,. ... .. AKTUELL
Modellversuch
Qualitätszirkel
in der hausärztlichen Versorgung
Mehr Effizienz und bessere Strategien in der Diagnostik und Therapie: Diese Anliegen ver- folgen ärztliche Qualitätszirkel in erster Linie. Ob dies gelingt, hängt nicht zuletzt von der Methodik der Zirkel ab. ln Südbaden werden zur Zeit Qualitätszirkel in der hausärztlichen Versorgung erprobt, die nach einem einheitlichen Muster konzipiert sind.
Im Januar 1993 konstituierte die Kassenärztliche Vereinigung Südba- den eine Arbeitsgruppe mit dem Ziel, die organisatorischen und kon- zeptionellen Rahmenbedingungen für Qualitätszirkel im südbadischen Raum zu entwickeln. Über mehrere Monate fand eine eingehende Dis- kussion zwischen Qualitätssiche- rungsbeauftragten der Kassenärztli- chen Vereinigung, Lehrbeauftragten für Allgemeinmedizin an der Univer- sität Freiburg, Pharmakatherapiebe- ratern der KV Südbaden und Ver- haltensmedizinern der Universität Freiburg statt. Am Ende stand eine eigenständige Konzeption, die fol- gende Grundsätze für die Qualitäts- zirkel vorsieht:
- kollegiales Gespräch (peer review);
- konstanter Moderator (Hausarzt);
- spezielles Thema für jedes Treffen (zum Beispiel Hyperto- nie);
- vier- bis sechswöchige Zirkel- treffen mit je 10 bis 15 Teilneh- mern;
- kein externer Experte, keine verbindlichen Standards;
- Bereitstellung von Modera- tormaterialien;
- Projektevaluation.
Qualitätszirkel unterscheiden sich in ihrer Zielsetzung von Bahnt- gruppen, in denen eher die Reflexion der Beziehung zwischen Arzt und Pa- tient und damit der Selbsterfah- rungsaspekt im Vordergrund steht.
In den Qualitätszirkeln geht es um eine durch den Moderator gelenkte
Reflexion und Erarbeitung von dia- gnostischen und therapeutischen Strategien. Dabei steht nicht der ein- zelne Patient im Zentrum, sondern eine Verbesserung der Effizienz in der Diagnostik und Behandlung ei- ner bestimmten Erkrankung und der Umgang mit praxisrelevanten Pro- blemfeldern (Personal, schwierige Patienten).
Vorbereitungen
Um die Grundkompetenz der Moderatoren sicherzustellen, wur- den eintägige Schulungen der zu- künftigen Leiter der Qualitätszirkel durch Verhaltenstherapeuten der Universität Freiburg durchgeführt.
Hierbei ging es um die Vermittlung gruppendynamischer Grundkennt- nisse und den Aufbau von didakti- schen Kompetenzen. Die Teilnehmer wurden auf den Umgang mit schwie- rigen Gruppensituationen vorberei- tet und erlernten Basisfertigkeiten zur Förderung einer konstruktiven Gruppenatmosphäre. Da es in den Qualitätszirkeln auch um die Ver- mittlung erkrankungsbezogener dia- gnostischer und therapeutischer Kompetenzen geht, galt es zudem, didaktische Kenntnisse zu vermit- teln: Strategien zur Aufbereitung und Analyse von Problemstellungen, Mittel der Informationssammlung (Brainstorming) sowie zur Entwick- lung konkurrierender Lösungsalter- nativen und deren Bewertung.
Während die Materialien für die Moderatoren zu den Themen Schlaf-
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störungen, Kreuzschmerz, Ober- bauchbeschwerden, Herzinsuffizienz und Typ II-Diabetes bereits erstellt sind, werden die Unterlagen zu den Themen Hypertonie, Schwindel, chronische Bronchitis/Asthma, grip- paler Infekt, Kopfschmerz und In- kontinenz im höheren Lebensalter gegenwärtig erarbeitet. Ausgewählt wurden vor allem solche Gesund- heitsstörungen, für deren Behand- lung durch Qualitätszirkel ein Effi- zienzzuwachs in der ärztlichen Praxis erwartet werden kann.
Die Manuale bestehen aus ei- nem Foliensatz und weiterführenden Informationen zu folgenden Schwer- punkten:
~ Volkswirtschaftliche, epide- miologische Daten zur Begründung, warum bei diesem Beschwerde- oder Krankheitsbild eine Verbesserung der Effizienz ärztlicher Handlungs- praxis anzustreben ist;
~ kriterienflexible Abstufung des diagnostischen Vergehens;
~ flexible Abstufung der thera- peutischen Maßnahmen;
~ verhaltensmedizinisch-psy- chosomatische Aspekte der Behand- lung. Gesundheitsberatung, Instruk- tionen zur präventiven Änderung von störungsbezogenem Verhalten (nicht-pharmakologische therapeuti- sche Optionen).
Die Materialien für den Mode- rator verstehen sich nicht als Kurz- lehrbuch. Vielmehr soll der Modera- tor mit deren Hilfe in der Lage sein, in flexibler Weise die kollegiale Dis- kussion von diagnostischen und the- rapeutischen Vorgehensweisen (peer review) durch weiterführende oder auch provozierende Fragen anzure- gen.
Im Zentrum des Qualitätszirkels steht die Reflexion der alltäglichen Handlungspraxis des Hausarztes, der störungsbezogen sein jeweiliges dia- gnostisches, beratendes oder thera- peutisches Vorgehen zu beschreiben, zu vergleichen und zu bewerten lernt.
Der Vergleich der unterschiedlichen Vorgehensweisen der Qualitätszir- kelmitglieder untereinander und die in den Moderatormaterialien telegrammstilartig herausgearbeite- ten Leitgedanken zur Diagnostik und Therapie prototypischer Fälle sollen sich hierbei wirkungsvoll ergänzen.
POLITIK
Für den Ablauf der Qualitätszirkel wurde folgendes Schema entwickelt:
• Annäherung an das jeweilige Thema: Epidemiologie, Kostenrele- vanz, gängige Problembereiche und Ansatzpunkte zur Verbesserung der störungsspezifischen Handlungspra- xis.
• Kurze Darstellung eines typi- schen Falles: eingehende kollegiale Diskussion über das eigene diagno- stische und therapeutische Vorgehen (peer review).
O Abgleichung und Ergänzung der Ergebnisse der Gruppendiskussi- on durch die Leitgedanken aus der Materialiensammlung zur Diagno- stik, Therapie und Gesundheitsbera- tung.
• Formulierung eines Grup- penkonsenses über eventuelle Um- stellungen im diagnostischen und therapeutischen Vorgehen; Festle- gung eines Zeitraumes, in dem Er- fahrungen mit dieser veränderten Handlungspraxis gesammelt werden.
Gegebenenfalls Weiterleitung der Diskussionsergebnisse über notwen- dige diagnostische und therapeuti- sche Maßnahmen an die Kassenärzt- liche Vereinigung.
• Erörterung von Problempa- tienten, zum Beispiel wegen Multi- morbidität, chronischem Krankheits- verhalten oder Non-Compliance.
• Festlegung des Themas für die nächste Sitzung und Ausfüllen von Fragebögen zur Beurteilung der Qualitäszirkelsitzung.
Die Beurteilung der Teilnehmer gilt der Anregung durch den kollegi- alen Erfahrungsaustausch und die vom Moderator eingebrachten Er- gänzungen aus dem Manual, der Spe- zifizierung der Art des wahrgenom- menen Effizienzzuwachses, der Zu- friedenheit mit dem Moderatorver- halten sowie der Gesamtzufrieden- heit.
Der Moderator wiederum soll die Nützlichkeit der Materialien, vor- angehendes gruppendynamisches Training, die Qualität der Lösungser- arbeitung der Gruppe sowie die eige- ne didaktische und gruppendynami- sche Kompetenz bewerten.
Auf der Grundlage dieser Kon- zeption begann Anfang August 1993 eine Vorlaufphase mit 30 Qualitäts- zirkeln mit je zirka zehn Teilneh-
AKTUELL / DIE GLOSSE
mern, die sich ein- bis dreimal zu den erarbeiteten Schwerpunktthemen Oberbauchschmerzen, Schlafstörun- gen und Rückenschmerz getroffen haben. Bisher nahmen somit etwa 300 Ärzte an dem Probelauf teil. Die ersten Rückmeldungen über Kon- zept und Nützlichkeit von Zirkel und Moderatormaterial sind positiv.
Vorlaufphase mit 30 Qualitätszirkeln Zur Evaluation einer weiteren, im November 1993 begonnenen ei- neinhalbjährigen Erprobungsphase mit 30 Zirkeln wurden folgende In- strumente entwickelt:
—Qualitätszirkel-Beurteilungs- bogen für die Teilnehmer;
— Qualitätszirkel-Beurteilungs- bogen für den Moderator;
—Praxisdokumentationsblatt zur Skizzierung des diagnostischen und therapeutischen Vorgehens.
Ausblick: Wichtig an dem hier vorgestellten Modell hausärztlicher Qualitätszirkel ist, daß es die Erörte- rung der bedeutsamsten praxisrele-
An jedem Wochenende sind die Zeitungen voll mit Stellenausschrei- bungen. Aber wer hätte je gelesen, daß eine Stelle als Mutter ausge- schrieben wurde? Und wie könnte ei- ne solche Stellenausschreibung aus- sehen? Etwa: „Suchen für unser ex- pandierendes, aktives Kleinunter- nehmen vielseitige Mitarbeiterin mit hoher Einsatzbereitschaft und Füh- rungsqualitäten. Kenntnisse in Psy- chologie, Pädagogik und Haushalts- führung sind Voraussetzung; die Be- reitschaft, sich jederzeit neue Ar- beitsbereiche zu erschließen, ist er- beten. Bieten abwechslungsreiche Tätigkeit und lebenslange Dauerstel- lung". Oder: „Führungskraft für jun- ges, aktives Kleinunternehmen ge-
vanten Problemfelder in einem über- schaubaren Zeitraum von etwa 12 bis
18 Monaten ermöglicht. Die paradig- matische Übertragung in andere am- bulante gebietsärztliche Bereiche ist möglich und auch anzustreben. Zu hoffen bleibt, daß es hierdurch nicht zu einer stärkeren Abgrenzung zwi- schen den einzelnen Arztgruppen im Sinne einer „Kompetenzghettoisie- rung" kommt. Die flächendeckende Etablierung von Qualitätszirkeln im niedergelassenen Bereich erfordert einen erheblichen organisatorischen und finanziellen Aufwand, dessen Bewältigung die in Frage kommen- den Körperschaften (KV) allein sehr stark beansprucht. Daher gilt es auch in diesem Bereich, neue Kooperati- onsmodelle zu entwickeln.
Verfasser: W. Niebling, Allgemeinarzt, Titi- see-Neustadt; J. Geldmacher, Internist, KV Südbaden; G. Dieter, Internist, KV Südbaden;
R. Vauth und M. Berger, beide Psychiatrische Universitätsklinik Freiburg
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Wilhelm Niebling Scheuerlenstraße 2
79822 Titisee-Neustadt
sucht! Sie entscheiden über Perso- naleinstellung und Arbeitsplatzge- staltung."
Welche Mutter von kleinen Kin- dern hätte sich nicht schon einmal ei- nen ganzen Stab von Mitarbeitern gewünscht, der ihr hilft, die Anforde- rungen eines Arbeitstages zu bewälti- gen? Da ist der morgendliche Weck- dienst, der besondere Fröhlichkeit und Einfühlungsvermögen verlangt, um dem Frühstückskellner die Ar- beit nicht unnötig zu erschweren.
Auch eine Garde agiere wäre, insbe- sondere in der kalten Jahreszeit, nützlich, damit alle Jacken, Mäntel usw. richtig angezogen werden und die Mützen auf den Köpfen landen.
Wer meint, die Erziehung zur Ord-
Glosse
Wo gibt eine Mutter
ihre Krankmeldung ab?
Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 8, 25. Februar 1994 (27) A-487
