Anzeige/Antrag für wissenschaftliche-
Anlage 6.2und sonstige Beschäftigte
Zutreffendes bitte ankreuzen ⌧⌧⌧⌧ oder ausfüllenAnzeige
N e b e n t ä t i g k e i t
Name Vorname Entgeltgruppe
Klinik/Institut/Geschäftsbereich/sonstige Struktureinheiten Telefon (dienstl.)
1. Art der Nebentätigkeit
2. Auftraggeber und
Veranstaltungsort Auftraggeber ________________________________
Veranstaltungsort ________________________________
3. Die Ausübung der Nebentätigkeit ist vorgesehen (Datum, ggf. befristet bis zum)
am _______________
vom ___________ bis____________
Ausübung
unregelmäßig regelmäßig 4. Die Nebentätigkeit inklusive
Vorbereitung, Reisen u. ä. soll ausgeführt werden
außerhalb der Arbeitszeit. Uhrzeit ____________
während der Arbeitszeit (nur in besonders begründeten Fällen) Ein dienstliches Interesse liegt Ein öffentl. Interesse oder sonst. Gründe
m.E. vor (§ 77 LBG LSA); liegen m.E. vor (§ 77 LBG LSA);
sh. anliegende Begründung durch den sh. anliegende Begründung.
Dienstvorgesetzten Die versäumte Arbeitszeit werde ich nachleisten.
5. Zeitliche Beanspruchung der Nebentätigkeit in der Woche und
Höhe der erwarteten monatlichen Einnahmen aus der Nebentätigkeit
_____________ Std. ______________ Euro
6. Ich beantrage im Rahmen der oben angezeigten Nebentätigkeit die Inanspruchnahme von Einrichtungen, Personal und/oder Material (gem. § 122 LBG LSA) gegen Entrichtung eines angemessenen Entgelts.
NEIN JA, gemäß nachfolgenden Angaben
(Keine Eintragungen im grauen Feld erforderlich) (Stellungnahme und Unterschrift des Strukturleiters ist erforderlich)
Art von - bis Wochen-Std. Bemerkungen
Einrichtung:
Personal:
Material:
Stellungnahme Klinik-/Institutsdirektoren, Pflegedienstdirektorin, Geschäftsbereichsleiter oder Leiter sonstiger Struktureinheiten.
Ein öffentliches oder wissenschaftliches Interesse liegt vor.
Befürwortet Nicht befürwortet
Bemerkungen:
Ort, Datum, Unterschrift, Funktion
Ort, Datum, Unterschriftder antragstellenden Person
Stand: November 2011
