Merkblatt Nr. 15
vom März 1973 D.Ä.V.
Scharlach
Verhütung und Bekämpfung
Ratschläge an Ärzte
Herausgegeben vom Bundesgesundheitsamt*)
Der Scharlach ist eine akute exanthematische Infektionskrankheit vorwiegend des Kindesalters mit einem Gipfel zwischen dem 3. und 8. Lebensjahr;
Säuglinge erkranken selten. Abortive Erkrankungen und inapparente Infektionen sind häufig. Die Morbi- dität ist relativ hoch, die Letalität derzeit äußerst gering.
1. Erreger, Übertragung und Epidemiologie Scharlach wird fast ausschließlich durch ß-hämo- lysierende Streptokokken der Gruppe A verursacht, die erythrogenes Toxin bilden. Die langdauernde Scharlachimmunität ist antitoxischer Natur.
Der Scharlach wird meist unmittelbar von Mensch zu Mensch, selten durch Nahrungsmittel oder Gegen- stände (Kleider, Bettwäsche, Spielzeug, Eß- und Trinkgeschirr) übertragen.
Wichtigste Ansteckungsquellen sind die Schar- lachkranken sowie abortiv erkrankte Personen und gesunde Keimträger. Der häufigste Übertragungs- weg ist die Tröpfcheninfektion. Der lymphatische Rachenring stellt die Haupteintrittspforte der Erreger dar. Bei der Scharlach-Otitis ist der Eiter infektiös.
Scharlacherkrankungen können ihren Ausgang auch von infizierten Haut- und Schleimhautverletzungen nehmen. Alimentäre Infektionen — insbesondere Milchepidemien — sind beobachtet worden.
Der Scharlach ist eine Krankheit der gemäßigten Zonen und mit durchschnittlich 30 000 jährlich gemel- deten Erkrankungen eine der häufigsten Infektions- krankheiten in der Bundesrepublik Deutschland. Der Morbiditätsgipfel fällt in die kalte Jahreszeit. Die Übertragung findet meist in Gemeinschaftseinrich- tungen für Kinder statt. Regionale Häufungen und Ausbrüche in Kindergärten u. ä. kommen vor. Da
*) Das Merkblatt ist ausschließlich beim Deutschen Ärzte- Verlag, 5023 Lövenich/Kreis Köln, Postfach 14 40 (n icht beim Bundesgesundheitsamt), zu beziehen.
es, antigenetisch verschiedene erythrogene Toxine gibt, sind in etwa 5 Prozent der Fälle Zweiterkran- kungen möglich.
2. Krankheitsbild
Die Inkubationszeit beträgt im Mittel 3 bis 5 (2 bis 7) Tage. Die Krankheit beginnt plötzlich mit Fieber, Frösteln, ein- oder mehrmaligem Erbrechen und mit Halsschmerzen. In den letzten Jahren über- wiegen die Krankheitsfälle mit leichtem Verlauf und wenig ausgeprägten Krankheitserscheinungen. Dabei bleibt das Fieber gering, der Hautausschlag ist kaum oder nur vorübergehend erkennbar, das All- gemeinbefinden wenig gestört. Nicht wenige Patien- ten weisen lediglich eine Angina auf. Jede bei Per- sonen der Umgebung eines Scharlachkranken auf- tretende Rachenrötung ist als scharlachverdächtig anzusehen. Häufig wird in den geschilderten Fällen die Krankheit erst als Scharlach erkannt, wenn die Abschuppung der Haut einsetzt.
In deutlich ausgeprägten Fällen kommt es unter hohem Fieber (39 ° C und darüber) zu flammender Rötung und Schwellung der Tonsillen, des weichen Gaumens und des Rachens. Etwa 1 bis 2 Tage spä- ter tritt ein himbeerroter, aus dichtstehenden, steck- nadelkopfgroßen Flecken bestehender Ausschlag auf subikterischer Haut auf, beginnend meist an der In-
nenseite der Oberschenkel, der sehr bald die ganze Körperoberfläche überzieht, häufig jedoch die Um- gebung von Nase und Mund sowie das Kinn freiläßt und in den Leistenbeugen besonders stark entwickelt ist. Die Haut fühlt sich rauh an. Die Zunge ist an- fangs dick belegt, nach 1 bis 2 Tagen stößt sich der Belag ab, die Oberfläche der Zunge ist danach auffallend gerötet, die Papillen sind geschwollen (Himbeerzunge). Fast immer sind die Lymphknoten am Kieferwinkel, oft auch die zervikalen, mandibula- ren und okzipitalen Lymphknoten geschwollen. Rö- tung und Schwellung des Rachenringes werden in den nächsten Tagen stärker, verursachen Hals-
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 18 vom 2. Mai 1974 1327
schmerzen, Schluckbeschwerden und führen zur Nahrungsverweigerung. Gelegentlich entsteht am 3.
bis 4. Krankheitstag das Bild des Scharlachdiphthe- roids mit grauweißem, schmierigem Belag auf Gau- rnenbögen, Zäpfchen und Tonsillen, den man leicht abstreifen kann. In diesen Fällen besteht meist eine erhebliche Schwellung des Lymphknotens am Kie- ferwinkel. Konjunktivitis und Lichtscheu fehlen in der Regel. Das Fieber erreicht am 2. bis 4. Krankheits- tag sein Maximum. Der Puls ist besonders bei Kin- dern am Anfang stark beschleunigt (bis 200 je Mi- nute). Nachdem das Exanthem im Verlauf von 3 bis 4 Tagen seine größte Ausdehnung erreicht hat, geht die Temperatur mit dem Abblassen des Ausschlags allmählich zurück. Die Haut beginnt zunächst am Hals und an den Stellen, an denen der Ausschlag zuerst aufgetreten war, kleieförmig, manchmal groß- lamellös zu schuppen. Diese charakteristische Ab- schuppung setzt in der 2. oder 3. Krankheitswoche ein und ist meist in der 4. oder 5. Woche beendet.
Im Verlaufe des Scharlachs können besondere Organmanifestationen auftreten. Als solche kommen u. a. in Frage: Otitis media, Sinusitis, Scharlachne- phritis sowie Myokarditis. Manchmal kommt es zu dem sogenannten „zweiten Kranksein", bei dem es sich um eine heterotypische Neuinfektion handeln kann, gelegentlich als Folge einer gemeinsamen Unterbringung von Scharlachkranken verschiedener Krankheitsstadien im gleichen Raum.
Die Prognose ist nach den epidemiologischen Erfahrungen der letzten Jahre im allgemeinen gut.
Septische und toxische Verlaufsformen bzw. Misch- bilder aus beiden sind selten geworden.
Kombinationen des Scharlachs mit anderen über- tragbaren Krankheiten werden beobachtet.
3. Diagnose
Die Leitsymptome des Scharlachs sind Fieber, Angina und Exanthem. Dazu treten Erbrechen, Schwellung der Lymphknoten am Kieferwinkel. Das Exanthem spart das Nasen-Mund-Kinn-Dreieck aus.
Am 3. bis 5. Tag kann die „Himbeerzunge" erkenn- bar werden. Die Urobilinogenprobe ist bereits in Kälte positiv; ferner ist eine Leukozytose mit Links- verschiebung vorhanden. Durch den bakteriologi- schen Nachweis der Erreger im Rachenabstrich wird die Diagnose bestätigt.
Das Auslöschphänomen nach Schultz-Charlton hat seine diagnostische Bedeutung bei den derzeit meist leichten Verlaufsformen weitgehend eingebüßt.
Bei der Differentialdiagnose sind zu berücksichti- gen: katarrhalische und eitrige Anginen, beginnende Diphtherie, Masern, Röteln und Mononucleosis in- fectiosa (Pfeiffersches Drüsenfieber), ferner das Vor- exanthem der Windpocken, scharlachähnliche Haut- ausschläge bei akuten fieberhaften Erkrankungen der Luftwege und vor allem allergische Hautkrank- heiten.
4. Behandlung
Die Methode der Wahl ist heute die Penicillin- behandlung. Der Vorteil der antibiotischen Therapie liegt in der Vermeidung von Komplikationen, der Ab- kürzung der Absonderung und der schnelleren Wie- derzulassung zum Schulbesuch. Die Immunisierungs- vorgänge werden nach heutiger Auffassung durch die Penicillinbehandlung nicht wesentlich beeinflußt.
Folgende Dosierung kann angewendet werden:
Infektionsbehandlung mit Depot-Penicillin:
2- bis 5jährige Kinder je einmal 500 000 Einheiten am 1., 3. und 7. Tag; Erwachsene je 1 000 000 Ein- heiten am 1., 3. und 7. Tag.
Die letzte Injektion am 7. Tag dient im wesentlichen dem Schutz des Genesenden vor einer erneuten An- steckung am letzten Krankenhausbehandlungstag.
Orale Penicillinbehandlung:
Sieben bis zehn Tage lang sind täglich dreimal 200 000 Einheiten bei 2- bis 5jährigen,
bei Schulkindern und Erwachsenen täglich dreimal 400 000 Einheiten zu verabfolgen.
Voraussetzung für die Wirksamkeit der oralen Penicillin-Therapie ist die zuverlässige Einnahme des Arzneimittels.
Es empfiehlt sich, den Behandlungserfolg durch Rachenabstriche zu kontrollieren, bis die Erreger nicht mehr nachgewiesen werden können. 4 Wo- chen nach Krankheitsende kann der Antistreptolysin- titer bestimmt werden.
Es kann auch eine prophylaktische Penicillinbe- handlung der Mitglieder der Wohngemeinschaft durchgeführt werden, um mögliche Infektionsquellen auszuschalten und Infektionsketten zu unterbrechen.
Dabei finden ähnliche Penicillindosierungen wie bei den Kranken Anwendung.
5. Verhütung und Bekämpfung nach dem Bundes-Seuchengesetz
Mit dem Beginn der antibiotischen Therapie ver- liert der Kranke schnell seine Ansteckungsfähigkeit.
Die Intensität von Verhütungs- und Schutzmaßnah- men ist deshalb weitgehend von diesem Termin ab- hängig. Sie müssen davor streng gehandhabt und können danach gelockert werden. Der unbehandelte Kranke muß abgesondert werden. Pflegepersonen im Haushalt müssen vom Arzt über die notwendige laufende Desinfektion belehrt werden (s. Abschnitt 6), sie dürfen vor Beginn der Behandlung des Kranken nicht mit der Herstellung und dem Verkauf von Le- bensmitteln beschäftigt werden.
1328 Heft 18 vom 2. Mai 1974 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
a) Verhütung der Übertragung in Schulen und ähn- lichen Gemeinschaftseinrichtungen
Lehrer, zur Vorbereitung auf den Beruf des Leh- rers in Schulen tätige Personen, Schüler, Schulbe- dienstete und in Schulgebäuden wohnende Perso- nen, die an Scharlach erkrankt oder dessen ver- dächtig sind, dürfen die dem Unterricht dienenden Räume nicht betreten, Einrichtungen der Schule nicht benutzen und an Veranstaltungen der Schule nicht teilnehmen, bis nach dem Urteil des behandeln- den Arztes oder des Gesundheitsamtes eine Weiter- verbreitung der Krankheit durch sie nicht mehr zu befürchten ist (§ 45 Abs. 1 BSeuchG).
Personen, in deren Wohngemeinschaft Scharlach aufgetreten ist, dürfen nur mit Zustimmung des Ge- sundheitsamtes die dem Unterricht dienenden Räu- me betreten und Einrichtungen der Schule benutzen (§ 45 Abs. 2 und 3 BSeuchG). Dies kann in der Regel geschehen, nachdem der Kranke aus dem Haushalt entfernt bzw. ins Krankenhaus eingewiesen oder die antibiotische Behandlung des Kranken begonnen wurde.
Die vorstehenden Bestimmungen gelten für Schü- lerheime, Schullandheime, Säuglingsheime, Kinder- heime, Kindergärten, Kindertagesstätten, Lehrlings- heime, Jugendwohnheime, Ferienlager und ähnliche Einrichtungen entsprechend (§ 48 Abs. 1 BSeuchG).
Bestätigt sich der Krankheitsverdacht nicht, so entfallen die Maßnahmen sofort.
Der Erkrankte kann nach Beendigung der antibio- tischen Behandlung, Abklingen der klinischen Sym- ptome und gegebenenfalls einer Schlußdesinfektion zum Schulbesuch und zum Besuch von Gemein- schaftseinrichtungen wieder zugelassen werden. Eine bakteriologische Kontrolle des Freiseins von Schar- lacherregern ist anzustreben.
b) Verhütung der Übertragung in Lebensmittelbetrie- ben
Personen, die an Scharlach erkrankt oder dessen verdächtig sind, dürfen nicht
in Molkereien, Rahmstationen und Sammelstellen mit der Behandlung und Bearbeitung der Milch, mit der Herstellung, dem Ausformen und Abpacken von Butter und Käse und anderen Milcherzeugnissen so- wie in Betrieben des Milch- und Lebensmittelhandels mit dem Inverkehrbringen von Milch oder von Milch- erzeugnissen in loser Form,
mit der gewerbsmäßigen Herstellung oder Behand- lung von Speiseeis oder mit dem Inverkehrbringen von Speiseeis in loser Form,
mit der gewerbsmäßigen Gewinnung, Bearbeitung oder Verarbeitung von Fleisch oder Fleischerzeug- nissen oder mit dem Inverkehrbringen dieser Lebens- mittel in loser Form,
in Küchen von Gaststätten, Speisewirtschaften, Be- herbergungsbetrieben, Kantinen, Krankenhäusern oder sonstigen Einrichtungen zur Gemeinschaftsver- pflegung mit der Zubereitung von Speisen oder Ge- tränken,
in Wasserversorgungsanlagen mit der Gewinnung, Aufbereitung oder Verteilung von Trinkwasser be- schäftigt werden oder eine solche Tätigkeit ausüben (§ 17 BSeuchG).
Die Wiederzulassung zu den genannten Berufs- tätigkeiten soll nach den gleichen Bedingungen er- folgen wie die Wiederzulassung zum Schulbesuch.
c) Verhütung der Übertragung bei anderen berufli- chen Tätigkeiten
Kranken, Krankheitsverdächtigen und Ansteckungs- verdächtigen kann die Ausübung bestimmter berufli- cher Tätigkeiten ganz oder teilweise untersagt wer- den (§ 38 BSeuchG).
6. Desinfektion
Desinfektionsmaßnahmen hatten vor Einführung der Antibiotika-Therapie eine größere Bedeutung als heute. Die Scharlachstreptokokken gehen außer- halb des Wirtsorganismus rasch zugrunde. Es ist deshalb in das Ermessen des Amtsarztes gestellt, ob und in welchem Umfang er unter Berücksichti- gung der hygienischen Verhältnisse, in denen der Kranke lebt (z. B. vorhandene empfängliche Ge- schwister oder im Hinblick auf im Lebensmittelge- werbe oder in Gemeinschaftseinrichtungen tätige Mitglieder der Wohngemeinschaft), eine Desinfek- tion gemäß § 39 BSeuchG anordnet. Die laufende Desinfektion erscheint nur vor der Penicillinbehand- lung des Kranken sinnvoll; die Schlußdesinfektion ist, wenn erforderlich, 24 Stunden nach Behandlungs- beginn bzw. unmittelbar nach der Krankenhausein- weisung durchzuführen.
Bei Auftreten von Scharlach im Krankenhausbereich und in Gemeinschaftseinrichtungen wie Kinderhei- men, Kindertagesstätten usw. sind Desinfektionsmaß- nahmen erforderlich. Mittel und Verfahren sind der Liste der gemäß § 41 BSeuchG vom Bundesgesund- heitsamt geprüften Desinfektionsmittel und -verfah- ren* zu entnehmen.
a) Laufende Desinfektion
Dazu gehört die Desinfektion von Auswurf, Gurgel- wasser, Erbrochenem, Taschen- und Handtüchern,
") Die Liste der vom Bundesgesundheitsamt geprüften und aner- kannten Desinfektionsmittel und -verfahren wird im Bundes- gesundheitsblatt veröffentlicht, gültig ist jeweils die neueste, z. Z. die 5. Ausgabe (Stand vom 1. 10. 1971) mit Nachtrag (Stand vom 1. 9. 1972), erhältlich beim Bundesgesundheits- amt, Robert-Koch-Institut, A-Verw., 1 Berlin 65, Nordufer 20, gegen Voreinsendung des entsprechenden Betrages auf das Postscheckkonto Berlin-West 7959 des Bundesgesundheits- amtes, Zahlstelle des Robert-Koch-Institutes unter Angabe des Verbuchungszeichens Kap. 1503-119 03 — Preis: 1 Stück 0,80 DM.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT' Heft 18 vom 2. Mai 1974 1329
Leib- und Bettwäsche, Eß- und Trinkgeschirr, Wasch- becken bzw. Waschschüssel und Badewanne sowie jeder sichtbaren Verschmutzung an der Kleidung, an Gebrauchsgegenständen, am Bettgestell, auf dem Fußboden, an Möbeln und Wänden. Die laufende Desinfektion wird folgendermaßen vorgenommen:
Auswurf, Gurgelwasser und Erbrochenes des Kranken sind in Gefäßen zu sammeln und zu des- infizieren. Nasensekret und sonstige Absonderungen des Kranken sind mit Zellstoff aufzunehmen. Die benutzten Zellstoffstückchen sind sofort zu verbren- nen oder in eine Desinfektionslösung einzulegen.
Leib- und Bettwäsche, die Taschen- und Handtücher sowie die Schutzkleidung der Pflegepersonen werden mit Mitteln und Verfahren, die in der oben genannten Liste des Bundesgesundheitsamtes vermerkt sind, desinfiziert. Desinfizierte Wäschestücke können wie die normale Haushaltswäsche gewaschen werden.
Absonderungen des Kranken an nicht waschbaren Kleidungsstücken sind zunächst durch Reiben mit einem Lappen, der mit dreiprozentiger Formaldehyd- lösung (DAB 7) (z. B. dreiprozentige Verdünnung oder Formalin®) getränkt ist, zu entfernen. Die gesäuber- te Stelle ist dann erneut mit Formaldehydlösung zu benetzen.
Gebrauchsgegenstände, das Bettgestell, der Fuß- boden, die Wände und die Möbel, das Waschbecken, die Waschschüssel, die Badewanne und Toiletten- gegenstände sind mit Mitteln und Verfahren, die in der Liste des Bundesgesundheitsamtes genannt sind, zu desinfizieren.
Eß- und Trinkgeräte des Kranken sind 15 Minuten lang in Wasser, dem etwas Soda zugesetzt wurde, auszukochen.
Die Hände des Pflegepersonals sind zwei Minuten lang mit 80prozentigem Äthylalkohol oder einem Handelspräparat gleicher Wirkstoffgruppe in ent- sprechender Konzentration zu desinfizieren, gege- benenfalls unter Zuhilfenahme eines getränkten Wat- tebausches.
Wertlose Gegenstände (Zeitungen, beschmutztes Verbandszeug, Kehricht) und Spielzeug, das zur Des- infektion ungeeignet ist, sind zu verbrennen.
b) Schlußdesinfektion
Wenn eine Schlußdesinfektion für erforderlich gehal- ten wird (vgl. Abschnitt 6, 1. Abs.), soll sie 24 Stunden nach Beginn der antibiotischen Behandlung des Kranken bzw. nach dessen Einweisung in das Kran-
kenhaus erfolgen. Die Schlußdesinfektion muß sich auf alle Gegenstände erstrecken, mit denen der Kran- ke in Berührung gekommen ist oder die mit seinen Absonderungen verunreinigt sein können. Zur Zim- merdesinfektion wird zweckmäßig das Flüggesche Formaldehyd-Wasserdampf-Verfahren oder ein Form- aldehyd-Vernebelungsverfahren angewendet.
7. Meldepflicht
a) nach dem Bundes-Seuchengesetz:
Jeder Fall einer Erkrankung oder eines Todes an Scharlach ist nach dem Bundes-Seuchengesetz vom 18. Juli 1961 (BGBl. I S. 1012) dem für den Aufent- halt des Betroffenen zuständigen Gesundheitsamt unverzüglich, spätestens innerhalb 24 Stunden nach erlangter Kenntnis, zu melden (§ 3 Abs. 2 Ziff. 10;
§§ 4 und 5).
Zur Meldung sind verpflichtet der behandelnde oder sonst hinzugezogene Arzt, jede sonstige mit der Behandlung oder der Pflege des Betroffenen berufs- mäßig beschäftigte Person, das Familienhaupt.
In Krankenhäusern trifft die Verpflichtung den leiten- den Arzt, in Krankenhäusern mit mehreren Abteilun- gen den leitenden Abteilungsarzt. In Pflege- und Ge- fangenenanstalten, Heimen, Lagern, Sammelunter- künften und ähnliche Einrichtungen tritt deren Leiter an die Stelle des Familienhauptes.
Die Meldepflicht besteht für die bezeichneten Per- sonen nur, wenn eine in der Reihenfolge vorher genannte Person nicht vorhanden oder an der Mel- dung verhindert ist.
Tritt in Schülerheimen, Schullandheimen, Säuglings- heimen, Kinderheimen, Kindergärten, Kindertages- stätten, Lehrlingsheimen, Jugendwohnheimen und Ferienlagern Scharlach oder ein darauf gerichteter Krankheitsverdacht auf, so hat der Leiter unbescha- det der Meldepflicht anderer Personen das für die Einrichtung zuständige Gesundheitsamt zu benach- richtigen (§ 48 Abs. 2).
b) nach der Berufskrankheiten-Verordnung:
Nach § 5 Abs. 1 in Verbindung mit Nr. 37 der Anlage 1 der 7. Berufskrankheiten-Verordnung vom 20. Juni 1968 hat jeder Arzt, der den begründeten Verdacht hat, daß bei einem Versicherten eine Berufskrankheit an Scharlach besteht, dies dem Träger der - Unfall- versicherung oder der für den Beschäftigungsort des Versicherten zuständigen Stelle des medizinischen Arbeitsschutzes unverzüglich anzuzeigen.
Nachdruck, auch auszugsweise, nur mit Genehmigung des Deutschen Ärzte-Verlages, Köln
Vorstehendes Merkblatt ist als Sonderdruck erhältlich bei Deutscher Ärzte-Verlag GmbH., 5023 Lövenich/Kreis Köln, Postfach 1440.
Preis: 1 Stück 0,50 DM; 10 Stück 3,75 DM; 50 Stück 13,50 DM; 100 Stück 22,50 DM; 1000 Stück 150,— DM.
1330 Heft 18 vom 2. Mai 1974 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
