A2116 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 105⏐⏐Heft 40⏐⏐3. Oktober 2008
P H A R M A
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ie Meldungen zum Sicher- heitsprofil der Bronchodila- tatoren Tiotropium (Spiriva®, Boeh- ringer-Ingelheim und Pfizer) sowie Ipratropium (Atrovent®), die leitli- niengerecht zur Basistherapie bei Patienten mit chronisch obstrukti- ver Lungenerkrankung (COPD) ein- gesetzt werden, reißen nicht ab. Zwei neue Veröffentlichungen, eine Fall- kontrollstudie (Annals of Internal Medicine 2008; 149: 380–90) und eine Metaanalyse (JAMA 2008;300: 1439–50) weisen auf ein er- höhtes kardiovaskuläres Sterberisiko hin. Fast zeitgleich legen die Herstel- ler eine von Boehringer-Ingelheim durchgeführte Analyse von 30 Studi- en vor, die dieser These widerspricht.
Autoren erwägen additive Verordnung von Steroiden
Bereits im März 2008 teilte die FDA mit, dass sie eine Sicherheits- überprüfung (Ongoing Safety Re- view) von Spiriva durchführt. Das Medikament enthält Tiotropium aus der gleichen Wirkstoffklasse wie Ipratropium. Anlass der Überprü- fung war eine erhöhte Rate von Schlaganfällen, die dem Hersteller bei einer Analyse von placebokon- trollierten Studien aufgefallen war.Danach könnte der Einsatz des Me- dikaments zu einem Anstieg der Schlaganfallrate von sechs auf acht pro 1 000 Patienten und Jahr führen.
Die Prüfung der FDA zu dieser Fra- ge ist noch nicht abgeschlossen.
Die potenziellen Sicherheitsbe- denken veranlassten Todd Lee von der Feinberg School of Medicine in Chicago und Mitarbeiter zu einer Analyse der Datenbank der US-Ve- teranenbehörde. Sie speichert die Arzneiverordnungen sowie die To-
desfälle und deren Ursache der US- Soldaten. In einer „genesteten“ Fall- kontrollstudie wurden 32 130 ver- storbene mit der zehnfachen Anzahl von noch lebenden COPD-Patien- ten verglichen. Ergebnis: Die Ver- ordnung von Ipratropium erhöhte die Gesamtsterblichkeit um elf Pro- zent (Odds Ratio 1,11; 95-Prozent- Konfidenzintervall 1,08–1,15), was vermutlich auf einen Anstieg der kardiovaskulären Todesfälle um 34 Prozent (Odds Ratio 1,34; 1,22–
1,47) zurückzuführen war.
Obwohl die Studie am 16. Septem- ber veröffentlicht wurde, liegen bis- her keine Stellungnahmen der Zulas- sungsbehörden vor. Auch die Autoren sind sich nicht sicher, welche Schlüs- se sie aus den Ergebnissen ziehen sol- len. Sie weisen darauf hin, dass die Verordnung von Steroiden, die eben- falls Teil der Basistherapie seien, die Gesamtsterblichkeit um 20 Prozent gesenkt habe. Die gemeinsame Ver- ordnung beider Medikamente könnte deshalb einen neutralen Effekt erzie- len. Dennoch halten die Autoren die Ergebnisse für mitteilenswert. Pati- enten und Ärzte sollten die Möglich- keit erhalten, die potenziellen Risiken der Medikamente gegen die Risiken anderer Medikamente abzuwägen.
Eindeutiger fällt das Urteil einer Studie von Sonal Singh (Wake For- est University, North Carolina) aus:
Nach Auswertung von 103 Artikeln aus MEDLINE und der Cochrane Database sowie von 17 Studien ist die langfristige Inhalation von An- ticholinergika bei COPD-Patienten mit einem erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko verbunden.
14 783 Patienten erhielten entweder ein Anticholinergikum (Ipratropium oder Tiotropium) oder Placebo oder
andere Arzneimittel wie inhalierba- re Betamimetika. Die Studien dau- erten sechs Wochen bis fünf Jahre.
Primärer Endpunkt war die Kom- bination aus kardiovaskulärem Tod, Myokardinfarkt oder Schlaganfall.
Ergebnis: 135 (1,8 Prozent) der 7 472 Patienten aus der Anticholinergi- kum-Gruppe starben an einem kar- diovaskulären Ereignis oder hatten einen Myokardinfarkt oder Schlag- anfall erlitten. In der Kontrollgrup- pe waren es 86 (1,2 Prozent) von 7 311 Patienten. Dieser Unterschied ist signifikant (RR 1,58, 95-Prozent- Konvidenzintervall 1,21–2,06). Die relative Rate der Ereignisse des primären Endpunkts war bei Be- handlung mit einem Anticholinergi- kum um 58 Prozent erhöht.
Boehringer und Pfizer veröffent- lichten dagegen eine eigene Unter- suchung, die auf der Auswertung von 30 Studien mit 19 545 Patienten basiert. Danach gibt es bei der The- rapie unter Spiriva weder ein erhöh- tes Risiko bezüglich der Gesamt- mortalität jeglicher Ursache (relati- ve Risikoreduktion 0,88, 95 %-Kon- fidenzintervall [0,77; 0,999]), der Sterblichkeit aufgrund kardialer Er- eignisse (RR 0,77, CI 0,55; 1,03), noch für Schlaganfall (RR 1,03, CI 0,79; 1,35) oder Myokardinfarkt (RR 0,78, CI 0,59; 1,02) in Verbin- dung mit Tiotropium.
Hersteller wird Daten von 6 000 Patienten publizieren
„Wir widersprechen den Schluss- folgerungen von Singh et al. ganz entschieden“, kommentierte Dr. An- dreas Barner, stellvertretender Spre- cher der Unternehmensleitung von Boehringer-Ingelheim und verwies auf die Veröffentlichung der UPLIFT- Studie, die den Autoren des JAMA- Artikels nicht zur Verfügung gestan- den hätten. Es sei lange bekannt ge- wesen, dass die kompletten Daten der Untersuchung über vier Jahre mit knapp 6 000 Patienten Anfang Oktober veröffentlicht werden soll- ten, sagte Barner: „Es ist erstaunlich, dass die Autoren der Studie nicht mit uns Kontakt aufgenommen haben, sondern kurz vor der Veröffentli- chung aktueller Daten ihre Untersu- chung veröffentlicht haben.“ I Dr. med. Vera Zylka-Menhorn
