DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Das infrarenale
abdominelle Aortenaneurysma
Joachim Dörrler und Gerhard Hoffmann
Die Häufigkeit des Aortenaneurysmas vvird aufgrund von Sektionsstati- stiken mit ungefähr zwei Prozent angegeben. Werden Risikogruppen vvie männliche Hypertoniker über 65 Jahre untersucht, dann tritt die Aneurysmaerkrankung mit einer Häufigkeit von zehn Prozent auf. Die beste Methode zur Entdeckung eines Bauchaortenaneurysmas stellt die Ultraschallsonographie dar, anatomische Details werden besser durch ein Computertomogramm dargestellt. Die Operationsletalität be- trägt beim elektiv openerten Aortenaneurysma drei Prozent, ist aber nach vorausgegangener Ruptur immer noch mit durchschnittlich 50 Prozent belastet. Patienten, die eine Aneurysmaoperation überleben, weisen eine, einem vergleichbaren Kollektiv gegenüber, normale Le- benservvartung auf.
D
as infrarenale Bauch- aortenaneurysma ist in fast allen Fällen Aus- druck der dilatieren- den Form der Arterio- sklerose, welche in 90 Prozent die in- frarenale Aorta befällt und sich bei jedem dritten Patienten bis in die Beckenarterien fortsetzt. Von einem Aortenaneurysma spricht man, wenn der Durchmesser der Aorta drei Zentimeter und mehr beträgt. Aller- dings spielt dabei nicht so sehr das Absolutmaß der Aortenerweiterung für die Diagnose eines Aneurysmas eine Rolle, sondern das Verhältnis der Größe des Aneurysmas zur Grö- ße der übrigen Aorta. Diese ist bei Frauen (1,8 cm) durchschnittlich um einen halben Zentimeter kleiner als bei Männern (2,2 cm) (37). Bei Män- nern tritt dieses Krankheitsbild etwa siebenmal häufiger auf als bei Frau- en. Der Erkrankungsgipfel ist das sechste und siebte Lebensjahrzehnt.Die Komplikation des Bauchaorten- aneurysmas besteht neben der Em- bolie in der Ruptur, welche ohne prämonitorische Zeichen auftreten kann und unbehandelt immer zum Tode führt.
Dubost hat als erster 1951 in Pa- ris ein Aortenaneurysma erfolgreich operiert (12). Seit dieser Zeit ist die Operationsletalität beim elektiven
Aortenaneurysma von ca. 30 Prozent auf drei Prozent gesenkt worden (12, 15, 29). Die Operationsletalität von rupturierten Aortenaneurysmen be- trägt dagegen heute immer noch durchschnittlich 50 Prozent (9, 29).
Aus diesem Grunde ist die frühe Diagnose und Behandlung des infra- renalen Bauchaortenaneurysmas er- forderlich, bevor es zur Ruptur kommt
Abdominelle Aneurysmen wer- den in den letzten Jahrzehnten im- mer häufiger gefunden. Dies liegt einmal daran, daß die L,ebenserwar- tung der Bevölkerung länger ist und damit die Systemerkrankung „Arte- riosklerose" häufiger auftritt, zum anderen die Diagnose von abdomi- nellen Aortenaneurysmen durch den gehäuften Einsatz der Sonographie erleichtert wird. In einer epidemiolo- gischen Studie in West-Australien hat die Diagnosestellung bei Män- nern über 55 Jahre in 56,7 Prozent
Abteilung für Gefäßchirurgie (Vorstand:
Professor Dr. med. Peter C. Maurer) der Chirurgischen Klinik und Poliklinik am Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München
und bei Frauen über 55 Jahren sogar in 93,7 Prozent in den letzten elf Jah- ren zugenommen (8).
Die Inzidenz des infrarenalen Bauchaortenaneurysmas (BAA) wird in den Sektionsstatistiken mit 0,3 Prozent bis 2,8 Prozent angege- ben (6, 28). Wenn man eine in Groß- britannien durchgeführte Ultra- schall-Screening-Untersuchung auf die Bundesrepublik Deutschland überträgt, mit zirka neun Millionen Einwohnern über 65 Jahre, so lassen sich 250 000 potentielle Träger eines infrarenalen Aortenaneurysmas er- rechnen. Bei etwa 63 000 ist dabei ei- ne Überschreitung des Aussackungs- durchmessers von sechs Zentimen- tern zu erwarten (33).
Die Inzidenz erhöht sich sprung- haft, wenn sonographische Untersu- chungen bei Risikogruppen durchge- führt werden. Bei männlichen Hy- pertonikern über 65 Jahren sowie bei Patienten mit peripherer AVK wur- de das infrarenale Bauchaorten- aneurysma mit einer Häufigkeit von 10 Prozent nachgewiesen (7, 39).
Wie für die arteriosklerotische Ge- fäßerkrankung typisch, bestehen die Hauptrisikofaktoren der ICranken mit Bauchaortenaneurysma in koro- narer wie degenerativer Herzerkran- kung und Hypertonie. Weitere Risi- kofaktoren sind periphere AVIC, obstruktive und restriktive Ventila- tionsstörungen sowie die Nierenin- suffizienz. In zwölf Prozent liegt zu- sätzlich ein Diabetes mellitus und ei- ne Karotisstenose vor. Bemerkens- wert ist, daß etwa ein Drittel der Pa- tienten keine dieser Risikofaktoren haben.
Die Sonographie darf heute als eine der besten Methoden zur Ent- deckung und Messung von Bauch- aortenaneurysmen angesehen wer-
I Häufigkeit
I Diagnostik (Tabelle 1)
r
Tabelle 1: Diagnostisches Vorgehen beim Bauchaortenaneurysma Palpation Pulsation Abdomenperiphere Pulse Sonographie Screening
Verlaufskontrolle
allgemeine Risiko- einschätzung
Wandbeschaffenheit Computertomographie exzentrisches Lumen
retroperitoneale Einblutung Veränderungen der Visze- ralgefäße
nachgeschaltete Gefäßver- änderungen
lokale Risiko- einschätzung Arteriographie
Kernspintomographie -› ? (MR)
Lungenfunktion Gastroskopie Belastungs-EKG
(Herzbinnenszintigraphie) (Koronarangiographie) USD Carotis
Nierensequenzszintigramm (Nierenclearance)
Lunge
Magen-Darm-Trakt Herz
Gehirn Niere
funktionelle Risiko- einschätzung den (6, 8, 37). Sie ist beliebig wieder-
holbar, preiswert und ohne Strahlen- belastung und hat eine Treffsicher- heit von über 90 Prozent und ist so- wohl in Längs- wie im Querdurch- messer durchführbar. Die Nachteile sind, daß die Beurteilung durch ei- nen erfahrenen Interpreten zu ge- schehen hat und . bei adipösen Pa- tienten oder Uberlagerung von Darmgas über anatomische Details im Retroperitoneum keine Aussagen gemacht werden können.
Das Computertomogramm des Abdomens ist hingegen leicht zu in- terpretieren und wird nicht durch Darmgase oder adipöse Bauchdek- ken beeinflußt (Abbildung 1). Eine anatomische Auflösung bis zu einem Millimeter ist möglich. Die Bestim- mung der Form des Aneurysmas, der Wanddicke und die Lage des Lu- mens, welche einen wichtigen pro- gnostischen Faktor bezüglich der Rupturgefährdung darstellt, ist mög- lich Eine weitere sachdienliche Aus- sage ist der Nachweis eines soge- nannten inflammatorischen Aneu- rysmas, welches bezüglich des opera- tiv technischen Vorgehens besonde-
Abbildung 1: Computertomographische Dar- stellung eines exzentrischen Bauchaorten- aneurysmas. Das durchflossene Lumen ist nach links verlagert und wird an dieser Stelle nicht von einem thrombotischen Randsaum umgeben. Die Aortenwand ist an dieser Stelle sehr dünn und wenig kalzifiziert
re Anforderungen an den Therapeu- ten stellt.
Trotzdem sollte eine Angiogra- phie immer durchgeführt werden, da die Größe des Aneurysmas allein die Risikobeurteilung nicht erlaubt (Ab- bildung 2). Wenngleich durch die translumbale wie auch die Seldinger- Angiographie (konventionell oder in Form der i.a. DSA) das Risiko einer Embolisation aus dem Aortenaneu- rysma nach distal gering erhöht ist und ein intraluminaler Thrombus im
Aneurysma oft ein normales mit Kontrastmittel durchflossenes Lu- men zeigt, sollen drei Indikationen für die Angiographie herausgehoben werden, um die Risikoeinschränkung und Erfolgsprognose besser abschät- zen zu können (36):
O Eine Beteiligung der Nieren- arterien durch die proximale Aus- dehnung des Aneurysmas soll ausge- schlossen werden.
• Darstellung der Ausstrom- bahn bei Patienten mit iliakaler und femoraler Gefäßerkrankung
• Ausschluß zusätzlicher vis- zeraler Gefäßveränderungen (zum Beispiel Nierenarterienstenose) so- wie einer Hufeisenniere.
Die Kernspintomographie (MR) hat bei geringem diagnostischem Zu- gewinn noch den Nachteil der hohen Kosten und des großen Zeitaufwandes.
Klinik
Das klinische Bild des nicht rup- turierten Bauchaortenaneurysmas kann recht vielschichtig sein, wobei aus Gründen der Vergleichbarkeit der Kollektive traditionell eine Ein- teilung in drei Gruppen erfolgt.
1. Asymptomatisches Aneurys- ma: Dieses bleibt von Patienten meist unentdeckt, selten wird eine Pulsation im Abdomen angegeben, gelegentlich sind Rückenschmerzen oder eine geringe Druckdolenz zu verzeichnen.
2. Symptomatisches Aneurysma:
Dieses ahmt rupturähnliche Be- schwerden nach, wobei im Cr oder aber intraoperativ das Aneurysma noch geschlossen ist. Die Symptoma- tologie ist äußerst vielgestaltig, so daß zahlreiche Fehlinterpretationen des Beschwerdebildes möglich sind (Tabelle 1). Diese Beschwerden sind bedingt durch den pulsierenden Tu- mor, welcher auf die viszeralen Ner- vengeflechte und die Spinalnerven drückt. Eine Arrosion von Wirbel- körpern, wie sie typisch beim lueti- schen, thorakalen Aneurysma sind, werden beim Bauchaortenaneurys- ma selten gesehen, können aber auch dort auftreten (14).
Die Operationsletalität im sym- ptomatischen Stadium ist zwei- bis dreimal höher als bei der elektiv vor- A-1422 (74) Dt. Ärztebl. 86, Heft 19, 11. Mai 1989
Abbildung 2: Angiographische Darstellung des gleichen Aneurysmas genommenen Operation (10). Dies
macht deutlich, daß der vorbehand- lungsbedürftige ältere Patient von ei- ner Operationsvorbereitung profi- tiert und die notfallmäßig durchge- führte Operation die Prognose ver- schlechtert. Daher sollte bei allen Bauchaortenaneurysmaträgern, wel- che symptomatisch und kreislaufsta- bil sind, ein Computertomogramm zum Ausschluß einer Blutung durch- geführt werden, so daß beim ge- schlossenen Bauchaortenaneurysma im symptomatischen Stadium eine entsprechende Operationsvorberei- tung durchgeführt werden kann (Ab- bildung 5).
3. Rupturiertes Aneurysma: Bei der gedeckten oder freien Aneurys- maruptur steht das akute Abdomen in über 60 Prozent der Fälle im Vor- dergrund. Bei den übrigen Patienten tritt die Symptomatik einer Nieren- oder Harnleiterkolik oder akuten Lumbago auf. Die Ruptur eines Bauchaortenaneurysmas ist für den Tod von 1,2 Prozent der Männer über 65 Jahre verantwortlich (41).
Man darf davon ausgehen, daß zwei Drittel der Patienten mit rupturier- tem Aneurysma sterben, bevor sie ei- ner Operation zugeführt werden können (2) und daß nur einer von sechs Patienten die Aortenruptur überlebt.
Spontanverlauf Rupturgefährdung
Die Brisanz des Aortenaneurys- mas liegt in der hohen Rupturgefahr Die Rupturgefährdung ist abhängig von der initialen Größe des Aneurys- mas. In einer Autopsiestudie nach Darling wird allerdings auch die Rupturgefahr kleiner Aneurysmen nachgewiesen. In einem Beobach- tungszeitraum von drei Monaten bis zehn Jahren rupturieren auch kleine Aneurysmen unter vier Zentimeter Durchmesser (11) (Tabelle 3). Legt man Untersuchungen in Großbritan- nien zugrunde, so darf mit einer Inzi- denz von rupturierten Aortenaneu- rysmen von 5 : 100 000 pro Jahr ge- rechnet werden (18, 24).
Die bildgebenden Verfahren wie Sonographie und Computertomo-
Tabelle 2: Fehldeutungen beim symptomatischen Bauch- aortenaneurysma
Nieren-Ureteren-Kolik 70%
Akute Lumbago 20%
Ulcus duodeni 10%
Cholezystitis 6%
Appendizitis 4%
Pankreatitis 3%
gramm erlauben eine Beurteilung der Querschnittszunahme von ab- dominellen Aortenaneurysmen. Im Durchschnitt wachsen die Aneurys- men einen halben Zentimeter pro Jahr (4, 26, 35), wobei kleine Aneu- rysmen langsamer expandieren. Al- lerdings zeigen alle derartigen Stu- dien eine große Variationsbreite be- züglich der Wachstumsrate, mit ein- zelnen nicht vorhersehbaren Grö- ßenzunahmen bis zur Aortenruptur in jeder der angegebenen Größen- ordnungen. Im Einzelfall kann man daher, da einzelne Aneurysmen sich nur wenig verändern oder gar lange
Zeit stationär bleiben, andere einen plötzlichen Wechsel zur Vergröße- rung zeigen, eine Rupturgefahr nicht voraussehen.
Operationsergebnisse
Zur wesentlichen Senkung von Operationsletalität beim elektiv ope- rierten Bauchaortenaneurysma ha- ben neben operativ-technischen Ver- besserungen die Fortschritte im prä-, peri- und postoperativen Manage- ment beigetragen, welches sich in der Abnahme der Operationsletali- tät auf drei Prozent ausdrückt (Ab- bildung 3). Nach vorausgegangener Ruptur liegt allerdings die Opera- tionsletalität unverändert um 50 Pro- zent (17, 22). Diese Zahlen belegen eindeutig das Risiko der Aortenrup- tur und sind daher Anlaß für eine breite Indikationsstellung zur Ope- ration des Aortenaneurysmas vor der Ruptur (Abbildung 5).
Diese sehr weite Indikationsstel- lung mag um so leichter gestellt wer- den, wenn man berücksichtigt, daß die Operationssterblichkeit bei klei- nen Aneurysmen geringer ist als bei solchen über sechs Zentimeter. Ent- gegen allen Vermutungen beträgt
< 4,0 19 182 201 9,5
4,1- 5,0 15 49 64 23,4
5,1- 7,0 21 62 83 25,3
7,1-10,0 31 37 68 45,6
> 10,1 26 17 43 60,5
Gesamt 118 355 473 24,9
Tabelle 3: Verhältnis Aneurysmagröße zur Rupturhäufigkeit
Größe (cm) rupturiert nicht rupturiert gesamt % rupturiert
unbekannt 6 8 14
Aus Darling (11): Bei der Sektion entdeckte, nicht operierte Bauchaortenaneurysmen. Diese Untersuchung zeigt, daß auch kleine Aneurysmen rupturieren können. Immerhin 9 Prozent der rupturierten Bauchaortenaneurysmen sind kleiner als 4 cm. Die Rupturrate ist bis 7 crn ungefähr 25 Prozent. Ab 7 cm erhöht sich die Rupturrate und beträgt bei einer Aneurysma- grüße von über 10 cm 60 Prozent.
Tabelle 4: Operationsletalität nach Resektion von Aneurysmen der infra- renalen Bauchaorta
asympto- matisch
sympto-
Ruptur matisch
Autor Jahr Zahl
Liljeqvist (23) 1979 138 10,0% 34,2% 65,0%
Bardram (3) 1980 145 7,0% 23,0% 73,0%
Hertzer (15) 1980 329 9,6% 26,5% 46,5%
McCabe (35) 1981 493 2,5% 14,3% 52,0%
Ruckert (31) 1981 230 7,0% 14,0% 43,5%
Crawford (10) 1981 860 4,7%
Scobie (32) Kortmann (21)
1982 1985
135 329
1,8%
4,3% 9,2%
52,0%
32,4%
Paes (27) 1988 338 3,3% 43,8
Eigene Ergebnisse 1988 225 2,8% 12,3% 32,4%
die Lebenserwartung der Bevölke- rung über 75 Jahre 8,8 und der zwi- schen 80 und 85 immerhin noch 6,7 Jahre (38). Das Operationsrisiko für elektive Operationen des Bauchaor- tenaneurysmas beim alten Patienten über 75 Jahre beträgt 8,8 Prozent (35), wird aber nach einer Umfrage an 100 Internisten mit 20 Prozent im- mer noch als überhöht angesehen (30), wodurch diese Patienten unbe- handelt meist ihrem Schicksal über- lassen werden.
Mehrere Studien zeigen, daß die Lebenserwartung der Patienten, die eine Aneurysmaoperation überle- ben, der einem vergleichbaren Kol- lektiv entspricht (13, 34). Die Le- benserwartung der operierten Pa- tienten wird allerdings entsprechend der Anzahl ihrer Risikofaktoren ein- geschränkt (Abbildung 4).
Indikation zur Operation
• Beträgt der Bauchaorten- durchmesser drei Zentimeter und mehr und fehlen weitere Risikofakto- ren, dann besteht die Operationsindi- kation auch beim alten Patienten.
e Liegen zwei oder mehr Risi- kofaktoren vor, dann kann aufgrund
Abbildung 3: Intraoperativer Situs nach Aus- schaltung eines Aortenaneurysmas nach
„Tube resection". Dieses Vorgehen bietet sich an zur Abkürzung der Operationsdauer und Vereinfachung des operativen Vorge- hens und damit geringerer Traumatisie- rung, wenn keine gravierende Miterkran- kung der Beckenarterien vorliegt (die A. me- senterica inferior ist in die Prothese reim- plantiert)
der Verbesserung und Standardisie- rung der Operationstechnik und des perioperativen Managements beson- ders dann operiert werden, wenn er- höhte Rupturgefährdung besteht (große Aneurysmen über fünf Zenti- meter oder zusätzliches Vorliegen lokaler Wandschwächen).
Die Operationsindikation beim sogenannten symptomatischen schmerzhaften Aneurysma ist immer gegeben.
A-1426 (78) Dt. Ärztebl. 86, Heft 19, 11. Mai 1989
• altersentsprechende Bevölkerung
0 keine Risikofaktoren
Z Risikofaktoren, jedoch keine KHK
C KHK mit weiteren Risikofaktoren A nicht operierte Aneurysmaträger
5 10 15
Überlebensrate in Jahren 100
80
60
40
20
Bauchaortenaneurysma
asymptomatisch
2 Risikofaktoren
3monatliche sonogr. Kontrolle
Vergrößerung
> 0,5 cm/6 Monate präoperative
Vorber itung
keine Risikofaktoren
CT und Anglo
Operation symptomatisch
Ruptur keine Ruptur > 3 Risikofaktoren (eingeschränkte Lebenserwartung)
Beobachtung und Behandlung der Risikofaktoren
< 5 cm
O Beim über 75jährigen Patien- ten sollte beim schmerzhaften Aneu- rysma immer operiert werden, eben- so beim größeren Aneurysma, wenn maximal zwei weitere Risikofaktoren vorliegen.
O Bei kleinen Aneurysmen und Vorliegen von schweren Begleit- erkrankungen ist eine vierteljähr- liche sonographische beziehungswei- se CT-Kontrolle erforderlich, um die Operationsindikation eventuell bei einer Größenzunahme um mehr als einen halben Zentimeter in einem viertel Jahr erneut zu überdenken (19).
Die Operationsergebnisse kön- nen durch ein erfahrenes Opera- tionsteam deutlich verbessert wer- den, so daß diese Problempatienten einem gefäßchirurgischem Zentrum zugewiesen werden sollten. Die An- forderungen an die chirurgischen Fähigkeiten zur Bewältigung der Probleme beim Aortenaneurysma und des perioperativen Manage- ments können nicht hoch genug an- gesetzt werden. Dies beweist eine Studie aus Norwegen, wo in einer Multicenterstudie gezeigt werden konnte, daß die Letalität beim elekti- ven Aortenaneurysma in nicht gefäß-
Abbildung 4: Die schlechteste Überle- benskurve beinhaltet jene Patienten, die nur beobachtet wurden.
Dabei ist zu berück- sichtigen, daß es sich vielfach bei diesen Pa- tienten um wegen Risi- kofalctoren von der Operation ausge- schlossene Patienten handelt. Die Überle- benslcurven nach elek- tiver Operation in Ab- hängigkeit von beglei- tenden Risikofaktoren zeigt, daß die Gruppe der Patienten mit koro- narer Herzkrankheit am schlechtesten ab- schneidet. Patienten ohne Risikofaktoren haben nach operativer Behandlung eine fast normale Lebenserwar- tung (nach Craw- ford- 10)
chirurgischen Zentren doppelt so hoch ist (1).
Was ist zu tun zur Verbesserung der Prognose beim infrarenalen Bauchaortenaneurysma, angesichts der Situation, daß die Letalität beim elektiven Vorgehen kaum noch ver-
bessert werden kann, wohingegen die Letalität im Rupturstadium nach wie vor unverändert hoch ist? Das Aortenaneurysma muß erfaßt wer- den, bevor es rupturiert. Dies gelingt nur durch ein Screening-Programm, welches die Risikogruppe der über
Abbildung 5: Kriterien für dia- gnostische und therapeutische Maßnahmen und Kontrollen bei Verdacht auf Bauchaortenaneu- rysma
ÜR SIE REFERIERT
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Zerebrale Neuropathologie bei HIV-Infektion
55jährigen erfaßt. Für die USA ist berechnet worden, daß im Jahr 1979 300 Millionen Dollar für die statio- näre Behandlung von Bauchaorten- aneurysmen ausgegeben wurden.
Ein Drittel dieser Summe war erfor- derlich für die Behandlung der rup- turierten Aneurysmen, die im Durchschnitt 8000 Dollar mehr ko- stet aufgrund der längeren stationä- ren Aufenthalte, der aufwendigeren Intensivbehandlung und der erhöh- ten Medikamentengabe. Hätte man diese rupturierten Aneurysmen elek- tiv operiert, würde sich für das Jahr 1979 eine Kostenersparnis von 50 Millionen Dollar ergeben, die für ein Screening-Programm zur Verfügung gestanden hätten. Diese nüchternen Zahlen beinhalten allerdings nicht den ethischen Wert, daß - eine elek- tive Operationsmortalität von 5 Pro- zent vorausgesetzt - 2000 Leben hät- ten gerettet werden können (29).
Die jüngste Erfahrung in der Be- handlung des Bauchaortenaneurys- mas hat eine ständige Abnahme der Mortalität für elektive Resektionen aufweisen können. Die Ergebnisse von Aneurysmaoperationen im Rup- turstadium sind dahingegen unver- ändert schlecht. Nur durch ein Screening-Programm, welches das infrarenale Bauchaortenaneurysma frühzeitig erfaßt, kann die Mortalität dieser Erkrankung gesenkt werden.
Die Zahlen in Klammem beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonder- druck, anzufordem über die Verfasser.
Anschrift der Verfasser:
Privatdozent Dr. med.
Joachim Dörrler, Leitender Oberarzt,
Dr. med. Gerhard Hoffmann Abteilung für Gefäßchirurgie Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München Ismaninger Straße 22
8000 München 80
Die Gehirne von 26 Patienten mit HIV-Infektion wurden post mor- tem untersucht. Bei allen Patienten handelte es sich um Männer im Alter zwischen 20 und 67 Jahren (Mittel 28,8). 13 Patienten (50 Prozent) wa- ren homosexuell, 3 (12 Prozent) bi- sexuell, 8 (31 Prozent) Hämophile.
Ein Patient war sowohl drogenab- hängig als auch homosexuell, und ein anderer gab an, zu keiner Risiko- gruppe zu gehören. Lediglich 3 (12 Prozent) hatten einen normalen Befund, während 23 (88 Prozent) Abnormalitäten aufwiesen, die in Schwere und Komplexität variierten.
11 waren von mehr als einer Erkran- kung betroffen. Neben Neoplasmen, opportunistischen Infektionen und vaskulären Läsionen konnten 6 Fälle von HIV-Enzephalitis festgestellt werden, die durch multinukleäre Riesenzellen charakterisiert ist. Eine
Eine kosten- und ergebnisver- gleichende Untersuchung zwischen extrakorporaler Stoßwellen-Litho- tripsie (ESWL) und perkutaner Nephrostollithotomie (PCN), der Behandlung der Wahl für Steine des oberen Harntrakts vor Einführung der ESWL, wurde durchgeführt. In einer retrospektiven Kohortenan- ordnung wurden die Patienten nach Alter, Geschlecht, physischem Sta- tusindex (American Society of An- esthesiologists), Steingröße und Ob- struktion der ableitenden Harnwege zugeordnet. 29 Paare PCN- und ESWL-Patienten wurden mit voll- ständigen Daten gebildet. Die Grup- pen waren in den Zuordnungspara- metern nicht signifikant unterschied- lich. 72 Prozent der Patienten jeder Gruppe (21/29) waren nach initialer Hospitalisierung steinfrei.
Bei PCN-Patienten waren mehr zusätzliche Verfahren als bei ESWL- Patienten erforderlich; darüber hin- aus erlitten 5 (17 Prozent) der PCN- Patienten eine Nierenbecken-Perfo- ration, und bei ebenfalls 5 Patienten (17 Prozent) war eine Transfusion
noduläre Enzephalitis (Nachweis von Mikrogliamakrophagenknöt- chen) trat in 5 Fällen auf. Die zere- bralen pathologischen Befunde der verschiedenen Risikogruppen waren unterschiedlich: alle 6 Patienten mit HIV-Enzephalitis waren Homosexu- elle, während vaskuläre Läsionen häufiger bei Hämophilen gefunden wurden.
Diese Beobachtungen - so die Autoren - haben eine fundamentale Tragweite für die klinische Praxis und weisen auf die Wichtigkeit von neuropathologischen Untersuchun- gen bei AIDS hin. Lng
Lantos, P., L. et al: Neuropathology of the Brain in HIV Infection, The Lancet No.
8633, Vol 1 (1989) 309-311
Dr. P. L. Lantos, Department of Neuropa- thology, Institute of Psychiatry, London SE5 8 AF, Großbritannien
erforderlich. Bei der Entlassung hat- ten 48 Prozent der PCN-Patienten eine Nephrostomie, im Vergleich zu keinem der ESWL-Patienten.
Die Dauer des Krankenhausauf- enthalts war bei der ESWL-Gruppe im Mittel kürzer (2,9:8,7 Tage, p <
0,0005) mit niedrigeren Kosten in sämtlichen Kategorien. Die Ko- stenbelastung durch ESWL war insgesamt bedeutend niedriger ($ 9.290:$ 11.796 für PCN, p <
0,005) sowie die Arztkosten ($ 3.391:$ 5.607, p < 0,0005), Ge- bühren für Zimmer und Verpflegung ($ 825:$ 2.164, p < 0,0005) sowie die Kosten für den Operationssaal ($ 313:$ 1.452, p < 0,0005).
Die Autoren betrachten die ESWL als kosteneffektive Maßnah- me zur Behandlung von Steinen im Bereich der Nieren und der oberen Harnwege. Dpe
Aronne, L. J. et al.: Cost-Effectiveness of Extracorporeal Shock-Wave Lithotripsy, Urology XXXI (1988) 225-230.
Dr. Louis J. Aronne, Dept. of Medicine, New York Hospital, New York 10021, USA.
Lithotripsie ist kostengünstig
A-1430 (82) Dt. Ärztebl. 86, Heft 19, 11. Mai 1989
