Essstörungen (II): Zahnmedizinische Aspekte

Essstörungen (II):

Zahnmedizinische Aspekte

Korrespondenzadresse:

Dr. Carola Imfeld

Präventivzahnmedizin und Orale Epidemiologie, Klinik für Präventivzahnmedizin, Parodontologie und Kariologie, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Universität Zürich

Plattenstrasse 11, 8032 Zürich Tel. 044 634 33 86, Fax 044 634 43 08 E-mail: carola.imfeld@zzmk.unizh.ch

Zusammenfassung

Essgestörte Patientinnen weisen häufi g orale Manifestationen auf, die auf die sonst verheimlichte Allgemeinerkrankung hinweisen können. Am auffälligsten sind die intrinsischen Erosionen, die bei regelmässigem Erbrechen an so typischen Lokalisationen entstehen, dass sie den terminus technicus

«Perimolysis» erhalten haben. Zahnärztliches Fachpersonal ist oft «Erstentdecker» und so der schwierigen Aufgabe ver- pfl ichtet, die Patientin, die meist ihre Grunderkrankung ver- leugnet, unter Erhalt ihres Autonomiebestrebens zu psychiat- rischer und zahnärztlicher Betreuung zu motivieren. Bei Letzterer ist oberstes Ziel der Erhalt noch vorhandener Zahn- hartsubstanz und die Vermeidung weiterer Verluste. Das präventive Programm basiert auf pathophysiologischen Grundlagen und will so die lokalen Verteidigungsmechanis- men fördern, chemische und mechanische Schutzmassnah- men bereitstellen sowie abrasive Einfl üsse reduzieren. Die restaurative Therapie muss als Teil eines allgemeinmedizi- nisch-zahnmedizinischen Gesamtkonzeptes gesehen werden und sollte erst nach Heilung des Grundleidens erfolgen. Im Hinblick auf das meist jugendliche Alter der Patientinnen, die oft fl ächigen Erosionsdefekte und zur Vermeidung endodon- tischer Behandlungen der häufi g gesunden Pulpa sind nicht- invasive, substanzerhaltende Therapiekonzepte unter Anwen- dung der Adhäsivtechnik wenn möglich zu bevorzugen.

Prophylaxe und ggf. Therapie sind nach (KVG) KLV, Art. 18c, 7 Pfl ichtleistung der Krankenversicherung, wenn sich die Pa- tientin in psychiatrischer o.ä. Behandlung befi ndet.

Schweiz Monatsschr Zahnmed 115: 1163–1171 (2005) Schlüsselwörter: Essstörungen, Anorexie, Bulimie, Erosion, Perimolysis, Diagnose, Prävention

Zur Veröffentlichung angenommen: 26. September 2005

Einleitung

Essstörungen sind eine der häufi gsten psychosomatischen Er- krankungen von Mädchen und jungen Frauen in der westlichen Welt. Alarmierend ist die hohe Prävalenz (0,5 bis 3%) (SANTO-

NASTASO et al. 1996, STEINHAUSEN et al. 1997). Das Verhältnis er- krankter Frauen zu Männern beträgt 10:1 (deswegen wird im Folgenden die weibliche Form benutzt). Damit ist die Chance, dass eine unserer Patientinnen an einer Essstörung leidet, relativ hoch. Der Umgang mit den Betroffenen und die dentalen Be- handlungskonzepte sollten auf der allgemeinmedizinisch-psy- chiatrischen Situation basieren. Daher war es Ziel des ersten Teiles der Veröffentlichung (Essstörungen I), Grundwissen über und Verständnis für die Grunderkrankung zu vermitteln.

C

I

und T

I

Dieser zweite Teil der Veröffentlichung beschäftigt sich mit den zahnmedizinischen Aspekten. Es werden mögliche orale Mani- festationen, spezielle Empfehlungen zum Umgang mit den Pa- tientinnen sowie ein Prophylaxekonzept beschrieben. Gedanken zur dentalen Therapie werden vorgestellt. Zum Abschluss folgen Hinweise auf die Übernahmepfl icht im Rahmen des KVG.

Orale Manifestationen

Bei der intraoralen Untersuchung der Weichgewebe von Patien- tinnen mit Essstörungen können Verletzungen der Mukosa auffallen. Sie sind Folge der Auslösung des Würgerefl exes mit Hilfsmitteln (Finger, Zahnbürste, Löffel etc.) und fi nden sich daher vor allem am Gaumen und Rachen (SCHEUTZEL 1990). Sind die Schleim häute gerötet, glänzend und nicht gleitfähig, muss an eine Reduktion der Mundflüssigkeitsmenge (Oligosialie) gedacht werden. Auch eine schaumig aussehende, fadenzie- hende Mundflüssigkeit und ein fehlender See auf dem Mund- boden können Hinweise sein. Die Oligosialie ist vor allem un- stimuliert nachweis bar. Die Mundtrockenheit kann Folge einer allgemeinen Dehydratation durch gewichtsreduzierende Mass- nahmen oder Nebenwirkung der pharmakologischen Interven- tion mit Antidepressiva sein (HURST et al. 1977, HELLSTRÖM 1977, IMFELD 1984a, SCHEUTZEL & MEERMANN 1994). In einer Studie von RYTÖMAA et al. (1998) klagten im Vergleich zur Kontroll- gruppe signifi kant mehr Patientinnen mit Bulimie über das Gefühl der Mundtrockenheit. PASZYNSKA et al. (2004) konnten bei pharmakologisch behandelten Bulimikerinnen im Vergleich zur Kontrollgruppe eine statistisch signifi kant reduzierte Spei- chelfl iessrate nachweisen. Veränderungen in den Elektrolytkon- zentrationen der Mundflüssigkeit konnten nicht festgestellt werden (TYLENDA et al. 1991), wohl aber eine Erniedrigung des pH-Wertes bei bulimischen Patientinnen in Folge der kohlenhy- dratreichen Ernährung (SCHEUTZEL & MEERMANN 1994, WILLERS-

HAUSEN et al. 1990).

Zwei der von Patientinnen mit Essstörungen am häufi gsten beklagten Symptome sind die Hypersensitivität der Zähne mit Schmerzen bei heissen, kalten oder sauren Nahrungsmitteln und Probleme beim Kauen härterer Speisen. Sie sind bedingt durch freiliegendes Dentin bei fortgeschrittenen Erosionen (siehe un- ten) und Gingivarezessionen. Insbesondere bei schnellem Fort- schreiten der Erosion kommt es zur Eröffnung der Dentintubuli und damit zur beschriebenen Symptomatik. Langsames Fort- schreiten kann asymptomatisch bleiben (MEURMANN & TEN CATE

1996). Gingivarezessionen sind bei Essgestörten häufi ger anzu- treffen als in entsprechen den Kontrollgruppen. Vor allem betrof- fen sind Eckzähne und Prämolaren bukkal, Rezessionen können bei bulimischen Patientinnen aber auch oral lokalisiert sein. Als Ursache dafür wird das chronische Erbrechen in Erwägung ge- zogen. Daneben wird eine intensive mechanische Mundhygiene mitverantwortlich gemacht (SERINO et al. 1994). Eine solche ist bei Patientinnen mit einer Essstörung nicht selten anzutreffen, da sie sehr auf ihr äusseres Erscheinungsbild und somit auch auf das Aussehen ihrer Zähne fi xiert sind. Dies mag u.a. auch den von SCHEUTZEL (1992) beschriebenen, allgemein tieferen Karies- befall im Vergleich zu Kontrollgruppen erklären. Bei bulimischem Verhalten allerdings wird der DMFS als signifi kant erhöht be- schrieben. Dies fällt vor allem im Alter über 25 Jahre auf, bei dem bereits ein grosser Teil der Zähne restaurativ versorgt wurde (KÜHNL et al. 1990). Dabei ist allerdings zu bedenken, dass es sich vorwiegend um Restaurationen von Erosionen und nicht nur von kariösen Läsionen handeln kann. HURST et al. (1977) beschreiben zudem ein erhöhtes Vorkommen der Zahnhalska-

ries. Wegen der unterschiedlichen Angaben bezüglich Prävalenz und Ursachen des Kariesbefalls macht es sicherlich Sinn, das Kariesrisiko individuell zu bestimmen. Zu beachten sind dabei das Mundhygieneverhalten und die regelmässige Anwendung von Fluorid. Ein massgeblicher Risikofaktor stellt der übermäs- sige Verzehr an kohlenhydratreichen, kariogenen Nahrungsmit- teln von Patientinnen mit bulimischem Verhalten dar (insbeson- dere bei nächtlichen Fressanfällen). Eine Oligosialie, die z. B.

infolge pharmakologischer Therapie (siehe oben) auftreten kann, erhöht ebenfalls das Kariesrisiko massiv. Hinzu kommt, dass im Zustand der Depression, die häufi g als Komorbidität bei Essstörungen anzutreffen ist, das Interesse an der eigenen Mundhygiene stark reduziert ist. Der parodontale Zustand wird als allgemein gut resp. besser im Vergleich zur Kontrollgruppe beschrieben (WILLERSHAUSEN et al. 1990, KÜHNL et al. 1990, SCHEUTZEL 1992).

Die wohl typischsten und auffälligsten oralen Manifestationen von Essstörungen mit aktiven Massnahmen (Erbrechen) sind die intrinsischen Erosionen als Folge der Einwirkung des sauren Mageninhaltes. Die Erosion wird defi niert als pathologischer, chronischer, lokalisierter schmerzloser Verlust von Schmelz und Dentin infolge einer schichtweisen Abätzung der Oberfläche durch Säuren und/oder Chelatoren ohne klinisch erkennbare Erweichung und ohne Beteiligung von Mikroorganismen (IMFELD

1996a). Um die klinische Ausprägung der Erosionen zu beschrei- ben, kann die Klassifi kation nach LUSSI et al. (1991) hinzugezo- gen werden (Tab. I).

Des Weiteren muss ätiologisch zwischen extrinsischen Erosionen durch exogene Säuren, intrinsischen Erosionen durch endogene Säuren und idiopathischen, d. h. nicht eruierbaren Erosionen (IMFELD 1996a), unterschieden werden. Extrinsische Defekte als Folge des veränderten Diätmusters sind häufi g bei Anorektike- rinnen zu fi nden. Die extreme Fixation auf das eigene Körperge- wicht bzw. auf die Gewichtsreduktion führen zu einem verän- derten Diätmuster mit einem hohen Konsum an erosiven Nahrungsmitteln wie z. B. Früchten (besonders Zitrusfrüchten) und Light-Softdrinks. Patientinnen berichteten auch, reinen Zitronensaft oder Essig zu trinken, um die Verdauung anzuregen (Abb. 1). Klassisch, geradezu ein «Fingerabdruck» sind die in- trinsischen Erosionen bei essgestörten Patientinnen infolge Ein- wirkung des sauren Mageninhaltes. Die pH-Werte des Erbro- chenen konnten mit 2,9 bis 5 beschrieben werden (MILOSEVIC et al. 1997, IMFELD & LUTZ 1985). Die Ausprägung der klinischen Manifestation ist abhängig von Häufi gkeit und Dauer des Erbre- chens sowie der Krankheitsdauer selbst (SCHEUTZEL 1996, STU-

DEN-PAVLOVICH & ELLIOTT, 2001). Eine vorhandene Oligosialie wird das Fortschreiten der Erosionen begünstigen, weil die neu- tralisierende Wirkung des Speichels reduziert ist. Der Einfl uss mechanischer Mundhygiene unmittelbar nach dem Erbrechen auf den Schweregrad der Erosion wird in der Literatur über Essstörungen unterschiedlich bewertet (ROBB et al. 1995, SCHEUT-

ZEL & MEERMANN 1994). Beide Untersuchungen stützen sich je- doch auf retrospektive Befragungen, die keiner besonderen Evidenz zuzuordnen sind. Nachgewiesen ist, dass Zähnebürsten nach einer erosiven Attacke zu vermehrter Abrasion von Schmelz Tab. I Klassifi kation der Erosionsausprägung (an anderen als fazialen Flächen) nach LUSSI et al. (1991)

Grad 0 Keine Erosionen, glatte glänzende Oberfl äche

Grad 1 Leichte Erosion mit oberfl ächlichem Schmelzverlust ohne Dentinbeteiligung

Grad 2 Schwere Erosion mit Dentinbeteiligung

und Dentin führt, da die Oberflächen erweicht bzw. angeätzt sind (SCHWEITZER-HIRT et al. 1978, JAEGGI & LUSSI 1999, EISEN-

BURGER et al. 2003, ATTIN et al. 2004). Demnach kann davon ausgegangen werden, dass mechanische Mundhygiene nach dem Erbrechen das Fortschreiten der Erosionen fördert.

Das typische Verteilungsmuster der Erosionen im Zahnbogen und an den Zähnen infolge chronischer Regurgitation wird mit dem Begriff «Perimolysis» oder «Perimololysis» bezeichnet (HOLST & LANGE 1939, HOUSE et al. 1981) (Abb. 2a+b). Entspre- chend dem Weg des Erbrochenen über den Zungenrücken

entlang den Palatinalflächen der Oberkieferzähne und seitlich über die Zunge auf die Okklusalflächen der Unterkieferzähne und in die Unterkieferumschlagfalte sind die Zähne unterschied- lich betroffen. Während im Oberkiefer alle Palatinal- und Ok- klusalflächen erodiert werden, bleiben die Bukkalflächen unbe- rührt und sind ausserdem durch den neutralisierenden Parotisspeichel geschützt. Im Unterkiefer lingual befi ndet sich der neutralisierende Mundflüssigkeitssee und die Lingualflächen werden durch die Zunge abgedeckt, sodass die Unterkieferzähne nur okklusal und bukkal angeätzt werden (KLEIER et al. 1984).

Abhängig von Zungenbewegungen oder Habits der einzelnen Personen kann das klinische Erosionsbild von der klassischen Perimolysis abweichen. Weiterhin typisch sind die das Zahnni- veau überragenden Füllungen (Abb. 3). Es fi nden sich keine scharfkantigen, nur runde Zahnkonturen, und entlang des Gin- givalsaumes ein intakter Schmelzwulst infolge des neutralisie- renden Sulkusfl uid. Stainbildung (stain: Zahnverfärbung durch Aufl agerung) im Bereich aktiver Erosionen ist kaum möglich (Abb. 4).

Erosionen können aktiv (zurzeit fortschreitend) oder inaktiv (stillstehend) sein. Bei Aktivität hat der Säureeinfl uss in letzter Vergangenheit stattgefunden, zum Abtrag von Stain geführt und hat eine matte Zahnoberfläche hinterlassen (deutlich sichtbar bei getrocknetem Schmelz, schwieriger zu erkennen im Dentin).

Inaktive Erosionen stellen sich glänzend dar und können Stain aufweisen, da der letzte Säureeinfl uss über einen längeren Zeit- raum zurückliegt. Die unterschiedlichen Oberflächenzustände von Schmelz konnten auch elektronenmikroskopisch von MAN-

NERBERG (1961) nachgewiesen werden: Schmelz in der aktiven Läsion lässt geätzte Prismen ähnlich einer Honigwabe erkennen, während inaktive oder latente Erosionen ohne besondere Cha- rakteristika sind.

Umgang mit der Patientin

Sollten sich bei der intraoralen Untersuchung intrinsische Ero- sionen zeigen, empfi ehlt es sich, nochmals eine soziale und eine eingehende dentale Anamnese (wann und warum die letzten Zahnarztbesuche; erste Hinweise auf Erosionen; eigenes Bemer- ken durch die Patientin) durchzuführen. Für die Differentialdia- gnose der Ätiologie ist eine ausführliche medizinische Anamnese notwendig. Eine andere mögliche Ursache für intrinsische Ero- sionen ist der gastro-oesophageale Refl ux, bei dem es infolge organischer Ursachen ebenfalls zu einem Rückfl uss von Magen- Abb. 1 Ausgeprägte extrinsische Erosionen nach regelmäs-

sigem Genuss von purem Essig

Abb. 3 Typisches Bild von Zahnniveau überragenden Füllun- gen und runden Zahnkonturen (Mesialansicht eines unteren ersten Molaren)

Abb. 2a und b Perimolysis: klassisches klinisches Erschei- nungsbild bei Patientinnen mit Essstörungen

b a

säure in die Mundhöhle kommt und der damit ebenfalls zum klinischen Bild der Perimolysis führen kann (BARRON et al. 2003, LACKEY & BARTH 2003, MOAZZEZ et al. 2004). Gezielte Frage nach Magenproblemen, saurem Geschmack im Mund oder Flecken auf dem Kopfkissen am Morgen sind zu stellen. Bei Bedarf ist der Hausarzt zu konsultieren und eine Oesophagogastroskopie zur Abklärung vorzuschlagen. Ein Speicheltest kann Hinweise auf eine reduzierte Fliessrate und die Pufferkapazität geben. Je nach Compliance der Patientin und Vertrauensbasis kann eine schriftliche Ernährungsanamnese (mindestens über fünf Tage, inkl. eines Wochenendes mit Angabe der Uhrzeit und Menge) Aufschluss auch über extrinsische Erosionen geben. Es empfi ehlt sich, den Ausgangszustand mit Fotostatus und Studienmodellen zu dokumentieren.

Erhärtet sich der Verdacht, dass die Patientin unter einer Essstö- rung leidet, stellt sich die Frage nach dem weiteren Vorgehen.

Dabei sollte man sich die Situation der Patientin vor Augen füh- ren: Wie im ersten Teil des Artikels dargestellt, haben Anorekti- kerinnen keine Krankheitseinsicht und verleugnen ihr Leiden.

Bulimikerinnen sind sich ihres anomalen Verhaltens zwar be- wusst, schämen sich aber dafür. In jedem Fall steht die Dentalhy- gienikerin/Prophylaxeassistentin/Zahnärztin/Zahnarzt als «Ent- hüller» da. In Zusammenarbeit mit psychiatrischem Fachpersonal wurden folgende Empfehlungen für den Umgang mit einer ess-

gestörten Patientin erarbeitet: In der ersten Sitzung sollte die Behandlerin/der Behandler eine objektive Position beziehen und in einem Aufklärungsgespräch die Befunde (intrinsische Erosio- nen) und deren Ätiologie neutral darstellen. Hinweise auf mög- liche Folgeschäden und langfristige Verläufe sind im Hinblick auf den hohen Stellenwert der äusserlichen Erscheinung der Patien- tin zweckmässig. Eine Nennung des Krankheitsbildes oder ein direkter Bezug zur Patientin sollte zunächst nicht gemacht wer- den. Es ist unbedingt ein Recalltermin zu vereinbaren, wobei damit gerechnet werden muss, dass die Patientin aus Angst vor

«Enthüllung» nicht erscheint. In der zweiten Sitzung wird noch- mals auf den Erosionsbefund hingewiesen («Können Sie sich vorstellen, was die Ursache sein könnte?»). Soweit die Patientin nicht von sich aus klärende Angaben zur Ätiologie machen kann oder will, können gezielt Fragen nach Magenproblemen oder Erbrechen gestellt werden mit dem Hinweis, dass die gefundenen Veränderungen typisch sind für Personen mit regelmässigem Erbrechen. Nun ist der Zeitpunkt gekommen, das Krankheitsbild der Essstörung, aber auch das des Refl uxes beim Namen zu nen- nen («Könnte das bei Ihnen zutreffen?»). Leugnet die Patientin weiterhin, an einer Essstörung zu leiden und zeigt sie auch sonst keine besondere Mitarbeit, gilt es, aufmerksam zu bleiben, regel- mässige Recalls durchzuführen und einen Fotostatus sowie Situ- modelle anzufertigen. In einem Motivationsgespräch sollte auf die körperlichen und psychischen Konsequenzen hingewiesen werden, da sich die Betroffenen der Tragweite der Erkrankung meist nicht bewusst sind. Gibt die Patientin ihr essgestörtes Ver- halten zu, steht die Motivation zur psychotherapeutischen Be- handlung im Vordergrund, sofern eine solche nicht schon besteht.

Je früher die Psychotherapie gegebenenfalls mit pharmakologi- scher Intervention einsetzt, desto besser ist die Prognose für eine Heilung des Krankheitsbildes. Generell ist im Umgang mit ess- gestörten Patientinnen zu beachten, dass diese nach Unabhän- gigkeit und Selbstbestimmung streben. Daher sollte dem Patien- tenwunsch beim Betreuungskonzept Beachtung geschenkt werden. Es ist wichtig, während des Gesprächs immer wieder Rückfragen zu stellen, um die junge Frau in das Gespräch einzu- binden und sie so nicht der angestrebten Autonomie zu berau- ben. Bei mangelnder Compliance und fehlender Krankheitsein- sicht ist es zweckmässig, die Patientin nicht zu stark zu drängen und Zurückhaltung walten zu lassen, damit sich die Patientin nicht aus Angst vor ungewollter Enthüllung der weiteren Betreu- ung und Prophylaxe entzieht.

Dentale Prävention

Prävention macht umso mehr Sinn, je geringer die Zahnhart- substanzschäden ausgeprägt sind, d. h. je frühzeitiger die Diag- nose gestellt wird. Oberstes Ziel ist der Erhalt der noch vorhan- denen Zahnhartsubstanz. Wie kann das Fortschreiten der Erosionen verhindert bzw. reduziert werden? IMFELD (1996b) hat ein präventives Programm für Patienten, die unter Erosionen leiden, basierend auf pathophysiologischen Grundlagen vorge- schlagen:

1. Reduktion der Säureangriffe

2. Förderung der Verteidigungsmechanismen (Speichelpelli- kel)

3. Erhöhung der Säureresistenz und Förderung der Reminerali- sation durch Fluoridapplikation

4. Bereitstellung chemischer Schutzmassnahmen durch puffern de Substanzen

5. Reduktion abrasiver Einflüsse

6. Bereitstellung mechanischer Schutzmassnahmen Abb. 4a und b a) Stainbildung durch Zigarettenkonsum;

b) ca. drei Wochen später, nachdem der Patient wieder be- gonnen hatte zu erbrechen, Stainreduktion bei gleichbleiben- dem Zigarettenkonsum

b a

Das heisst im Praktischen Folgendes:

Die Patientin muss eingehend über die Ursachen der Entstehung der Zahnhartsubstanzdefekte informiert werden, damit sie selbst in der Lage ist, zuträgliche Einflüsse zu erkennen und zu mini- mieren. Dazu ist es notwendig, die Ätiologie der Defekte weit- gehend aufzudecken. In vielen Fällen ist nämlich ein multifak- torielles Geschehen anzunehmen. Neben den erosiven Einflüssen sind zum Beispiel abrasive Einflüsse durch nicht ge- eignete Mundhygienemittel denkbar. So berichteten Pa tientinnen über den Gebrauch von weissmachenden, stark abrasiven Zahn- pasten wegen der gelblichen Verfärbung (frei liegendes Dentin) der Zähne (Abb 5). Mögliche Faktoren sind anamnestisch anzu- sprechen (welche Zahnbürste/Zahnpaste werden/wurden be- nutzt). Ebenso muss an okklusale Einflüsse gedacht werden. Es ist anzunehmen, dass die erodierte Zahnoberfläche gegenüber Attrition z.B. infolge Bruxismus weniger resistent ist. Solange die Hauptursache selbst, d. h. das regel mässige Erbrechen, nicht eliminiert bzw. mindestens reduziert werden kann, können sämtliche präventive Massnahmen ein Fortschreiten der Erosion lediglich hinauszögern. Es soll deswegen nochmals darauf hin- gewiesen werden, dass eine Prognose bei manifester und lang andauernder Essstörung nur unter psychotherapeutischer Be- treuung gegeben werden kann und die jungen Frauen deswegen entsprechend motiviert werden sollen. Liegen zusätzlich extrin- sische Erosionen vor, ist – wenn möglich – eine Ernährungs- anamnese (siehe oben) mit entsprechender Ernährungsberatung durchzuführen. Ziel dabei ist es, auf erosive Nahrungsmittel hinzuweisen und deren Frequenz zu reduzieren sowie deren Genuss zu den Hauptmahlzeiten einzugrenzen. Jede Mahlzeit sollte mit einer neutralen Speise beendet werden. Säurehaltige Getränke sind nicht zu nippen, sondern schnell oder mit einem Trinkhalm zu konsumieren (EDWARDS et al. 1998). Nach einem Säureangriff ist eine bestmögliche Neutralisation anzustreben.

Eine solche kann durch verschiedene Massnahmen erreicht werden:

– Das Kauen von Kaugummi fördert den Speichelfl uss und die Neutralisationswirkung kann durch weitere Zusätze wie Bi- karbonat oder Carbamid (z. B. V 6^®) unterstützt werden (IMFELD

et al. 1995).

– den Genuss von mildem Käse (GEDALIA et al. 1991 und 1992).

– das Lutschen von Antacida-Tabletten (IMFELD 1984b).

– das Spülen mit Natriumkarbonat-Bikarbonatlösung oder flüs- sigem Antacida (z. B. Riopan^®).

Von Seiten der Patientin ist eine adäquate Mundhygiene mit geeigneten vom betreuenden zahnmedizinischen Personal zu instruierenden Produkten durchzuführen:

– weiche Zahnbürste (z. B. Meridol^® oder elektrische Schall- zahnbürste)

– gering abrasive Zahnpaste, d. h. RDA < 40 (z. B. Candida Pa- rodin^®, Candida Sensitive^®, Elmex rot^®, Elmex Sensitive PLUS^®, Emofl uor^®, Odol Dent 3^®)

– vertikale Bürsttechnik

– tägliches Spülen mit niedrig konzentrierten Fluoridlösungen (0,025–0,05% F^–, neutrales bis basisches pH, z. B. Emofl uor^®) – zweimal wöchentliche Anwendung eines Fluoridgels (< 1%

F^–, neutrales bis basisches pH, z. B. Binaca-Gel^®, v. a. wenn Dentin freiliegt). Ist kein Dentin exponiert, kann auch mit leicht sauren Fluoridgelen gearbeitet werden (LUSSI et al.

2004)

– zahnschonende Kaugummis (IMFELD et al. 1995), keine me- chanische Mundhygiene nach Säureeinfl uss (mindestens eine Stunde warten) (SCHWEITZER-HIRT et al. 1978, DAVIS & WINTER

1980, JAEGGI & LUSSI 1999, EISENBURGER et al. 2001)

Das aktuelle Merkblatt für Zahnpfl ege- und Verhaltensemp- fehlungen für Patientinnen mit Essstörungen fi ndet sich unter www.dent.unizh.ch/ppk/downloads.

Der gewünschte mechanische Schutz kann durch verschiedene Massnahmen erreicht werden:

– Versiegelung mit Bond, AZZOPARDI et al. (2001, 2004) konnten sowohl im Laborversuch als auch in situ nachweisen, dass mit einem Bond versorgtes Dentin weniger Oberflächenverlust bei Säureexposition erleidet als nicht entsprechend geschütztes, exponiertes Dentin

– Fluoridlack auf Polyurethanbasis (Fluorprotektor^®) mindestens vier Mal pro Jahr applizieren

– Auftrag einer dünnen Schicht Komposits okklusal (kann je nach Defektform aber zur Störung der habituellen Interkuspi- dation führen)

– Versorgung mit Komposit im Sinne einer prophylaktischen mechanischen Schutzbarriere

In jedem Fall sind Medikamententrägerschienen individuell anzufertigen. Der bestmögliche Schutz vor weiteren Erosionen ist dadurch zu erreichen, dass die Patientin diese Medikamen- tenträgerschienen entweder mit einem neutralen Fluoridgel oder einem flüssigen Antacida (z. B. Riopan^®– kann vom Hausarzt verschrieben werden) beschickt und während des Erbrechens trägt. Eine solche Compliance ist jedoch nur bei einem kleineren Teil der Patientinnen zu erwarten. Alternativ sollten die Schienen nach dem Erbrechen mit dem basischen Fluoridgel gefüllt getra- gen werden. Sie sollten ausreichend weit über den Gingivasaum hinausreichen, um damit einen sicheren Abschluss und Schutz der Zahnhartsubstanz zu gewährleisten. Verloren gegangene okklusale Füllungen, die bisher die vertikale Dimension garan- tiert haben, sind zu erneuern. Metallische Füllungsmaterialien, z.B. Amalgam haben sich als resistenter gegenüber Erosionen erwiesen, können daher das Zahnniveau überragen und so die Bisshöhe erhalten. Es besteht in einem solchen Fall die Möglich- keit, die (intakte) metallische Füllung zu belassen und diese im Sinne eines Langzeitprovisoriums mit Komposit zu «umbauen»

(Abb. 6). Prophylaxesitzungen bei der Prophylaxeassistentin oder Dentalhygienikerin drei bis vier Mal im Jahr dienen der Über- prüfung der Progression der Erosionen und der Compliance der Patientin, der Motivation sowie der professionellen Fluoridap- plikation. Ein Monitoring durch den Zahnarzt soll alle sechs Monate erfolgen. Konnte zusätzlich eine Oligosialie fest gestellt werden, sind entsprechende Massnahmen zu ergreifen. Dazu gehört unter anderem die intensivierte Individualprophylaxe mit regelmässiger Fluoridapplikation und gegebenenfalls Chemo- prävention, Mundhygieneinstruktion, Ernährungsberatung und Abb. 5 Kombination erosiver (diätetische und Magensäure)

und abrasiver (Zahnpaste mit hohem RDA) Einflüsse

professionelle Zahnreinigung. Als Speichelersatzmittel sind das Emofl uor-Mundspray^® oder die Aldiamed-Spülung^® zu empfeh- len. Eine Speichelstimulation kann auch hier durch zahnscho- nende, vorzugsweise neutralisierende (z. B. V 6^®) Kaugummis erreicht werden.

Das aktuelle Merkblatt für die Betreuung von Xerostomiepa- tienten fi ndet sich unter www.dent.unizh.ch/ppk/downloads.

Dentale Therapie

Bezüglich der restaurativen Therapie von nicht kariösen Zahnhart- substanzdefekten bei essgestörten Patientinnen stellt sich nicht nur die Frage «wie» sondern primär die Frage «wann». Die dentale Restauration muss als Teil eines Gesamtkonzeptes betrachtet werden. Der Zeitpunkt der physischen und psychischen Belastung einer umfangreichen Behandlung sollte mit dem Psychiater abge- stimmt werden. Die Herstellung der oralen Gesundheit und eines

«normalen» Erscheinungsbildes können den allgemeinmedizini- schen Verlauf positiv beeinfl ussen und gezielt dazu eingesetzt werden. In jedem Fall aber sollte vor einer defi nitiven Versorgung das Grundleiden weitgehend behoben sein. Das heisst, es darf kein regelmässiges Erbrechen mehr stattfi nden. Seltene Rückfälle in speziellen Stresssituationen sind gegebenenfalls zu tolerieren.

Es ist dringend davon abzuraten, defi nitiv zu restaurieren, solange noch regelmässige aktive Massnahmen (Erbrechen) betrieben wer den. Ansonsten ist es möglich, dass sich die Patientin uner- wartet der Therapie entzieht, z. B. weil sie eine Verschlechterung ihrer allgemeinen Situation durchmacht. Sicherlich aber ist der Langzeiterfolg der Versorgung in Frage zu stellen.

Aufgrund der hohen Rückfallquote bei Essstörungen empfehlen einige Autoren ein stark invasives Vorgehen mit der konsequenten Anfertigung von Vollkronen, da alle anderen Versorgungen sich durch Erosionen wieder verschlechtern könnten (ROBB et al. 1995, MONTGOMERY et al. 1988). Dieses stark invasive Vorgehen bedeu- tet jedoch, übermässigen Verlust von gesunder Zahnhartsubstanz und eine Erhöhung des Risikos von endodontischen Behandlun- gen in Kauf zu nehmen. Es stellt sich damit die Frage des Over- treatments. Erosionen auch im Randbereich der Kronen- oder Metalloverlays sind gerade bei Rezessionen nicht auszuschlies- sen. Zudem sollte das zumeist sehr jugendliche Alter der Patien- tinnen in Relation zur Lebensdauer einer Kronen-Brücken-Ver- sorgung beachtet werden. Wir erachten es als sinnvoll, stark invasive prothetische Restaurationen – wo möglich – auf einen späteren Zeitpunkt, der in den meisten Fällen anzunehmenden

Redentistry zu verschieben und damit die «Todesspirale» (LUTZ

1984) des Zahnes hinauszuzögern. Mit dem Wissen um die heute fortgeschrittene und verbesserte Adhäsivtechnik schlagen wir daher ein weniger invasives Vorgehen mit adhäsiv befestigten Overlays/Onlays/Veneers oder direkten Komposits vor. Der letzt- endliche Behandlungsentscheid ist natürlich vom Behandler in Absprache mit der Patientin mit bestem Wissen und Gewissen zu treffen. Sicherlich werden individuelle Faktoren wie Erfahrung, Vorlieben etc. dabei einfl iessen. Dennoch ist davor zu warnen, dass der Wunsch der Zahnärztin/des Zahnarztes nach einer

«sicheren und erprobten» Versorgung mit bekannten Methoden zu einer zu agressiven Therapie führt.

Für die Massnahmen im Vorfeld einer Restauration gelten die allgemeinen Richtlinien: der vollständige dentale Befund, Stu- dienmodelle, Röntgendiagnostik, gegebenenfalls Funktionssta- tus und Registrierungen etc.

Reine Schmelzerosionen

Beschränken sich die Erosionen lediglich oberflächlich auf den Schmelz, muss abgewogen werden, ob ein operatives Vorgehen gegebenenfalls mit direkten adhäsiven Komposits überhaupt sinnvoll ist oder ob sich das Betreuungskonzept zunächst auf präventive Massnahmen beschränken soll. In jedem Fall sind Medikamententrägerschienen anzufertigen.

Schmelz-Dentin-Erosionen ohne Bisshöhenverlust

In dieser Konstellation fi nden sich die Dentinerosionen meist nur in der OK-Front palatinal. Eine Analyse der Situation zeigt häufi g, dass kein Platz für eine Restauration vorhanden ist, da die Prämo- laren und Molaren parallel mit dem Substanzverlust in der Front elongiert sind. Der notwendige Platzgewinn kann über eine kie- ferorthopädische Vorbehandlung (meist von den Patientinnen nicht toleriert) oder eine geringe Bisshebung (Onlays, Overlays, direkte Komposits) gewonnen werden. Die Palatinalflächen der Oberkieferzähne können dann mit direkten Komposits oder pa- latinalen Keramik- oder Kompositveneers versorgt werden. Eine weitere Möglichkeit in dieser Situation ist die Anwendung des sog.

«Dahl-Prinzips» (DAHL et al. 1975, BRIGGS et al. 1997). Bei dieser Methode wird in der vertikalen Dimension Platz geschaffen, in- dem nur ausgewählte Zähne (in diesem Fall die Oberkieferfront- zähne) partiell bedeckt werden und die Bisshöhe durch eine zu erwartende resp. erhoffte Elongation der Seitenzähne und Intru- sion der Frontzähne gewonnen wird. Ursprünglich wurde dazu ein Chrom-Kobalt-Splint benutzt. Unter Anwendung der Adhä- sivtechnik lässt sich dies aber einfacher, kostengünstiger, ästhe- tisch verträglicher und ohne zusätzlichen Zahnhartsubstanzver- lust durch Präparation mit direkten Komposits erreichen.

Gleichzeitig ist man damit unabhängig von der Compliance des Patienten, den herausnehmbaren Splint möglichst 24 Stunden zu tragen (Abb. 7a und b). Ist der notwendige interokklusale Abstand in der Front auf diese Art gewonnen worden, können die Komposit- aufbauten bei Bedarf durch andere Versorgungen ersetzt werden.

Beim beschriebenen «Dahl-Prinzip» handelt es sich um eine we- nig invasive und kostengünstige, jedoch nicht unbedingt voraus- sagbare Lösung, die aber durchaus ihre Berechtigung hat.

Unabhängig vom Vorgehen sollten, wie vorher empfohlen, auch hier Medikamententrägerschienen und bei Vorliegen von Para- funktionen gegebenenfalls eine Michiganschiene angefertigt werden.

Schmelz-Dentin-Erosionen mit Bisshöhenverlust

Die Dentinerosionen betreffen auch die Seitenzähne okklusal.

In diesem Fall ist eine Bisshebung indiziert. Die Akzeptanz der Abb. 6 Im Sinne einer prophylaktischen Massnahme können

intakte Amalgamfüllungen zum Erhalt der vertikalen Höhe mit Komposit umbaut werden (rechts im nicht polierten Zu- stand)

neu einzustellenden vertikalen Dimension kann über eine Schiene oder Provisorien ausgetestet werden. Weitere diagnos- tische Massnahmen wie Registrierungen und Wax Up können notwendig werden. Der Aufbau der Seitenzähne kann direkt mit Komposit oder indirekt mit Keramik-, Komposit- oder Gold- overlays durchgeführt werden. Bei bereits vorhandenen Kronen oder bei sehr grossen Substanzverlusten bietet sich eine Über- kronung an. Unterkieferfrontzähne, die infolge des Verlustes der vertikalen Höhe meist Attritionen aufweisen, können direkt mit Komposit oder indirekt mit Komposit- oder Keramikveneers restauriert werden. Die Defekte der OK-Frontzähne sind oft so weit fortgeschritten, dass direkte Komposits nur noch selten indiziert sind. Es bieten sich in diesem Fall palatinale Komposit- oder Keramikveneers an, wobei der meist labial endende Präpa- rationsrand ästhetisch anspruchsvoll ist. Bei zusätzlichen labialen extrinsischen Erosionen ist eine Überkronung in Erwägung zu ziehen.

Generell sind für den Therapieentscheid individuell und pro Zahn die Ausdehnung des Zahnhartsubstanzverlustes und die Vorstellungen der Patientin zu beachten. Auch zum Abschluss der Restaurationsphase ist es sinnvoll, Studienmodelle und Fotos zur Dokumentation anzufertigen. Die Patientinnen sind in ein regelmässiges Recallsystem (anfangs alle drei bis vier Monate) einzubinden, um auch den Allgemeinzustand zu überwachen und gegebenenfalls Rückfälle frühzeitig zu entdecken. Dies kann mit der Betreuung durch die DH oder PA kombiniert werden.

Unabhängig von Therapie- und Restaurationsentscheid sollten in jedem Fall Medikamententrägerschienen angefertigt und in- struiert werden, damit bei einem Rückfall Schutzmassnahmen zur Verfügung stehen und die Patientinnen in die Verantwortung genommen werden können. Parafunktionen sind bei psychisch belasteten Patientinnen nicht selten anzutreffen und können eine Michiganschiene besonders bei umfassenden Keramikre- staurationen notwendig werden lassen.

KVG-Pfl icht

Im SSO KVG-Atlas unter Artikel 18c Abs. 7 «Weitere Erkran- kungen», sind schwere psychische Erkrankungen mit konse- kutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion aufgeführt.

Laut Defi nition sind «unter diesem Krankheitsbild Folgeschä- den im Kausystem wegen psychischer Störungen …, Psychosen etc. zu verstehen, auch zum Beispiel die Bulimia nervosa (Ess- Brech-Sucht) und die Anorexia (Magersucht)». Auch hier wird speziell darauf hingewiesen, dass die Zusammenarbeit mit dem Hausarzt oder dem Spezialisten zu suchen ist. Während der psychiatrischen Behandlung, d. h. während das Grundleiden noch manifest ist, sind professionelle Prophylaxemassnahmen wie oben beschrieben mit einem mindestens zwei Mal jährli- chen Recall Leistungspfl icht. Besonders zu erwähnen ist, dass eine psychiatrische Therapie Voraussetzung für die Leistungs- pfl icht der Versicherung ist. Dies kann unter Umständen als zusätzliche Motivation zur allgemeinmedizinischen Therapie des Grundleidens verwendet werden. Die Erhaltung bzw. Wie- derherstellung der Kaufähigkeit ist indiziert, «soweit der Be- handlungsbedarf in direktem Zusammenhang mit dem Grund- leiden steht» (SSO KVG-ATLAS 1999).

Bei der Antragstellung, zum Beispiel mit dem Zahnschadenfor- mular des KVG, ist zu bedenken, dass die bei den Sachbearbei- tern der Versicherungen eingehenden zahnärztlichen Anträge nur einen kleinen Bruchteil aller Anträge ausmachen. Mangelnde Routine und mangelnde Sachkenntnis auf zahnmedizinischem Gebiet sind deshalb eher die Regel. Der Weg zu einer Kosten- gutsprache wird daher deutlich vereinfacht, wenn der Antrag- steller den zusätzlichen Aufwand eines kurzen Begleitbriefes nicht scheut. Darin sollen kurz die Diagnose und der Allgemein- zustand erwähnt werden sowie das Vorhandensein einer allge- meinmedizinischen Therapie. Weiterhin sollten die Erosions- schäden als solche beschrieben und lokalisiert werden und im Falle einer Perimolysis diese mit Fachterminus genannt werden.

Als Ursache für die Zahnhartsubstanzdefekte ist der Zufl uss von Magensäure in die Mundhöhle aufzuführen. Abschliessend soll festgestellt werden, dass der dentale Zustand Folgeschaden der Allgemeinerkrankung und daher nach (KVG) KLV, Art. 18c, Abs.7 kostenübernahmepfl ichtig ist. Als Anlage empfehlen sich die Diagnosebestätigung des Psychotherapeuten, Dias/Fotos der Zähne, Kostenvoranschlag, Röntgenbilder und gegebenenfalls Modelle.

Summary

IMFELD C, IMFELD T: Eating Disorder (II) – Dental aspects(in German). Schweiz Monatsschr Zahnmed 115: 1163–1171 (2005) Patients suffering from eating disorders exhibit oral symptoms indicative to the otherwise concealed illness. The most striking features are the intrinsic erosions due to the regular surreptitious vomiting. They occur in very typical locations within the dental arches and have been termed «perimolysis». Dental professionals are often the fi rst to discover and diagnose eating disorders by Abb. 7a und b a) Ausgangssituation mit ausgeprägten Ero-

sionen in der OK-Front ohne gleichwertigen Bisshöhenverlust im Seitenzahnbereich. b) Gleicher Patient: Die Frontzähne wurden sukzessive palatinal mit Komposit aufgebaut und die Seitenzähne der Elongation überlassen

b a

detecting perimolysis and consequently face the diffi cult task to motivate the patients – who often deny their illness – to seek psychiatric help and dental care. Such motivation must be done while respecting the patients’ integrity and sense of self-worth.

The primary goal of dental care is to preserve the remaining teeth and to prevent further erosive loss of dental hard tissue. The key elements of a dental preventive programme based on patho- physiologic grounds are to enhance local defence mechanisms, to offer chemical and mechanical protection and to diminish abrasive and erosive challenges. Dental restorative therapy must be part of a combined medical and dental treatment plan and should not be started before the eating disorder has been treated and the patients are considered to have stable prognosis. In view of the young age of the patients, the large extension of the erosive lesions and in order to avoid endodontological treatment of mostly sound pulps, non-invasive restorative concepts using adhesive technology should be preferably used. Prophylactic measures and restorative treatment are covered by health insur- ance (KGV; KLV 18c, 7) if the patients undergo psychiatric or similar adequate treatment.

Résumé

Des patientes souffrant de troubles alimentaires présentent sou- vent des lésions orales, qui peuvent révéler une maladie d’ordre général souvent cachée. Les lésions les plus visibles sont les érosions intrinsèques, qui apparaissent à des endroits bien spé- cifi ques suite à des vomissements répétitifs. Ces érosions portent le nom technique de «perimolysis». Le personnel dentaire est souvent le premier à les découvrir. Tout en respectant son besoin d’autonomie, le personnel a la diffi cile tâche de motiver la pa- tiente à suivre un traitement psychiatrique et dentaire, car sou- vent elle nie sa maladie.

Le but premier du traitement dentaire est de conserver la subs- tance dentaire encore existante et d’éviter d’autres pertes. Le programme préventif s’appuie sur des bases pathophysiologi- ques et tente ainsi de stimuler les mécanismes locaux de défense, de mettre en place des mesures de protection chimiques et mé- caniques, ainsi que de réduire les infl uences abrasives.

La thérapie restauratrice doit être vue comme partie intégrante d’un concept global de traitement médical et dentaire. Elle ne devrait intervenir qu’après guérison de la maladie de base.

Vu le jeune âge des patientes présentant fréquemment des éro- sions importantes de surface et pour éviter des traitements en- dodontiques des pulpes souvent saines, il est préférable de choisir, si possible, des thérapies non invasives, permettant de conserver la substance dentaire et pour ce faire d’utiliser la tech- nique adhésive. D’après l’article (art. 18c, 7) de la LAMal, la pro- phylaxie et la thérapie sont des prestations obligatoires de l’as- surance maladie, si la patiente se trouve en traitement psychia- trique.

Literaturverzeichnis

ATTIN T, SIEGEL S, BUCHALLA W, LENNON A M, HANNIG C, BECKER

K: Brushing abrasion of softened and remineralised Dentin:

An in situ study. Caries Res 38: 62–66 (2004)

AZZOPARDI A, BARTLETT D, WATSON T F, SHERRIFF M: The mea- surement and prevention of erosion. J Dent 29: 395–400 (2001)

AZZOPARDI A, BARTLETT D, WATSON T F, SHERRIFF M: The surface effects of erosion and abrasion on dentine with and without a protective layer. Br Dent J 196: 351–354 (2004)

BARRON R P, CARMICHAEL R P, MARCON M A, SANDOR G K B:

Dental erosion in gastrooesophageal refl ux disease. J Can Dent Assoc 69: 84–89 (2003)

BRIGGS P F A, BISHOP K, DJEMAL S: The clinical evolution of the

«Dahl-Principle». Br Dent J 183: 171–176 (1997)

DAHL B L, KROGSTAD O, KARLEN K: An alternative treatment in cases with advanced localized attrition. J Oral Rehabil 2:

209–214 (1975).

DAVIS W, WINTER P: The effect of abrasion on enamel and dentine after exposure to dietary acid. Br Dent J 148: 253–256 (1980) EDWARDS M, ASHWOOD R A, LITTLEWOOD S J, BROCKLEBANK L M,

FUNG D E: A videofluoroscopic comparison of straw and cup drinking: the potential infl uence on dental erosion. Br Dent J 185: 244–249 (1998)

EISENBURGER M, ADDY M, HUGHES J A, SHELLIS R P: Effect of time on the remineralisation of enamel by synthetic saliva after citric acid erosion. Caries Res 35: 211–215 (2001)

EISENBURGER M, SHELLIS R P, ADDY M: Comparative study of wear of enamel induced by alternating and simultaneous combinations of abrasion and erosion in vitro. Caries Res 37: 450–455 (2003) GEDALIA I, DAKUAR A, SHAPIRA L, LEWINSTEIN I, GOULTSCHIN J,

RAHAMIM E: Enamel softening with Coca-Cola and reharden- ing with milk or saliva. Am J Dent 4: 120–122 (1991)

GEDALIA I, DAVIDOV I, LEWINSTEIN I, SHAPIRA L: Effect of hard cheese exposure, with and without fl uoride prerinse, on the rehardening of softened human enamel. Caries Res 26: 290–

292 (1992)

HELLSTRÖM I: Oral complications in anorexia nervosa. Scand.

J Dent Res 85: 71–86 (1977)

HOLST J J, LANGE F: Perimolysis: A contribution towards the genesis of tooth wasting from non-mechanical causes. Acta Odontol Scand 1: 36–48 (1939)

HOUSE R C, BLIZIOTES M, LICHT J H: Perimolysis: Unveiling the surreptitious vomiter. Oral Surg 51: 152–155 (1981)

HURST P S, LACEY J H, CRISP A H: Teeth, vomiting and diet: a study of the dental characteristics of seventeen anorexia nervosa patients. Postgrad Med J 53: 298–305 (1977)

IMFELD T: Oligosialie und Xerostomie II: Diagnose, Prophylaxe und Behandlung. Schweiz Monatsschr Zahnmed 94: 1083–

1096 (1984a)

IMFELD T: Effect of regurgitation on the ph of oral fluid in different areas of the mouth. Caries Res 18: 163 (1984b)

IMFELD T, LUTZ F: Chronic regurgitation: continuous pH recording of oral fl uid. J Dent Res 64: 365 (1985)

IMFELD T, BIRKHED D, LINGSTRÖM P: Effect of urea in sugar-free chewing gums on ph recovery in human dental plaque eva- luated with three different methods. Caries Res 29: 172–180 (1995)

IMFELD T: Dental erosion. definition, classification and links. Eur J Oral Sci 104: 151–155 (1996a)

IMFELD T: Prevention of progression of dental erosion by profes- sional and individual prophylactic measures. Eur J Oral Sci 104: 215–220 (1996b)

JAEGGI T, LUSSI A: Toothbrush abrasion of erosively altered enamel after intraoral exposure to saliva: An in situ study. Caries Res 33: 455–461 (1999)

KLEIER D J, ARAGON S B, AVERBACH R E: Dental management of the chronic vomiting patient. JADA 108: 608–621 (1984) Kühnl A, Fichter M, Lörsch B: Dentale und parodontale Folge-

schäden bei Bulimia nervosa. Dtsch Zahnärztl Z 45: 716–718 (1990)

LACKEY M A, BARTH J: Gastroesophageal reflux disease: A dental concern. Gen Dent 51: 250–254 (2003)

LUSSI A, SCHAFFNER M, HOTZ P, SUTER P: Dental erosion in a population of swiss adults. Community Dent Oral Epidemiol 19: 286–290 (1991)

LUSSI A, JAEGGI T, ZERO D: The role of diet in the aetiology of dental erosion. Caries Res 38: 34–44 (2004)

LUTZ F: Zahn- und Zahnbetterkrankungen: Therapie – die Stra- tegie der Wahl? Vorbeugen, heilen oder fl icken? Swiss Dent 5: 7–17 (1984)

MANNERBERG F: Changes in the enamel surface in cases of ero- sion. A replica study. Arch Oral Biol 4: 59–62 (1961)

MEURMANN J H, TEN CATE J M: Pathogenesis and modifying factors of dental erosion. Eur J Oral Sci 104: 199–206 (1996) MILOSEVIC A, BRODIE D A, SLADE P D: Dental erosion, oral hy-

giene, and nutrition in eating disorders. Int J Eat Disord 21:

195–199 (1997)

MOAZZEZ R, BARTLETT, D, ANGGIANSAH A: Dental erosion, gastro- oesophageal refl ux disease and saliva: how are they related?

J Dent 32: 489–494 (2004)

MONTGOMERY M T, RITVO J, WEINER K: Eating disorders: pheno- menology, identifi cation, and dental intervention. Gen Dent 36: 485–488 (1988)

PASZYNSKA E, LIMANOWSKA-SHAW H, LINDEN R W A: Parotid salivary fl ow and dental caries in vomiting bulimic patients treated with a SI 5-HT inhibitor (Fluoxetine). Caries Res 38:

357–358 (2004)

ROBB N D, SMITH B G N, GEIDRYS-LEEPER E: The distribution of erosion in the dentitions of patients with eating disorders. Br Dent J 178: 171–175 (1995)

RYTÖMAA I, JÄRVINEN V, KANERVA R, HEINONEN O P: Bulimia and tooth erosion. Acta Odontol Scand 56: 36–40 (1998)

SANTONASTASO P, ZANETTI T, SALA A, FAVARETTO G, VIDOTTO G, FAVARO A: Prevalence of eating disorders in Italy: a survey on

a sample of 16-year-old female students. Psychother Psycho- som 65: 158–162 (1996)

SCHEUTZEL P: Anorexia nervosa und Bulimia nervosa: Psychogene Essstörungen und ihre Bedeutung für den Zahnarzt. Zah- närztl Mitt 22: 2470–2478 (1990)

SCHEUTZEL P: Zahnmedizinische Befunde bei psychogenen Ess- störungen. Dtsch Zahnärztl Z 47: 119–123 (1992)

SCHEUTZEL P, MEERMANN R: Anorexie und Bulimie aus zahnärzt- licher Sicht. Urban&Schwarzenegger, München, Wien, Bal- timore (1994)

SCHEUTZEL P: Etiology of dental erosion – intrinsic factors. Eur J Oral Sci 104: 178–190 (1996)

SCHWEITZER-HIRT C, SCHAIT A, SCHMID R, IMFELD T, LUTZ F, MÜH-

LEMANN H: Erosion und Abrasion des Schmelzes. Eine ex- perimentelle Studie. Schweiz Monatsschr Zahnheilk 88:

497–526 (1978)

SERINO G, WENNSTRÖM J, LINDHE J, ENEROTH L: The prevalence and distribution of gingival recession in subjects wtih a high standard of oral hygiene. J Clin Periodontol 21: 57–63 (1994) SSO, KVG: Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das

Kausystem. SSO, Bern: 2 (1999)

STEINHAUSEN H C, WINKLER C, MEIER M: Eating disorders in ado- lescence in a swiss epidemiological study. Int J Eat Disord 22:

147–151 (1997)

STUDEN-PAVLOVICH D, ELLIOTT A: Eating disorders in women’s oral health. Dent Clin North Am 45: 491–511 (2001) TYLENDA C A, ROBERTS M W, ELIN R J, LI S H, ALTEMUS M: Bulimia

nervosa: Its effect on saliva chemistry. JADA 122: 37–41 (1991)

WILLERSHAUSEN B, PHILLIP E, PIRKE K M, FICHTER M: Orale Komp- likationen bei Patienten mit Anorexia nervosa und Bulimia nervosa. Zahn Mund Kieferheilkd 78: 293–299 (1990)