EDIZIN
Literatur
1. Küster L. J., J. C. Frölich: Platelet aggrega- tion and thromboxane release induced by arachidonic acid, collagen, ADP and plate- let-activating factor following low dose ace- tylsalicylic acid in man. Prostaglandins 32 (1986) 415 — 423
2. Böger, R. H., S. M. Bode-Böger, H. P. Wes- kott, F. M. Gutzki, J. C. Frölich: Intrave- nous low dose aspirin selectively inhibits platelet aggregation and thromboxane Syn- thesis in man. Clin. Res. 40 (1992) 161A 3. Schafer, A. I., D. D. Crawford, M. J. Gim-
brone: Unidirectional transfer of prosta- glandin endoperoxides between platelets and endothelial cells. J. Clin. Invest. 73 (1984) 1105 —1112
4. Clarke, R. J., G. Mayo, P. Price, G. A. Fitz- Gerald: Suppression of thromboxane A2 but not of systemic prostacyclin by controlled- release aspirin. N. Engl. J. Med. 325 (1991) 1137-1141
Weitere Literatur bei den Verfassern Dr. med. Stefanie M. Bode-Böger Dr. med. Rainer H. Böger Prof. Dr. med. Jürgen C. Frölich Institut für Klinische Pharmakologie, Medizinische Hochschule Hannover Konstanty-Gutschow-Straße 8 W-3000 Hannover 61
2 Retardprä pa rate unnötig
In vivo wird Prostazyklin von der vaskulären Endothelzelle nach Sti- mulation durch eine Noxe, wie ein Thrombozytenaggregat, gebildet.
Hemmt man nun die Thrombozyten-
Schlußwort
Die beiden Leserbriefe stellen eine wertvolle und anregende Ergän- zung zu meinem Beitrag über die kardioprotektive Wirkung von ASS in Heft 36/1992 des DÄ dar, indem sie — mit etwas anderen Schlußfol- gerungen — die wichtigsten und von mir ausführlich diskutierten Fragen beleuchten, wenn auch ebenfalls nicht abschließend beantworten (können):
1. Gibt es für die kardiovaskuläre Protektion eine optimale beziehungs- weise eben noch sicher wirksame Do- sis?
2. Gibt es für ASS klinisch verwertbare Dosis-Wirkung-Relationen zwischen Thromboxan und Prostazyklin?
DISKUSSION
aggregation, und vermindert so den Stimulus zur Prostazyklinbildung, nimmt die Prostazyklinbildung ab.
Die Prostazyklinbildung nimmt auch dadurch ab, daß nach Acetylsalicyl- säure Thrombozyten den vaskulären Endothelzellen keine Prostazyklin- vorläufer mehr zur Verfügung stellen können. Diese Interpretationen wer- den durch eine elegante Untersu- chung aus Boston und München ge- stützt (1). Somit ist die verminderte Ausscheidung von Prostazyklinmeta- boliten nach geringen Dosen Acetyl- salicylsäure (z. B. 100 mg/Tag) eher als Erfolg der Thrombozytenaggrega- tionshemmung denn als Hemmung der Cyclooxygenase des Endothels zu werten. Das hat auch praktische Konsequenzen: Teure Retardpräpa- rationen von Acetylsalicylsäure sind unnötig.
Literatur
1. Force, T., R. Milani, P. Hibberd, R. Lo- renz, W. Uedelhoven, A. Leaf, P. Weber.:
Aspirin-induced decline in prostacyclin production in patients with coronary artery disease is due to decreased endoperoxide shift — analysis of the effects of a combina- tion of aspirin and n-3 fatty acids an the ei- cosanoid profile. Circulation 84: 2286 — 2293, 1991
PD Dr. Clemens von Schacky Medizinische Klinik
Klinikum Innenstadt der Universität München Ziemssenstraße 1 W-8000 München 2
1. Zum Brief von Dr. Bode-Böger et al. im einzelnen:
a. Ich hatte in meinem ersten Beitrag (DÄ, Heft 24/1990) nach da- maligen Kenntnisstand für die lang- fristige Prophylaxe 100 mg/Tag emp- fohlen, wie das der Leserbrief jetzt tut. Die Fülle klinischer und experi- menteller Studien in den beiden letz- ten Jahren haben mich veranlaßt, aus einer Anzahl positiver Erfahrungen mit 20 mg (zum Beispiel Sinzinger, zahlreiche Arbeiten seit 1982, per- sönliche Mitteilung 1992) bis über 300 mg — wohl in Übereinstimmung mit den erfahrenen Gruppen um Fitzgerald und um Patrono — 50 mg als eine Art mittlerer Richtdosis für die langfristige Anwendung zu empfeh- len. Diese Dosis berücksichtigt Zwei- fel an einer ausreichenden Aggrega-
tionshemmung durch 20 bis 30 mg/
Tag und die Erwartung individuell verschiedener Bereitschaft zur Bil- dung eines Plättchenthrombus. Kli- nisch gibt es dazu inzwischen die von mir genannten randomisierten Studi- en aus Holland (30 mg/Tag, gepuffert, N. Engl. J. Med. 325, 261 [1991]), sowie aus Schweden (75 mg/Tag, Lancet 338, 1345 [1991]). Meines Wissens prüft auch die zur Zeit laufende Eu- ropean Stroke Prevention Study (ESPS) 50 mg/Tag. Ein international bekannter Gerinnungsspezialist, der selbst seit Jahren Aspirin einnimmt, fragte mich bei einem Besuch er- staunt, weshalb es in Deutschland keine 75-mg-Tabletten gäbe. Hier liegt also ein zur Zeit offener Ermes- sungsspielraum vor, der individuelle Faktoren berücksichtigen sollte.
b. In meiner Ubersicht war schon betont worden, daß es bei niedrigeren Dosen einer „Anlauf- zeit" von 2 bis 4 Tagen bedarf (ich hatte 100 bis 200 mg für 1 bis 2 Tage empfohlen; Clarke und Mitarbeiter gaben initial einem Teil ihrer Pro- banden 1 x 162,5 mg). Zur Schnellig- keit des Wirkungseintritts verweise ich nochmals auf die bisher nicht wider- legten oder bestrittenen Untersu- chungen von Weksler und Mitarbei- ter (N. Engl. J. Med. 308, 800 [1983]).
Diese gaben 12 — 16 h vor einem aor- tocoronaren Bypass 325 bzw. 80 bzw.
40 mg Aspirin und fanden am OP- Tag das stabile Thromboxan B2 im Serum um 99 bzw. 95 bzw. 77 Prozent gegenüber dem Ausgangswert ver- mindert.
c. Es ist durchaus begrüßens- wert, für einen raschen Wirkungsein- tritt die intravenöse Kurzinfusion her- anzuziehen. Allerdings schwanken die mir aus der Literatur bekannten Dosen zwischen 10 und 500 mg ASS.
Bei erwünschtem schnelleren Wir- kungseintritt — auch zum Beispiel präklinisch durch den Notarzt — ist das seit über 50 Jahren bewährte He- parin gebräuchlicher und leichter zu steuern. In meiner Sicht ist ASS mehr ein Mittel für die Langzeitpro- phylaxe. In einer früheren Mitteilung mit Schettler (DÄ 86, Heft 24, 1989) hatten wir die Kombination von Thrombolyse und ASS als die derzeit wohl beste rein medikamentöse Maßnahme bei Herzinfarkt usw.
Deutsches Ärzteblatt 90 , Heft 25/26, 28. Juni 1993 (53) A1-1895
MEDIZIN
empfohlen (siehe dazu auch die zahl- reichen Kombinationsstudien der Li- teratur, mit und ohne Heparin, zum Beispiel Isis 3). Ich möchte nochmals betonen, daß ich ASS allein nicht für die Behandlung akuter Ereignisse für geeignet halte.
d. Wie in meiner Übersicht aus- geführt wurde, liegen zur Primärpro- phylaxe (das heißt bei erscheinungs-
freien Probanden) zur Zeit unein- heitliche Ergebnisse vor. Mehr ist in absehbarer Zeit wohl auch nicht zu erwarten. Dies gilt praktisch für alle Dosierungen, zum Beispiel 500 mg/
Tag in der englischen, 325 mg jeden zweiten Tag in der amerikanischen
„Ärztestudie".
2. Der Brief des Kollegen von Schacky betont die Abhängigkeit der
Gicht zunehmend bei Männern
Wir sind sehr dankbar, daß im Deutschen Ärzteblatt erneut inner- halb kurzer Zeit von kompetenter Seite eine Übersichtsarbeit über die Gicht erschienen ist. Wir glauben feststellen zu können, daß polyarti- kuläre Gichterkrankungen in der männlichen Bevölkerung zunehmend sind, ohne daß typischerweise akute, monartikuläre Gichtanfälle bei die- sen Patienten anamnestisch eruier- bar wären. Wir machen diese Beob- achtung, da wir routinemäßig bei al- len unklaren mon-polyartikulären Sy- novitiden polarisationsmikroskopi- sche Synoviaanalysen durchführen und dabei überraschend häufig Na- triumuratkristalle nachweisen kön- nen. Eine „klassische" Klinik beob- achten wir dabei ebensowenig wie er- höhte Serumharnsäurewerte.
Möglicherweise hat sich das kli- nische Bild der Gicht seit den über 20 Jahren zurückliegenden Arbeiten von Gamp, Böni und Mertz doch ge- wandelt. Inwieweit die Einführung der Allopurinolbehandlung hierbei eine Rolle spielt, vermögen wir nicht zu sagen. Das verstärkte Vorkommen der Gichtarthritiden steht unseres
DISKUSSION
Thromboxan- beziehungsweise Pro- stazyklinbildung von der Cyclooxyge- nasehemmung (ohne Einzelheiten über die interessierenden biochemi- schen Zwischenschritte zu nennen) und zieht die Schlußfolgerungen von Clarke und Mitarbeiter (N. Engl. J.
Med. 325, 1137 [1991]) mit einem re- tardierten ASS-Präparat in Zweifel.
Dazu kann ich kein Urteil aufgrund eigener Erfahrungen abgeben. Die Forderung nach Bestätigung oder Widerlegung ist verständlich. Soweit ich informiert bin, sind solche Unter- suchungen zur Zeit im Gang.
Prof. Dr. med. Dr. h. c.
Rudolf Gross
Auf dem Römerberg 40 W-5000 Köln 51
Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med.
Nepomuk Zöllner und Dr. med. lrmingard Kamilli in Heft 43/1992
Erachtens mit großer Wahrschein- lichkeit in direktem Zusammenhang mit dem seit den fünfziger Jahren um das Vierfache gestiegenen Alkohol- konsum.
Dr. Detlef Becker-Capeller Internist/Rheumatologe Rheumatologische Abteilung Klinik Niedersachsen W-3052 Bad Nenndorf
Schlußwort
Gelegentlich habe ich bei männ- lichen Patienten mit erhöhter Harn- säure arthritisähnliche, polyartikulä- re Beschwerden beobachtet, ohne daß akute Gichtanfälle in der Ana- mnese festzustellen waren. Bei der Häufigkeit der Gicht lassen sich aus solchen Befunden keine Schlußfolge- rung zur Frage der chronischen Gicht ziehen.
Aus den Feststellungen von Herrn Becker-Capeller bleibt von In- teresse, daß er im Punktat überra- schend häufig Natriumuratkristalle nachweisen konnte, obwohl weder ei- ne klassische Gicht noch erhöhte Se- rumharnsäurewerte festzustellen wa- ren. Berücksichtigen wir aber, daß Natriumurat in der interstitiellen Flüssigkeit leicht ausfällt, vermutlich im Zuge der Trocknung, so können wir aus den vorgelegten Befunden wenig mehr schließen als daß in der Synovia der Patienten Urate enthal- ten waren; ich selber möchte vermu- ten in normalen Konzentrationen.
Ich glaube nicht, daß sich das klinische Bild der Gicht in den letz- ten 50 Jahren gewandelt hat. Aber hier beginnt das Problem, das nur Kliniker lösen können. Patienten entwickeln Tophi an Stellen, an de- nen nie ein Gichtanfall auftritt. Viel- leicht gibt es bei der Hyperurikämie artikuläre Erscheinungen, die der klassischen Gicht nicht ähneln. Mög- licherweise hat man diese Manifesta- tionen über den dramatischeren Er- eignissen vergessen. Ich stimme Herrn Becker-Capeller zu, wenn er meint, daß die Gelenkschäden bei der chronischen Gicht genauerer Be- schreibung bedürfen.
Prof. Dr. med. Nepomuk Zöllner Medizinische Poliklinik der Universität München Pettenkoferstraße 8a W-8000 München 2
Das Wesen der Gicht
A1-1896 (54) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 25/26, 28. Juni 1993
