Archiv "Fehler bei der parenteralen Medikamentenverabreichung auf Intensivstationen" (17.04.2009)

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E

ine Untersuchung in 21 niederländischen Klini- ken ergab, dass im Jahr 2004 fast 6 % von 1,3 Millionen Patienten durch Fehler im Krankenhaus zu Schaden kamen (1). Aufgrund der Komplexität von Abläufen und Erkrankungen ist das Fehlerpotenzial in der Intensivmedizin besonders hoch (2, 3).

Die erste multinationale Studie zur Erfassung von Indikatorereignissen (SEE, „sentinel events evaluation“) dokumentierte auf 205 Intensivstationen pro 100 Patiententagen 38,8 unvorhergesehene Ereignisse in fünf Kategorien (4):

>Zugänge und Drainagen

>artifizieller Atemweg

>Geräte

>Umgang mit Alarmen

>Medikation.

Die Fehlerrate bei der Medikamentenverordnung oder der Medikamentenverabreichung lag bei 10,5 pro 100 Patiententagen. Da Medikationsfehler besonders schwerwiegende Folgen haben können, war die- ses Thema Gegenstand der zweiten Studie (SEE- Studie 2).

ORIGINALARBEIT

Fehler bei der parenteralen

Medikamentenverabreichung auf Intensivstationen

Eine prospektive, multinationale Studie

Andreas Valentin, Maurizia Capuzzo, Bertrand Guidet, Rui Moreno, Barbara Metnitz, Peter Bauer, Philipp Metnitz

ZUSAMMENFASSUNG

Zielsetzung: Multinationale Erfassung der Häufigkeit, Merkmale, Einflussfaktoren und Maßnahmen zur Präventi- on von Fehlern bei der parenteralen Medikation auf Inten- sivstationen

Methoden: Studiendesign: Prospektive Beobachtungsstu- die, 24-Stunden-Querschnittsstudie mit Datenerhebung durch das Stationspersonal („self reporting“).

Szenario/Rahmen: 113 Intensivstationen in 27 Ländern.

Teilnehmer: 1 328 erwachsene Intensivpatienten. Haupter- gebnisparameter: Fehleranzahl, Schwere der Fehleraus- wirkungen, Verteilung der Fehlermerkmale, Verteilung von fehlerbegünstigenden oder -verhindernden Faktoren Ergebnisse: 861 Fehler, die 441 Patienten betrafen, wurden dokumentiert: 74,5 (95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI]

69,5–79,4) Ereignisse pro 100 Patiententage. Drei Viertel dieser Fehler fielen in die Kategorie der Auslassung. Zwölf Patienten (0,9 % der Studienpopulation) erlitten bleibende Schäden oder starben aufgrund von Medikationsfehlern in der Phase der Verabreichung. In der multiplen logistischen Regression (Beobachtungseinheit: Patient) waren die Odds Ratios (OR) für das Auftreten von mindestens einem Fehler bei der parenteralen Medikation erhöht für: die Anzahl der Organversagen (OR pro Zunahme um ein Organversagen:

1,19; 95-%-KI 1,05–1,34), die Gabe intravenöser Medikati- on (ja versus nein: OR 2,73; 95-%-KI 1,39–5,36), die Zahl

parenteraler Verabreichungen (pro Zunahme um eine parenterale Gabe: OR 1,06; 1,04–1,08), typische Eingriffe in der Intensivmedizin (ja versus nein: OR 1,50; 95-%-KI 1,14–1,96), größere Intensivstation (pro Zunahme um ein Bett: OR 1,01; 1,00–1,02), Zahl von Patienten pro Pflege- person (pro Zunahme um einen Patienten: OR 1,30; 95-%- KI 1,03–1,64) und die Belegungsdichte (pro 10 % Zunah- me: OR 1,03; 95-%-KI 1,00–1,05). Odds Ratios für das Auf- treten von Fehlern bei der parenteralen Medikation waren gesenkt für: vorhandene Grundüberwachung (ja versus nein: OR 0,19, 95-%-KI 0,07–0,49), vorhandenes Berichts- system für kritische Ereignisse (ja versus nein: OR 0,69;

95-%-KI 0,53–0,90), vorhandene routinemäßige Kontrollen beim Dienstwechsel der Pflegepersonen (ja versus nein:

OR 0,68; 95%-KI 0,52–0,90) und höhere Patientenfluktuati- on im Verhältnis zur Größe der Station (pro Zunahme um einen Patienten: OR 0,73; 95-%-KI 0;57–0,93).

Schlussfolgerungen: Fehler in der parenteralen Medika- mentenverabreichung sind häufig und stellen ein erhebli- ches Sicherheitsproblem auf Intensivstationen dar. Bei der zunehmenden Komplexität der Betreuung schwerkranker Patienten können organisatorische Faktoren wie Fehlerbe- richtssysteme und Routinekontrollen dazu beitragen, das Risiko für solche Fehler zu verringern.

Schlüsselwörter: Medikationsfehler, Intensivmedizin, Infu- sionstherapie, Nosokomialschaden, internationaler Ver- gleich

Dieser Artikel ist die Kurz- version eines bei bmj.com publi- zierten Beitrags, den wir mit freundlicher Genehmigung des BMJ abdrucken. Er erscheint zeit-

gleich in der Printversion des British Medical Journal und des Deutschen Ärzteblattes.

Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, Moreno R, Metnitz B, Bauer P, Metnitz P on behalf of the Research Group on Quality Improvement of

the European Society of Inten- sive Care Medici- ne (ESICM) and the Sentinel Events Evaluation (SEE) Study Inves- tigators: Errors in administration of parenteral drugs in intensive care units:

multinational prospective study.

BMJ 2009; 338:

b814 BMJ 2009;

338:b814.

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Einflussfaktoren und Auswirkungen von Fehlern bei der parenteralen Medikamentenverabreichung auf Intensiv- stationen.

Methoden

Die Querschnittsstudie umfasste eine Beobachtungszeit von 24 Stunden. 113 Intensivstationen in 27 Ländern nahmen an der Studie teil.

Definition, Erfassung und Beschreibung von Fehlern bei der Me- dikamentenverabreichung

Als Medikationsfehler in der Phase der Verabreichung wurde ein Fehler durch Auslassung oder Durchführung definiert, durch den ein Patient entweder tatsächlich zu Schaden gekommen ist oder durch den er potenziell hät- te geschädigt werden können. Ausschließlich folgende fünf Fehlertypen wurden berücksichtigt:

>falsche Dosierung

>falsches Medikament

>falscher Applikationsweg

>falscher Zeitpunkt

>versäumte Medikamentengabe.

Alle diensthabenden Pflegepersonen und Ärztin- nen/Ärzte wurden gebeten, einen strukturierten Frage- bogen auszufüllen und jeden aufgetretenen Medikati- onsfehler formalisiert und kodiert zu beschreiben. Da- bei wurden erfasst:

>Einflussfaktoren wie unter anderem schriftliche Kommunikation, mündliche Kommunikation, Übergaben, Arbeitsbelastung/Stress/Übermüdung, Erfahrung/Fachwissen/Supervision, Verstöße gegen Regeln/Standards, kürzlich geänderter Han- delsnahme von Präparaten, Geräteversagen

>situative Umstände wie etwa Aufnahme/Entlas- sung, Routinesituation, Notfallsituation, Patien- tentransport innerhalb des Krankenhauses,medizinische Intervention, akute Krise eines anderen Pa- tienten

>Schwere der Fehlerauswirkungen (eine Verände- rung festgestellt oder nicht, Intervention notwendig oder nicht, keine Schädigung, vorübergehende Schädigung/Beeinträchtigung, bleibender Scha- den, Tod).

Ein Koordinator erhob Informationen zu Merkmalen von Station, Personal und Patientenfluktuation und er- stellte eine Klassifikation nach Krankheitsschwere und Therapieaufwand für jeden Patienten.

Patienten und patientenbezogene Einflussfaktoren

Alle Patienten der teilnehmenden Intensivstationen wurden in die Studie eingeschlossen. Jede einzelne Do- sis einer parenteralen Medikation wurde berücksichtigt.

Zur Erfassung der Arbeitsbelastung des Pflegepersonals wurde für jeden Patienten der „Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) Score“ (5) und der „Nursing Manpower Use Score“ (NEMS) ermittelt (6). Die Ge- samtaufenthaltsdauer auf der Intensivstation und die während der Beobachtungszeit auf der Intensivstation

der bei Entlassung oder am 28. Tag nach der Studienbe- obachtungszeit ermittelt.

Stationsbezogene Einflussfaktoren

Für jede der teilnehmenden Intensivstationen wurden folgende Faktoren erfasst:

>Krankenhausgröße (Bettenanzahl)

>Typ und Größe der Intensivstation

>Arbeitszeiten (Schichtpläne)

>Zahl der Pflegepersonen und Ärztinnen/Ärzte pro Schicht

>Zahl belegter und freier Betten

>maximale Patientenzahl

>Zahl aufgenommener und entlassener Patienten in jeder Schicht.

Darüber hinaus wurden Informationen eingeholt über die Existenz eines formalen Berichtssystems für kritische Ereignisse und eines computergestützten Systems zur Medikamentenverordnung. Ferner wurden Daten zum Arbeitsablauf bei der Verabreichung parenteraler Medikamente erhoben.

Datenerhebung

Die Datenerfassung startete mit Beginn der Tages- schicht des Pflegepersonals. Die Beobachtungszeit reichte in den darauffolgenden Tag hinein, sodass mindestens eine Tages- und eine Nachtschicht in die Unter- suchung eingeschlossen wurden.

Statistik

Die Odds Ratios beruhen auf einer dichotomen Ergeb- nisvariablen (kein Medikationsfehler versus Auftreten von mindestens einem Medikationsfehler) und Patien- ten als Beobachtungseinheit. Die Autoren evaluierten univariate Assoziationen zwischen Patientencharakte- ristika, Merkmalen der Intensivstation und den Ergeb- nisparametern. In der multivariaten logistischen Regres- sion wurden alle Variablen berücksichtigt, die univariat signifikant waren. Gruppeneffekte auf Patienten- oder Stationslevel wurden durch den Einschluss verschiede- ner patienten- und stationsbezogener Variablen berück- sichtigt, um Unterschiede zwischen Stationen und Pati- enten erklären zu können. Für alle Typen von Fehlern wurden eigene Berechnungen durchgeführt.

Ergebnisse

Intensivstation und Patientenkollektiv

Nach Ausschluss von 57 Patienten unter 18 Jahren und 35 Patienten, bei denen die Daten widersprüchlich waren, bestand das endgültige Kollektiv aus 1 328 Patien- ten auf 113 Intensivstationen in 27 Ländern. Die Ver- weildauer der Patienten auf der Intensivstation betrug während der Beobachtungszeit 0,6 bis 24 Stunden. Nur 23 % der Patienten verbrachten weniger als 24 Stunden auf der Intensivstation. Der Median des SOFA Score der Patienten betrug 5 – das entspricht der Fehlfunktion oder dem Versagen von mehr als einem Organsystem.

Der Median für den NEMS Score betrug 27 – das ent-

on, 2. Medizinische Ab- teilung, KA Rudolfstif- tung, Wien, Österreich:

PD Dr. med. Valentin Department of Anaesthesia and Intensive Care, Univer- sity Hospital of Ferrara, Ferrara, Italy: Dr. med.

Capuzzo INSERM, Unité de Re- cherche en Epidemio- logié, Systemes d'In- formation, et Modeli- sation; Faculté de Médicine, Université Pierre et Marie Curie;

Assistance Publique, Hôpitaux de Paris, Hôpital Saint-Antoine, Service de Réanima- tion Médicale, Paris, France: Prof. Dr. med.

Guidet Department of Intensive Care, Hospital de St António dos Capuchos, Centro Hospitalar de Lisboa (central, e.p.e), Lisbon, Portugal: Prof. Dr. med.

Moreno Institut für Medizini- sche Statistik, Medizi- nische Universität, Wien, Österreich: Prof.

Dipl.-Ing. Dr. phil.

Bauer; Mag. Dr. phil.

B. Metnitz Universitätsklinik für Anästhesie, Allgemeine Intensivmedizin und Schmerztherapie, Me- dizinische Universität Wien, Österreich: Prof.

Dr. med. Dr. phil.

P. Metnitz

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spricht 59 % der Arbeitsbelastung, die eine Pflegeper- son auf der Intensivstation in 24 Stunden bewältigen kann.

Fast die Hälfte der untersuchten Intensivstationen (48 %) hatte ein formales Berichtssystem für kritische Ereignisse.

Ablaufmerkmale bei der Arzneimittelverordnung und -gabe Die Arzneimittelverordnung erfolgte auf 37 (33 %) der teilnehmenden Intensivstationen auf elektroni- schem Wege. Auf 26 (23 %) der Stationen wurden In- fusionen verwendet, die zuvor von Pharmazeuten vorbereitet worden waren, 76 (67 %) benutzten Perfuso- ren mit einer festen Standardpräparation. 69 (61 %) Stationen verfügten über einen eigenen Bereich für die Medikamentenvorbereitung. Auf 78 (69 %) Sta- tionen wurden Perfusoren und Infusionspumpen bei jedem Schichtwechsel routinemäßig überprüft und

auf 97 (86 %) Intensivstationen wurden sämtliche vorbereiteten Spritzen vor der Gabe gekennzeichnet.

Fehlerausmaß und -eigenschaften

Von den 1 328 in die Studie eingeschlossenen Patienten, waren 441 Patienten von insgesamt 861 Me- dikationsfehlern betroffen. Bei insgesamt 887 Patienten (67 %) unterlief kein Fehler, wohingegen bei 250 Pati- enten (19 %) jeweils ein Fehler auftrat und bei 191 Pati- enten (14 %) mehr als einer. Von den 113 teilnehmenden Intensivstationen meldeten 21 (19 %) keine Medikati- onsfehler. Pro 100 Patiententage traten 74,5 Fehler auf (95-%-Konfidenzintervall [95-%KI] 69,5–79,4).

Die häufigsten Fehler waren Arzneimittelgaben zum falschen Zeitpunkt (n = 386) und versäumte Arz- neimittelgaben (n = 259), gefolgt von falscher Dosie- rung (n = 118), falschem Medikament (n = 61) und falschem Applikationsweg (n = 37).

TABELLE 1

Odds Ratios*¹(OR) für das Auftreten von mindestens einem Fehler bei der Verabreichung parenteraler Medikamente auf der Intensivstation (ITS). Univariate logistische Regression

Variable Messung*² OR (95-%-KI) P-Wert

Alle dokumentierten Arten von Fehlern bei der parenteralen Medikamentenverabreichung

ITS-Größe (Betten) 1 1,02 (1,01–1,03) < 0,01

ITS-Typ: medizinisch 1 0,64 (0,42–0,96) 0,03

ITS-Typ: gemischt 1 1,57 (1,04–2,38) 0,03

Anzahl Patienten pro Pflegeperson 1 1,26 (1,04–1,54) 0,02

CIRS vorhanden ja/nein 0,67 (0,53–0,84) < 0,01

Infusionen durch Pharmazeut vorbereitet ja/nein 1,32 (1,02–1,70) 0,03

Anzahl unterschiedlicher Arten von Infusionspumpen 1 0,89 (0,81–0,99) 0,03

Routinekontrolle bei Schichtwechsel ja/nein 0,63 (0,50–0,81) < 0,01

Beschriftung/Kennzeichnung der Spritzen ja/nein 0,61 (0,44–0,86) < 0,01

Belegrate (%) 10 1,02 (1,00–1,05) 0,04

relative Fluktuation 1 0,75 (0,60–0,93) 0,01

Anwendungsfehler (falsche Dosis, falsches Medikament, falscher Applikationsweg)

Krankenhausgröße (Betten) 100 1,05 (1,02–1,08) < 0,01

ITS-Größe (Betten) 1 1,02 (1,01–1,03) < 0,01

Anzahl Patienten pro Arzt 1 1,10 (1,01–1,20) 0,03

ITS-Betten pro Pflegeperson 1 1,35 (1,02–1,77) 0,03

CIRS*²vorhanden ja/nein 0,36 (0,24–0,54) < 0,01

Infusionen durch Pharmazeut vorbereitet ja/nein 2,32 (1,57–3,41) < 0,01

elektronische Arzneimittelverschreibung ja/nein 0,62 (0,40–0,95) 0,03

Medikationsfehler, die eine Intervention nötig machten

elektronische Arzneimittelverschreibung ja/nein 0,43 (0,23–0,82) 0,01

Anzahl unterschiedlicher Arten von Perfusoren 1 1,16 (1,04–1,29) 0,01

Beschriftung/Kennzeichnung der Spritzen ja/nein 0,31 (0,18–0,56) < 0,01

CIRS, Meldesystem für kritische Ereignisse („critical incident reporting system“);

ITS, Intensivstation;

*¹Die Odds ratios wurden für die abhängige Variable „Auftreten von mindestens einem Me- dikationsfehler“ be- rechnet (Beobach- tungseinheit: Patient).

Die Tabelle zeigt stati- onsabhängige Varia- blen, die in verschiedenen Fehlergruppen signifikant waren.

*²Einheit der dimen- sionalen Variable oder binär

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auf

>bei der Aufnahme oder Entlassung (n = 73; 8 %)

>beim Patiententransport innerhalb des Kranken- hauses (n = 40; 5%)

>in nicht definierten Situationen (n = 41; 5 %)

>bei Notfällen (n = 38; 4%)

>während medizinischer Interventionen (n = 36; 4 %)

>während einer akuten Krise eines anderen Pati- enten auf derselben Station (n = 29; 3 %).

Hinsichtlich des Applikationswegs traten 505 Feh- ler bei 5 622 intravenösen Bolusgaben auf (9 %), 279 während 5 034 Dauerinfusionen (6 %) und 69 Fehler bei 1 069 subkutanen Gaben (6 %). Von nicht klassifi- zierten Substanzen abgesehen, ereigneten sich die meisten Fehler bei der Gabe von antimikrobiellen Substanzen, Beruhigungs- oder Schmerzmitteln.

Hohe Arbeitsbelastung/Stress/Übermüdung wurden von den Beschäftigten der jeweiligen Intensivsta- tionen in 32 % (n = 272) aller Fälle als Faktor angege- ben, der zur Entstehung des Fehlers beitrug. Weitere beisteuernde Faktoren waren:

>kürzlich geänderte Handelsnamen von Arznei- mitteln (n = 155; 18 %)

>schriftliche Kommunikation (n = 124; 14 %)

>mündliche Kommunikation (n = 83; 10 %)

>Erfahrung/Fachwissen/Beaufsichtigung (Kon- trolle) (n = 81; 9 %)

>Verstöße gegen Regeln/Standards (n = 76; 9 %)

>Übergaben (n = 53; 6 %).

Geräteversagen (n = 0) und sonstige Faktoren (n = 0) spielten keine Rolle.

Dokumentierte Folgen von Medikationsfehlern

Die teilnehmenden Intensivstationen berichteten, dass 71 % der Fehler bei der parenteralen Medikation keine Veränderung im Hinblick auf den Gesundheitstatus für den betreffenden Patienten zur Folge hatten. Im Gegensatz dazu gaben die Intensivstationen in ihrer Beurteilung an, dass 12 Patienten (0,9 % der gesamten Studienpopulation) im Zusammenhang mit insgesamt 15 Medikationsfehlern bleibende Schäden erlitten hatten (n = 7) oder starben (n = 5). In acht Fällen waren Personen in Ausbildung beteiligt. Die Stations-Morta- lität (erfasst bis einschließlich Tag 28) betrug 14,5 % bei Patienten, die keine fehlerhafte parenterale Medi- kation erlitten hatten, versus 22,8 % bei Patienten mit einem Fehler bei der parenteralen Medikation. Das Auftreten eines Fehlers bei der parenteralen Medikati- on war für die Mortalität nicht prädiktiv.

Prädiktoren für Fehler bei der parenteralen Medikation Die univariate Analyse ergab, dass ein höherer Schweregrad der Erkrankung, ein höherer Thera- pieaufwand sowie eine größere Zahl parenteraler Arz- neimittelgaben mit einer Zunahme der Wahrschein- lichkeit für mindestens einen Medikationsfehler asso- ziiert waren. Im Hinblick auf die stationsabhängigen Faktoren war diese Wahrscheinlichkeit dann erhöht,

sche Ereignisse („critical incident reporting system“, CIRS) vorhanden war. Details zu allen stationsabhän- gigen Variablen, die in verschiedenen Gruppen von Fehlertypen signifikant waren, sind in Tabelle 1zu- sammengestellt.

Die multiple logistische Regressionsanalyse, bei der sämtliche Fehlertypen eingeschlossen/berück- sichtigt wurden, ergab schließlich ein Modell mit sechs stationsabhängigen und fünf patientenabhängi- gen Variablen(Tabelle 2). Höherer Schweregrad der Erkrankung, höherer Therapieaufwand und eine größere Zahl parenteraler Arzneimittelgaben waren mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für das Auftre- ten von mindestens einem Medikationsfehler assozi- iert.

Die Ergebnisse waren in Bezug auf das Vorhanden- sein eines Berichtssystems für kritische Ereignisse so- wohl in der univariaten als auch in der multivariaten Analyse für alle drei verschiedenen Fehlertypen sta- bil. Es gab eine Ausnahme in der multivariaten Analy- se, in der die „elektronische Arzneimittelverschrei- bung“ die einzige signifikante stationsabhängige Va- riable war. Es wäre allerdings möglich, dass die Varia- ble „elektronische Arzneimittelverschreibung“ hier den Einfluss der Variable „Berichtssystem für kritische Ereignisse“ überdeckt, die beide stationsüber- greifend positiv korreliert waren (χ²-Test, p = 0,03).

Diskussion

In fünf Fehlerkategorien stellten die Autoren eine Ge- samtprävalenz von 74,5 Fehlern pro 100 Patiententa- gen bei der parenteralen Medikation fest. Bei 71 % der Medikationsfehler blieb der Gesundheitsstatus der Patienten unverändert; 12 Patienten (0,9 %) erlitten jedoch bleibende Schäden oder starben. Die Verabrei- chung parenteraler Medikamente stellt eine Schwach- stelle in der Intensivmedizin dar. Dabei handelt es sich nicht um ein Problem, das auf suboptimale Versor- gungsqualität auf einzelnen Intensivstationen zurück- zuführen wäre. Es ist vielmehr ein generelles Phäno- men. Nur 19 % der teilnehmenden Intensivstationen meldeten keinen einzigen Fehler bei der parenteralen Medikation während der 24-stündigen Studienbeob- achtungszeit.

Die in der Literatur berichteten Fehlerraten bei der Arzneimittelgabe reichen von 3,3 % bis 6,2 % über 6,5 % (7–9) und bis zu 56 % (10) – in Abhängigkeit davon, ob etwa Faktoren wie verschiedene Applikati- onswege oder Fehler bei der Wahl des richtigen Zeit- punktes der Arzneimittelgabe ein- oder ausgeschlos- sen waren. Auch wenn 75 % aller Medikationsfehler in der vorliegenden Studie mit dem falschen Zeitpunkt oder mit versäumter Arzneimittelgabe zusammenhin- gen, sollten die potenziellen Folgen solcher Fehler nicht unterschätzt werden. Mehr als die Hälfte der Fehler, die nach den Berichten der teilnehmenden Kli- niken schwerwiegende Schäden nach sich zogen, waren Fehler vom Typ Auslassung.

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Ursachen beziehungsweise Gründe für Medikationsfehler

Die Autoren identifizierten mehrere fehlerbegünsti- gende Faktoren bei der Verabreichung parenteraler Medikamente; ein Kausalzusammenhang kann jedoch aufgrund des Studiendesigns im Rahmen einer Beob- achtungsstudie nicht bestätigt werden. Die Auswer- tungen haben gezeigt, dass Patienten, die schwerer er- krankt sind, ein größeres Maß an medizinischer Ver- sorgung benötigen und mehr parenterale Medikamen-

te erhalten, ein höheres Risiko für einen Medikations- fehler haben. Eine Koppelung der zunehmenden Komplexität bei der medizinischen Versorgung mit dem Fehlerrisiko stimmt mit der veröffentlichten Lite- ratur überein (4, 11–13).

Stationsabhängige Faktoren sind die wichtigsten Ausgangspunkte für Verbesserungen in der Patienten- betreuung. Die meisten Medikationsfehler traten bei der Routineversorgung der Patienten auf. In Überein- stimmung mit anderen Untersuchungen (14–16) zeigt TABELLE 2

Odds ratios*¹(OR) für das Auftreten von mindestens einem Fehler bei der Verabreichung parenteraler Medikamente auf der Intensivstation (ITS). Schrittweise multiple logistische Regression

Variable Messung*² OR (95-%-KI) P-Wert

Alle dokumentierten Arten von Fehlern bei der parenteralen Medikamentenverabreichung Patientenabhängige Variablen

Anzahl parenteraler Gaben 1 1,06 (1,04–1,08) < 0,01

Anzahl der Organversagen 1 1,19 (1,05–1,34) < 0,01

NEMS-Variable

Grundüberwachung ja/nein 0,19 (0,07–0,49) < 0,01

intravenöse Medikation ja/nein 2,73 (1,39–5,36) < 0,01

spezifische Interventionen auf ITS ja/nein 1,50 (1,14–1,96) < 0,01

ITS-abhängige Variablen

ITS-Größe (Betten) 1 1,01 (1,00–1,02) 0,04

Routinekontrolle bei Schichtwechsel ja/nein 0,68 (0,52–0,90) < 0,01

Belegrate (%) 10 1,03 (1,00–1,05) 0,03

relative Fluktuation 1 0,73 (0,57–0,93) 0,01

Anwendungsfehler (falsche Dosis, falsches Medikament, falscher Applikationsweg) Patientenabhängige Variablen

NEMS-Variable

multiple vasoaktive Medikation ja/nein 2,43 (1,41–4,18) < 0,01

Anzahl Patienten pro Arzt 1 1,12 (1,02–1,23) 0,01

Infusion durch Pharmazeut vorbereitet ja/nein 2,36 (1,55–3,60) < 0,01

Medikationsfehler, die eine Intervention nötig machten Patientenabhängige Variablen

NEMS-Variable

multiple vasoaktive Medikation ja/nein 2,63 (1,37–5,07) < 0,01

spezifische Interventionen außerhalb ITS ja/nein 2,25 (1,16–4,39) 0,02

elektronische Arzneimittelverschreibung ja/nein 0,32 (0,16–0,64) < 0,01

NEMS, Score zur Mes- sung des Therapieauf- wands („nine equivalents of nursing manpower use score“);

CIRS, Meldesystem für kritische Ereignisse („critical incident reporting system“);

ITS, Intensivstation;

*¹Die Odds ratios wurden für die abhängige Variable „Auftreten von mindestens einem Me- dikationsfehler“ be- rechnet (Beobach- tungseinheit: Patient).

Die Tabelle zeigt stati- onsabhängige Varia- blen, die in verschiedenen Fehlergruppen signifikant waren.

*²Einheit der dimen- sionalen Variable oder binär

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Belegrate und Zahl von Betten pro Pflegeperson – mit einem höheren Risiko unerwünschter Ereignisse asso- ziiert ist.

Ein vielschichtigerer Effekt zeigte sich in Bezug auf die Stationsgröße bei den teilnehmenden Statio- nen: Die Organisation und die Kommunikation auf der Intensivstation werden mit Zunahme der Betten- zahl komplexer, dadurch wird das System fehleranfäl- liger. Allerdings zeigte sich ein niedrigeres Risiko un- erwünschter Ereignisse auf Stationen mit mehr Betten im Verhältnis zur Patientenfluktuation.

Interessanterweise erhöhte sich durch die Vorberei- tung der Infusionen durch einen Pharmazeuten das Ri- siko eines Medikationsfehlers. Das Fehlerrisiko war geringer, wenn die Pflegepersonen die Spritzen kenn- zeichneten, die sie selbst vorbereitet hatten. Dies ist ein Beispiel für die Verringerung von Komplexität und die Vermeidung von Informations- und Kommu- nikationslücken im Versorgungsablauf.

Die an der Studie teilnehmenden Stationsmitarbei- ter gaben die Verwendung von Präparaten, deren Han- delsname vor Kurzem geändert worden war, in 18 % aller Fälle als begünstigenden Faktor für einen Medi- kationsfehler an.

Die Studie hat gezeigt, dass ein bestehendes Be- richtssystem für kritische Ereignisse einen unabhän- gigen Prediktor für ein verringertes Risiko bezogen auf alle betrachteten Arten von Medikationsfehlern darstellt. Darüber hinaus verringerten Routinekon- trollen bei der Dienstübergabe der Pflegepersonen das Risiko von Medikationsfehlern signifikant.

Da Personen in Ausbildung an mehr als der Hälfte der Fehler beteiligt waren, die zu gravierenden Schä- den führten, ist die Supervision der Auszubildenden mit besonderer Sorge zu betrachten.

Wegen der Häufigkeit und der schweren Folgen von Auslassungsfehlern sollten mögliche Präventivmaß- nahmen für diesen Fehlertyp in weiteren Studien erforscht werden.

Einschränkungen

Einige Faktoren, die für Fehler nachweislich relevant waren – wie beispielsweise unterschiedliche Stations- organisation (10) und Kommunikation (2, 17) – sind nur schwer messbar und lagen außerhalb der Möglich- keiten zur Beobachtung in dieser Studie. Die Methode des Berichtens durch das Klinikpersonal selbst bringt verschiedene Probleme hinsichtlich der Erfassung von Fehlern mit sich. Verschiedene Verfahren bei der Datenerfassung führen zu unterschiedlichen Ergeb- nissen (18).

Darüber hinaus birgt die Methode der Datenerfas- sung durch das Klinikpersonal selbst das Risiko der Untererfassung (2, 19, 20). Außerdem muss die Mög- lichkeit einer Verzerrung (Bias) in Bezug auf die Teil- nehmer in Betracht gezogen werden, da die teilnehmenden Stationen sich selbst für die Studie auswähl- ten.

Die Autoren danken Mary McKenney für die redaktionelle Beratung, Gerhard Krenn für die Programmierung der Website zur Studie und den Mitarbeitern aller teilnehmenden Intensivstationen. Eine Liste der Mitarbeiter, die auf den teilnehmenden Stationen jeweils verantwortlich waren, findet man unter www.hsro-esicm.org.

Die SEE-Studie wurde unterstützt und finanziert vom Österreichischen Zentrum für Dokumentation und Qualitätssicherung in der Intensivmedizin (ASDI) und von der Europäischen Gesellschaft für Intensivmedizin (European Society of Intensive Care Medicine, ESICM) gefördert.

Ethik-Zulassung: Da es sich um eine Beobachtungsstudie handelte und keine zusätzlichen Eingriffe vorgenommen wurden, wurde die Pflicht der Patienteneinwilligung durch entsprechenden Institutionen erlassen. Für die Einholung von örtlichen Bestimmungen – sofern notwendig – war jede Station selbst verantwortlich.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 18. 3. 2009, revidierte Fassung angenommen:18. 3. 2009

LITERATUR

1. Sheldon T: Dutch study shows that 40% of adverse incidents in hospital are avoidable. BMJ 2007; 334: 925.

2. Donchin Y, Gopher D, Olin M, Badihi Y, Biesky M, Sprung CL et al.:

A look into the nature and causes of human errors in the intensive care unit. Crit Care Med 1995; 23: 294–300.

3. Rothschild JM, Landrigan CP, Cronin JW, Kaushal R, Lockley SW, Burdick E et al.: The critical care safety study: the incidence and nature of adverse events and serious medical errors in intensive care. Crit Care Med 2005; 33: 1694–700.

4. Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, Moreno RP, Dolanski L, Bauer P et al.: Patient safety in intensive care: results from the multinational sentinel events evaluation (SEE) study. Intensive Care Med 2006; 32: 1591–8.

Bisherige Erkenntnisse zum Thema

>Untersuchungen zur Patientensicherheit in Bezug auf die Medikation auf Intensivstationen haben Anlass zu großer Besorgnis gegeben (überwiegend Studien an einzelnen Zentren).

>In welchem Maße die Patientensicherheit bei der Medi- kation ein generelles Problem auf Intensivstationen darstellt, ist nicht bekannt.

>Die Gründe für Medikationsfehler hängen mit menschli- chen Faktoren und besonders auch mit Systemversa- gen zusammen; präventive Faktoren sind nur teilweise erforscht.

Neue Erkenntnisse der Studie

>Beim Prozess der Verabreichung parenteraler Arznei- mittel scheint es sich um eine vielen Intensivstationen gemeinsame Schwachstelle für die Patientensicherheit auf Intensivstationen zu handeln.

>Organisatorische Instrumente wie Fehlermeldesysteme oder Routinekontrollen können das Risiko von Medika- tionsfehlern bei der parenteralen Arzneimittelgabe verringern.

(7)

5. Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willatts S, De Mendonca A, Brui- ning H et al.: The SOFA (sepsis-related organ failure assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Wor- king Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 1996; 22:

707–10.

6. Reis M D, Moreno R, Iapichino G: Nine equivalents of nursing manpower use score (NEMS). Intensive Care Med 1997; 23:

760–5.

7. Calabrese AD, Erstad BL, Brandl K, Barletta JF, Kane SL, Sherman DS: Medication administration errors in adult patients in the ICU.

Intensive Care Med 2001; 27: 1592–8.

8. Fahimi F, Ariapanah P, Faizi M, Shafaghi B, Namdar R, Ardakani MT: Errors in preparation and administration of intravenous medi- cations in the intensive care unit of a teaching hospital: an observational study. Aust Crit Care 2008; 21: 110–6.

9. Kopp BJ, Erstad BL, Allen ME, Theodorou AA, Priestley G: Medica- tion errors and adverse drug events in an intensive care unit: di- rect observation approach for detection. Crit Care Med 2006; 34:

415–25.

10. Van den Bemt PM, Fijn R, van der Voort PH, Gossen AA, Egberts TC, Brouwers JR: Frequency and determinants of drug administration errors in the intensive care unit. Crit Care Med 2002; 30:

846–50.

11. Bracco D, Favre JB, Bissonnette B, Wasserfallen JB, Revelly JP, Ravussin P et al.: Human errors in a multidisciplinary intensive care unit: a 1-year prospective study. Intensive Care Med 2001;

27: 137–45.

12. Cullen DJ, Sweitzer BJ, Bates DW, Burdick E, Edmondson A, Leape LL: Preventable adverse drug events in hospitalized patients:

a comparative study of intensive care and general care units. Crit Care Med 1997; 25: 1289–97.

13. Webster CS: The nuclear power industry as an alternative analogy for safety in anaesthesia and a novel approach for the conceptua- lisation of safety goals. Anaesthesia 2005; 60: 1115–22.

14. Tarnow-Mordi WO, Hau C, Warden A, Shearer AJ: Hospital morta- lity in relation to staff workload: a 4-year study in an adult intensive-care unit. Lancet 2000; 356: 185–9.

15. Ream RS, Mackey K, Leet T, Green MC, Andreone TL, Loftis LL et al.: Association of nursing workload and unplanned extubations in a pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med 2007; 8:

366–71.

16. Hugonnet S, Chevrolet JC, Pittet D: The effect of workload on in- fection risk in critically ill patients. Crit Care Med 2007; 35:

76–81.

17. Wasserfallen JB, Butschi AJ, Muff P, Biollaz J, Schaller MD, Pan- natier A et al.: Format of medical order sheet improves security of antibiotics prescription: the experience of an intensive care unit.

Crit Care Med 2004; 32: 655–9.

18. Beckmann U, Bohringer C, Carless R, Gillies DM, Runciman WB, Wu AW et al.: Evaluation of two methods for quality improvement in intensive care: facilitated incident monitoring and retrospective medical chart review. Crit Care Med 2003; 31: 1006–11.

19. Vincent C, Stanhope N, Crowley-Murphy M: Reasons for not reporting adverse incidents: an empirical study. J Eval Clin Pract 1999; 5: 13–21.

20. Stanhope N, Crowley-Murphy M, Vincent C, O'Connor AM, Taylor- Adams SE: An evaluation of adverse incident reporting. J Eval Clin Pract 1999; 5: 5–12.

Anschrift für die Verfasser PD Dr. med. Andreas Valentin

Allgemeine und Internistische Intensivstation 2. Medizinische Abteilung

KA Rudolfstiftung Juchgasse 25, 1030 Wien Österreich

E-Mail: andreas.valentin@meduniwien.ac.at

SUMMARY

EErrrroorrss iinn AAddmmiinniissttrraattiioonn ooff PPaarreenntteerraall DDrruuggss iinn IInntteennssiivvee CCaarree UUnniittss::

M

Muullttiinnaattiioonnaall PPrroossppeeccttiivvee SSttuuddyy

Objective: To assess on a multinational level the frequency, characteristics, contributing factors, and preventive measures of administration errors in parenteral medication in intensive care units.

Methods: Design: Observational, prospective, 24 hour cross sectional study with self reporting by staff. Setting: 113 intensive care units in 27 countries. Participants: 1328 adults in intensive care. Main out- come measures: Number of errors; impact of errors; distribution of error characteristics; distribution of contributing and preventive factors.

Results: 861 errors affecting 441 patients were reported: 74.5 (95%

confidence interval 69.5 to 79.4) events per 100 patient days. Three quarters of the errors were classified as errors of omission. Twelve patients (0.9% of the study population) experienced permanent harm or died because of medication errors at the administration stage. In a multiple logistic regression with patients as the unit of analysis, odds ratios for the occurrence of at least one parenteral medication error were raised for number of organ failures (odds ratio per increase of one organ failure: 1.19, 95% confidence interval 1.05 to 1.34); use of any intravenous medication (yes v no: 2.73, 1.39 to 5.36); number of parenteral administrations (per increase of one parenteral administration: 1.06, 1.04 to 1.08); typical interventions in patients in intensive care (yes v no: 1.50, 1.14 to 1.96); larger intensive care unit (per increase of one bed: 1.01, 1.00 to 1.02); number of patients per nurse (per increase of one patient: 1.30, 1.03 to 1.64); and occupancy rate (per 10% increase: 1.03, 1.00 to 1.05). Odds ratios for the occurrence of parenteral medication errors were decreased for pres- ence of basic monitoring (yes v no: 0.19, 0.07 to 0.49); an existing critical incident reporting system (yes v no: 0.69, 0.53 to 0.90); an established routine of checks at nurses' shift change (yes v no: 0.68, 0.52 to 0.90); and an increased ratio of patient turnover to the size of the unit (per increase of one patient: 0.73, 0.57 to 0.93).

Conclusions: Parenteral medication errors at the administration stage are common and a serious safety problem in intensive care units.

With the increasing complexity of care in critically ill patients, organi- sational factors such as error reporting systems and routine checks can reduce the risk for such errors.

Key words: medication error, intensive care medicine, parenteral treatment, nosocomial harm, international comparison