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ie therapeutischen Möglichkeiten der Katheterablation bei Herz- rhythmusstörungen haben sich in den letzten Jahren durch die Entwick- lung neuer dreidimensionaler Mapping- verfahren wesentlich erweitert (30).Voraussetzung für eine erfolgreiche Durchführung einer Katheterablation ist eine genaue Ortung des Tachy- kardieursprungs (Mapping). Während manche Rhythmusstörungen, wie Vor- hofflattern, AV-Knotentachykardien oder Tachykardien bei WPW-Syndrom, anatomisch gut definierte Erregungs- kreisbahnen aufweisen, können andere Formen von Herzrhythmusstörungen sehr variabel auftreten. Hierzu zählen Vorhoftachykardien, atypisches Vor- hofflattern, Vorhofflimmern und Kam- mertachykardien. Die erstgenannte Gruppe von Herzrhythmusstörungen ist heute mit der Katheterablation mit- tels Radiofrequenztherapie exzellent zu behandeln. Bei der zweiten Gruppe von Herzrhythmusstörungen bieten die mo- dernen dreidimensionalen (3-D-) Map- pingverfahren durch die räumliche Dar- stellung der Aktivierungsfronten neue
Chancen, auch hier die Ergebnisse der Katheterablation wesentlich zu verbes- sern. Zu diesen modernen Mappingver- fahren zählen das elektroanatomische Mapping (Carto), Non-Contact-Map- ping (Ensite), multipolares Basket- Mapping sowie die 3-D-Lokalisation in- trakardialer Elektroden (Localisa).
Elektroanatomisches Mapping
Das elektroanatomische Mapping mit dem Carto-System basiert auf elektro- magnetischen Prinzipien (9, 10). Unter dem Untersuchungstisch werden drei verschiedene magnetische Wechselfel- der geringer Intensität aufgebaut. Mit- tels integrierter elektromagnetischer Sensoren an der Katheterspitze ist es möglich die durch Katheterbewegun- gen induzierten Spannungsänderungen innerhalb des Magnetfeldes zu messen und mithilfe mathematischer Algorith-
men zu jedem Zeitpunkt die Position des Mappingkatheters mit einer Ge- nauigkeit von circa 1 mm zu errechnen.
Durch die Erfassung der Anatomie ei- ner Herzhöhle durch Abtasten der en- dokardialen Kontur mit dem Mapping- katheter (Erstellung einer 3-D-Geome- trie) und der simultanen Registrierung der elektrischen Signale entsteht eine elektroanatomische Landkarte (elek- troanatomisches Map). Diese farbko- dierte Darstellung wird in so genann- ten Aktivierungsmaps wiedergegeben, wobei rot eine frühe und blau eine spä- te Aktivierung anzeigt. Typische Bei- spiele finden sich in Abbildung 1a und b. Auch die Erstellung von Propagati- on-Maps mit Animation der Erregungs- ausbreitung ist möglich (zum Beispiel kreisende Erregungen um eine Infarkt- narbe).
Durch die ausgezeichnete Naviga- tion mit kontinuierlicher Darstellung der Katheterspitze auf einem Bild- schirm ist es nach Festlegung gewisser
„Eckpunkte“ möglich, nichtfluorosko- pisch zu mappen, das heißt ohne Rönt- gendurchleuchtung Katheterbewegun-
Zusammenfassung
Die Behandlung von Herzrhythmusstörungen hat sich seit der Einführung der Katheterablation mittels Radiofrequenzstrom in die klinische Rou- tine wesentlich gewandelt. Sie stellt inzwischen für AV-Knotentachykardien, das Wolff-Parkin- son-White-Syndrom und Vorhofflattern die The- rapie der ersten Wahl dar. Andere Formen von Herzrhythmusstörungen, wie Vorhofflimmern, sind weiter eine Domäne der medikamentösen Therapie oder, wie Kammertachykardien, eine Domäne der Implantation eines internen Kardio- verter/Defibrillators. In den letzten fünf Jahren ist eine Reihe von dreidimensionalen Mapping- verfahren entwickelt worden, mit deren Hilfe auch komplexe Rhythmusstörungen wie Vor- hoftachykardien, atypisches Vorhofflattern, pa- roxysmales Vorhofflimmern und instabile, hä- modynamisch schlecht tolerierte Kammertachy- kardien elektrophysiologisch untersucht wer-
den können. Diese Übersicht soll zeigen, inwie- weit diese computerisierten Verfahren helfen, durch automatische Analysen einer Vielzahl von intrakardialen Elektrogrammen und daraus ab- geleiteter dreidimensionaler visueller Darstel- lungen das therapeutische Spektrum der Kathe- terablation zu erweitern.
Schlüsselwörter: Herzrhythmusstörung, Map- ping, Katheterisierung, Vorhofflimmern
Summary
Treatment of Cardiac Arrhythmias:
New Three-Dimensional Mapping Systems Broaden the Therapeutic Spectrum The treatment of cardiac arrhythmias has changed fundamentally since the introduction of radiofrequency catheter ablation into clinic- al routine. It is now the therapy of choice for the treatment of AV-nodal tachycardias, the
Wolff Parkinson White-syndrome, and typical atrial flutter. Other forms of arrhythmias like atrial fibrillation are still the domain of medical treatment whereas ventricular tachycardia is best treated by implantation of an internal cardioverter defibrillator. In the last five years a number of three-dimensional mapping tools have emerged which enable electrophysiologic studies for atrial tachycardias, atypical atrial flutter, paroxysmal atrial fibrillation or unsta- ble, hemodynamically compromizing ventricu- lar tachycardia. This overview shows to what extent the new computerized mapping systems help to broaden the therapeutic spectrum of catheter ablation by automatic analysis of a multitude of intracardiac signals and consecu- tive three-dimensional visualization of cardiac arrhythmias.
Key words: cardiac arrhythmia, mapping, cathe- terization, atrial fibrillation
Deutsches Herzzentrum München und 1. Medizinische Klinik (Direktor: Prof. Dr. med. Albert Schömig), Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München
Behandlung von
Herzrhythmusstörungen
Neue dreidimensionale Mappingverfahren erweitern das therapeutische Spektrum
Claus Schmitt
Bernhard Zrenner
Albert Schömig
gen durchzuführen. So konnte zum Bei- spiel für die Ablation von Vorhofflat- tern (41) eine Reduktion der Strahlen- dosis bei Einsatz dieses Systems nach- gewiesen werden (16, 44). Geeignet er- scheint dieses System jedoch weniger für diese Standardprozeduren, sondern vorzugsweise für die Ablation komple- xer Rhythmusstörungen wie Vorhof- tachykardien oder Kammertachykar- dien (15, 18, 22). Verschiedene Arbeits- gruppen setzen das Carto-System zur Ablation paroxysmalen Vorhofflim- merns ein (7, 8, 17, 23, 40). Inbesondere bei kongenitalen Vitien ist dieses Map- pingsystem heute durch die exakte Dar- stellung der Anatomie, zum Beispiel von Fontan-Anastomosen, extrem wert- voll (5, 25, 43).
Ein Vorteil des Systems ist die Mög- lichkeit der zielgenauen Renavigation zuvor identifizierter Leitpunkte, die Möglichkeit der Markierung von Abla- tionspunkten und die Nachweismög- lichkeiten von erwünschten Leitungs- blockierungen (durch Aktivationsmaps) nach erfolgter Ablation. Außerdem kann das Mapping und die Ablation im Gegensatz zu anderen 3-D-Mapping- verfahren mit nur einem Katheter erfolgen. Nachteil ist die sequenziel- le Arbeitsweise, das heißt, es ist ein Punkt-für-Punkt-Mapping der Arrhy- thmie erforderlich; dies wiederum er- fordert eine stabile Tachykardieform.
Kurzlebige Tachykardien oder hämo- dynamisch schlecht tolerierte Formen sind mit diesem System nur einge- schränkt zu untersuchen.
Eine wichtige neue Entwicklung ist die Möglichkeit so genannte Voltage- Maps (Abbildung 2)zu erstellen. Es ist schon lange bekannt, dass im Narben-
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Abbildung 1: a) Linksatriale Tachykardie mit einer Frequenz von 210/min. Carto-Aktivierungsmap mit Darstellung des rechten (RA) und linken (LA) Vorhofes in linksschräger Lage (LAO). Die Ringe kenn- zeichnen den Trikuspidal- beziehungsweise den Mitralklappenring. Früheste Aktivierung (rot) am an- terioren Mitralklappenring, späteste Erregung blau. b) Rechtsventrikuläre (RV) Ausflusstrakttachy- kardie. Links oben Ruhe-EKG mit ventrikulärem Bigeminus. Links unten Belastungs-EKG mit anhal- tender ventrikulärer Tachykardie mit einer Frequenz von 170/min. Typische inferiore Achse und links- schenkelblockähnliche QRS-Konfiguration. Das Carto-Aktivierungsmap zeigt die früheste Aktivie- rung im septalen RV-Ausflusstrakt.
Abbildung 2: Carto-Voltage-Map (visuelle Darstellung der Amplitudenhöhe intrakar- dialer Signale) im linken Ventrikel (LV) bei einem Patienten mit altem Hinterwandin- farkt und unaufhörlicher, instabiler ventrikulärer Tachykardie. Der Patient war über hundertmal defibrilliert worden. Die grauen Zonen entsprechen Infarktnarben ohne Nachweis elektrischer Aktivität, rote Zonen sind niedrigamplitudige Signale in der Infarktrandzone, die gelben, beziehungsweise blauen Zonen entsprechen gesunden Arealen. Durch eine ausgedehnte Radiofrequenz- (RF-) Ablation mit linearer Ablati- onsstraße (rote Punkte) entlang der Narbenareale inferior mit elektrischer Isolation von Infarktrandarealen gelang eine Unterdrückung der lebensbedrohlichen Arrhyth- mie.
gebiet eines chronischen Myokardin- farktes, beziehungsweise dessen Rand- zone keine oder nur kleine meist frak- tionierte Elektrogramme aufgezeichnet werden können. Die farbkodierte Dar- stellung der gemessenen Spannung der lokalen Elektrogramme erlaubt eine Kartographie von infarzierten Arealen,
Randzonen des Infarktes und von ge- sunden Myokardarealen. Dies ermög- licht eine substratorientierte Ablations- strategie (19) mit elektrischer Isolie- rung von Narbenarealen, Verbindung ischämischer Randzonen mit gesundem Gewebe oder Verbindung dieser Area- le mit dem Mitralklappenanulus, um
potenzielle Reentrykreise bei Patien- ten mit rezidivierenden ventrikulären Tachykardien zu unterbrechen. Damit können auch hämodynamisch instabi- le ventrikuläre Tachykardien (durch Mapping im Sinusrhythmus) mithilfe des Carto-Systems einer Katheterabla- tion unterzogen werden. Der klinische Stellenwert dieser Ablationsstrategie instabiler Kammertachykardien ist der- zeit allerdings noch nicht sicher ein- schätzbar.
Das elektroanatomische Mapping ist unter den neuen Mappingverfahren das am weitesten verbreitete und bisher kli- nisch am besten validiert. Die Kosten beim Einsatz dieses Systems sind der- zeit noch erheblich (Tabelle). Die zwei- te Generation der Carto-Systeme (Car- to XP) ist in Entwicklung; diese bein- haltet unter anderem eine neue verbes- serte Darstellung des Oberflächen- so-
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Abbildung 3: a) Non-Contact-Mapping (NCM). Or- tung des Erregungsursprungs von Vorhof- flimmern. Links oben Fluoroskopie mit NCM-Bal- lonkatheter im linken Vorhof (LA) mit Führungs- draht im Bereich der linken unteren Pulmonalvene (LUPV). Mappingkatheter (MAP) in der linken obe- ren Pulmonalvene (LOPV). Ein interner Kardiover- sionskatheter (ICV) liegt mit seinen distalen (dist) Elektroden in der linken Pulmonalarterie und den proximalen Elektroden (prox) im rechten Vorhof.
Untere Bildhälfte: Nach Kardioversion (KV) kurz- fristig Sinusrhythmus (SR), innerhalb zweier Se- kunden
erneut Vorhofflimmern (AFib). Im Non-Contact- Mapping (rechts oben) klar erkennbarer Durch- bruch der Erregungsfront (weiß) der Vorhofflim- merwellen aus der rechten oberen Pulmonalvene (ROPV). b) Non-Contact-Mapping (NCM) des Erre- gungsursprunges einer hämodynamisch instabi- len, polymorphen ventrikulären Tachykardie (VT) eines Patienten mit implantiertem internen Defi- brillator (ICD) und häufigen Entladungen des ICD.
Links unten Oberflächen-EKG, mittlere Herzfre- quenz um 190/min. Rechts unten Fluoroskopie der Katheterlage mit NCM-Katheter und Mapping- (MAP-)Katheter im linken Ventrikel (LV). Zusätz- lich ICD-Elektrode in der Spitze des rechten Ven- trikels und Stimulationselektrode im rechts- ventrikulären Ausflusstrakt (RVOT). Obere Bild- hälfte: Durchbruchspunkt (Exitpunkt) der VT apex- nahe im LV, die Pfeile deuten die weitere Erre- gungsausbreitung nach septal an; rechts „virtuel- le“ unipolare Elektrogramme. LAO (links-), RAO (rechtsschräge) Projektion.
wie der intrakardialen EKGs (Multi- Kanal-Display), die Möglichkeit bis zu 20 Maps in einer Studie zu erstellen, und verbesserte Möglichkeiten zum Mapping von Extrasystolen sowie kur- zer, nichtanhaltender Tachykardien.
Non-Contact-Mapping
Das Non-Contact-Mapping mit dem En- site-Systems beruht auf anderen Prinzi- pien (13, 14, 42). Dies ist ein simultanes Mappingverfahren mit gleichzeitiger Er- fassung von über 3 000 „virtuellen“ Elek- trogrammen. Der dabei verwendete Multielektrodenkatheter hat dabei kei- nen direkten Kontakt zur Herzwand. Er- möglicht wird dies durch die Registrie- rung von Spannungsänderungen bei der endokardialen Depolarisation. Ein fei- nes Kupferdrahtgeflecht mit insgesamt 64 Polen, montiert auf einem 8,5 French (F) Ballon(Abbildung 3a und b)erfasst diese Spannungsänderungen, die über ein kompliziertes mathematisches Ver- fahren (nach der Gleichung von La Pla- ce, boundary element method) auf einer Computer-Workstation als unipolare Elektrogramme mit farbkodierten drei- dimensionalen Erregungsfronten darge- stellt werden (38). Voraussetzung für die- se Darstellungsweise ist die Erfassung der kardialen Geometrie durch Abtasten der endokardialen Kontur einer Herz- höhle über einen Mappingkatheter, der ein 5,68-kHz-Signal emittiert. Auf dieser virtuellen Geometrie einer Herzhöhle werden Isopotenzial-Maps projiziert.
Dabei wird die endokardiale Depolarisa- tion (negative Spannung) in weiß darge- stellt; die Position des Mappingkatheters wird über das emittierte elektrische Sig- nal in Form einer grünen Linie markiert.
Die Messgenauigkeit dieses Systems beträgt 4,0 ⫾3,2 mm (28, 29). Die Mess- genauigkeit nimmt mit zunehmender Entfernung ab, bis zu einem Abstand von 34 mm (Ballon zum Endokard) ist damit exaktes Mapping möglich. Das Ensite-System ist ein global einsetzbares Mappingsystem, dessen besonderer Vor- teil (im Vergleich zum Carto-System) im Mapping schneller, hämodynamisch nur kurz tolerierter Tachykardien, insbeson- dere von Kammertachykardien, besteht (Abbildung 3b). Tatsächlich ist es mög- lich, mit Erfassung nur eines Tachykar-
dieschlages, etwa bei Tachykardiebe- ginn, die Rhythmusstörung zu orten und Ablationsstrategien zu entwerfen (3, 28, 39). Der technische Aufwand beim Ein- satz dieses Systems ist allerdings zurzeit noch relativ hoch, und das Verfahren ist zeitaufwendig. Im Gegensatz zum elek- troanatomischen Mapping sind für dieses Verfahren zwei Katheter erforderlich
(Ballon- und Ablationskatheter). Die Platzierung dieses relativ starren Kathe- ters im Cavum des linken Ventrikels ist bei Kinking der Aorta nicht einfach, der Ablationskatheter kann entweder eben- falls retrograd über die Aortenklappe oder präferenziell über einen transsepta- len Zugang via linkem Vorhof in die linke Hauptkammer eingeführt werden. Die Visualisierung des Durch- bruchspunktes im Endokard (so genannter Exitpunkt) einer Kammertachykardie (Abbil- dung 3b) stellt jedoch meist nicht den optimalen Ablations- punkt dar, sondern muss durch konventionelles Mapping der diastolischen Leitung weiter optimiert werden.
Bewährt hat sich das Non- Contact-Mapping bei der Ab- lation atrialer Tachykardien (34), zur Erfassung der Lücke (Gap) innerhalb einer Abla- tionslinie bei der Therapie von Vorhofflattern (35, 36), bei in- zisionalen Tachykardien nach Operation kongenitaler Vitien (2, 24) und in jüngster Zeit zur Erfassung des Ursprungs- ortes von Vorhofextrasystolen (37), die als Trigger von foka- lem Vorhofflimmern fungieren A
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Abbildung 4: Basketmapping. Rechts oben Fluoroskopie-Bild eines Basketkatheters mit den Elektro- denringen A-H im rechten Vorhof in rechtsschräger Position (RAO). RV,rechter Ventrikel; CS, Koro- narsinuselektrode; MAP, Ablationskatheter in Richtung auf Elektrodenring E. Links Aufzeichnung bi- polarer Basketelektrogramme dieses Patienten mit rechtsatrialer Tachykardie. Zu Beginn Sinusrhy- thmus (SR), dann Auftreten der ektopen atrialen Tachykardie (EAT) mit frühester Aktivierung im Spli- ne E. H, His-Signal. Unten rechts Animation der Erregungsausbreitung mittels eines computerisierten Auswerteprogrammes.
Abbildung 5: Mapping einer ventrikulären Tachykardie (VT) mittels ultraschallgesteuerter Katheterführung (RPM). Akti- vationsmap der Apexregion des LV mit Darstellung des Ver- laufs des Ablationskatheters zur Ventrikelspitze. Frühe Ak- tivierung in rot, spät in blau.
(Abbildung 3a). Dabei kann nach dop- pelter transseptaler Punktion des Vor- hofseptums der Ballonkatheter und der Ablationskatheter im linken Vorhof po- sitioniert und der Durchbruch der Erre- gungsfront bei der Initiierung von Vor- hofflimmern, typischerweise aus einer Pulmonalvene, visualisiert werden. Auch der Ursprung extrapulmonaler Foci, zum Beispiel aus der posterioren Vorhofwand des linken Atriums, kann mittels Non- Contact-Mapping visualisiert werden.
Die Kosten sind, ähnlich wie beim Carto- System, derzeit sehr hoch.
Multipolares Basket-Mapping
Das Basket-Mapping (zum Beispiel mit dem Constellation-Katheter) stellt ein weiteres simultanes Mapping-Verfahren dar und wird primär zur Diagnostik von Vorhofrhythmusstörungen eingesetzt.
Durch korbförmiges Aufspannen von sehr elastischen selbstexpandierenden Elektrodenträgern (Splines) aus Nickel- Titanium, die sich dem Endokard anle- gen, können über 64 Platin-Iridium- Elektroden bis zu 56 bipolare Elektro- gramme aufgezeichnet werden (47). Dies ist ein besonders einfaches und schnelles Verfahren, um multipolar Aktivierungs- sequenzen, etwa im rechten Vorhof, auf- zuzeichnen (12, 21, 26, 33, 48). Rechts- atriale Vorhoftachykardien (oder Vor- hofflattern) können damit ausgezeichnet aufgezeichnet (Abbildung 4)und Ände- rungen der Erregungssequenzen, zum Beispiel bei multifokalen atrialen Tachy- kardien, sehr schnell erkannt werden.
Die Führung des Ablationskatheters zu einer bestimmten Basketelektrode (mit der frühesten Erregung) ist in der Regel problemlos. Spezielle Animationspro- gramme (46) können Mechanismen der Tachykardien sowie deren Erregungs- ausbreitung visualisieren (Abbildung 4).
Problematischer ist, dass nicht alle Re- gionen des rechten Vorhofes gleicher- maßen abgedeckt werden, etwa das rech- te Herzohr oder die Isthmusregion. Eine bedeutsame Limitation des Systems liegt auch in der Mappingdichte: Je nach Größe des gewählten Basketkatheters liegen die Elektroden um bis zu 5 mm auseinander.
Technisch schwieriger ist die Anwen- dung von Basketkathetern im linken
Vorhof nach transseptaler Punktion (doppelte transseptale Punktion zur zu- sätzlichen Einführung eines Ablations- katheters). Damit können Mechanismen linksatrialen (untypischen) Flatterns oder linksatrialer Tachykardien (31) ge- nauer erfasst werden, als dies mit kon- ventionellem Mapping möglich wäre.
Auch bei der Katheterablation zur Be- handlung fokalen Vorhofflimmerns kön- nen Basketkatheter wichtige Informatio- nen zur Lokalisierung von „Triggerar- rhythmien“ geben (20). Die Anwendung von Basketkathetern zum Mapping ven- trikulärer Tachykardien ist bisher nur vereinzelt beschrieben worden (6, 11, 27), unter anderem bei rechtsventri- kulären Ausflusstrakttachykardien (1).
Basketkatheter sind im Vergleich zu anderen neuen Mappingsystemen preis- günstiger, erfordern aber ein elektrophy- siologisches Aufzeichnungssystem mit erweiterten Aufzeichnungsmöglichkei- ten.
3-D-Lokalisation intrakardialer Elektroden
Das neue 3-D-Lokalisationsverfahren (LocaLisa) erlaubt durch Messung der Impedanz eines schwachen elektrischen Stromes (nach externer kutaner Appli- kation von 1 mA mit 30 kHz) eine dreidi- mensionale Positionsbestimmung kon- ventioneller Elektroden (45). Eine Mess- genauigkeit von unter 2 mm wird angege- ben. Dieses Mappingsystem erscheint insbesondere für anatomisch geführte Ablationsprozeduren, zum Beispiel bei Vorhofflattern geeignet zu sein. Ein Vor- teil ist, dass keine speziellen Elektroden, sondern handelsübliche Elektroden ein- gesetzt werden können und das System dementsprechend preisgünstig ist. Der klinische Stellenwert kann aufgrund der noch begrenzten Erfahrung nicht sicher bewertet werden.
Ultraschallgesteuertes Mapping in Entwicklung
Durch Ultraschall geführte Mappingver- fahren (realtime position management) sind erst seit kurzem verfügbar. Das Prin- zip beruht darauf, dass über zwei Refe- renzkatheter Ultraschallsignale emittiert
werden, die von einem Mappingkatheter über spezielle Sensoren empfangen wer- den können. Da die Ausbreitungsge- schwindigkeit von Ultraschallwellen in Blut und Myokard nahezu identisch ist, kann bei Kenntnis der Zeitintervalle der emittierten Signale die Position eines Ka- theters bestimmt werden. Die Messge- nauigkeit wurde mit 2,0⫾1,2 mm be- stimmt (4). Mit diesem System kann nicht nur die Katheterspitze sondern auch der Katheterschaft visualisiert wer- den, sodass in der Animation der Angu- lationswinkel sichtbar wird (Abbildung 5). Der klinische Stellenwert dieses neu- en Verfahrens kann derzeit noch nicht si- cher beurteilt werden.
Fazit
Neue 3-D-Mappingverfahren stellen ei- ne wertvolle Bereicherung des diagnosti- schen Armentariums zur Ablation ver- schiedener Herzrhythmusstörungen dar, wenn auch große Vergleichsstudien zu konventionellen Mappingverfahren bis- her fehlen. Insbesondere komplexe Vor- hofrhythmusstörungen und hämodyna- misch schlecht tolerierte Kammertachy- kardien können damit besser erfasst wer- den. Dadurch sind heute potenziell ku- rative Katheterablationsverfahren bei Rhythmusstörungen einsetzbar, die bis- her mit konventionellem Mapping nur schwer zu therapieren waren.
Manuskript eingereicht: 2. 7. 2001, revidierte Fassung angenommen: 16. 10. 2001
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 562–569 [Heft 9]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Claus Schmitt Deutsches Herzzentrum München und 1. Medizinische Klinik
der Technischen Universität München Lazarettstraße 36
80636 München
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