Archiv "Kariesfrühprophylaxe: Ein lösbares Problem" (19.12.1974)

Kariesfrühprophylaxe

Ein lösbares Problem

Karl E. Bergmann und Renate L. Bergmann

Aus dem Zentrum der Kinderheilkunde, Abteilung Allgemeine Pädiatrie I, Universität Frankfurt am Main

(Geschäftsführender Direktor: Professor Dr. med. Bernhard Kornhuber)

Im Jahre 1874, vor einem Jahrhundert also, hat im deutschsprachi- gen Raum der badische Bezirksarzt Erhard erstmals auf die Wirk- samkeit von Fluorpastillen gegen Zahnkaries aufmerksam gemacht (Memorabilien XIX, 359, 1874). Seine Mitteilung geriet in Vergessen- heit. Völlig unabhängig von ihm wurde zwischen 1931 und 1942 in den USA die Wirksamkeit von Fluor gegen Zahnkaries wiederent- deckt, systematisch studiert und seither in Form der Trinkwasser- fluoridierung der amerikanischen Bevölkerung zugänglich gemacht.

Auch im deutschsprachigen Raum finden sich Berichte, die die al- ten und neuen Erfahrungen bestätigen. Eine' breite gesundheitspoli- tische Reaktion blieb aber bei uns aus. Die folgenden Ausführungen sollen dem Verständnis der Fluorwirkung dienen und eine praktika- ble Methode der Fluorfrühprophylaxe ableiten.

Karl E. Bergmann Foto: privat

Renate L. Bergmann Foto: privat

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KOMPENDIUM

Die Zahnkaries ist die verbreitetste Volksseuche unserer Zeit; sie be- fällt annähernd hundert Prozent der Erwachsenen. Schon im frühen Kindesalter sind nach internationa- len Statistiken kariöse Zähne keine Seltenheit: Mindestens ein Viertel aller Zweijährigen und etwa zwei Drittel aller Dreijährigen haben be- reits Karies; bei den Zehnjährigen sind mehr als 80 Prozent betroffen.

Bei der Zahnkaries handelt es sich bekanntlich um den lokalisierten, langsam fortschreitenden Zerfall der Zahnhartsubstanz. Bestimmte Mundbakterien (kariogene Strepto- kokken) bilden aus niedermoleku- laren Kohlenhydraten organische Säuren, die Schmelz und Dentin auflösen. Dadurch entstehen lang- sam größer werdende Kavitäten, in denen sich eine Mischflora der ver- schiedenen Mundbakterien ansie-

delt. Von den kariogenen Strepto- kokken haben Streptococcus mu- tans und Streptococcus salivarius neben der Milchsäureproduktion noch eine weitere kariesfördernde Eigenschaft: Sie können Dextrane und Laevane bilden, hochpolymere, klebrige Kohlenhydrate, die diesen Bakterien als Schutzfilm dienen, mit dem sie an der Zahnoberfläche haften bleiben und der die Puffer des Mundspeichels fernhält. Die Zucker, die ihnen dafür als Sub- strat dienen, müssen vorher in die Bakterienzelle aufgenommen wer- den mit Ausnahme des Kochzuk- kers: Aus ihm können sie die kleb- rige Schutzschicht extrazellulär bil- den.

Diese Eigenschaft macht den Kochzucker zum kariogenen Fak- tor ersten Ranges und bringt da- durch die meisten Süßigkeiten und

Süßspeisen mit Recht in Verruf.

Menschen, die diesen Zucker we- gen einer Fruktoseintoleranz nicht vertragen können, das heißt nach Saccharosegenuß schwere Hypo- glykämien bekommen und Koch- zucker deshalb strikt meiden müs- sen, haben praktisch keine Karies.

Aber auch andere Zucker sind schlecht für die Zähne; bei ihrer experimentell festgestellten unter- schiedlichen Kariogenität kam man zu der Reihenfolge: Saccharose — Glukose — Maltose — Laktose — Fruktose Sorbose — Xylose.

Wirkung von Fluor

Ein wesentlicher Teil der Zahnhart- substanz ist Kalziumhydroxylapatit,

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51 vom 19. Dezember 1974 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Schneidezähne zentral

lateral Eckzahn 1. Molar 2. Molar

2 4

41/2

5

1/4

21/2 3 5

6

1 1/2 21/2 9 6 11

7 1/2 9 18 14 24 Erste Hartsubstanz

nachweisbar (Gestationsmonat)

Zahnschmelz fertig (Lebensmonat)

Zahndurchbruch (Lebensmonat)

Vollendung der Wurzel (Lebensjahr) Zahn

Unterkiefer

Schneidezähne

zentral 41/2

6 1 1/2

lateral 41/2 3 7 1 1/2

Eckzahn 5 9 16 31/4

1. Molar 5

12 21/4

2. Molar 6 1

20

Oberkiefer

*) nach Wei, S. H. Y., in Formon, S. J.: „Infant Nutrition", Saunders, Philidelphia (1974)

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Tabelle 2: Entwicklung der Zahnhartsubstanz der bleibenden Zähne*)

Zahn Erste Hartsubstanz

nachweisbar J = Jahr;

M = Monat

Zahnschmelz fertig

(Lebensjahr)

Zahndurchbruch

(Lebensjahr)

Vollendung der Wurzel (Lebensjahr)

Unterkiefer

3 — 4 M 3 — 4 M 4 — 5 M

1 3/4— 2 J 21/4— 2 1/2 J

bei Geburt 21/2— 3 J 8 —10 J

4 — 5 4 — 5 6 — 7

5 — 6 6 — 7

21/2— 3 7 — 8 12 —16

6— 7 7— 8 9-10

10-12 11-12

6— 7 11-13 17-21

9 10 12-14

12-13 13-14

9-10 14-15 18-25 Schneidezähne

zentral lateral Eckzähne

erste zweite Molaren erste zweite dritte

Schneidezähne zentral

lateral Eckzähne Prämolaren erste zweite Molaren erste zweite dritte

3 — 4 M 10 —12 M 4 — 5 M

1 1/2— 1 3/4 J 2 — 2 1/4 J

bei Geburt 2 1/2— 3 J 7 — 9 J

4 — 5 4 — 5 6 — 7

5 — 6 6 — 7

21/2— 3 7 — 8 12 —16

7— 8 8— 9 11-12

10-11 10-12

7— 8 12-13 17-21

10 11 13-15

12-13 12-14

9-10 14-16 18-25

*) nach Wei, S. H. Y., in Formon, S. J.: „Infant Nutrition", Saunders, Philadelphia (1974)

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ein mechanisch resistentes, jedoch säureempfindliches Material. Voll- zieht sich die Mineralisation von Dentin und Schmelz unter einem ausreichenden Angebot von Fluor- ionen, so werden die Hydroxyl- gruppen zunehmend durch Fluor ersetzt. Fluorapatit und Kalzium- fluorid sowie eine veränderte Kri- stallstruktur machen die Hartsub- stanz resistenter gegenüber Säure- einwirkung. Im fertig ausgebildeten Zahn können Hydroxylgruppen nur in geringem Maße durch Fluor er- setzt werden, das zudem nur die oberflächlichen Schmelzschichten erreicht. Trotzdem dürfte auch ei- ner lokalen Fluorwirkung bei lang- dauernder und hochkonzentrierter Anwendung im Sinne der Remine- ralisation eine gewisse Bedeutung zukommen. Es ist jedenfalls be- kannt, daß die beste Karieshem- mung durch frühzeitige Fluorsup- plementierung im Säuglingsalter erreicht wurde.

Optimales Alter

der Fluorsupplementierung

Warum die Fluorsupplementierung im frühen Säuglingsalter so wirk- sam ist, erklärt sich durch die Pha- sen der Zahnmineralisation, die in den Tabellen 1 und 2 synoptisch dargestellt sind: Die oberflächli- chen Schmelzschichten der zuerst vollendeten Milchzähne werden be-

reits sechs Wochen nach der Ge- burt fertig, die der zuletzt vollende- ten Milchzähne im Alter von zehn bis elf Monaten. Die Verschmel- zung der zuerst vollendeten blei- benden Molaren wird frühestens im Alter von zweieinhalb Jahren abge- schlossen, die der dritten Molaren im Alter von zwölf bis sechzehn Jahren. Die Bildung der Hartsub- stanz von der Hälfte aller bleiben- den Zähne beginnt jedoch bei Ge- burt oder in den ersten Lebensmo- naten. Daraus läßt sich das Postu- lat ableiten: Die Fluorprophylaxe muß sehr frühzeitig nach der Ge- burt einsetzen und mindestens bis zum 15. Lebensjahr fortgeführt werden. Die pränatale Fluorprophy- laxe hat die Food and Drug Admi- nistration (USA) 1966 wegen erwie- sener Unwirksamkeit untersagt.

Wege

der Fluorsupplementierung

Zum besseren Verständnis seien einige historische Bemerkungen vorangestellt: In den Jahren 1901 und 1916 berichteten amerikani- sche Zahnärzte über Zahnsprenke- lungen bei Italienern aus der Ge- gend von Pozzuoli und Bewohnern bestimmter Gegenden von Colora- do (USA); bei der Studie in Colora- do fiel gleichzeitig die geringe Ka- riesfrequenz auf. In späteren Unter- suchungen wurden diese Verände- rungen als Zahnfluorose gedeutet, also als Verfärbung der Zahnhart- substanz, die durch einen unge- wöhnlich hohen Fluorgehalt des Trinkwassers bedingt waren. Wei- tere Studien ergaben, daß bei ei- nem Fluorionengehalt des Trink- wassers von einem Milligramm pro Liter der karieshemmende Effekt optimal und das Fluoroserisiko mi- nimal waren.

Inzwischen ist die Trinkwasserfluo- ridierung in den USA in zunehmen- dem Maße mit dem Erfolg durchge- führt worden, daß 1970 etwa neun- zig Millionen Amerikaner mit einem Trinkwasser versorgt wurden, des- sen Fluorgehalt unter diesen Krite- rien ausreichend war. Durch die Trinkwasserfluoridierung gingen in den entsprechenden Gebieten Häufigkeit und Schweregrad der Karies um 50 bis 70 Prozent zu- rück. Dieses inzwischen über 25 Jahre währende „Experiment" ist ohne negative Auswirkungen ge- blieben.

Auch europäische Studien haben die Wirksamkeit und Unschädlich- keit der Fluoridsupplementierung bestätigt, außer von Trinkwasser zum Beispiel auch von Milch, Kochsalz und Vitaminpräparaten.

Daß sich die Trinkwasserfluoridie- rung in Europa bisher nicht durch- setzen konnte, lag nicht einfach an emotionalen Vorbehalten der Fluo- ridierungsgegner, wie Angst vor Wasservergiftung, angeborenen Mißbildungen, oder einer Abnei- gung gegen eine allgemeine Medi- kation über das Leitungswasser.

Vielmehr beschäftigten die Verant- wortlichen in Europa noch folgen- de Fragen: Wie groß sind die indi- viduellen Unterschiede im Trink- wasserkonsum? Wie vergleicht sich der Trinkwasserkonsum bei- spielsweise von Holland mit dem der USA? Wie konstant sind die Lebensgewohnheiten der Men- schen in den letzten Jahrzehnten geblieben? Im Säuglingsalter, auf das es ja besonders ankommt, un- terliegen Stillfrequenz, Verwen- dung von Kuhvollmilch, Fluidnah- rungen, Nahrungskonzentraten, Pulvermilch, selbstzubereiteten und industriell hergestellten Menüs ständigen Veränderungen, die sich auf den Genuß von Trinkwasser auswirken. Was nützt außerdem die Trinkwasserfluoridierung, wenn kommerziell hergestellte Getränke, die kein fluoridiertes Wasser ent- halten, den Hauptanteil der Flüs- sigkeitszufuhr ausmachen? Ähnli- chen individuellen und örtlichen Unterschieden unterliegt der Trink- wasserkonsum der heranwachsen- den Jugend.

Empfehlungen

Da an der Wirksamkeit von Fluor gegen Zahnkaries kein Zweifel be- steht und da es als essentieller Nahrungsfaktor gilt, den unsere Nahrung in ungenügender Menge enthält, muß dieses Element zur rechten Zeit und in wirksamer und risikoloser Dosierung zugeführt werden. Im Säuglingsalter bietet sich die gleichzeitige tägliche Fluor- und Vitamin-D-Zufuhr an.

Über solche Kombinationen liegen bereits breite Erfahrungen vor, und ein derartiges Präparat mit Vitamin

D3 gegen Rachitis und Fluor gegen Karies ist jetzt auch auf dem deut- schen Markt in Form der D-Fluoret- ten® 500 und 1000 erhältlich. Sie enthalten 500 beziehungsweise 1000 I. E. Vitamin D3 und jeweils 0,25 Milligramm Fluor. Die Empfeh- lungen für die tägliche Vitamin-D- Zufuhr liegen zwischen 400 und 1000 I. E., die für Fluor zwischen 0,25 und 0,5 Milligramm pro Tag.

Diese Zweifachprophylaxe ist für die ersten beiden Lebensjahre zu

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Dem Editorial von W. Maier ist zuzustimmen. Die Definitionsun- terschiede der Aborte, Totge- burten und Lebendgeburten zwi- schen den einzelnen Staaten ha- ben einen Einfluß auf die statisti- schen Angaben über perinatale Sterblichkeit und Säuglingssterb- lichkeit der verschiedenen Länder.

Diese verdienstvolle und auch all- gemein anerkannte Feststellung sollte jedoch nicht zu der Meinung führen, daß diese Definitionsunter- schiede allein die unterschiedli- chen Sterblichkeitsraten der Staa- ten erklären. Während des 6. Deut- schen Kongresses für Perinatale Medizin im November 1973 in Ber- lin haben Mediziner und Statistiker über die perinatalmedizinischen Statistiken im internationalen Ver- gleich diskutiert und waren sich ei- nig, daß die durch unterschiedliche Meßdaten gewonnenen statisti- schen Unterschiede nur in der Grö- ßenordnung von ± 5 bis ± 15 Prozent der Sterblichkeit schwan- ken. Das bedeutet: Bei einer Säug- lingssterblichkeit von 23,1 (Bun- desrepublik Deutschland 1971) könnte die Säuglingssterblichkeit

— unter Berücksichtigung der un- terschiedlichen statistischen Erfas- sung — 19,65 betragen. Auch diese statistische Korrektur ändert wenig an der Zahlenreihenfolge der Säug- lingssterblichkeit der verschiede- nen Länder.

Dr. med.

Joachim W. Dudenhausen Deutsche Gesellschaft für perinatale Medizin 1 Berlin 44

Mariendorfer Weg 28-38

Schlußwort

Definitionsunterschiede bei der statistischen Erfassung der Le- bend- und Totgeborenen sowie der Perinatalsterbefälle erklären auf internationaler Ebene die relativ mehr oder weniger stark voneinan- der abweichenden Sterblichkeits- raten nicht vollständig. Man darf allerdings nicht übersehen, daß schon bei einheitlichen und recht- lich fundierten Begriffsbestimmun- gen innerhalb eines Staats unter- schiedliche Sterbeziffern ausge- wiesen werden können, wenn in ei- nem Teilgebiet desselben Staats eine Lebendgeburt generell nur dann diagnostiziert werden sollte, sofern die spontane Lungenatmung einsetzte, obwohl im Definitionska- talog noch weitere Merkmale zur Bestimmung einer Lebendgeburt vorgesehen sind.

Die in der Zuschrift der Deutschen Gesellschaft für Perinatale Medizin genannte Schwankungsbreite von

± 5 bis ± 15 Prozent ist eine Ver- mutung, sie kann größer oder auch kleiner angenommen werden. Au- ßer der unterschiedlichen prakti- schen Anwendung bei der Feststel- lung, ob Lebend- oder Totgeburt, ist selbst bei Vorliegen einheitlich geregelter Definitionen die Erfas- sungsmethode durch die amtlichen Instanzen, vor allem aber die Be- rechnungsmethode der Sterblich- keitsziffern von Bedeutung. Hin- zu kommt noch ein stati- stisch-mathematisches Problem:

In der Bundesrepublik Deutsch- land liegt bekanntlich die Zahl der Lebendgeborenen gegenüber der Zahl der in den ersten sieben Ta- Kariesfrühprophylaxe

empfehlen; man sollte kurz nach der Geburt damit beginnen und auf jede Vitamin-D-Stoßprophylaxe ver- zichten. Im dritten Lebensjahr geht man auf ein reines Fluoridpräparat (zum Beispiel Afluon® oder Zyma- fluore) über, die in 0,25-Milli- gramm- und 1,0-Milligramm-Tablet- ten angeboten werden. Die Tages- dosis bis zum Alter von drei Jahren ist 0,5 Milligramm und danach bis in die Adoleszenz 1,0 Milligramm.

Literatur bei den Verfassern

Anschrift der Verfasser:

Dr. med. Karl E. Bergmann Dr. med. Renate L. Bergmann 6 Frankfurt am Main 70 Theodor-Stern-Kai 7

Diagnostik

Die zystische Fibrose (Mukoviszi- döse) kann an Hand von vier Hauptkriterien diagnostiziert wer- den. Punkt eins ist, daß 90 bis 95 Prozent der Betroffenen unter Lun- genaffektionen leiden. Zweitens muß man bedenken, daß vier Fünf- tel der Patienten eine Pankreasin- suffizienz aufweisen. Das dritte dia- gnostische Kriterium bildet das er- hebliche Natrium- und Kaliumdefi- zit im Schweiß der Mukoviszidose- kranken. Ferner kann man sich diagnostisch noch daran orientie- ren, daß die zystische Fibrose fa- miliär gehäuft vorkommt. Nach den bislang vorliegenden Erfahrungen kommt am ehesten ein autosomal rezessiver Erbgang in Frage, was bedeutet, daß Vater und Mutter der Erkrankten zwar heterozygot ver- anlagt, aber dennoch klinisch ge- sund sind. cb (Bachmann, K. D.: Med. Welt 25 [1974] 249-252)

AUSSPRACHE

Zur Frage

des internationalen Vergleichs der perinatalen Sterblichkeit

Zu einem Beitrag von Dr. Walter Maier in Heft 35/1974, Seite 2513

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