Zeitschrift für AUgemeinmedizin M

nM/L:

■' V -

Zeitschrift für AUgemeinmedizin ^M

lim

70. Jahrgang • Heft 17 • 5. September 1994

Forum Qualität:

Leitlinie mit Fragebogen zum Thema »Hals­

schmerz«

Y ■■■ .

Frühe Parkinsonsym­

ptome erkennen und richtig bewerten!

Grundzüge der ledikamentösen

Therapie des kinson-Syndroms Auch im fortgeschrit­

tenen Stadium gilt:

nur nicht den Mut ver­

lieren !

Kongreß extra:

Low-Dose-ASS und Infarktprophylaxe

Aktuelles Interview Helicobacter pylori

wann und wie eradizieren?

Parkinson Syndrom

HIPPOKRATES VERLAG GMBH • STUTTGART

-2-

forte auf

M.

s

bei Sinusitis ur^H Bronchitis

^T’i

^ Getomyrloriorte

Gelomyrtor forte

POHL 3 1/

GebrnyrtoT forte

Gebmyrtor forte

Wieder frei atmen!

nmorninrtpn ;tQwin

Gebmyrtol

rSmgC<nMit«id20

pn tfid fli S«ttf •lofytiujm b« akutvo und chfoniMhtn BroncWftdpn lowia 0»gtn NtbtnhONtn^nUuncMxien

Gebmyrtor forte

1 (Ämjimiioetehe KjpMl MandvtMvrt auf mndatlana 7

7S mg Orwol und 20 mg a-Ptnan SekretofytfKum M okuton laxJ ctTon«ch«n Bronchiteton tOMie gagtn Neöenhohlenantzurxlunoen

Gelomyrtol'forte

Kapo^ trocfcan und ntcN ubar 25

POHL

SekretolytiluiT) bei akuten und chronischen Bronchitiden sowie gegen Nebenhöhlenentzündungen 1 dümdsnnlosliche Kspaei enthalt 0.3 g

Btandardlatert sut mindsstene 7S mg Ur 75 mg Cineol und 20 mg «-Pinen Ksputn trocken und mehl Ober 25 C tagem

NI 20 Kapseln

1 dünrxlarTTilösliche Kapsel enthalt 0.3 g Myrtol standardisiert auf mindestens 75 mg Limonen 75 mg Cineol und 20 mg o-Pinen

Kapseln trocken und nicht über 25 C lagern!

Gelomyrtol* forte. Zus.: 1 Kapsel enthält 300 mg Myrtol standardisiert auf mindestens 75 mg Limonen, 75 mg Cineol und 20 mg a-Pinen. Anw.-Geb.: Bei akuter und chronischer Bronchitis und Entzündungen der Nasennebenhöhlen (Sinusitis). Gegenanz.: Bekannte Überempfindlichkeit gegenüber Myrtol standardisiert. Obwohl keine Hinweise auf eine fruchtschädigende Wirkung von Gelomyrtol* forte vorliegen, sollte aufgrund allgemeiner Sicherheitserwä­

gungen das Arzneimittel insbesondere in den ersten drei Monaten der Schwangerschaft nur auf ausdrückliche Anweisung des Arztes eingenommen wer­

den. Nebenw.: In Einzelfällen können Unverträglichkeitserscheinungen im Magen-Darm-Bereich hervorgerufen und vorhandene Nieren- und Gallensteine in Bewegung gesetzt werden. Wechselw.: Keine bekannt. Dos./Anw.: Bei akuten entzündlichen Krankheitsbildern 3 bis 4 mal täglich 1 Kapsel 1/2 Stunde vor dem Essen mit einem kalten Getränk, die letzte Dosis vor dem Schlafengehen zur Erleichterung der Nachtruhe

einnehmen. Zur Weiter- beziehungsweise Dauerbehandlung nehme man 2 mal 1 Kapsel täglich ein. Kinder unter 10 _ ^

Jahren nehmen die Hälfte der Erwachsenendosis. Handelst.: NI 20 Kapseln DM 8,75; N2 50 Kapseln DM 19,88; i OHL DOSKAMP [ jW N3 100 Kapseln DM 35,35; Klinikpackungen. G. Pohl-Boskamp GmbH & Co., 25551 Hohenlockstedt. (1.94/3043). 'v

Glosse

Bewegung, nicht Wettlauf

Etwa 200000 Menschen leiden heute in der Bundesrepublik Deutschland an der Parkinson’schen Erkrankung. Sie zählt damit zu den häufigsten Störungen des zentralen Nervensystems. Noch im­

mer gilt sie als »Modellerkrankung« für die neurologische Forschung:

Klinische Beobachtung, die Entdeckung der biogenen Amine und der Mechanismen der Neurotransmission führten zum Nachweis des zugrunde liegenden biochemischen Defektes des Morbus Parkinson.

Mit den pharmakologisch-therapeutischen Kompensationsmöglich­

keiten auch im fortgeschrittenen Stadium sowie nichtmedikamentö­

sen Therapieverfahren und den Problemen der Diagnostik befassen sich die Autoren dieses Heftes.

»Unwillkürliches Zittern mit nachlassender Muskelkraft meist nicht während der Bewegung, regelmäßig aber während einer Haltefunk­

tion; dabei besteht die Neigung, den Rumpf nach vorn zu krümmen und beim Gehen das Tempo bis zum Rennen zu beschleunigen ... Sensorium und Intellekt sind nicht beeinträchtigt...« James Par­

kinson publizierte diese Beschreibung 1817, sie trifft unverändert für den aktuellen Patienten (aus der Klinik von Herrn Prof. Schneider) unseres Titelblattes zu.

Bewegung - nicht Wettlauf - ist eine Grundbefmdlichkeit unseres Daseins.

Ihre

^ ■ 0 - uifCc^

/

Priv.-Doz. Dr. med.

Ursula Marsch-Ziegler Innere Abteilung mit

Schwerpunkt Gastroenterologie St. Gertrauden Krankenhaus Paretzer Str. 12

10713 Berlin

oo

VI ibmfi

ons

r

I

Mißempfindungen bei diabetischer Polyneuropathie

ySJeuF'o+Kioct uKvter'stüfzt den yS)eF*vensto-[|-wecKsel und ^‘e0f die RepaiK'-AAeckanismen de^* /\]ek‘venzelle an. Dabei eK‘mÖ0licKf die tä0licke D^*ei^r\al0abe eine

ausp*eicKende Resot*pfion bei diabetiscke^* Gast^‘opa^*ese.

Fi^üK dia0nosfizie>*en. RecKf’2eifi0 behandeln. Spät]'ol0en veF^meiden.

M

NEUROTHIOCT

■■üjl

I I I I

j

Neurothioct* InjektioiLslösung, Neurothioct* Filmubletten. Zusammensetzung: 1 RImtableUe enthält 100 mg (±)-a-Lipon.säure. 1 Ampulle mit 6 ml Injektionslösung enthält 150 mg (±)-a-Liponsäure, 60 mg Benzylalkohol. Anwen­

dungsgebiete: MiKempfindungen bei (liabeti.scher Pohneuropathie. Gegenanzeigen: Bekannte Cberempfindlichkeit gegen a-liponsäure. Schwangerschaft und Stillzeit: Hinweise für eine fruchtschädigende Wirkung sind in Tierversuchen nicht heohachlel worden. Erfahrungen heim Menschen liegen nicht vor. Cher den Cbenritt in die Muttermilch ist nichts bekannt. Von einer Verwendung bei Schwangerschaft und Laktation sollte daher abgesehen werden. Nebenwirkungen: Filmtablet- ten: In seltenen Fällen wurde über allergische llauierscheinungen berichtet. Injektionslösung: Gelegendich treten nach rascher intravenöser Injelttion Kopfdruck und Atembeklemmung auf. die spontan abklingen. Allergische Reaktionen, lokal an der lnjektion.s,stelle mit Irtikaria und Ekzembildung, auch systemisch bis hin zum Schock, können auftreten. In Einzelfällen wurden nach intravenöser Gabe Krämpfe. Doppeltsehen. Purpura und Thrombopathien beobachtet. In Einzelfällen kann der Blutzuckerspiegel durch eine verbesserte Glucoseverwertung absinken.

Wechselwirkungen: a-Liponsäure soll zum Wirkungsverlust von Cisplatin fuhren. Die blutzuckersenkende Wirkung von oralen Antidiabetika bzw. von lasulin kann verstärkt werden. Eine engma.schige Blutzuckerkonüolle ist daher besonders im Anfangsstadium der Behandlung mit Neurothioct erforderlich. In FJnzelfällen muB die lasulindosis bzw. die Dosis der oralen Antidiabetika reduziert werden, um Unterzuckerungserscheinungen zu vermeiden. Warnhinweis: Neurothioct Injektions­

lösung darf bei Neugeborenen wegen des Gehaltes an Benzylalkohol nicht angewendet werden. Dies Lst besonders bei unreifen Frühgeborenen zu beachten. Dosierung: Soweit nicht anders verordnet bei Mißempfindungen bei diabetischer Polyneu­

ropathie .Vmal täglich 1-2 Filmtabletten (.500-600 mg a-Liponsäure/Tag). Bei starken Dysä-sthesien im Rahmen einer schweren diabetischen Polyneuropathie 2-4 Ampullen (.500-600 mg)/Tag

für 2-4 Wochen in der .Anfangsphase. Als weiterführende Therapie 2-.5mal täglich 1 Filmtableue. PackungsgröRen und Preise (einschl. .MwÄ.): 50 Filmtabletten (NI) DM 15,93: ,

1(K) Filmtabletten (N3) DM 46,49; 10 Ampullen zu 6 ml (N2) DM 99,49; Klinikpackungen. (Stand: 1.7.1994). Nordmark Arzneimittel GmbH, 25430 Uetersen K NOrQITlSrk

Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart 70. Jahrgang, Heft 17

Gastkommentar

Nichtraucherschutzgesetz - eine absolute Not­

wendigkeit F. Schmidt

657

Schwerpunkt

Diagnostik der Parkinson-Syndrome L. Lachenmayer

659 Grundzüge der medikamentösen Therapie des

Parkinson-Syndroms E. Schneider

662 Parkinson-Syndrom: Therapie im fortgeschritte­

nen Stadium H. Baas

667 Krankengymnastik in der Parkinson-Therapie

P. Lohmeyer

673

Service Box 677

Therapiestudie

Nagelmykosen der Finger- und Zehennägel G. Kobalt-Nguyen

683

Interview

Helicobacter pylori: Wann und womit eradizie- ren?

Ein Interview mit G. Holtmann

686

Serie

Ultraschallphänomene (42):

Kneifer H. D. Bundschu

690

Praxiskolleg

-5-

Schmerzbehandlung bei Osteoporose G. Buck

695

Online -8-

Leserbriefe -19-

Magazin 678

Pharma News 680

Kongreß extra 691

Kongreßberichte 681

Forum Qualität 697

Buchbesprechungen 658, 672, 676, 696

Medizinische Raritäten -37-

Impressum -8-

PROSTAMED

Prostatasyndrom mit Harnver­

haltung, Miktionsbeschwerden und Restharn, Reizblase,

auch bei Frauen

®

Zusammensetzung: 1 Tablette Prostamed enthält; Kürbisglobulin 0,1 g, Kürbismehl 0,2 g, Kakao 0,05 g, Extr. fl. Herb. Solidag. 0,04 g, Extr. fl. Fol. Popul. trem. 0,06 g. Sacch. lact.

ad. 0,5 g.

Anwendungsgebiete: Prostata-Adenom Stadium I und beginnendes Stadium II mit Miktionsbeschwerden, Reizblase.

Dosierung: 3x täglich 2-4 Tabletten ein­

nehmen.

Handelsformen und Preise:

Prostamed-Tabletten. 60 St. DM 8,89;

120 St. DM 15,35; 360 St. DM 36,67

Dr. Gustav Klein, Arzneipflanzenforschung, 77732 Zell-Harmersbach/Schwarzwald

"

6

Vor 20 Jahren galten sie noch als etwas spinnerte Außen­

seiter. Heute sind die Mitglieder des Arbeitskreises »Rau­

chen und Gesundheit« auf dem besten Weg, einen gesetz­

lichen Nichtraucherschutz zu erkämpfen!

Gastkommentar: Nichtraucherschutzgesetz - eine absolute Notwendigkeit Seite 657

AniagoraModw Hammungd«

Oopamin'Abbau»

onZNSdutcbMAO« vonOopacnn

Moctxjs PaiWnson

panpharan CXopa-

Die medikamentöse Parkinson-Therapie ist im wesentli­

chen darauf berechnet, einen zerebralen Dopaminman­

gel auszugleichen. In der Praxis treten hierzu immer wieder Fragen auf. Wissen Sie z. B., wann Retardpräpa- rate sinnvoll sind oder wie sich Medikamente und Er­

nährung beeinflussen?

Grundzüge der medikamentösen Therapie des Parkin­

son-Syndroms Seite 662

In fortgeschrittenen Stadien der Parkinson-Syndrome kann therapeutisch meist keine völlige Beschwerdefreiheit mehr erreicht werden. Es gibt aber durchaus noch ver­

schiedene Möglichkeiten, um die Lebensqualität der betroffenen Patienten zu verbessern.

Parkinson-Syndrom: Therapie im fortgeschrittenen Stadium Seite 667

- I -

Abbildungen:

Titel und Seite -6- oben: R. Stockinger, Seite -6- unten © Merell Dow Pharma, Mitte: aus Lüllmann, H., Mohr, K., Ziegler, A.: Taschenatlas der Pharmakologie. Thieme Verlag Stuttgart 1990.

online *** online *** online *** online *** online _7-

Lyme-Vakzine wirksam bei Erwachsenen

Die Lyme-Borreliose, übertragen durch eine Zecke als Vektor, wurde erstmals 1975 beschrieben. Bei dem Zeckenbiß erfolgt die Infektion mit dem Erreger Borrelia burgdorferi, die Klinik besteht in einer frühen Hautläsion, Erythema chro­

nicum migrans und Wochen oder Mo­

nate später in neurologischen, kardialen oder Gelenkveränderungen.

Die frühe antibiotische Behandlung lie­

fert die besten Resultate, dennoch kann die Therapie bei Lyme-Arthritis, bei ZNS-Befall und bei chronischen Verläu­

fen schwierig sein. Der beste Schutz vor einer Infektion wäre durch eine Impfung gewährleistet: An insgesamt 66 erwach­

senen freiwilligen Probanden wurde nun die Wirksamkeit und Sicherheit der OspA-(outer surface lipoprotein A-)Lyme- Vakzine erprobt. Als Nebenwirkungen der Impfungen ließen sich in einigen Fäl­

len lokaler Schmerz und Empfindlichkeit der Injektionsstelle beobachten. Nach ei­

ner dreimaligen Immunisierung wiesen die Probanden Antikörpertiter auf, die in vitro die Vermehrung von Borrelia burgdorferi hemmen. Allerdings müssen weitere Studien zeigen, daß die Vakzine zu einem Immunschutz führt, der auch in vivo eine Infektion verhindert. (cbs) Keller, D., et ai: Safety and immunoge- nicity of a recombinant outer surface protein A lyme vaccine. JAMA 1994;

271: 1764-1768.

Rauchen während der Schwangerschaft: neue Erkenntnisse

Die Auswirkungen von Nikotinkonsum während der Schwangerschaft in Form von geringem Geburtsgewicht, sponta­

nen Aborten und erhöhter kindlicher Mortalität sind bekannt. Die teratogene Wirkung des Nikotins ist bisher wenig erforscht. In einer Untersuchung in Un­

garn wurden über 10 Jahre insgesamt 1575 904 Geburten erfaßt: In der Gruppe der Frauen, deren Kinder angeborene Extremitätenmißbildungen aufwiesen, war der Anteil der Frauen, die nie ge­

raucht hatten, geringer als in der Kon- trollgruppe mit gesunden Kindern. Ein Nikotinkonsum von 10 oder mehr Ziga­

retten während des ersten Trimenons war mit signifikant mehr Mißbildungen in Form von Fehlen der Endglieder der Extremitäten oder einer Spaltbildung der Hand oder des Fußes, meist einherge­

hend mit Syndaktylie, verbunden. Die Entstehung der Defekte beruht mögli­

cherweise darauf, daß das Rauchen ei­

nen Vasospasmus mit der Folge einer

Ischämie und Nekrose distal des Gefäß­

verschlusses hervorruft. (cbs) Czeizel, A.E., et ai: Smoking during pregnancy and congenital limb defi­

ciency. BMJ 1994: 308: 1473-1476.

Körperliche Aktivität bei iinksventrikuiärer Hypertrophie

Die ventrikuläre Hypertrophie entwickelt sich als Anpassung an eine kardiale Be­

lastung. Dieser zunächst physiologische Vorgang kann sich zu einem pathologi­

schen Prozeß entwickeln. In einer Unter­

suchung wurde im Tierversuch über-

Hittinger, L., et al.: Exercise induces car­

diac dysfunction in both moderate, com­

pensated and severe hypertrophy. Circu­

lation 1994: 89: 2219-2231.

Frauen von Rauchern sind ebenfaiis von Lungenkrebs bedroht

Das Passivrauchen der Frau bei Nikotin­

konsum des Partners ist mit einem um insgsamt 30% erhöhten Risiko hinsicht­

lich der Entwicklung eines Lungenkar­

zinoms verbunden. In einer US-amerika­

nischen Multicenter-Studie wurden Frauen untersucht, die nie in ihrem Le-

Vertigo

retard Vomex N

prüft, welche Auswirkungen körperliche Aktivität hinsichtlich Ventrikelfunktion bei leichter, kompensierter sowie bei schwerer Hypertrophie hat. Diesem Ver­

such lag die Überlegung zugrunde, daß sich ein Herzversagen bei einem in Ruhe noch kompensierten Herzen möglicher­

weise bei Belastung manifestiert.

Bei den Versuchstieren kam es unter kör­

perlicher Belastung bei leichter linksven­

trikulärer Hypertrophie zu einem Anstieg des arteriellen Mitteldruckes, bei schwe­

rer Hypertrophie zu einem Absinken des Druckes. Der linksventrikuläre systoli­

sche Druck wies sowohl zu Beginn, d. h.

in Ruhe, als auch unter Belastung gerin­

gere Werte auf als bei schweren Formen der Ventrikelhypertrophie. Bei meist un­

veränderten enddiastolischen Drucken in Ruhe kam es bei schweren hypertrophi­

schen Veränderungen zu einem stärke­

ren Anstieg des enddiastolischen Druckes als bei moderater Hypertrophie. Die myo- kardiale Durchblutung bei Belastung war bei schwerer Hypertrophie deutlich ver­

ringert. Zusammenfassend kann gesagt werden, daß der Organismus bei schwe­

rer linksventrikulärer Hypertrophie die Anpassung bei körperlicher Belastung nicht mehr in dem Ausmaß leisten kann wie bei kompensierter Hypertrophie.

(cbs)

ben geraucht hatten. Das Risiko für alle histo-pathologischen Formen eines Lun­

genkrebses erhöht sich mit der Dauer der Exposition im Hause sowie mit der Nikotinbelastung am Arbeitsplatz und bei sozialen Gelegenheiten: Das Risiko für Frauen, die als Erwachsene in ihrem Haushalt Tabakrauch ausgsetzt waren, an Lungenkrebs zu erkranken, beträgt 24%, Passivrauchen am Arbeitsplatz er­

höht das Risiko auf 39% und in sozialen Situationen auf 50%. Hinzu kommt au­

ßerdem die passive Belastung mit Taba­

krauch während der Kindheit, die zu ei­

ner zusätzlichen Steigerung des Krebsri­

sikos führt. (cbs)

Fontham, E. T., et ai: Environmental tobacco smoke and lung cancer in nons­

moking women. JAMA 1994; 271:

1752-1759.

BGA fordert Untersuchung auf Toxoplasmose

bei allen Schwangeren

Die PCR-Methode (PCR = Polymerase Kettenreaktion) zum Nachweis einer frischen Toxoplasmose-Infektion bei

-

8

online *** online *** online *** online *** online

Schwangeren eignet sich nicht als Routi­

nemethode im Rahmen der Schwanger­

schaftsvorsorge. Diese Feststellung traf vor kurzem das Bundesgesundheitsamt (BGA) und wandte sich damit gegen den Einsatz und die Abrechnung der PCR- Technik in der Schwangerenvorsorge.

Bei der PCR handelt es sich um eine störanfällige Technik, die keinen siche­

ren Schluß zuläßt, ob eine Toxoplasma- Infektion vorliegt, die das ungeborene Kind gefährdet, oder nicht. Weiterhin wendet sich das BGA gegen die geltenden Mutterschaftsrichtlinien des Bundesaus­

schusses der Ärzte und Krankenkassen, nach denen eine Untersuchung auf Toxo­

plasmose nur dann durchzuführen ist, wenn ein begründeter Verdacht auf eine Infektion besteht. Bei den meisten Schwangeren verlaufen jedoch die Toxo­

plasma-Infektionen asymptomatisch;

dennoch kann das ungeborene Kind ge­

fährdet sein. Bei einer serologischen Un­

tersuchung aller Schwangeren könnten frische Infektionen früh diagnostiziert, behandelt und damit die Kinder ge­

schützt werden. (cbs)

BGA gegen Verunsicherung von Schwan­

geren und Ärzten durch Propagierung neuer laborärztlicher Technik in der Schwangerenvorsorge. bga-pressedienst 37/1994.

Huoroquinolone bei bakteriel­

len Atemwegsinfektionen nicht ausreichend!

Bakterielle Infektionen des oberen Respi­

rationstraktes werden in der Regel durch Streptococcus pneumoniae, Haemo­

philus influenzae, Streptococcus pyoge­

nes und Moraxella catarrhalis verur­

sacht. Als empirische Standardtherapeu­

tika gelten Amoxicillin, Co-amoxiclav und Erythromycin. Immer häufiger kommen allerdings auch Fluoroquinolone wie Ciprofloxacin oder Ofloxacin zum Ein­

satz, obwohl diese gegen gramnegative Erreger, insbesondere Streptococcus pneumoniae, nur schwach wirksam sind.

Wie die Fallberichte zweier Patienten zeigen, können sich lebensbedrohliche systemische Pneumokokkeninfektionen aus Erkältungskrankheiten entwickeln, wenn bei Verdacht auf einen bakteriellen Erreger ein Fluoroquinolon als Antibioti­

kum der ersten Wahl verschrieben wird.

Eine 28jährige Frau mit schwerer Sinu­

sitis bekam ambulant Ciprofloxacin - ohne Erfolg (Sinusitiden werden häufig durch Pneumokokken verursacht). Bei Verdacht auf einen penetrierenden Si­

nusabszess und nach Nachweis von

Streptococcus pneumoniae mußte die Frau schließlich mit Benzylpenicillin i.v.

behandelt werden. Bei einem 67jährigen Mann wurde eine Infektion der oberen Luftwege, die sich retrospektiv als viral bedingt darstellte, mit Ofloxacin behan­

delt. Nach einer Woche mußte der Mann mit schmerzhaften, geschwollenen Ge­

lenken stationär aufgenommen werden.

Rasch entwickelte er dort einen septi­

schen Schock, als dessen Erreger Strep­

tococcus pneumoniae nachgewiesen wurde. Wahrscheinlich war durch die nicht angezeigte Ofloxacin-Behandlung die übrige Flora des oberen Respirati­

onstraktes unterdrückt worden. Schon vor drei und vier Jahren war in den USA über lebensbedrohliche und zum Teil tödlich verlaufene Pneumokokkeninfek­

tionen berichtet worden, nachdem Pati­

enten mit Atemwegsinfektionen oder Oti­

tis media Ciprofloxacin erhalten hatten.

Infektionen der Atemwege, bei denen eine bakterielle Ursache vermutet wird, sollten mit Antibiotika behandelt werden, die gegen Streptococcus pneumoniae voll wirksam sind. Fluoroquinolone kommen hier nicht in Frage. (ChR) Körner, R., et ai: Dangers of oral fluoro­

quinolone treatment in community ac­

quired upper respiratory tract infections.

BMJ 1994; 308: 191-192.

Zeitschrift für Allgemeinmedizin

German Journal of General Practice. Ehemals: Der I.andar7.t. Zugleich Organ der Vereini^ng der Hoch­

schullehrer und Lehrbeauftragten für Allgemeinmedizin e.V. und der DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allge­

meinmedizin).

SchrifUeltung: Dr. med. Heinz Harald Abholz, Cecilien- gärten 1, 12159 Berlin ■ Prof. Dr. med. Winfried Har- dinghaus. Chefarzt der Med. Abt.. Krankenhaus St. Ra­

phael. 49179 Ostercappeln. AG Gesundheitswissenschaf­

ten Universität 49069 Osnabrück • Prof Dr. med. Mi­

chael M. Kochen. MPH. Abteilung für Allgemeinmedizin der Georg-August-Univ., Robert-Koch-Str. 40. 37075 Göttingen • Dr. med. Wolfgang Mahringer, Schelztorstr.

42, 73728 Esslingen ■ Priv.-Doz. Dr. med. Ursula Marsch-Ziegler, St. Gertrauden-Krankenhaus, Paretzer- str. 12. 10713 Berlin • Dr. med. Gertrud Volkert, Trau- bergstr. 16. 70186 Stuttgart,

Verlag: Hippokrates Verlag GmbH, Rüdigerstr. 14.

70469 Stuttgart. Postfach 300504, 70445 Stuttgart, Tel.

(0711) 8931-0, Telefax (0711) 8931-453.

Geschäftsführung: Dipl.-Kaufmann Andre Caro, Dipl.- Kaufmann Albrecht Hauff.

Anzeigen: Günter Fecke, Tel. (07 11) 8931-448.

Redaktion/Produktion: Günther Buck (Chefredakteur), Tel. (0711) 8931-446. Ruth Auschra (Stellv. Red,-Ltg.), Tel. (0711)8931-442. Dipl.-Wirt.-Ing. (FH) Ingrid Schaul (Herstellung). Tel. (07 11) 8931-445.

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer Druckerei GmbH + Co. Stuttgart. - Printed in Germany 1994. - ® 1994 Hippokrates Verlag GmbH.

Die Zeitschrift erscheint zweimal monatlich.

Die Kartei der praktischen Medizin ist jedem 2. Heft der Kombi-Ausgabe zum Heraustrennen beigeheftet.

Diese Kartei referiert aus maßgebenden Fachzeitschrif­

ten des In- und Auslandes unter den Aspekten: kritisch, kurz und praxisnah. Alle Preise und Versandspesen ent­

halten 7% Mehrwertsteuer. Die Bezugsdauer verlängert sich jeweils um ein Jahr, wenn nicht eine Abbestellung bis zum 30. September vorliegt. Das Abonnement wird zum Jahresanfang berechnet und zur Zahlung fällig. Die Beilage »Die Arzthelferin« erscheint unregelmäßig.

15. Jahrgang 1994.

Bezug: Durch jede Buchhandlung oder eine vom Verlag beauftragte Buchhandlung. - Postscheckkonto: Stuttgart 6025-702. - Bankverbindung: Dresdner Bank, Filiale Stuttgart, Nr. 9014731. - Baden-Württembergische Bank Stuttgart, Nr. 1004527600. - Zahlungs- und Erfül­

lungsort für beide Teile: Stuttgart und Hamburg.

Bezugs­

preise

Abonnements- Versand­

preis kosten

Gesamt ZFA-Zeitschrift für Allgemeinmedizin (Ausgabe A) Inland DM 156,00 DM 33,00 DM 189,00 Ausland DM 156,00 DM 57,60 DM 213,60 Vorzugspreis für Studenten und Ärzte im Praktikum Inland DM 48.00 DM 33.00 DM 81,00 Ausland DM 48,00 DM 57,60 DM 105,60 ZFA -f Kartei der praktischen Medizin (Ausgabe B) Inland DM 174.00 DM 33.00 DM 207,00 Ausland DM 174,00 DM 57,60 DM231,60 Vorzugspreis für Studenten und Ärzte im Praktikum Inland DM 68,00 DM 33,00 DM 101,00 Äusland DM 68,00 DM 57,60 DM 125,60 Einzelheft (Äusgabe Ä) DM 12,00, (Äusgabe B) DM 13,00 zuzüglich Versandkosten ab Verlagsort. Alle Preise sind unverbindlich empfohlene Preise.

Anzeigenschluß: 6 Wochen vor Erscheinen.

UNVERIÄiNGTE ARBEITEN KÖNNEN AN DEN VERLAG GESANDT WERDEN.

Die Annahme einer Arbeit durch die Schriftleitung er­

folgt unter der Voraussetzung, daß es sich um eine Ori­

ginalarbeit handelt, die von keiner anderen Redaktion angenommen wurde und keiner anderen Redaktion gleichzeitig angeboten ist. Mit der Annahme der Arbeit durch die Schriftleitung geht das Verlagsrecht an die Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart über, einschließlich des Rechts zur Vergabe von Nachdrucklizenzen oder sonstigen Nebenrechten.

Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind für die Dauer des Urhe­

berrechts geschützt. Jede Verwertung außerhalb der en­

gen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustim­

mung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mi­

kroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbei­

tung in elektronischen Systemen. Von einzelnen Beiträ­

gen oder Teilen von ihnen dürfen nur einzelne Exem­

plare für den persönlichen und sonstigen eigenen Ge­

brauch hergestellt werden. Jede im Bereich eines gewerblichen Unternehmens zulässig hergestellte oder benutzte Kopie dient gewerblichen Zwecken gern. § 54 (2) UrhG und verpflichtet zur Gebührenzahlung an die

VG Wort, Abteilung Wissenschaft, Goethestraße 49, 80336 München 2, von der die einzelnen Zahlungsmo­

dalitäten zu erfragen sind.

Wichtiger Hinweis:

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Ent­

wicklungen unterworfen. Forschung und klinische Er­

fahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbe­

langt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, daß Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, daß diese Angabe dem Wissenstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.

Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Appli­

kationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwen­

deten Präparate und gegebenenfalls nach Kosultation eines Spezialisten, festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wich­

tig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosie­

rung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Be­

nutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benut­

zer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, daß es sich um einen freien Warennamen handele.

Hinweis für unsere Leser:

Der Verlag ist um eine zuverlässige Zustellung der abon­

nierten Zeitschrift äußerst bemüht. Gelegentlich versäu­

men Abonnenten nach einem Umzug ihre neue Anschrift mitzuteilen. In den betreffenden Fällen hilft die Bundes­

post, die neue Anschrift dem Verlag mitzuteilen. Abon­

nenten, die mit diesem Vorgehen nicht einverstanden sind, werden gebeten, dies dem Verlag mitzuteilen.

DEGAM

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin

■ Mitglied der Arbeitsgemein- J schaff Leseranalyse medizinischer

^ Zeitschriften e.V.

online *** online *** online *** _-9-

Die Ausbildung von Studenten in der Praxis kostet vor allem Zeit

Die praktische Ausbildung von Medizin­

studenten findet meist im Krankenhaus, zu einem Teil auch in der niedergelasse­

nen Praxis statt. Die Meinungen zu der zeitlichen und finanziellen Belastung der ausbildenden Ärzte in der Praxis gehen auseinander.

Eine Untersuchung, die 1992/1993 in 56 Arztpraxen durchgeführt wurde, ergab, daß die Mediziner etwa 45 Minuten mehr pro Tag in der Praxis verbringen, wenn sie zusätzlich einen Medizinstudenten ausbilden, ln den meisten Fällen berich­

teten die ausbildenden Ärzte nicht von einem verringerten Einkommen, in fünf Fällen ergaben sich geringere Einnah­

men. Von den befragten Ärzten konnten sich 31 vorstellen, aus der Gruppe der Studenten einen zukünftigen Praxispart­

ner auszuwählen. 25 Personen konnten von den Studenten etwas lernen, 13 ga­

ben Freude am Lehren an, jedoch nur in drei Fällen konnte der Student produktiv für die Arbeit der Praxis eingesetzt wer­

den. (cbs)

Vinson, D., Paden, C.: The effect of teaching medical students on private practitioners' workload. Academic medi­

cine 1994; 69: 237-238.

Vestibulärtraining

bei Schwindel erfolgreich

Viele Patienten, bei denen keine organi­

sche, behandelbare Ursache von Schwin­

delbeschwerden gefunden wurde, konn­

ten bisher nicht sinnvoll therapiert wer­

den. Häufig erhielten diese Patienten Medikamente wie Sedativa oder Tran­

quilizer, um die Symptome zu unter­

drücken. Dieser Ansatz jedoch kann eine Besserung eher verhindern als unterstüt­

zen. Häufig besteht außerdem in diesen Fällen ein enger Zusammenhang zwi­

schen Schwindel und Angstzuständen.

Mit einem Training des Vestibulärappa­

rates können sowohl physische wie psy­

chische Faktoren dieser Störung behan­

delt werden: Die Patienten müssen im Rahmen dieses Gleichgewichtstrainings zunächst langsame, dann schnelle Kopf­

bewegungen durchführen, um das Vesti­

bulärsystem zu stimulieren. Eine Folge ist die zentrale Kompensation des asym­

metrischen vestibulären Inputs. In einem weiteren Schritt werden Augenbewegun­

gen und Veränderungen der Körperposi­

tion durchgeführt, um eine Erholung der

vestibulo-okulären und vestibulo-spina- len Reflexe zu erzielen. (cbs) Yardley, L. Luxon, L.: Treating dizziness with vestibular rehabilitation. BMJ 1994: 308: 1252-1253.

Tamoxifen: Nutzen und Risiko

Trotz nunmehr 20jährigem Einsatz von Tamoxifen in der Brustkrebsbehandlung ist das Wissen über die langfristigen Aus­

wirkungen dieses Medikaments mit Östrogen-agonistischen und -antagoni­

stischen Wirkungen immer noch recht beschränkt. Ein unbefriedigender Zu­

stand angesichts der Tatsache, daß in­

zwischen Studien begonnen wurden, in denen untersucht werden soll, ob Tamo­

xifen das Brustkrebsrisiko bei gesunden Frauen senken kann.

Schon in einer Stockholmer Studie wurde für Frauen, die mindestens zwei Jahre lang täglich 40 mg Tamoxifen einnah- men, ein 6fach erhöhtes Korpuskar­

zinomrisiko im Vergleich zu unbehandel­

ten Frauen gefunden. Anhand des nie­

derländischen nationalen Krebsregisters wurden nun für eine Fallkontrollstudie 98 Frauen, bei denen mindestens drei Monate nach einer Brustkrebserkran­

kung ein Corpus-uteri-Karzinom diagno­

stiziert wurde, 285 Kontrollpersonen mit Brustkrebs, aber ohne Korpuskarzinom gegenübergestellt. Hinsichtlich der Brustkrebstherapie bestanden keine si­

gnifikanten Unterschiede zwischen bei­

den Gruppen. 24% der Fall- und 20% der Kontrollpatientinnen hatten Tamoxifen bekommen (relatives Risiko im Vergleich zu unbehandelten Frauen 1,3). Mit der Dauer der Tamoxifen-Einnahme stieg das Korpuskarzinomrisiko: Bei minde­

stens zweijähriger Einnahme war es 2,3- (0,9 bis 5,9)-fach erhöht im Vergleich zu unbehandelten Frauen. Auch wenn diese Unterschiede statistisch nicht signifikant sind, so konnte doch ein signifikanter Trend zu erhöhtem Korpuskarzinomri­

siko errechnet werden bei steigenden Dosen und zunehmender Dauer der Ta­

moxifeneinnahme. Während für Patien­

tinnen mit Brustkrebs der klar belegte Nutzen einer Tamoxifen-Behandlung die­

ses Risiko überwiegt, halten die Autoren die Behandlung gesunder Patientinnen mit erhöhtem Brustkrebsrisiko für an­

greifbar. Unabhängig davon sollten Pati­

entinnen nach Tamoxifen-Behandlung regelmäßig gynäkologisch kontrolliert

werden. (ChR)

Leeuwen, F. v., et al: Risk of endome­

trial cancer after tamoxifen treatment of breast cancer. Lancet 1994; 343:

448-452.

(/) o

BASF Pharma knoll

Udrik’2mg zur Hochdrucktherapie

o I o

Zusammensetzung: 1 Kapsel Udrik 0,5 mg/Udrik 2 mg enthält 0,5 mg/2mg Trandolapril. Anwendungsgebiete:

Bluthochdruck (essentielle Hypertonie) Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Trandolapril, anamnestisch bekanntes angioneurotisches ödem, Nierenarterienstenose (beidseitig oder bei Einzelniere); Zustand nach Nierentransplantation. Hämodynamisch relevante Aorten- oder Mitralklappenstenose bzw. obstruktive hypertrophe Kardiomyopathie, primärer Hyperaldosteronismus, Schwangerschaft, Stillzeit, Leberzirrhose, schwere Leber- und Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min), unbehandelte dekompensierte Herzinsuffizienz, Kinder.

Kritische Nutzen-Risiko-Abwägung unter regelmäßiger Kontrolle bei: Proteinurie (> 1 g/Tag), schweren Elektrolyt­

störungen, gestörter Immunreaktion oder Kollagenkrankheit, gleichzeitiger Therapie mit Immunsuppressiva (z. B.

Kortikoiden, Zytostatika, Antimetaboliten), Allopurinol Procainamid, Lithium. Hinweise: Vor Anwendung Nierenfunktion überprüfen. Besonders zu Therapiebeginn intensive Überwachung von Blutdruck und/oder Laborwerten bei Patienten mit: Salz- und/oder Flüssigkeitsmangel, eingeschränkter Nierenfunktion, schwerem Bluthochdruck, gleichzeitig vorhandener Herzinsuffizienz sowie bei Patienten über 65 Jahre. Nebenwirkungen: Besonders zu Therapiebeginn, bei Salz- und/oder Flüssigkeitsmangel, Vorbehandlung mit Diuretika, Herzinsuffizienz, schwerem Bluthochdruck, ebenso bei Erhöhung der Dosierung von Diuretika und/oder Udrik: Hypotonie, Orthostase mit Schwindel, Schwächegefühl, Sehstörungen, selten Synkope. Einzelfallberichte für ACE-Hemmer bei Blutdruckabfall: Tachykardie, Palpitationen, Herzrhythmus­

störungen, Angina pectoris, Herzinfarkt, TIA, cerebraler Insult. Gelegentlich AuftretenA/erstärkung von Nierenfunktionsstörungen, in Einzelfällen bis zum akuten Nierenver­

sagen. Gelegentlich Reizhusten, Bronchitis, selten Atemnot, Sinusitis, Rhinitis, vereinzelt Bronchospasmus, Glossitis und Mundtrockenheit. In Einzelfällen angioneurotisches ödem mit Beteiligung von Lippen, Gesicht, Kehlkopf, Rachen und/oder Zunge, Extremitäten. Gelegentlich gastrointestinale Störungen. Einzelfälle von cholestatischem Ikterus, Leberfunktionsstörungen/Hepatitis, z.T. schwerwiegend, Pankreatitis, Ileus. Gelegentlich Hautausschlag (Exanthem mit Juckreiz), selten Urtikaria, Erythema multiforme. In Einzelfällen mit Fieber, Myalgien, Arthralgien, Vaskulitiden, Eosinophilie und/oder erhöhten ANA-Titern. Bei Verdacht auf schwerwiegende Hautreaktionen ggf.

Therapie abbrechen. Vereinzelt psoriasiforme Hautveränderungen, Photosensibilität, Alopezie, Onycholyse, Zunahme der Gefäßkrämpfe bei Raynaud-Krankheit. Gelegent­

lich Kopfschmerzen, Müdigkeit, selten Benommenheit, Depressionen, Schlafstörungen, Impotenz, Parästhesien, Gleichgewichtsstörungen, Verwirrtheit, Ohrensausen, verschwommenes Sehen, Geschmacksveränderungen oder vorübergehender -verlust. Gelegentlich Abfall von Hämoglobin, Hämatokrit, Leukozyten, Thrombozyten. Selten, insbesondere bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion, Kollagenkrankheiten oder gleichzeitiger Therapie mit Allopurinol, Procainamid oder Immunsuppressiva:

Anämie, Thrombozytopenie, Neutropenie. In Einzelfällen Agranulozytose oder Panzytopenie. Anstieg von Harnstoff, Kreatinin und Kalium sowie Abfall der Serum-Natrium- Konzentration, insbesondere bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen selten möglich. Bei Behandlungsbeginn und bei Risikopatienten Kontrollen der Serumelektrolyt- und Serumkreatininkonzentrationen sowie des Blutbildes. Bei Fieber, Lymphknotenschwellungen und/oder Halsentzündung, weißes Blutbild untersuchen. Verkehrs­

hinweis: Die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen kann beeinträchtigt werden, in verstärktem Maße bei Behand­

lungsbeginn und Präparatewechsel sowie im Zusammenwirken mit Alkohol Wechselwirkungen: Antihypertensiva (besonders Diuretika) verstärken, Kochsalz, Analgetika, Antiphlogistika, schwächen den blutdrucksenkenden Effekt. Kalium-Anstieg durch zusätzlich Kalium, kaliumsparende Diuretika. Interaktionen mit Lithium, Alkohol, Narkotika, Anästhetika, Allopurinol, Zytostatika, Immunsuppressiva, Kortikoiden, Procainamid. Hinweis: Udrik nicht zusammen mit Polyacrylnitril-methallylsulfonat-high-flux- Membranen (z. B. AN 69) od. anderen neg. geladenen Oberflächen (z. B. Dextransulfat) anwenden. Dosierung: Hinweis: Salz- und/oder Flüssigkeitsmängel vor Beginn der Therapie ausgleichen bzw. Diuretika reduzieren oder ggf. absetzen. Insbesondere bei Patienten mit Salz und/oder Flüssigkeitsmangel, Herzinsuffizienz oder schwerem Bluthochdruck, Therapie mit der geringsten Einzeldosis von 0,5 mg morgens beginnen. Hierfür steht speziell die Darreichungsform Udrik 0,5 mg zur Verfügung. Nach der ersten Dosis, bei Dosierungserhöhung von Udrik und/oder Schleifendiuretika Patienten ca. 6 Stunden ärztlich überwachen. - Bluthochdruck: Üblicherweise täglich 2 mg Udrik morgens. Falls erforderlich, kann Dosis nach 2- bis 4wöchiger Behandlung verdoppelt werden. Bei älteren Patienten mit normaler Nierenfunktion und Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance 30-60 ml/min) Dosisanpassung nicht erforderlich. - Patienten mit mäßiger Leberfunktionsstörung: initial 0,5 mg morgens, schrittweise Dosiserhöhung in Abhängigkeit vom individuellen Ansprechen des Patienten möglich. Maximaldosis 2 mg/Tag. Handelsformen und Preise: Udrik 2 mg (Kap- --- sein mit 2 mg Trandolapril): Packungen mit 20 Kapseln (N1 ) = DM 34,65; 50 Kapseln (N 2) = DM 75,45; 100 Kapseln (N 3) = DM 139,45. Udrik 0,5 mg (Kapseln mit

0,5 mg Trandolapril): Packungen mit 20 Kapseln (N1) = DM 24,50; 50 Kapseln (N 2) = DM 51,95; 100 Kapseln (N 3) = DM 94,10; jeweils Krankenhauspackung. Wei­

tere Informationen enthalten die Fach- und Gebrauchsinformationen. (Stand April 1994) ALBERT-RÖUSSEL PHARMA GMBH,Abraham-Lincoln-Straße 38-42,65189 Wiesbaden

Gastkommentar Z£A 657

Ferdinand Schmidt

Nichtraucherschut^esetz - eine absolute Notwendigkeit!

1971 verabschiedete der ärztliche Arbeitskreis Rauchen und Gesundheit auf seiner 1. Jahres­

hauptversammlung in Mannheim ein »10- Punkte-Programm« gegen das Rauchen (2), das u.a. schon damals ein Totalverbot der Tabak­

warenreklame in der Öffentlichkeit und einen gesetzlichen Nichtraucherschutz vorsah. Da­

mals galten diese Forderungen auch für viele Kollegen, die sich mit der Materie noch nicht ausreichend befaßt hatten, als überspitzt und die Mitglieder unseres Arbeitskreises oft als monomane Außenseiter. Lediglich die deutsche Zigarettenindustrie nahm uns - aufgeschreckt durch den alarmierenden amerikanischen Terry-Report - in zunehmendem Maße ernst.

Das wird z.B. durch die Tatsache belegt, daß man uns in bezahlten Anzeigen, die gesetzwid­

rig nicht als solche gekennzeichnet waren, als

»Muradisten in Weiß« beschimpfte: Sultan Mu­

rad ließ angeblich nach dem großen Brand, der seine Hauptstadt Konstantinopel einäscherte, Tausenden Rauchern Nase und Ohren ab­

schneiden, weil er sie für diesen Brand verant­

wortlich machte. Mit Hilfe von Parteispenden in die Kassen von CDU/CSU, SPD und FDP (3), großzügig dotierten »Forschungsaufträgen«

über den sog. »Forschungsrat Rauchen und Gesundheit«, der inzwischen aufgelöst wurde, um einem Nachfolgegremium mit dem unver­

fänglichen Namen »Verum« (das Wahre) Platz zu machen, verstand es die Zigarettenindustrie bis heute, wirksame Maßnahmen gegen das Rauchen und Passivrauchen zu verhindern.

Nunmehr scheint jedoch ein Wandel unmittel­

bar bevorzustehen: Tatkräftige Schützenhilfe hat dabei das Bundesarbeitsgericht in Kassel durch ein kürzliches Urteil (AZ; 5 AZR 293/93) geleistet, wonach Beschäftigte die Arbeit ver­

weigern dürfen, wenn sie einer unmittelbaren Gefahr für ihre Gesundheit ausgesetzt sind.

Sobald es Anzeichen für eine Gesundheitsge­

fährdung gibt, liegt die Beweislast, daß dies nicht der Fall ist, beim Arbeitgeber. Diesem Urteil lag die Klage eines Gebäudetechnikers zugrunde, der sich durch Asbest am Arbeits­

platz gesundheitlich bedroht fühlte. Seine Klage

Ein provokanter Titel - warum?

Der - zugegebenermaßen provokante - Titel bedarf einer Begründung: Noch vor wenigen Jahrzehnten gestattete man der Zigarettenindu­

strie für ihre todbringenden Produkte mit Slo­

gans vom »Duft der großen weiten Welt«, mit dem »Geschmack von Freiheit und Abenteuer«

etc. zu werben. Erst nachdem sich die Erkennt­

nis durchgesetzt hatte, daß sich das Rauchen zur wichtigsten einzelnen Krebsursache und darüber hinaus zur Krankheits- und Todesur­

sache Nr. 1 generell entwickelt hat (1), begann sich ein Wandel in der Einschätzung des Rau­

chens anzuhahnen, der - speziell in den USA - schon wesentlich weiter gediehen ist als bei uns in Deutschland.

Seit 1971 for­

dert der Ar­

beitskreis einen gesetzlichen Nichtraucher­

schutz

wurde vom BAG als Musterprozeß für weitere Klagen von 150 Arbeitnehmern zugelassen, die der gleichen Gefährdung ausgesetzt waren. Als Begründung für dieses sehr erfreuliche Urteil führte das BAG an, daß es beim Asbest keinen sicheren Grenzwert gebe, so daß hier »jede Belastung erheblich sei«.

Besonders günstig ist dabei, daß dieser Prozeß praktisch zeitgleich mit dem Gruppenantrag aller drei Bundestagsparteien mit dem Ziel ei­

nes Nichtraucherschutzgesetzes zusammen- fiel, der kürzlich im Bundestag eingebracht wurde.

Die Beweislast für diesen Antrag ist dadurch zwingend, daß nicht nur Asbest, sondern alle krebserzeugenden Stoffe - im Gegensatz zu anderen Giften - eine eindeutige Summations­

wirkung aufweisen. Mit anderen Worten: Die einzelnen Teildosen summieren sich praktisch verlustlos, bis ein kritischer Schwellenwert er­

reicht ist, der im Regelfälle klinische Krebser­

krankung bedeutet. Schon 1 Millionstel Gramm reicht aus, um diese Summationswirkung in Aktion treten zu lassen. Es kommt hinzu, daß im Tabakrauch nicht nur ein einzelner krebs­

erzeugender Stoff — wie im Falle von Asbest — enthalten ist, sondern fast 50 (!) verschiedene krebserzeugende Stoffe, die nicht nur der Rau­

cher selbst inhaliert, sondern mit dem Neben-

Nicht nur Asbest - alle krebserzeu­

genden Stoffe weisen eine Summations­

wirkung auf

Z. Allg. Med. 1994; 70: 657-658. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1994

658 'ZEA.

Passivrauchen ist lOOmal so gefährlich wie Asbeststaub

Strom auch der Passivraucher einatmen muß.

Diese Stoffe wurden schon vor vielen Jahren tabellarisch zusammengestellt (4,5); inzwi­

schen sind noch einige weitere hinzugekom­

men.

Noch überzeugender wird die Beweislage da­

durch, daß die Bundesregierung selbst in ihrer Antwort auf eine kleine Anfrage im Bundestag durch die Parlamentarische Staatssekretärin beim Bundesgesundheitsminister - Dr. Sabine Bergmann-Pohl - am 1. Juli 1991 erklären ließ;

»Es trifft zu, daß ein Vertreter des Bundesge­

sundheitsamtes im Jahre 1988 auf die Frage eines Journalisten in einer Pressekonferenz zu einer vergleichenden Betrachtung über die

Anschrift:

Prof. Dr. med. Ferdinand Schmidt, Am Hinterberg 3, 69259 Wilhelmsfeld.

Persönliche Daten:

Geboren 1923 in Schaab (Sudetenland).

Beruflicher Werdegang:

1951-1967 Mitarbeiter der Deutschen Akademie der Wissenschaften in Berlin-Buch bzw. Potsdam-Reh­

brücke, zuletzt als Direktor der Forschungsstelle für experimentelle Onkologie in Potsdam-Rehbrücke.

1968-1989 Leiter der Forschungsstelle für Präventive Onkologie, Universität Heidelberg in Mannheim.

1971-1989 Vorsitzender Ärztlicher Arbeitskreis Rau­

chen und Gesundheit in Mannheim. Ab 1976 Mitglied Sachverständigenbeirat Tobacco or Health der WHO.

Ca. 500 Zeitschriftenveröffentlichungen über experi­

mentelle Krebsforschung und mehrere Monographien.

Jetzige Tätigkeit:

Ehrenvorsitzender des Ärztlichen Arbeitskreises Rau­

chen und Gesundheit e.V.

Krebsgefährdung durch Asbest bzw. durch Pas­

sivrauchen Auskunft gegeben hat, die im Nach­

gang durch einen Bericht des Bundesgesund­

heitsamtes an den damaligen Gesundheitsmi­

nister erläutert wurde. Dabei wurde jeweils eine 5jährige Exposition zu 40 Stunden pro Woche bzw. 8 Stunden täglich zugrunde gelegt, bei As­

best mit 1000 kritischen Fasern pro Kubikmeter, beim Passivrauchen die häusliche Gemeinschaft mit einem durchschnittlichen Raucher. Danach lag das Mesotheliom-Risiko durch die Asbestex­

position bei ca. 2-4 zu 1 Million, das Risiko eines Bronchialkarzinoms bei ca. 200 zu 1 Million.«

Damit hat die Bundesregierung selbst aner­

kannt, daß Passivrauchen rund lOOmal gefähr­

licher ist als Asbeststaub. Gleichzeitig hat sie dadurch auch eingeräumt, daß ein gesetzlicher Nichtraucherschutz - wie im Titel dieses Bei­

trages zum Ausdruck gebracht - eine »absolute Notwendigkeit« darstellt. Es liegt auf der Hand, daß in dieser Sachlage ein erneuter Rückzieher der Bundesregierung wie seinerzeit bei einem Vorstoß der EG und des Europa-Parlaments für ein Werbeverbot für Tabakwaren in der Öffent­

lichkeit - das pikanterweise schon vorher von der Ständigen Konferenz der Gesundheitsmini­

ster der Länder gefordert worden war - allen­

falls eine aufschiebende Wirkung hätte, weil eine unverzügliche Verfassungsbeschwerde eingereicht würde, die in der vorliegenden Si­

tuation nur zu einer zusätzlichen Blamage der Bundesregierung führen könnte.

Literatur beim Verfasser

Buchbesprechung

Hartmuth Wehrs

Der Computer- Führer für Ärzte

mit aktueller Software-Liste 1993/94 antares-Verlag, Eppertshausen, 1993.

256 Seiten, viele Abb. und Tab., 39,80 DM.

InhaK

• Grundlagen der Compu­

ter-Technik

• eine Übersicht über den Fachjargon

• Marktübersicht

• Hitliste der Systeme

• Software-Liste

• tabellarische Vergleichs­

möglichkeit der Anbieter von A bis Z

• Systemauswahl

• grundsätzliche Überlegun­

gen vor dem Kauf

Kommentar

Der Computerführer für Ärzte ist die wohl einmalige Gelegenheit, anhand einer standardisierten Übersicht etwa 80 der über 200 auf dem Markt befindlichen Praxissy­

steme zu vergleichen. Er er­

läutert viele der fachspezifi­

schen Begriffe, mit denen die Anbieter der Systeme den Kaufinteressenten in der Re­

gel »überfahren«. Mit der ta­

bellarischen Übersicht, die auch einen Preisvergleich für Mehrplatzanlagen enthält, ermöglicht der Computer

führer eine Vorauswahl der Systeme, die für die eigene AjiWendung in Frage kom­

men. Auch wenn das System, das ins Auge gefaßt wurde, nicht in der Liste aufgeführt ist, gibt sie Vergleichskrite­

rien vor, die bei den Kaufver­

handlungen abgeprüft wer­

den können.

Abgerundet wird der Inhalt durch grundsätzliche Über­

legungen, die vor der An­

schaffung einer Praxis-EDV bedacht sein wollen.

Dieter Krieseil. Berater für EDV-Anwendungen

Fortbildung

Lutz Lachenmayer

Diagnostik der Parkinson-Syndrome

ZUA 659

Neurologische Ab­

teilung, Allgemeines Krankenhaus Barm­

bek, Hamburg

Das Parkinson-Syndrom ist eine Trias aus Hy- pokinese (verminderte unwillkürliche Bewe­

gungen), Rigor (»Zahnradphänomen«) sowie Ruhetremor und im Prinzip einfach mit klini­

schen Mitteln zu diagnostizieren. Es kann sich verschieden manifestieren: als Indifferenztyp, rigor-akinese-dominant, tremordominant. Im höheren Alter steht oft eine Gang- und Hal­

tungsinstabilität im Vordergrund. Patholo­

gisch-anatomische Grundlage ist eine Degene­

ration der Substantia nigra und des dopamin- ergen nigrostriatalen Projektionssystems. Der degenerative Prozeß kann durch sehr unter­

schiedliche Ätiologien ausgelöst werden. Das Parkinson-Syndrom ist daher keine einheitli­

che Entität, sondern wir müssen von sehr ver­

schiedenen Parkinson-Syndromen ausgehen, die sich klinisch, nach dem Ansprechen auf eine Therapie und prognostisch unterscheiden {Tab. 1).

Es ist lange bekannt, daß bei fortschreitender nigrostriataler Degeneration ein Parkinson- Tabelle 1: Ätiologische Systematik der Parkinson- Syndrome

Häufigkeit Ätiologie

ca. 75% Idiopathischer M. Parkinson

(hrain stem Lewy - body parkinsonism)

< 5% Symptomatischer Parkinsonismus - postenzephalitisch

- medikamenten-induziert - toxisch

- metabolisch - traumatisch

- Pseudoparkinsonismus

- Normaldruck - Hydrozephalus - Hirndruck (bds. subd. Hämatom) ca. 20% Multisystemdegenerationen

(Parkinson-Plus-Syndrome) - striatonigrale Degeneration - Shy-Drager-Syndrom

- olivopontozerebelläre Atrophie (OPCA) - progressive supranukleäre Blickparese

~ - pallidonigrale Degeneration (Hallervorden - Spatz) - kortikobasale Degeneration

- diffuse Lewykörperchen-Erkrankung - Parkinson-ZAlzheimer-Komplex

Syndrom sich klinisch erst dann manifestiert, wenn die Dopaminverarmung des Striatums mehr als 80% beträgt (1). Es besteht also oft eine lange (bis zu 30 Jahre) präklinische Phase, an deren Ende sich zunächst kaum erkennbar die ersten, frühen klinischen Symptome ent­

wickeln.

Diagnostik

Die Diagnostik der Parkinson-Syndrome erfor­

dert eine abgestufte Strategie. Sie umfaßt das Erkennen von frühen Feinsymptomen, die Dif­

ferentialdiagnose und den Ausschluß von sym­

ptomatischen Ursachen {Abb. 1).

ln der frühen Manifestationsphase des Par­

kinson-Syndroms hat der Patient oft noch kein bewußtes Krankheitsempfinden und klagt al-

Bei den Parkinson-Syndromen handelt es sich um ätiologisch heterogene Krankheitsbilder (idiopathischer M. Parkinson in ca. 75% aller Fälle). Ein geschärfter klinischer Blick, subtile Beobachtung des Kranken und eine Befragung der Angehörigen ermöglichen die Verdachts­

diagnose eines Parkinson-Syndroms. Eine dif­

ferentialdiagnostische Analyse trennt sympto­

matische Formen und Parkinson-Plus-Syn­

drome vom primären, idiopathischen M. Par­

kinson. Die besten Kriterien zur Abgrenzung des M. Parkinson sind der Nachweis von min­

destens zwei der Kardinalsymptome (Akinese.

Rigor, Ruhetremor), asymmetrischer Beginn.

Fehlen von atypischen Symptomen und Aus­

schluß von bekannten Ätiologien. Auch durch zusätzliche pharmakologische Testung der Dopa-Reaktivität und bildgebende Diagnostik der D-2-Rezeptordichte ist eine eindeutige Querschnittsdiagnose oft nicht möglich. Man sollte daher den jeweiligen Sicherheitsgrad der Diagnose einschätzen und den weiteren Ver­

lauf mit angemessener Aufmerksamkeit beob­

achten.

Die präklini­

sche Phase kann bis zu 30 Jahre dauern

Die Frühdia­

gnose ist eine hausärztliche Aufgabe

Zum InhaK

Z. Allg. Med. 1994; 70: 659-661. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1994

Fortbildung Parkinson-S\Tidrom

Frühzeichen

Parkinson-Syn­

drome können auch durch verschiedene Medikamente induziert werden

Bei isoliertem Tremor auch an essentiellen Tremor denken!

Verdacht auf ein Parkinson-Syndrom

Parkinson- Plus- Syndrome (Multisystem­

erkrankung) sympto­

matische Parkinson- Syndrome (sekundär) idiopathischer

M. Parkinson (primär)

Differentialdiagnose der Parkinson- Syndrome

- Klinisch-diagnostische Kriterien - Ausschlußdiagnostik (CCT, NMR) - Testung des dopaminergen

Ansprechens - IBZM-SPECT - PET

Abbildung 1; Friib- und DifTerentialdiagnose der Parkinson- Syndrome

lenfalls über unspezifische Symptome. Uncha­

rakteristische muskuläre Beschwerden lassen an ein rheumatisches oder orthopädisches Lei­

den denken. Bei psychomotorischen Verlang­

samungen wird leicht eine Depression oder ein

»seniler Abbau« vermutet. Die Befragung der Angehörigen ist hilfreich, entscheidend ist die subtile Beobachtung des Patienten im Sprech­

zimmer (beim Auskleiden, beim Aufstehen etc.). Die wichtigsten frühen Krankheitszeichen sind in Tabelle 2 zusammengefaßt. Bei isolier­

tem Tremor ist diagnostische Vorsicht geboten, es muß auch an einen essentiellen Tremor ge­

dacht werden (meist Ruhetremor, oft familiär, Besserung nach Alkohol; Therapie der Wahl;

Betablocker).

Wurde im Rahmen der Frühdiagnose ein Par­

kinson-Syndrom vermutet, darf keinesfalls ab­

schließend von einem idiopathischen Morbus Parkinson ausgegangen werden, immer sind differentialdiagnostische Überlegungen zum Ausschluß einer symptomatischen Form oder eines Parkinson-Plus-Syndroms(3,4,7,8,9,13, 14, 16) erforderlich (s. Abb. 1 und Tab. 1 und 3).

Medikamenteninduzierte Parkinson-Syn­

drome manifestieren sich meist symmetrisch

und Akinese-ZRigor-dominant, Tremor kommt allenfalls als Haltetremor mit etwas höherer Frequenz vor. Es gibt gut dokumentierte Fälle nach Gabe von Neuroleptika, Metoclopramid, Reserpin, Sulpirid, Flunarizin, Cinnarizin u. a.

(6). Nach Absetzen des verursachenden Medi­

kamentes ist das Parkinson-Syndrom oft erst nach Monaten reversibel, andernfalls muß eine idiopathische Genese angenommen werden.

Die Abgrenzung anderer symptomatischer For­

men, z. B. einer zerebralen Mikroangiopathie (subkortikal arteriosklerotische Enzephalopa­

thie, SAE), macht immer eine bildgebende ze­

rebrale Diagnostik (CCT oder MRT) erforder­

lich.

Eine neuere Untersuchung hat gezeigt, daß die Diagnose eines idiopathischen M. Parkinson keinesfalls einfach ist; bei 100 Fällen, die von erfahrenen Neurologen klinisch als idiopathi­

sches Parkinson-Syndrom eingestuft worden waren, handelte es sich in ca. 25% der Fälle nach neuropathologischen Kriterien um Mul­

tisystemerkrankungen (Parkinson-Plus-Syn- drome) oder symptomatische (meist vaskuläre) Reaktionsformen (10). Die frühzeitige Differen­

zierung der Parkinson-Plus-Syndrome ist wich­

tig, weil sie meist einen ungünstigeren Verlauf haben und schlechter oder überhaupt nicht auf die dopaminerge Therapie ansprechen {Tab. 3).

Tabelle 2: Frühe, subtile Zeichen vor Ausbruch des typischen Parkinson-Syndroms

• Antriebsmangel

• Diskrete motorische Verlangsamung

• Schriftbild (verzittert oder Mikrographie)

• Verlangsamter oder kleinschrittiger Gang (Partnerbefragung)

• Erschwertes Aufstehen aus tiefem Sessel

• Verarmte Mimik

• Stimme (»Heiserkeit«)

• Asymmetrie der Mitbewegungen

• »Schulterasymmetrie«

• Schlafstörung

• Depression

• Subjektive Empfindungen wie »inneres Zittern«,

»mangelnde Entspannung«, »verkürzte Muskeln«,

»unangenehmes Ziehen«

• Schwimmen; Schwierigkeiten bei der Koordination der Bewegungen

• Vorschnelle Erschöpfung nach körperlicher Bela­

stung

• Tremor: Cave essentieller Tremor!

Ausführliche Basisangaben auf der Rückseite, bitte aufblättern

Bei Asthma und

chronischer Bronchitis

^m-.v ■* .

xvxfev

i WMl

Morgens

250 mg

Biorhythmisch und

kostengünstig therapieren

Abends 375 mg

Q. (30

Afonilum

^Bio-R