sympathektomie und Vagoto- mie ein und hat zuletzt 1992 eine Zusammenfassung seiner Erfahrun- gen gegeben.

Endoskopische Ausräumung spontaner hypertoner intra- zerebraler Massenblutungen

Trotz einer weltweit sinkenden Inzidenz gehört der Schlaganfall immer noch zu den häufigsten Erkran- kungen. In den Industrienationen werden ein Drittel aller Todesfälle durch den Schlaganfall verursacht.

Der Schlaganfall ist auch die wichtigste Ursache frühzeitiger und dauern- der Invalidität. Die ganze Therapie der akuten zerebralen Ischämie nach einer intrazerebralen Massenblutung ist darauf gerichtet, den intrakraniel- len Druck zu normalisieren, den 0₂-

Metabolismus zu verbessern und so den Ischämie-Schaden zu begrenzen.

Hämodilution, Thrombolyse, die Blockade von Kalziumkanälen, Ver- minderung der neuronalen Schäden

AKTUELL

durch Neutralisierung der exzitatori- schen Radikale sind das Ziel der konservativ-therapeutischen Bemühun- gen. Der Stellenwert der chirurgischen Therapie ist unklar. Um die Massenblutung herum entsteht, wie

die Mortalität im Vergleich zur kon- servativen Therapie nicht senkt. Mo- hadjer et al. (75) haben in einer Me- taanalyse, in der 13 Studien mit operativer Therapie versus konservati- ver Behandlung verglichen wurden,

Abbildung 9: a) CCT:. Massive rechtshirnige Stammganglienblutung; b) CCT nach erfolgter endoskopischer Blu- tungsausräumung und Anlage einer externen Ventrikeldrainage.

beim ischämischen Gefäßverschluß, eine Randzone weniger starker Ischä- mie, den wir als Halbschatten oder Penumbra bezeichnen. Diesen Be- reich vor weiterem Schaden zu be- wahren und potentiell noch funkti- onsfähiges Gewebe zu schützen, soll auch der operative Eingriff dienen.

Ergebnisse größerer und überzeugen- der kontrollierter Studien, die den Stellenwert der einzelnen Methoden oder ihrer Kombination eindeutig be- legen, liegen nicht vor. So besteht nach wie vor die Kontroverse, ob die intrazerebrale Massenblutung operativ ausgeräumt werden soll oder ob sie vielmehr ausschließlich konservativ zu behandeln ist.

Die von uns behandelten intrazerebralen Massenblutungen können in zwei Gruppen unterteilt werden:

~ primäre hypertone Massen- blutungen und

~ sekundäre Blutungen durch Medikamentenwirkung und Begleit- erkrankungen.

In einer lange zurückliegenden randomisierten Studie mit 180 Pati- enten konnte McKissock (71) nach- weisen, daß die sofortige operative Ausräumung der spontanen intrazerebralen hypertonen Massenblutung

ebenfalls herausgefunden, daß die Operation keinen Vorteil für den Pa- tienten bringt. Die stereotaktische Blutungsevakuation wurde 1974 erstmals von Komai praktiziert (54). Itakura et al. ( 47) operierten insgesamt 241 Patienten in dieser Technik.

Sie empfehlen, den stereotaktischen Eingriff zwischen 6 und 48 Stunden nach dem Blutungsereignis durchzuführen.

Die Applikation von niedrigdo- sierter Urokinase als Fibrinolytikum in die Blutungshöhle wird von mehreren Autoren (54, 76) vorgeschlagen. Es ist auf diese Weise möglich, solide Hämatomanteile zu verflüs- sigen und einen größeren Anteil des Blutungskuchens auszuräumen.

Die operative Letalität des stereotaktischen Eingriffes wurde von Komai et al. (54) mit 10,7 Prozent und die Morbidität mit 10,4 Prozent angegeben. Die Problematik der operativen Behandlung besteht in der zusätz- lichen Hirnparenchymschädigung, die dem durch die Blutung bereits vorgeschädigten Hirnparenchym eine weitere Traumatisation zufügt.

Eine Zusammenfassung der Er- gebnisse minimal invasiver Verfah- ren zur Ausräumung intrazerebraler Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 42, 20. Oktober 1995 (55) A-2829

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Massenblutungen gibt Tabelle 4. Die endoskopische Operationstechnik zur Ausräumung intrazerebraler Massenblutungen wurde erstmals von Auer (3) eingeführt.

Er benutzte starre Endoskope und plazierte diese unter Ultraschall- kontrolle in die Hämatomhöhle.

In der von ihm durchgeführten Studie kam er zu dem Ergebnis, daß die postoperativen Langzeitergebnis- se vom Hämatomvolumen, dem Alter des Patienten und dem präoperativen Bewußtseinszustand abhängig sind.

Unsere Erfahrungen mit der Kombination stereotaktisch-endoskopischer Operationstechnik bei der akuten intrazerebralen Massenblu- tung erlauben - unter Berücksichti- gung der noch zu geringen Patienten- zahl-folgende Schlußfolgerungen:

..,. Der Eingriff sollte in den ersten 48 Stunden nach Blutungseintritt durchgeführt werden .

..,. Hämatomvolumina von mehr als 50 ml scheinen das Operationser- gebnis ungünstig zu beeinflussen.

..,. Es ist möglich, mit der endoskopisch-stereotaktischen Technik mehr als 50 Prozent des Hämatomvo- lumens zu evakuieren .

..,. Es ist nicht erforderlich, den gesamten Clot zu entfernen. Es ist ausreichend, eine normale Hirnpulsa- tion herzustellen und, wenn möglich, die Blutungsquelle zu verschließen.

..,. Primär komatöse Patienten haben keinen Benefit von der Operation.

..,. Bei atypischen Blutungen sollte grundsätzlich eine präoperative Angiographie vaskuläre Fehlbildun- gen ausschließen.

Es muß betont werden, daß der Vergleich der unterschiedlichen operativen Behandlungsmethoden und -Strategien spontaner hypertoner intrazerebraler Massenblutungen derzeit nicht möglich ist.

Es gibt unterschiedliche Auffas- sungen zum richtigen Operationszeit- punkt, über das zu evakuierende Hä- matomvolumen und zur prognosti- schen Bedeutung des Bewußtsseinzu- standes.

Eine randomisierte prospektive Studie zur Indikation minimal invasiver Techniken versus konservative Behandlung spontaner intrazerebraler Massenblutungen ist ein dringen- des Erfordernis.

AKTUELL

Ziel des operativen Eingriffs ist die Senkung des akut erhöhten intrazerebralen Druckes durch Volumen- reduktion, die Normalisierung des zentralen Blutflusses (ZBF), die Ver- meidung einer sekundären Hirnge- webstraumatisation durch einen offenen Eingriff und operationsbedingter

nisch subdurale Hämatome in endoskopischer Technik ausgeräumt. Ope- riert wurden bisher 14 Patienten, bei denen die primäre Bohrloch-Draina- ge-Behandlung nicht den ge- wünschten Erfolg hatte.

Das technische Vorgehen ist ein- fach. Das Hämatom kann über einen

Abbildung 10: o) MRT: Raumforderndes septiertes chronisch-subduralas Hämatom linksporietol; b) die Kon- troii-MRT zeigt die vollständige Ausräumung noch endoskopischer Membronektomie .

neurologischer Defizite sowie die Verkürzung der Rekonvaleszenz (Ab- bildung 9).

Endoskopische Ausräumung septierter chronisch

subduraler Hämatome

Die Standardbehandlung chronisch subduraler Hämatome ist die Bohrloch-Drainage-Behandlung. Die- se äußerst effektive, einfache und komplikationsfreie operative Behand- lung hat die mit einer hohen Morbi- dität und Mortalität verbundene Kra- niotomie mit Resektion der inneren und äußeren Membrane abgelöst.

Bei den nicht so seltenen Formen der septierten chronischen subduralen Hämatome, bei denen die subdurale Hämatomhöhle durch fibrinöse Neomembranen in Kompartimente unterteilt ist und somit der Abfluß der Hämatomflüssigkeit behindert witd, sind der Bohrloch-Drainage-Behand- lung Grenzen gesetzt.

Hier muß in vielen Fällen zur Hä- matomentlastung und Membranekto- mie die bereits angesprochene Kra- niotomie durchgeführt werden. Wir haben 1991 erstmalig septierte chro-

Bohrlochzugang mit dem flexiblen Endoskop problemlos erreicht werden. Die Neomembranen werden mit Mikroscheren unter endoskopischer Kontrolle reseziert. Durch diese Tech- nik können die verschiedenen Häma- tomkompartimente miteinander zu einer Hämatomhöhle verbunden werden. Somit wird der freie Abfluß der Hämatomflüsssigkeit über ein appli- ziertes Drainagesystem gewährleistet.

Die Operation kann, insbesondere bei älteren Patienten in reduziertem All- gemeinzustand, auch in Lokalanästhe- sie durchgeführt werden. Die endoskopische Membranektomie kann daher in der Behandlung der septierten chronischen subduralen Hämatome, bei denen die primäre Bohrloch-Drai- nage-Behandlung erfolglos blieb, von uns als Therapie der Wahl empfohlen werden (Abbildung 10).

Endoskopische Ausräumung von Hirnabszessen

Hirnabszesse sind eine weitere Gruppe von pathologischen intrazerebralen Hohlraumbildungen, bei denen die Anwendung neuroendoskopischer minimal invasiver Ope- A-2830 (56) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 42, 20. Oktober 1995

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rationstechniken indiziert sein kann.

Über Jahrzehnte wurden zahlreiche unterschiedliche operative Zugänge und Techniken beschrieben, die alle mit einer hohen Mortalitäts- und Morbiditätrate verbunden waren.

Die CT-gesteuerte stereotaktische

Ausräumung von Hirnabszessen scheint gegenüber den konventionellen neurochirurgischen Techniken in der Behandlung Vorteile zu bieten. In den letzten Jahren wurden Studien über erfolgreiche stereotaktische Ab- szeßbehandlungen publiziert. So konnten Hasdemir und Ebeling 1993 (30) über eine operative Mortalität von nur 4 Prozent nach stereotaktischer Aspirationsbehandlung berichten. Die postoperative Verlaufsbeob- achtung, die sich über einen Zeit- raum von drei bis zwölf Monaten er- streckte, ergab, daß 75 Prozent der Patienten in das normale tägliche Le- ben reintegriert werden konnten.

Die endoskopische stereotaktische Behandlung von Hirnabszessen wurde von uns erstmals 1989 durchge- führt. Inzwischen wurden insgesamt zehn Patienten mit uni- oder multi- lokulären Hirnabszessen operiert. Bei allen Patienten konnte eine vollständi- ge Entleerung der Abszesse beim ersten Eingriff erzielt werden. Das postoperative Follow-up liegt zwischen sechs Monaten und fünf Jahren. Neun Pati- enten waren nach dem Eingriffbei Ein- schätzung des Karnofsky Scores min-

Tabelle S

AKTUELL

destens um 30 Prozent und mehr ge- bessert. Ein Patient verstarb elf Mona- te nach dem Eingriff an einer Sepsis in- folge einer bakteriellen Endokarditis.

Verglichen mit den Ergebnissen anderer Operationsmethoden beim Hirnabszess sind die Resultate ermutigend (Tabelle 5). Der Haupkritikpunkt ist der, daß die Abszeßkapsel bei stereotaktisch-endoskopischer Technik nicht reseziert wird und somit längertri- stig als potentiell epileptogener Herd angesehen werden kann. Wir können diese Annahme bei unserem allerdings kleinen Patientenkollektiv bisher nicht bestätigen. Unsere Erfahrung deckt sich jedoch mit den Verlaufsbeobach- tungen an Patienten, deren Hirnabs- zesse ausschließlich stereotaktisch (31, 98) aspiriert wurden. Die endoskopisch-stereotaktische Behandlung von Hirnabszessen hat verglichen mit den konventionellen Techniken (Freihand- punktion über Bohrlochzugang, Drai- nagebehandlung, Kraniotomie und Ex- zision) folgende Vorteile:

~ Minimierte Traumatisierung der Hirnsubstanz durch einen einma- ligen minimal invasiven Zugang.

~ Treffsicherheit durch schnitt- bildgesteuerte präoperative Festle- gung der Bohrlochtrepanation und des Zielpunktes entlang dem funktio- nell optimalen minimal-traumatisie- renden Weg. Der kürzeste Weg ist in diesem Fall nicht immer der beste.

Der chirurgische Zugang und das Ar-

beitsfeld innerhalb des Gehirns be- dürfen gerade beim Hirnabszeß opti- maler gegenseitiger Abstimmung.

~ Komplette Ausräumung des Abszeßinhaltes unter Sicht und Na Cl- Spülung (0,9 prozentig, 37 Grad Celsi- us) bis zur vollständigen Entleerung der Abszeßhöhle unter direkter visueller Kontrolle (Abbildung 11).

Intraspinale Endoskopie Die Indikationen für intraspinale neuroendoskopische Eingriffe sind begrenzt. Immerhin hat Burman (14) bereits 1931 versucht, endoskopische Untersuchungen am Rückenmark durchzuführen. Seitdem wurde nur vereinzelt über endoskopische Ein- griffe am Rückenmark berichtet.

Bei den operativen Zugängen unterscheiden wir zwischen intrame- dullären Eingriffen, intraduralen juxtamedullären Eingriffen und intra- spinalen Eingriffen.

Indikationen für die intraspinale Endoskopie sind die septierte Syrin- gomyelie, juxtamedulläre Prozesse bei zystischer Arachnopathie, Ver- wachsungen, Verklebungen, Höhlen- bildungen, Blutungen, Infektionen, Trauma und zystische Zoonosen sowie die transkutane endoskopische Bandscheibenoperation und Inspek- tionen des Spinalraumes nach Wirbel- säulentrauma (zum Beispiel vor/nach Wirbelreposition). l>

Letalität unterschiedlicher Operationsverfahren beim Hirnabszeß

Autor/ Jahr Patienten- 0 P-Verfahren Letalität

Literaturziffer Zahl in Prozent

Krayenbühl (57) 1967 109 Exzision 30

Garfield (25) 1969 100/100 Exzision/ Aspiration 20/37

Wallenfang/Reuten (103) 1981 45/28 Exzision/ Aspiration 22/50

Yang (107) 1981 128/253 Exzision/Aspiration 17/22

Lunsford (61) 1987 16 Stereotaxie 19

Itakura ( 46) 1987 14 Stereotaxie 7

Hasdemir/Ebeling (30) 1993 24 Stereotaxie 4

Stapleton (98) 1993 11 Stereotaxie 27

Hellwig/Bauer 1994 10 Endoskopie/Stereotaxie

Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 42, 20. Oktober 1995 (59) A-2831

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MEDIZI

Endoskopische Operation der Syringomyelie

Die Syringomyelie als longitudi- nale Höhlenbildung des Rückenmarks ist gelegentlich durch Septenbildung in nicht kommunizierende Komparti- mente aufgeteilt. Es handelt sich um eine außerordentlich komplexe Erkran- kung unterschiedlicher Ätiologie.

Aschoff (2) unterzog 1 152 Publikatio- nen mit 3 077 Patienten einer Metaana- lyse und konnte sich dabei mit den un- terschiedlichsten Ätiologien und The- rapieverfahren auseinandersetzen.

Zur Zeit existieren 15 unterschiedliche operative Techniken mit 40 Varianten. Die Ergebnisse der operativen Verfahren zeigen einen mäßigen Vorteil der Shuntverfahren gegenüber den dekompressiven Techniken. Die meisten dieser operativen Verfahren finden ihre Grenzen bei der Therapie septierter Syringomyelien. Hüwel (43, 44) führte 1989 die Technik der „Endo- kavitären Syringostomie" ein. Er schlug vor, diese Technik auch bei unterschiedlichen Ätiologien der Sy- ringomyelie anzuwenden. Bei seinen 1993 publizierten Erfahrungen und Ergebnissen mit dieser Operations- technik an 39 operierten Patienten waren 19 mit idiopathischer Syringomy- elie, sieben dieser Patienten mit einer tumorbedingten Syringomyelie, vier mit „Tethered Cord-Syndrom" und neun Patienten mit posttraumatischer Syringomyelie. Das postoperative Ou- tcome war bei allen Patienten gut, über Komplikationen und Langzeitergeb- nisse wurde noch nicht berichtet.

Unsere eigenen Erfahrungen be- schränken sich auf sieben Patienten mit idiopathischer septierter Syrin- gomyelie. Mit ultradünnen flexiblen und steuerbaren Endoskopen wurde die Syringostomie mit dem Ziel durchgeführt, die zystischen Kompar- timente miteinander zu verbinden und das System der longitudinalen Höhlenbildung so zum Kollaps zu bringen (Abbildung 12). Wir konnten bei keinem Patienten eine Verschlechterung des neurologischen Symptombildes feststellen. Bei drei Patienten war eine deutliche Besse- rung der Symptomatik im Sinne der Rückbildung der präoperativ beste- henden Paraspastik und der radi- kulären Schmerzen festzustellen.

AKTUELL

Langzeitergebnisse können auch wir noch nicht vorlegen.

Unserer Ansicht nach sollte die endokavitäre Syringostomie bei Pati- enten angewandt werden, bei denen ein dekompressives operatives Ver- fahren erfolglos geblieben ist oder aus besonderen Gründen eine Dekom- pression nicht indiziert oder vom Pati- enten abgelehnt worden ist. Alle Sy-

ringomyelie-Formen zum Beispiel bei dysontogenetischen Fehlbildungen des zerviko-occipitalen Überganges scheiden für dieses Verfahren unseres Erachtens a priori aus.

Endoskopische spinale Adhäsiolyse (juxtamedullär) In seltenen Fällen von spinaler zystischer Arachnopathie und Höhlenbildungen nach Blutung, In- fektion oder Trauma kann der neuroendoskopische Eingriff diagno- stisch wie auch therapeutisch hilfreich sein. Über den minimal invasiven Zu- gang (erweiterte Teilhemilaminekto- mie) können Verwachsungen gelöst und zystische Neubildungen evakuiert werden. Nach unseren bisheri- gen Erfahrungen mit juxtamedullären Zystizerkuszysten und zystischer-ad- häsiver Arachnopathie nach Entzün- dung und Blutung war in keinem Fall eine neurologische Verschlechterung des Befundes aufgetreten. Die Ein- griffe wurden komplikationslos durchgeführt, die funktionellen Er-

gebnisse sind jedoch zur Zeit noch nicht beurteilbar (Abbildung 13).

Perkutane endoskopische Bandscheibenoperation Wie unserer Übersicht zu entnehmen ist, haben wir uns mit der perkutanen endoskopischen Bandscheibeno- peration bisher nicht befaßt. H. Micha-

massiv raumforderdem Effekt auf den vierten Ventri- ist im CO- nach Kontrastmittelgabe noch nachweisbar.

el Mayer und Mario Brock (69) haben im Journal of Neurosurgery 1993 die perkutane endoskopische Diskekto- mie ausführlich vorgestellt und die ersten Ergebnisse vorgelegt. Auf die in- teressante Diskussion zu diesem The- ma im Journal of Neurosurgery kann hier leider nicht näher eingegangen werden. Das Wichtigste sei erwähnt.

Die Autoren kamen bei dem Vergleich von mikrochirurgisch und endoskopisch operierten Patienten mit Bandscheibenvorfällen zu dem Schluß, daß allenfalls 10 bis 15 Pro- zent der Neurochirurgischen Kliniken zugewiesenen Patienten prospektive Kandidaten für eine perkutane endoskopische Diskektomie („nucleec- tomy") sind. Sie gaben ihrer Hoff- nung Ausdruck, daß die perkutane endoskopische Bandscheibenausräu- mung eine Alternative zur klassischen Bandscheibenoperation für Patienten mit Bandscheibenprotrusionen oder geringer subligamentärer Sequestrie- rung darstellt (68, 69). Auf die grund- legende Arbeit von Schreiber, Sueza- wa und Leu (97) zu diesem Thema Abbildung 11: a) (CT: Links zerebellärer Hirnabzefi mit

kel, b) der Abzef) ist völlig evakuiert. Die Abzelikapsel

A-2832 (60) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 42, 20. Oktober 1995

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MEDIZIN

muß an dieser Stelle ebenso hingewiesen werden wie auf die Bemerkungen von P. Kambin. Er hält es für notwen- dig, vor der perkutanen endoskopischen Perforation des Anulus fibrosus bei einer Bandscheibenoperation eine Arthroskopie der perianularen Strukturen durchzuführen, um Ver- letzungen des Spinalnerven oder eines Gefäßes zu vermeiden.

Charles E. Fager (23) erwähnt mit Recht den Versuch von Mayer und Brock als wichtigen Beitrag zur Kategorisierung operativer Verfah- ren in bezug auf den Typ des Band- scheibenvorfalles. Er hebt jedoch hervor, daß nicht so sehr die Auswahl be- stimmter Techniken als vielmehr die Auswahl des richtigen Patienten für das richtige Operationsverfahren von Bedeutung ist.

Robert Hudgins (45) vom Presby- terian Hospital in Dallas/Texas be- zweifelt in seinem Diskussionsbeitrag, daß Chirurgen, welche bei der Mikro- diskektomie eine bessere als 70 pro- zentige Beschwerdefreiheit ihrer Pati- enten nach dem Eingriff haben, wil- lens sind, eine perkutane Diskektomie durchzuführen, bevor nicht überzeu- gendere Ergebnisse der Effektivität

AKTUELL

vorliegen. In ihrer Erwiderung haben Mayer und Brock darauf hingewiesen, daß nur prospektiv randomisierte Stu- dien wissenschaftlich haltbare Aussa- gen zu diesem Thema erlauben.

Es ist wohl unbestritten, daß bei gleichem Outcome dem minimal invasiven Verfahren der Vorzug zu geben ist, da es das beste Resultat mit dem ge- ringsten chirurgischen Trauma verbin- det. Wenn Mayer und Brock nur etwa 10 bis 15 Prozent ihrer Patienten für eine perkutane endoskopische Diskekto- mie, hingegen Th. Hoogland (41) die Hälfte seiner Patienten für diesen Ein- griff für geeignet halten, sprechen unseres Erachtens die Autoren nicht von dem gleichen Patientengut.

Die endoskopische Behandlung des Karpaltunnelsyndroms Indikation, Technik und Ergeb- nisse der endoskopischen Behandlung des Karpaltunnelsyndroms wurden von Brock et al. (12) im Oktober 1994 im Deutschen Ärzteblatt ausführlich beschrieben. Bei insgesamt 472 behandelten Patienten wurden gegenüber der konventionellen Operationstech- nik folgende Vorteile der endoskopi-

schen Operationstechnik hervorgeho- ben: kleine Inzision, rasche Heilungs- phase und rasche Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit.

Als (fragliche) Nachteile wurden angegeben: fehlende Möglichkeit zur Neurolyse und Darstellung des Thena- rastes, intraoperative Druckerhöhung durch Einbringen des Instrumentari- ums, erschwerte Sicht durch hervor- quellendes Fettgewebe. Zusammenge- faßt kann die endoskopische Behand- lung des Karpaltunnelsyndroms als Alternative zur konventionellen Ope- rationstechnik mit „offener" Durcht- rennung des Ligamentum carpi trans- versum den Autoren zufolge empfohlen werden.

Komplikationen nach MIEN-Eingriffen

Die Ergebnisse von 353 neuroendoskopischen Eingriffen im Zeitraum von 1989 bis 1994 mit den unter- schiedlichsten Indikationen sind unseres Erachtens positiv zu bewerten.

Die operative Morbiditätsrate beträgt 2,5 Prozent. Die Letalitätsrate liegt unter 1 Prozent.

Tabelle 6

Komplikationen nach minimal invasiven endoskopischen Eingriffen (1989 bis 1994)

Indikation Anzahl Komplikationen Operative Operative

Morbidität Letalität (30 Tage) Ventrikuloskopie *) 55

Ventrikulostomie 10

Biopsie 163

Zystische Prozesse 78

Massenblutungen 13 Septierte CSD 14

Hirnabszeß 10

Syringomyelie 7 Spinale Adhäsiologie 3

Total 353

Ventrikulitis 1

Blutung 3

zweimal Odem

Blutung 2

Nekrose

Keine ^{er b}

Empyern

Wundheilungsstörung 1

8 (2,5% ) 2 (0,6%)

Die Daten stammen aus der Neurochirurgie in Marburg aus dem Zeitraum vom September 1989 bis Dezember 1994

*) Grundsätzlich bei Eingriffen am Ventrikelsystem

**) 5 Patienten verstarben postoperativ bei komplikationslosem Operationsverlauf an den Folgen der Grunderkrankung

Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 42, 20. Oktober 1995 (61) A-2833

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Abbildung 12: o) MRT: Septierte Syringomyelie des Halsmarkes, b) MRT nach erfolgter endokovitärer Syringostomie.

MEDIZIN

Fünf Patienten verstarben nach Eingriffen zur Behandlung supraten- torieller intrazerebraler Massenblu- tungen.

Sie wurden nicht in die Tabelle 6 aufgenommen, da sie nach komplikationslosem Operationsverlauf an den Folgen der Grunderkrankung verstarben.

Wir haben uns entschlossen, in den Tabellen 1 bis 6 die Morbidität und Letalität — der Vergleichbarkeit mit der Literatur wegen — in Prozent anzugeben, obwohl klar ist, daß bei den kleinen Patientenzahlen die An- gabe in Prozent problematisch ist.

Ventrikulostomie

Nach Ventrikulostomie trat bei einer Patientin mit Verschlußhydro- zephalus — bei einem nach Voropera- tion verbliebenen Katheter — eine Ventrikulitis auf, die antibiotisch behandelt wurde.

Zystische Prozesse

Bei zwei Patienten, die an zystischen Prozessen operiert wurden, kam es zu Komplikationen, die mit an Sicherheit grenzender Wahrschein- lichkeit durch unkontrollierte La- serapplikation zustande kamen In beiden Fällen war es zu einem postoperativen hirnorganischen Psycho- syndrom mit Verwirrtheit, Desorien- tiertheit und illusionärer Verkennung der Umgebung gekommen

Endoskopisch-

stereotaktische Biopsie

Bei der endoskopisch-stereotaktischen Biopsie von ätiologisch unkla- ren raumfordernden Tumorzysten kam es in drei Fällen zu Komplikatio- nen. Einmal trat eine tödliche Blu- tung auf, in einem zweiten Fall kam es zu einem ausgedehnten, nicht be- herrschbaren postoperativen Hirnö- dem. Ein dritter Patient mit postbiop- tischem Hirnödem konnte erfolgreich behandelt werden.

Chronisches Subduralhämatom Nach endoskopischer Membran- ektomie bei einem Patienten mit chronischem subduralen Hämatom

AKTUELL

kam es zu einem subduralen Empy- em. Drainage und Applikation von Antibiotika führten zur Restitutio.

Spinale Endoskopie

Bei den spinalen endoskopischen Eingriffen trat bei einem Patienten als Folge der Adhäsiolyse einer zystischen Arachnopathie als Folge einer Angiomblutung eine Liquorfistel auf, die durch eine lumbale Drainage ver- sorgt wurde (Tabelle 6).

Ausblick

Ziel dieser Arbeit ist es, die Indi- kationen für MIEN darzustellen, die technischen und klinischen Gefahren- punkte offenzulegen und somit Ent- scheidungshilfen für neuroendos- kopisches Operieren zu schaffen. Me-

thodenwechsel in der Chirurgie bedeu- tet nicht nur Fortschritt, sondern auch Gefahr. Diese Gefahren sollten aufge- zeigt werden, um damit auch forensi- sche Grundlagen für diese Methode zu schaffen. Nur spezielle Schulung, Übung und Sorgfalt sind in der Lage, das Risiko (Lernkurve des Operateurs) weitgehend zu minimieren. Pichlmaier et al. (86) haben erst kürzlich an dieser Stelle auf die Wichtigkeit der prä- operativen Aufklärung der Patienten

hingewiesen. Erst nach gründlicher Güterabwägung, die der Operateur ge- meinsam mit dem Patienten treffen muß, können sich beide für einen endoskopischen Eingriff im Vergleich zu konventionellen mikrochirurgischen Verfahren entscheiden, hierbei muß die Kompetenz der behandelnden In- stitution für den Kranken erkennbar werden. Ein Verweis auf erfahrenere Kliniken muß erfolgen, um dem Vor- wurf eines Übernahmeverschuldens zu entgehen. Die Abweichung vom mikrochirurgischen Standard muß sich zum Zeitpunkt des aktuellen Vorgangs daran orientieren, was zur Zeit in der Neurochirurgie allgemein üblich und möglich ist. Einer Ausuferung der Indi- kationsliste auf emotional-intuitiver Grundlage muß nachhaltig entgegen- gewirkt werden (86). Bei der Vorstel- lung neuer chirurgischer Verfahren kommt es leider immer wieder zu einer

Überschätzung sowohl der medizi- nisch-technischen Seite neuer Verfah- ren als auch bei der Indikationsstellung zu ihrer Anwendung. Die Begeisterung für die „durchs Schlüsselloch zum Er- folg führende Technik" muß kritisch hinterfragt werden. Unsicherheit im technischen Bereich wie in der Indika- tion müssen durch gut organisierte in- ternationale Arbeitstreffen und durch prospektiv randomisierte Studien ge- klärt werden. Minimally Invasive En-

A-2834 (62) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 42, 20. Oktober 1995