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DEUTSCHE S
Ä RZTE BLATT
Ä.rz.tliche Mitteilungen
Herausgeber: Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung
Bei knappen Mitteln hoher Stellenwert der Selbstverwaltung
Gerd Iversen und Kurt Heinrich
Wir erinnern uns daran, daß die damalige Bundesministerin für Jugend, Familie und Gesundheit, Frau Dr. jur. Focke, bei Veröffentli- chung der sogenannten Psychiatrie-Enquete (Bundestagsdrucksa- che 7/4200 und 7/4201) nachdrücklich darauf hinwies, daß die Verwirklichung sowohl der Sofortmaßnahmen zur Behebung der . . . dringlichsten Probleme als auch der längerfristigen Maßnahmen von den finanziellen Möglichkeiten — der Länder, der Träger und Verbände — abhängig sei. Frau Focke betonte, daß „die Realisierung nur sehr langsam und abgestuft möglich ist und zusätzliche Mittel angesichts der angespannten Finanzlage der Kostenträger gegen- wärtig nicht aufgebracht werden können". — Das war im Spätherbst '75. Knapp 3 1/2 Jahre danach hat sich die Bundesregierung in ihrer Stellungnahme (1) ganz gleichsinnig geäußert. Sie stellte darüber hinaus fest,
• daß sich erst nach einem Zeitraum von vielleicht 5 bis 10 Jahren herausstellen wird:
— ob die Verwirklichung der Gesamtkonzeption möglich ist oder ob diese neu überdacht werden muß und
— ob bei Berücksichtigung der finanziellen Grenzen bei Bund, Län- dern, Gemeinden und Trägern veränderte Prioritäten gesetzt werden müssen;
• daß die einzelnen Dienste und Vorhaben fortlaufend auf ihre Wirksamkeit, ihre Dringlichkeit und auf die sich verändernden Res- sourcen überprüft werden müssen; .
• daß seit der mehrjährigen Arbeit an der Psychiatrie-Enquete und nach deren Vorlage im Gesamtbereich der Versorgung psychisch Kranker und Behinderter Veränderungen eingetreten sind, die schon jetzt eine teilweise veränderte Ausgangslage bewirkt haben.
Durchaus zutreffend — können diese Feststellungen nur bestätigt werden. Daraus ergibt sich allerdings nicht, daß die „Psychiatrie- Enquete . überflüssig" war (2). Vielmehr dürfte sie — mindestens
Bundesregierung bezog Stellung zur sogenannten Psychiatrie-Enquete Vor der Debatte im Deutschen Bundestag:
Gedanken zu einer bemerkenswerten
„Unterrichtung durch die Bundesregierung"
(Bundestags-
drucksache 8/2565)
Heft 18 vom 3. Mai 1979 1213
Die Information:
Bericht und Meinung
Psychiatrie
psychologisch — zur Veränderung der Ausgangslage beigetragen ha- ben: Die Öffentlichkeit und mit ihr die Politiker wurden nämlich durch die Psychiatrie-Enquete of- fenbar mehr aufgerüttelt, als dies in den vorausgegangenen Jahren durch zahlreiche einschlägige Hinweise und Appelle der Ärzte- schaft gelungen war.
Indessen hat nicht nur die Intensi- tät der Diskussion zugenommen;
vielmehr wird die veränderte Aus- gangslage auch durch eine — zü- gig vorangetriebene, wenn auch noch nicht überall ausreichende — Modernisierung von Landeskran- kenhäusern und die Einrichtung neuer psychiatrischer Abteilungen in gemeindenahen Allgemeinkran- kenhäusern gekennzeichnet. Ein daraus resultierendes Positivum ist die Verminderung der in den großen psychiatrischen Anstalten stationär versorgten Patienten.
Für diese war indessen die vollzo- gene Entwicklung dann kein Er- folg, wenn in ihrem Verlauf „viele Patienten in ungeeignete Heime aufgenommen wurden", wie wir kürzlich konstatierten (3). Offen- bar wird ein Teil der Patienten nach der Entlassung aus dem psychiatrischen Krankenhaus in der früher gewohnten sozialen Umgebung nicht mehr akzeptiert.
— Vielmehr zeigt sich hier „ein auch heute noch nicht befriedi- gend gelöstes Problem, das im schlimmsten Falle durch die Verla- gerung brutaler Realitäten, aus ei- nem Ambiente in ein anderes ge- kennzeichnet ist, ohne daß für die Betroffenen eine wirkliche Verbes- serung zustande gekommen wä- re". Tröstlich kann dabei allenfalls sein, daß diese „Fehlentwicklung einer Teilreform" offenbar erkannt ist, wenngleich daraus noch nicht die Konsequenz einer hinreichen- den Kontrolle der Heime gezogen wurde, bei deren Qualifikation wir uns künftig wohl nicht guten Glau- bens auf das „freie Spiel der Kräf- te" verlassen können.
Da der Bundesanteil am Kranken- hausbauprogramm inzwischen drastisch reduziert ist, wurden
überdies die Möglichkeiten einer Finanzierung neuer psychiatri- scher Fachabteilungen außeror- dentlich eingeschränkt! Die ge- genwärtige „Ausgangslage" hat also bestätigt, was vorauszusehen war: Wunschvorstellungen und Utopien müssen an der finanziel- len Leistungsfähigkeit korrigiert werden, die heute dezent bei den materiellen Ressourcen eingeord- net wird.
Die Berücksichtigung der Kosten- faktoren im Gesundheitswesen hat denn auch die Krankenhaus- Psychiatrie dazu gezwungen, nach kostendeckenden Gesichtspunk- ten zu arbeiten — mindestens eine solche Arbeitsweise anzustreben.
Im Klartext: Die finanzielle Man- gelsituation in Bund und Ländern hat in den psychiatrischen Kran- kenhäusern zu einem Diktat der Wirtschaftlichkeit geführt, bei dem an die Nutzung der Krankenhaus- betten strenge Maßstäbe gelegt werden. Unter solchen Rentabili- tätsaspekten ist es z. B. fragwürdig geworden, Patienten vor ihrer er- wogenen Entlassung „Bela- stungs-Urlaube" zu erteilen.
Eine zunehmende „Verwirtschaft- lichung" hat in den großen psych- iatrischen Krankenhäusern fast zwangsläufig eine schnell um sich greifende „Bürokratisierung" be- wirkt. Diese droht jetzt in eine Vor- machtstellung der Verwaltung zu münden. Damit würde die weitere Reform der Krankenhauspsychia- trie ebenso behindert, wie durch eine grundsätzlich bejahte, aber nicht grenzenlos sinnvolle „Eman- zipation" der Mitarbeiter. Heute können nämlich drei bis vier Sit- zungen eines Gremiums notwen- dig sein, um eine erwünschte Än- derung herbeizuführen, für die frü- her eine entsprechende Bitte des Abteilungsleiters genügte. Das be- deutet nicht Reform, sondern Rückschritt.
• Sogenannte Demokratisie- rungsprozesse und
• der „Ausbau" der Verwaltung sowie
• die wirtschaftliche Verselbstän- digung psychiatrischer Kliniken dürfen nicht dazu führen, daß de- ren Funktion wesentlich schwer- fälliger wird. Darunter müßten — zum Nachteil der psychisch Kran- ken und geistig Behinderten — die primären Ziele der Psychiatriere- form in den Landeskrankenhäu- sern empfindlich leiden.
Von der Zahl, der Bereitschaft und der Qualifikation
aller Mitarbeiter abhängig Verbesserungen der Ausgangssi- tuation im Bereich der großen psychiatrischen Krankenhäuser stehen also — auf ihrem ureigenen Arbeitsfeld wie im Bereich der
„komplementären Dienste" (Hei- me, unausgereifte „Modelleinrich- tungen") — Entwicklungen gegen- über, die mindestens bedenklich genannt werden müssen. Eine weitere Verbesserung der Situa- tion in den stationären Einrichtun- gen sieht die Bundesregierung da- von abhängig, „ob und in wel- chem Umfange es gelingt, durch den Ausbau ambulanter Dienste eine Drosselung - des Zustroms von Patienten in stationäre Einrichtun- gen zu erreichen und ... durch den Ausbau komplementärer re- habilitativer Dienste eine Verstär- kung des Rückstroms geheilter und gebesserter Patienten in das Leben in der Gemeinschaft sicher- zustellen".
Das klingt zwar etwas umständ- lich, ist aber plausibel. Dennoch muß wohl in diesem Zusammen- hang etwas verdeutlicht werden:
sogenannte „ambulante Dienste"
sind ebenso wie „rehabilitative Dienste" von der Zahl, der Bereit- schaft und der Qualifikation derje- nigen abhängig, die in der Versor- gung psychisch Kranker tätig sind:
fachkundige Ärzte und Pflegekräf- te, erfahrene Sozialarbeiter und einfühlsame Verwaltungsbeamte;
sie müssen — als verantwortungs- bereite Einzelmenschen und nicht nur im Sinne anonymer „Dienste"
— unterstützt werden durch ver-
1214 Heft 18 vom 3. Mai 1979 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Die Information:
Bericht und Meinung
ständnisvolle Angehörige der Pa- tienten — nicht nur durch die Ge- sellschaft!
Verglichen mit dieser dringenden Forderung dürfte die von der Bun- desregierung genannte „Gefahr einer allgemeinen Psychiatrisie- rung" gegenwärtig noch kaum Gewicht haben. Sehr schnell könnte allerdings diese Gefahr da- durch wachsen, daß unter der De- vise „psychosoziale Versorgung"
der Bevölkerung neue „Dienste"
eingerichtet werden, die vorzüg- lich geeignet wären, das An- spruchsdenken einzelner mehr zu fördern als den Solidargedanken der Versichertengemeinschaft!
In diesem Zusammenhang ist die Auffassung der Bundesregierung nachdrücklich zu bestätigen, daß 1> „dem weiteren Ausbau und der Hebung der Funktionstüchtigkeit bereits vorhandener Institutionen Vorrang gegeben werden 'sollte gegenüber der Entwicklung neuer Dienste, deren Integration in das bestehende System der ambulan- ten Versorgung sicher schwierig ist".
Die Leistungsfähigkeit bestehen- der Dienste — etwa Sozialstationen oder Drogenberatungsstellen — steht und fällt mit der Qualifikation der Mitarbeiter, mit der Einsatz- freudigkeit der Hilfskräfte. Folg- lich ist ein wirksamer Ausbau be- stehender „Dienste" nur möglich, wenn künftig wieder mehr Men- schen bereit sind, auf diesem be- sonders schwierigen Sektor des weiten Feldes der Betreuung Kranker uneigennützig zu dienen und sich entsprechend zu qualifi- zieren.
> Mit einer polemisch geführten öffentlichen Diskussion über Nachholbedürfnisse und anhal- tende Mangelzustände oder — wie man heute sagt — Schwachstellen ist noch nicht geholfen. Mit dra- matisierenden Darstellungen von beklagenswerten Nachwirkungen einer traurigen psychiatrischen Vergangenheit — bis in die jüngste
„Zeit" — gewinnen wir keine jun-
gen Menschen für den Dienst in der Psychiatrie.
Hilfreich könnte in dieser Rich- tung ein Verzicht auf weitere Psychiatriediffamierungen sein, wie sie in -Fernsehen, Funk und Presse an der Tagesordnung sind:
Unbewiesene Behauptungen über einen politischen Mißbrauch der Psychiatrie in unserem Land, Schlagworte nach dem Muster von
„Pillenkeule" oder auch „moder- ner Zwangsjacke" bringen uns nicht weiter. Sie könnten aber das beeinträchtigen, was die Bundes- regierung im Rahmen ihres Ak- tionsprogramms „Forschung und Entwicklung im Dienste der Ge- sundheit" plant, nämlich weitere Anstrengungen mit dem Schwer- punkt „psychische Krankheiten".
Mit Nachdruck sei unterstrichen, daß die begleitende Forschung in der Psychiatrie-Enquete offenbar deshalb zu kurz gekommen ist, weil es sich dabei um eine Be- standsaufnahme handelte. In ihr könnten allenfalls bisher gültige Anschauungen und Vermutungen über Ursachen, Folgen und Pro- gnosen psychischer Krankheiten ihren Niederschlag finden. Um weiter planen zu können, muß noch viel genauer und breiter überprüft werden, was wir tun, wenn in der Psyche des Patienten einzelne „Elemente" verändert werden. Neben einer gezielten Förderung der biochemischen Forschung (mit möglichen Auswir- kungen auf therapeutische Ansät- ze und eine „Ökonomisierung"
unseres Tuns) müßte auch die Sy- stemforschung gefördert werden, wenn wir die Frage beantworten wollen, welches Konzept wirklich besser ist (unabhängig von ideolo- gischen Vorstellungen).
Psychiatrie
Überraschendes Bekenntnis zur Eigenverantwortung als Hilfe zur Selbsthilfe
Mit Überraschung und Freude liest der Kundige in der „Stellungnah- me zum Bericht der Sachverstän- digen-Kommission über die Lage der Psychiatrie", daß nach Über- zeugung der Bundesregierung
„nicht nur die körperliche, son- dern auch die geistig-seelische Gesundheit zu einem nicht uner- heblichen Teil davon abhängig ist,
• daß der einzelne sein Leben sinnvoll zu gestalten lernt und die- ses Wissen im Bewußtsein seiner individuellen, familiären und so- zialen Verantwortung verwirklicht;
• daß einem unbegründeten An- spruchsdenken, welches mit ei- nem Abbau an Selbstverantwor- tung, Mitverantwortung und Ei- geninitiative einhergeht, entge- gengewirkt werden muß;
• daß aus allen diesen Gründen auf die Stärkung der Eigenverant- wortung als ,Hilfe zur Selbsthilfe' besonderes Augenmerk zu richten ist".
Diese programmatische Erklärung der Bundesregierung darf keine Leerformel bleiben; ihr müssen konkrete Konsequenzen folgen.
Deshalb kann von der Bundesre- gierung erwartet werden, daß sie diese Auffassung künftig nicht nur bei geeigneten Gelegenheiten deutlich macht, sondern zugleich auch praktische und realisierbare Vorschläge!
In diesem Zusammenhang sind die halb- bzw. teilstationären „Dien- ste" erwähnenswert. Unter Bezug- nahme auf die in der Psychiatrie- Enquete dargelegte gestufte Re- habilitation für psychisch Kranke hat der ständige Arbeitskreis der Psychiatrie-Referenten der Länder
„die Forderung nach dem Auf- und Ausbau teilstationärer Dienste nachdrücklich unterstützt". Bis heute ist aber die Bedeutung vor allem der Nachtkliniken umstrit- ten. Die einen sehen darin wichti-
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 18 vom 3. Mai 1979 1215
Die Information:
Bericht und Meinung Psychiatrie
ge Einrichtungen in der Versor- gungskette; nach den bisherigen Erfahrungen anderer hat sich "das System der ... Nachtklinik - ent- gegen den Erwartungen - nicht sehr bewährt". Trotzdem begrüßt und unterstützt die Bundesregie- rung "das Bekenntnis zum Auf- und Ausbau teilstationärer Dien- ste". Schon wird die Entwicklung und Erprobung "neuer Organisa- tionsmodelle teilstationärer Ein- richtungen" empfohlen, wo weite- re sorgfältige Prüfung bisheriger Erfahrungen geboten wäre.
Ob es nämlich um den Aufbau
"teilstationärer Dienste" oder um die Entwicklung "neuer Organisa- tionsmodelle teilstationärer Ein- richtungen" geht- vor allem brau- chen wir fachkundige, einfühlsa- me und einsatzbereite Menschen. Das hat zweifellos auch die Bun- desregierung erkannt, die deshalb z. B. "mit den Ländern und den Verbänden die Ansicht vertritt, daß Ausgangspunkt einer optimalen psychiatrischen Versorgung in er- ster Stufe ein auch im ländlichen Bereich zu verdichtendes Netz niedergelassener Fachärzte für Psychiatrie und Nervenheilkunde sowie Kinder- und Jugendpsych- iatrie sein muß".
Dem erwähnten ständigen Arbeits- kreis der Psychiatriereferenten der Länder ist überdies klar, daß
"auch die Versorgung von psy- chisch Kranken durch den Arzt für Allgemeinmedizin zunehmend an Bedeutung gewinnt". Entspre- chende Fortbildung, "vor allem aber eine künftig breitere Grund- ausbildung" wird folglich ebenso freundlich wie unverbind- lich- "begrüßt".
Zur besseren Zusammenarbeit:
Festigung der Vertrauensbasis unbedingt notwendig
..,. Die Ärzte unseres Landes wer- den auch in Zukunft bereit sein, einerseits sich selbst angemessen fortzubilden, andererseits dazu beizutragen, die "Bürger besser als bislang in Stand zu setzen, ei-
gene Gefährdung zu erkennen, sie zu meiden und die beratenden präventiven Hilfen in Anspruch zu nehmen".
..,. Allerdings wäre bei der not- wendigen Zusammenarbeit mit al- len zuständigen Institutionen - Körperschaften, Verbänden, Län- derreferenten usw. - eine Festi- gung der Vertrauensbasis notwen- dig. Sich darum weiter beharrlich zu bemühen darf gewiß von den Ärzten erwartet werden. Folglich wird dieser Fragenkomplex nach Beratung in den zuständigen Aus- schüssen der Bundesärztekammer und bei den Deutschen Ärztetagen in Stuttgart 1970, Berlin 1974, Saarbrücken 1977 und Mannheim/
Köln 1978 auch in diesem Jahr in Nü rnberg angemessen berück- sichtigt werden.
..,. Besonders gespannt sind wir allerdings auf die Beratung im Deutschen Bundestag. Die von der Bundesregierung abgegebene Stellungnahme zum Bericht der Sachverständigen-Kommission ist ja nicht zuletzt deshalb bedeut- sam, weil sie bei der Würdigung der "psychiatrischen und psycho-
therapeutisch/psychosomati- sehen Versorgung der Bevölke- rung" um eine "Berücksichtigung der inzwischen eingetretenen Ver- änderungen" bemüht ist. Wollen wir - im Hinblick auf den behan- delten Fragenkomplex - der Stel- lungnahme mehr Bedeutung bei- messen als dem neuerlichen Nie- derschlag eines fleißigen Stu- diums der Psychiatrie-Enquete von 1975 und einer Würdigung der hierzu von den Landesregierun- gen eingeholten Stellungnahmen, dann müssen wir etwas mehr als die Schlußbemerkung erwarten, die Bundesregierung stelle sich hinter die Gesamtkonzeption und begrüße die inzwischen seitens der Länder erfolgte Behebung grober inhumaner Zustände in der stationären Versorgung. {Auch auf diesem Sektor gilt es noch vieles nachzuholen.)
Wenn die Bundesregierung für Modellversuche z. B. etwa 80 Mil~
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lionen DM {?) -verteilt über meh- rere Jahre- zur Verfügung zu stel~
len gedenkt, erscheint uns dieser Betrag schon recht bescheiden; er sollte angehoben werden.
Nicht minder wichtig wäre, daß ge- rade bei der Bundestagsdebatte deutlich wird, wie unverzichtbar die Vertrauensgrundlage ist, die - auf dem stationären wie auf dem ambulanten Sektor der Kranken- betreuung - das Verhältnis zwi- schen Patienten und Ärzten ebenso prägen muß wie das Ver- hältnis zwischen diesen und den Politikern. Die Psychiatrie und das weite Feld der Betreuung psy- chisch Kranker und Behinderter ist primär ein Feld der Fürsorge- weit weniger der polemisch zuge- spitzten Debatte. Eine adäquate Behandlung anstehender Sachtra- gen wünschen wir uns deshalb von den politischen Mandatsträ- gern aller Parteien - nicht nur bei der Bundestagsdebatte, sondern weit darüber hinaus!
Literatur
(1) Stellungnahme der Bundesregierung zum Bericht der Sachverständigen-Kommission über die Lage der Psychiatrie in der Bundesre- publik Deutschland -zur psychiatrischen und psychotherapeutisch/psychosomatischen Ver- sorgung der Bevölkerung- unter Berücksichti- gung der inzwischen eingetretenen Verände- rungen.- (2) Dtsch. Ärztebl. 12/79: W. Burkart
"Die Psychiatrie-Enquete war überflüssig" - (3) Dtsch. Arztebl. 7/79: K. Heinrich: "Bleibt die Reform der Krankenhauspsychiatrie stecken?"
Anschriften der Verfasser: Dr. med. Gerd lversen Arzt für innere Medizin, Psychotherapie
Vorsitzender des Ausschusses
"Psychiatrie, Psychotherapie, Psy- chohygiene" der Bundesärzte- kammer und Präsident der Ärzte- kammer Schleswig-Holstein Bismarckallee 8-12
2360 Bad Segeberg
Prof. Dr. med. Kurt Heinrich Direktor der Psychiatrischen Klinik der Universität Düsseldorf und lei- tender Arzt der Rheinischen Lan- desklinik Düsseldorf
Bergische Landstraße 2 4000 Düsseldorf 12
