Hypertonie und Schlaganfall
Hypertonie und Schlaganfall
Univ.-Doz. Dr. Johann Auer unter Mitarbeit von
Dr. Robert Berent Dr. Gudrun Lamm Dr. Sabine Perl Dr. Thomas Weber Prof. Dr. Robert Zweiker
SCIENCE
2. Auflage
UNI-MED Verlag AG
Bremen - London - Boston
Hypertonie und
Schlaganfall
Auer, Johann:
Hypertonie und Schlaganfall/Johann Auer.- 2. Auflage - Bremen: UNI-MED, 2009 (UNI-MED SCIENCE)
ISBN 978-3-8374-5133-7
© 2007, 2009 by UNI-MED Verlag AG, D-28323 Bremen, International Medical Publishers (London, Boston) Internet: www.uni-med.de, e-mail: info@uni-med.de Printed in Europe
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Die Erkenntnisse der Medizin unterliegen einem ständigen Wandel durch Forschung und klinische Er- fahrungen. Die Autoren dieses Werkes haben große Sorgfalt darauf verwendet, dass die gemachten Anga- ben dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Das entbindet den Benutzer aber nicht von der Ver- pflichtung, seine Diagnostik und Therapie in eigener Verantwortung zu bestimmen.
Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handele.
UNI-MED. Die beste Medizin.
In der Reihe UNI-MED SCIENCE werden aktuelle Forschungsergebnisse zur Diagnostik und Therapie wichtiger Erkrankungen "state of the art" dargestellt. Die Publikationen zeichnen sich durch höchste wis- senschaftliche Kompetenz und anspruchsvolle Präsentation aus. Die Autoren sind Meinungsbildner auf ihren Fachgebieten.
Vorwort
Die Prävention des Schlaganfalls und der damit verbundenen Folgen - sowohl aus medizinischer als auch aus ökonomischer Sicht - gehören zu den wichtigen Aufgaben im Gesundheitswesen. Die arterielle Hy- pertonie spielt eine zentrale Rolle als Risikofaktor für Schlaganfälle. Folglich nimmt die Blutdrucksen- kung eine führende Position in der Primär- und Sekundärprävention des zerebralen Insults ein.
Dieses Buch ist als Übersicht über die neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse zum Zusammenhang von Bluthochdruck und Schlaganfall entstanden und soll einen Ratgeber für alle Ärzte sein, die sich mit der Diagnostik und Behandlung des Bluthochdrucks und mit Prävention und Therapie des Schlaganfalls be- fassen. Die vorliegende 2. Auflage wurde in einigen Kapiteln insbesonders in Zusammenhang mit der Pharmakotherapie der arteriellen Hypertonie aktualisiert und neueste wissenschaftliche Erkenntnisse eingearbeitet.
Zusätzlich wurde auf die Behandlung des arteriellen Hypertonus in der Akutphase des Schlaganfalls in größerem Umfang eingegangen.
Braunau, im Februar 2009 Johann Auer
Dieses Buch widme ich meiner Mutter, die an den schweren Folgen der in diesem
Buch abgehandelten desaströsen Erkrankung leidet.
Autoren
Prim. Univ. Doz. Dr. Johann Auer
Akademisches Lehrkrankenhaus Braunau/Simbach
1. Medizinische Abteilung mit Kardiologie und Internistische Intensivmedizin Ringstrasse 60
A-5280 Braunau Plinganserstraße 10 D- 84359 Simbach am Inn Österreich/Deutschland Kap. 1.-4., 7.-11.
OA Dr. Robert Berent
Rehabilitationszentrum "Austria"
Stifterstraße 11
A-4701 Bad Schallerbach Österreich
Kap. 2., 4., 8.
Dr. Gudrun Lamm Zentralklinikum St. Pölten
3. Medizinische Abteilung mit Kardiologie und Internistische Intensivmedizin Propst Führerstraße 4
A-3100 St. Pölten Österreich Kap. 2., 8.
Dr. Sabine Perl
Medizinische Universitätsklinik Graz Auernbruggerplatz 15
A-8036 Graz Österreich Kap. 6.
OA Dr. Thomas Weber
Klinikum Kreuzschwestern Wels
II. Medizinische Abteilung mit Kardiologie und Internistische Intensivmedizin Grieskirchnerstraße 42
A-4600 Wels Österreich Kap. 4., 5.
Univ. Prof. Dr. Robert Zweiker Medizinische Universitätsklinik Graz Auernbruggerplatz 15
A-8036 Graz Österreich Kap. 6.
Inhaltsverzeichnis
1. Einführung 12
1.1. Literatur . . . 14
2. Blutdruck und Schlaganfall - Allgemeine Aspekte 16 2.1. Literatur . . . 17
3. Epidemiologie der arteriellen Hypertonie und des Schlaganfalls 18 3.1. Epidemiologie der arteriellen Hypertonie . . . 18
3.2. Epidemiologie des Schlaganfalls . . . 19
3.2.1. Deutschland . . . 19
3.2.2. Österreich. . . 19
3.2.3. USA. . . 20
3.3. Literatur . . . 21
4. Arterielle Hypertonie - Zahlen, Fakten, Hintergründe 22 4.1. Hypertonie - aktuelle statistische Kenndaten. . . 22
4.2. Antihypertensive Therapie . . . 25
4.2.1. Therapieindikation . . . 25
4.2.2. Nichtmedikamentöse Maßnahmen . . . 25
4.2.3. Medikamentöse Therapie. . . 25
4.3. Therapiepfade . . . 36
4.4. Literatur . . . 39
5. Pulswellenreflexionen und Gefäßwandelastizität - Bedeutung beim Schlaganfall 41 5.1. Blutdruck und Schlaganfall . . . 41
5.2. Hämodynamische Grundlagen . . . 41
5.3. Nicht-invasive Messung von Gefäßwandelastizität und Pulswellenreflexionen . . . 43
5.4. Wichtige Einflussgrößen auf "arterial stiffness" und Pulswellenreflexionen . . . 43
5.5. "Arterial stiffness" und zerebrovaskuläre Atherosklerose . . . 44
5.6. "Arterial stiffness" und klinischer Endpunkt Schlaganfall. . . 45
5.7. Potentielle Mechanismen . . . 45
5.8. Therapeutische Überlegungen . . . 46
5.8.1. Antihypertensive Behandlung im akuten Schlaganfall . . . 46
5.8.2. Primär- und Sekundärprävention. . . 46
5.9. Literatur . . . 47
6. Hypertonie und Schlaganfall - Blutdruckmessmethoden 50 6.1. Geschichte der Blutdruckmessung . . . 50
6.2. Blutdruckmessmethoden . . . 50
6.2.1. Die auskultatorische Blutdruckmessung. . . 50
6.2.2. Die oszillometrische Blutdruckmessung . . . 50
6.3. Blutdruckmessgeräte - Modelle. . . 51
Inhaltsverzeichnis 9
6.4. Arten der Blutdruckmessung . . . 51
6.4.1. Ordinations- bzw. Klinikblutdruckmessung. . . 51
6.4.2. Selbstblutdruckmessung . . . 52
6.4.3. Ambulante 24 h-Blutdruckmessung. . . 55
6.5. Beeinflussung der Blutdruckmessung . . . 56
6.5.1. Blutdruckvariabilität . . . 56
6.5.2. White-Coat-Effekt . . . 57
6.5.3. Manschettengröße . . . 57
6.5.4. Arm- und Körperposition . . . 57
6.6. Auswertung und Analyse des Blutdruckmessergebnisse . . . 58
6.6.1. Systolischer und diastolischer Blutdruck . . . 58
6.6.2. Pulse Pressure (PP) . . . 59
6.6.3. Mittlerer arterieller Blutdruck (MAP). . . 59
6.6.4. Morning BP Surge (Frühmorgendlicher Blutdruckanstieg) . . . 59
6.6.5. Dipping-Status . . . 60
6.6.6. Blutdruck-Load. . . 60
6.7. Aussagekraft der verschiedenen Arten der Blutdruckmessung hinsichtlich des Auftretens zerebrovaskulärer Ereignisse . . . 61
6.8. Literatur . . . 62
7. Klassifikation, Ätiologie und Pathogenese des Schlaganfalls 65 7.1. Klassifikationen des Schlaganfalls . . . 65
7.1.1. Einteilung . . . 67
7.2. Risikofaktoren für den Schlaganfall . . . 68
7.3. Pathogenese des ischämischen Schlaganfalls und der zerebralen Blutung . . . 70
7.3.1. Zerebrovaskuläre Erkrankung in experimentellen Hypertoniemodellen . . . 70
7.3.2. Adaptionsmechanismen bei chronischer Hypertonie . . . 70
7.3.3. Strukturelle Veränderungen - Hypertrophie und Remodeling zerebraler Gefäße . . . 70
7.3.4. Ursachen für Hypertrophie und Remodeling . . . 71
7.3.5. Konsequenzen von Hypertrophie und Remodeling . . . 72
7.3.6. Versagen protektiver Mechanismen im Rahmen der chronischen arteriellen Hypertonie . . . 72
7.3.7. Regulation des zerebralen Blutflusses bei Hypertonie. . . 73
7.4. Literatur . . . 74
8. Antihypertensive Therapie zur Schlaganfallprävention 75 8.1. Grundkonzepte der Schlaganfallprävention durch antihypertensive Therapie. . . 75
8.1.1. Zerebrale Ischämie durch aggressive akute Blutdrucksenkung . . . 75
8.1.2. Behandlungsprinzipien des Blutdrucks bei älteren Menschen . . . 75
8.1.2.1. Aktuelle klinische Studienergebnisse - die HYVET-Studie. . . 75
8.1.3. Hypertonie und akuter Schlaganfall . . . 77
8.2. Die zerebrovaskuläre Pharmakologie antihypertensiver Medikamente. . . 77
8.2.1. Akute Blutdrucksenkung . . . 77
8.2.2. Chronische antihypertensive Therapie . . . 78
8.2.3. Antihypertensive Therapie und Schlaganfallrisiko . . . 79
8.2.4. β-Blocker in der Therapie der arteriellen Hypertonie und Schlaganfallprävention . . . 79
8.3. Literatur . . . 80
10 Inhaltsverzeichnis
9. Assoziation zwischen Hypertonie und Schlaganfall - Übersicht über
klinische Daten 82
9.1. Blutdruck und vaskuläre Mortalität . . . 82
9.2. Schlaganfallmortalität und Gelegenheitsblutdruck. . . 83
9.3. Implikationen für die Prävention vaskulärer Erkrankungen . . . 84
9.4. Literatur . . . 85
10. Antihypertensive Therapieregime in der zerebro- und kardiovaskulären Primärprävention 87 10.1. Schlaganfallprävention - Implikationen für die Bevölkerung . . . 88
10.2. Schlaganfallprävention - individuelle Aspekte . . . 89
10.2.1. Diabetes, Hypertonie und Schlaganfälle. . . 89
10.2.2. Hypertonietherapie bei Patienten mit erhöhtem kardiovaskulären Risiko - Daten aus der ONTARGET-Studie . . . 90
10.3. Primärprävention des Schlaganfalls (AHA-Guidelines 2006) . . . 91
10.4. Die Höhe des Blutdruckes und das gesamte kardiovaskuläre Risiko bestimmen die Therapie . . . 92
10.5. Literatur . . . 93
11. Hypertonie und antihypertensive Therapie beim akuten Schlaganfall 95 11.1. Auswirkung der Blutdruckhöhe auf die Frühmortalität nach akutem Insult . . . 95
11.2. Blutdruckbehandlung beim akuten Schlaganfall . . . 96
11.3. Literatur . . . 97
12. Hypertonie und Schlaganfall - Klinische Daten zur Sekundärprävention 99 12.1. Epidemiologische Daten . . . 99
12.2. Therapieoptionen. . . 99
12.3. Behandlung der Risikofaktoren . . . 99
12.3.1. Hypercholesterinämie . . . 99
12.3.2. Antihypertensive Therapie . . . 100
12.3.3. AT1-Blocker und Sekundärprävention beim Schlaganfall . . . 100
12.3.4. Zerebrale Protektion, mediiert durch Angiotensin II? . . . 102
12.4. Richtlinien zur Prävention bei Patienten mit stattgehabtem zerebralen Insult oder TIA - AHA-Guidelines 2006 . . . 102
12.5. Empfehlungen für die Blutdrucktherapie in der Sekundärprävention nach zerebrovaskulärem Ereignis . . . 104
12.6. Literatur . . . 104
Index 108
Inhaltsverzeichnis 11
1. Einführung
Die arterielle Hypertonie zählt weltweit zu den wichtigsten kardiovaskulären Risikofaktoren und betrifft weite Teile der Bevölkerung. Die Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung in den USA beträgt 28 %, in Europa 44 %. Daten aus der Framingham- Studie zeigen, dass 9 von 10 Personen mittleren Al- ters im Lauf ihres weiteren Lebens eine zumindest eine leichte Hypertonie entwickeln; 6 von diesen 10 Personen werden dann medikamentös behan- delt, woraus die enorme ökonomische Bedeutung der Erkrankung resultiert. Weltweit ist hoher Blut- druck direkt für über 50 % der Todesfälle durch Schlaganfälle verantwortlich.
Der wichtigste einzelne Risikofaktor für zerebro- vaskuläre Erkrankungen ist die arterielle Hyperto- nie. Man rechnet mit einer Verdopplung des Schlaganfallrisikos für jede Zunahme des Blutdru- ckes um 7,5 mmHg [1] (☞Tab. 1.1).
Alleine in den USA könnte man 250.000 Schlagan- fälle (das sind etwa ein Drittel aller neuen zerebro- vaskulären Ereignisse) durch eine konsequente und umfassende Blutdruckbehandlung in der pri- mären Prävention verhindern. Mehrere placebo- kontrollierte Untersuchungen zeigten, dass durch eine antihypertensive Behandlung von Hypertoni- kern ohne Schlaganfall in der Vorgeschichte eine Risikoreduktion für Schlaganfälle von 42 % gegen- über unbehandelten Personen oder Personen, die
Placebo erhielten, bei einer mittleren Senkung des diastolischen Blutdrucks um 5,8 mmHg zu errei- chen ist. Auch ältere Patienten und solche mit iso- lierter systolischer Hypertonie profitieren von ei- ner antihypertensiven Behandlung. Ein optimaler Blutdruck als Zielblutdruck wurde bislang aller- dings nicht definiert. Offensichtlich spielt das zur Blutdrucksenkung jeweils verwendete Antihyper- tensivum verglichen mit der Blutdrucksenkung selbst eine allenfalls untergeordnete Rolle, da diese Effekte mit Diuretika, β-Blockern, ACE-Hem- mern oder Kalziumantagonisten erreicht werden konnten. Der Vergleich der sog. konventionellen Blutdrucksenker (Atenolol, Metoprolol, Hydro- chlorothiazid, Amilorid) mit neueren Medika- menten (Enalapril, Lisinopril, Felodipin, Isradi- pin) ergab keine signifikanten Unterschiede der Schlaganfallrate. Ungünstige Effekte scheinen in der Primärpräventionα-Blocker aufzuweisen. So konnte die ALLHAT-Studie zeigen, dass Diuretika demα-Blocker Doxazosin in der Primärpräven- tion des Schlaganfalls überlegen sind.
12 1. Einführung
Risikofaktor Effekt auf Schlaganfallrate Häufigkeit
Alter Verdoppelung pro Dekade nach dem 55.
Lebensjahr
alle
Geschlecht 24-30 % höher bei Männern alle Männer
Ethnische Zugehörigkeit 2,4-fach höher bei Afroamerikanern, 2-fach höher bei Hispaniern; Blutungsrate höher bei Chinesen und Japanern
Genetische Prädisposition 1,9-fach höher bei Verwandten ersten Grades
Hypertonie 3-5 (odds ratio) 25-40 % der Bevölkerung
Vorhofflimmern 5-18 (odds ratio) 1-2 %
Diabetes mellitus 1,5-3,0 (odds ratio) 4-20 %
Dyslipidämie 1-2 (odds ratio) 6-40 %
Rauchen 1,5-2,5 (odds ratio) 20-40 %
Alkoholmissbrauch 1-3 (odds ratio) 5-30 %
Mangelnde Bewegung 2,7 (odds ratio) 20-40 %
Tab. 1.1: Prädisponierende Faktoren für zerebrovaskuläre Erkrankungen und deren Gewichtung.
Nicht-veränderbare Risikofaktoren
• Alter
• Geschlecht
• Ethnische Zugehörigkeit
• Genetische Prädisposition
Veränderbare Risikofaktoren und Begleit- erkrankungen
• Hypertonie
• Vorhofflimmern
• andere kardiale Emboliequellen
• Rauchen
• Hyperlipidämie
Möglicherweise beeinflussbare Risikofaktoren
• Diabetes mellitus
• Übergewicht
• mangelnde Bewegung
• Herzfehler
• offenes Foramen ovale
Bisher nicht in großen Studien untersucht
• Alkoholabhängigkeit
• chronische Infektionen
• Drogenmissbrauch
• Hyperkoagulabilität
• Migräne
• Hyperhomocysteinämie
• Antiphospholipidantikörpersyndrom
• Kontrazeptiva
• postmenopausale Hormonersatztherapie Tab. 1.2: Risikofaktoren für zerebrovaskuläre Ereig- nisse.
Diätetische Maßnahmen (kochsalzarme Kost und eine Diät mit vielen Früchten, Gemüse, fettarmer Milch, Geflügel, Fisch und Getreide) können effi- zient den Blutdruck senken. Hier kam es unter der speziellen DASH-Diät und Kochsalzreduktion zu einer mittleren RR-Senkung von rund 11 mmHg.
Rauchen erhöht das Schlaganfallrisiko um den Faktor 1,8. Randomisierte Studien zum Effekt des Einstellens des Rauchens fehlen allerdings. Durch Beobachtungsuntersuchungen konnte gezeigt, werden, dass Ex-Raucher in 5 Jahren das Schlag- anfallrisiko von Nichtrauchern erreichen. Das Schlaganfallrisiko sinkt dabei um 50 % im ersten Jahr nach Beendigung des Rauchens. Diese Daten
sollten jeden Raucher zum Aufhören ermutigen.
Fettstoffwechselstörungen sind etablierte Risiko- faktoren für die Entwicklung von Herzinfarkt und koronarer Herzkrankheit. Der Zusammenhang zu zerebrovaskulären Erkrankungen ist jedoch weit- aus weniger eindeutig.
Für Patienten mit koronarer Herzkrankheit oder abgelaufenem Herzinfarkt konnte in mehreren Studien gezeigt werden, dass Statine eine signifi- kante Reduktion des Schlaganfallrisikos bewirken Dieser Effekt ist nur zum Teil von der rein chole- sterinsenkenden Wirkung abhängig und kann teil- weise durch antithrombotische, antiinflammato- rische, neuroprotektive und plaquestabilisierende Effekte oder endothelfunktionverbessernde Wir- kungen der Statine erklärt werden. Zumindest bei Patienten mit KHK oder abgelaufenem Herzin- farkt sollte eine Senkung des Cholesterinspiegels mit Statinen durchgeführt werden. Das Schlagan- fallrisiko wird für diese Patientengruppe dadurch um 12 % bis 48 % gesenkt. Von einer gleichzeitigen Zunahme der Zahl der Hirnblutungen muss nicht ausgegangen werden.
Diabetes mellitus und das metabolische Syndrom bedeuten für alle vaskulären Erkrankungen eine erhebliche Risikoerhöhung. Eine strikte Behand- lung mit enger Kontrolle der Blutglukose bewirkt eine Reduktion der mikrovaskulären Schäden, und damit verbunden insbesondere der Retino-, Nephro- und Polyneuropathie. Leider hat diese strikte Diabeteskontrolle als alleinige Maßnahme nur einen marginalen Effekt auf das Schlaganfall- risiko. Wichtig ist bei Diabetikern daher die beson- ders strikte Behandlung einer begleitenden arte- riellen Hypertonie womit sich klinisch relevante Reduktionen der Raten an kardiovaskulären und zerebrovaskulären Ereignissen (um etwa ein Drit- tel) erzielen lassen. ACE-Hemmer bewirken bei Patienten mit Diabetes mellitus eine Protektion von Gefäßen und Nieren.
Übergewicht und körperliche Minderaktivität er- höhen das Schlaganfallrisiko ca. 1,5-fach. Mit re- gelmäßiger körperlicher Aktivität kann das Schlag- anfallrisiko reduziert werden.
Die Rolle der zusätzlich applizierten weiblichen Geschlechtshormone, sei es zur Kontrazeption oder zur postmenopausalen Hormonersatzthera- pie (HRT), hat sich in den letzten Jahren doch deutlich zu Ungunsten der Hormontherapie ge-
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