len. Hingewiesen sei an dieser Stelle auf eine der modernsten Druckkam- meranlagen in der Bundesrepublik am BG-Krankenhaus in Murnau, die es ermöglicht, den Patienten ohne jeg- liche Umlagerung in einem Intensiv- bett in die Kammer hineinzufahren.
Die Seltenheit der Erkrankung und die Multimorbidität der Patienten erschwert sicherlich die Diskussion um den Stellenwert der zusätzlichen HBO- Therapie. Weitere multizentrische pro- spektive Studien sind daher gefordert, um diese international anerkannte In- dikation der HBO-Therapie auch in der BRD über die praktisch-klinische Erfahrung hinaus abzusichern.
Literatur
1. Bakker DJ: Chirurgische Weichteilinfektio- nen: Diagnose und kombinierte Therapie.
In: Hyperbare Sauerstofftherapie in Chir- urgie und Orthopädie, HBO-Workshop Universitätskliniken des Saarlandes 3/97.
2. Hyperbaric Oxygen Therapy: A Committee Report. Undersea and Hyperbaric Medical Society, Kensington, 1996; 29–35.
3. Hyperbare Sauerstofftherapie – Qualitäts- standards. Archimedes Verlag, 1996; 18–21.
Dr. med. Ullrich Siekmann Klinik für Anästhesiologie der Universitätsklinik der RWTH Aachen
Pauwelsstraße 30 · 52057 Aachen
Es ist sehr zu begrüßen, daß die- ses in den entwickelten Ländern nicht so häufige Krankheitsbild erörtert wird, denn immer mehr auch deutsche Ärzte arbeiten in Entwicklungslän- dern und werden dann zwangsläu- fig mit dieser lebensbedrohlichen Erkrankung konfrontiert. Deshalb möchte ich über meine damit in Ango- la gemachten Erfahrungen berichten.
Die nekrotisierende Fasziitis (Son- derformen: Cancrum oris oder Noma sowie Fourniersche Gangrän des Ho- dens) ist in den portugiesischsprachi- gen Ländern Afrikas (wie Angola, Moçambique) als cellulitis necrotisante oder nekrotisierende Zellulitis be- kannt.
Meist beginnt die Erkrankung mit hohem Fieber, Schwellung und Schmerzen in dem betroffenen Gebiet, anfangs ohne sichtbare Hautverände-
rungen. Später kommen Ödem und ei- ne Rötung ohne klare Abgrenzung, die bei schwarzer Haut nicht sichtbar ist, hinzu. Eine Inzision zu diesem Zeit- punkt ergibt ein sero-hämorrhagisches Exsudat sowie beginnende Nekrosen des Subkutangewebes und der Faszie.
Die großzügige Exzision des erkrank- ten Gewebes zu diesem Zeitpunkt ist lebensrettend. Die Infektion tendiert dazu, sich im gefäßfreien Gebiet über der Faszie auszubreiten. Antibiotika erreichen diese kritischen Regionen nicht, so daß eine alleinige medika- mentöse Therapie ohne Effekt bleibt.
Durch die extrem schnelle Ausbrei- tung und hohe Systemtoxizität kommt es zu einer allgemein hohen Mortalität von 15 bis 45 Prozent. Der Tod erfolgt durch Sepsis, respiratorische Insuffizi- enz oder Nierenversagen. Trotz Breit- spektrumantibiotika und deutlich bes- serer mikrobieller Diagnostik sind die Überlebenschancen nicht gestiegen.
Entscheidend ist immer noch die früh- zeitige Diagnose und schnellstmög- liche chirurgische Therapie. Die La- borwerte bieten keine Hilfe bei der Diagnostik dieses schwer toxischen Krankheitsbildes, obwohl Anämie und Leukozytose fast immer vorhanden sind. Manchmal läßt sich eine Haut- anästhesie oder röntgenologisch eine Gasbildung im betroffenen Gebiet nachweisen.
306 Kinder mit diesem Krank- heitsbild wurden im Hospital „Josina Machel“ in Luanda in der kinderchirur- gischen Abteilung von 1985 bis 1987 behandelt. 99 Prozent von ihnen ge- hörten der schwarzen Rasse an. Die Krankheit trat vorwiegend bei Kindern mit schweren Allgemeinerkrankungen wie Kwashiorkor, Tuberkulose und nach Masern auf, aber auch bei Man- gelernährung und Anämie. Oft litten diese Kinder gleichzeitig an Malaria, Pneumonien und an Diarrhö. Ein vor- ausgegangenes Trauma war nur bei ei- nem geringen Teil der Kinder zu eru- ieren. Meist begann die Erkrankung mit schlechtem Allgemeinbefinden und Fieber. Bei 40 Kindern trat die Zel- lulitis nach einer Injektion oder einer Infusion auf, in keinem Fall war sie Fol- ge einer Operation. Bei 20 Prozent der Kinder waren mehrere Körperregio- nen betroffen. Meist kamen die Kinder schon in einem fortgeschrittenen Stadi- um der Erkrankung. Bei Erkrankungs-
beginn ergab die Inzision nur trüb-serö- ses Exsudat, Nekrosen fanden sich nach zwei bis drei Tagen. Später setzte eine Eiterbildung ein. Meist waren mehrere Nekrektomien erforderlich.
Die Kinder entfieberten rasch, zeigten aber einen sehr schlechten Allgemein- zustand mit Hepatosplenomegalie und Ikterus als Sepsiszeichen. Trotz großzü- giger chirurgischer und hochdosierter antibiotischer Therapie kam der Pro- zeß bei einem Teil der Kinder nicht zum Stillstand. 27 Prozent der Kinder starben an ihrer Sepsis.
Die 306 behandelten Kinder ver- teilten sich gleichmäßig auf beide Ge- schlechter, fast 60 Prozent erkrankten im ersten Lebensjahr. Leider konnten aufgrund des kriegsbedingten Labor- ausfalles nur selten Wundabstriche bakteriologisch untersucht werden.
Dabei ergab sich ein Überwiegen der gramnegativen Erreger im Verhältnis 2 : 1. Bemerkenswert ist, daß 85 der Kinder verstarben, wobei 21 von die- sen tödlichen Zellulitisfällen nach ei- ner Injektion oder Infusion auftraten.
Das kann auch damit zusammen- hängen, daß die Abwehr der Kinder durch ein schon bestehendes schweres Krankheitsbild sehr geschwächt war, zeugt aber leider auch von manchmal unsauberer Arbeit des medizinischen Personals. Die Verweildauer der Pati- enten betrug zwischen 1 und 153 Ta- gen, da nach Überstehen der schwe- ren Krankheitsphase und Säuberung der Wunden oft mehrere Vollhaut- transplantationen erforderlich waren.
Zusammenfassend läßt sich sagen, daß trotz des kriegsbedingten Man- gels an Materialien und Medikamen- ten durch eine rasche chirurgische In- tervention und sorgfältige Nachbe- treuung vielen Patienten mit dieser Erkrankung geholfen werden konnte.
Dr. med. Uta Scharfe Große Fischerstraße 2 14467 Potsdam
Ich habe bei diesem Thema mit dem Untertitel „Diagnose, Therapie und Prognose“ gehofft, daß richtung- weisende Neuerungen zur Behand- lung dieser weltweit gefürchteten A-2399
M E D I Z I N DISKUSSION
Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 39, 25. September 1998 (51)
Situation in den Entwicklungsländern
Korrekturen notwendig
nekrotisierenden Weichteilinfektion gebracht würden, muß jetzt aber fest- stellen, daß der Artikel in einigen Punkten diskussionsbedürftig ist und der Korrektur bedarf.
« Kasten auf Seite 347: Diagno- sekriterien der nekrotisierenden Fas- ziitis nach Fischer (1979). Hier ist un- ter Punkt 4 das Fehlen von Clostridi- en im Wundabstrich als diagnosti- sches Kriterium für eine nekrotisie- rende Fasziitis angegeben. Seit 1972 wissen wir aus den Arbeiten von Pod- lesch und anderen, daß der fehlende Nachweis von Clostridien im Wund- abstrich nicht unbedingt ein Gas- ödem ausschließt, genausowenig wie das Vorhandensein von Clostridien im Wundgebiet ein Gasödem beweist (15, 16, 17, 18, 24). Hier sind der klini- sche Aspekt, die Pathogenese und der Toxinnachweis ausschlaggebend (zum Beispiel Sialidase-Nachweis [19, 20]). Das Fehlen von Clostridien im Wundabstrich (sogenannte sterile Abstriche) zeugt oft von einer man- gelhaften Entnahmetechnik zur Mi- krobiologie und ist mit Sicherheit nicht beweisend. Wegen dieser Mög- lichkeiten haben sich die europäi- schen Fachgesellschaften des Euro- pean Committee for Hyperbaric Me- dicine in ihrer ersten Konsensus- Konferenz am 24. September 1994 in Lille festgelegt:
Strongly recommended indica- tions: Nekrotisierende Weichteilent- zündung, auch Gasbrand! Der Aus- schuß HBO der Deutschen Gesell- schaft für Tauch- und Überdruckme- dizin hat am 23. März 1996 in ähn- licher Form entschieden: Gasbrand und andere nekrotisierende Weichteil- entzündungen. Diese Zusammenfas- sung wurde von Chirurgen getroffen, die sich mit der Materie seit Jahren befassen und gesehen haben, daß eine sichere Differenzierung nicht möglich ist und allein am Zufall mangelhafter Entnahmetechnik hängen könnte.
¬ Der Wert der hyperbaren Sau- erstoffbehandlung wird in der Arbeit von Kujath und Eckmann angezwei- felt, sogar bestritten. Dabei ist welt- weit seit 1982 unbestritten (1, 2, 17), daß die nekrotisierende Weichteilent- zündung, die nekrotisierende Faszi- itis, die nichtklostridiale Myonekrose (synergistisch nekrotisierende Zellu- litis), die Fourniersche Gangrän Indi-
kationen zur hyperbaren Sauerstoff- behandlung sind. Im Committee Re- port der amerikanischen Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS) von 1996 wird noch einmal ausdrücklich darauf hingewiesen und betont, daß die lebenserhaltenden, gliedmaßen- und weichteilschonen- den Aspekte bei Behandlung dieser Erkrankung jede Kostenfrage er- übrigen. Nicht nur Anaerobier reagie- ren empfindlich auf hyperbaren Sau- erstoff, sondern die Eliminierung von Toxinen durch hyperbaren Sauerstoff als toxisches Agens ist ausschlag- gebend für den Therapieerfolg. Bei α-hämolisierenden Streptokokken wird ein O-Toxin mit hoher Sauer- stoffempfindlichkeit produziert, hier ist der hyperbare Sauerstoff sicher in- diziert. Gleichzeitig kommt es zu ei- ner Stabilisierung des Redoxpotenti- als (McLennon) und zum Aufbau eines Gewebs-pO2, der sowohl bei anaeroben als auch bei aeroben Infek- tionen gegen das Fortschreiten der In- fektion gerichtet ist (15, 22, 23). Vor- aussetzung ist natürlich, daß der hy- perbare Sauerstoff nicht als Ultima ratio angewandt wird, sondern von vornherein, wie es an meiner Klinik seit Jahrzehnten üblich war, in das primäre Behandlungskonzept der schweren Weichteilinfektion einge- bunden wird (bei einer akuten CO- Vergiftung kann man mit hyperbarem Sauerstoff auch nicht erfolgreich be- handeln, wenn man erst am fünften Tag nach dem Schadensereignis bei manifestem hypoxischen Mittelhirn- schaden mit der Therapie beginnt).
Die Auffassung zu den Risi- ken der hyperbaren Sauerstoffthera- pie kann in dieser Form nicht geteilt werden. Es wurden keine Fakten über die Risiken der HBO zusammenge- tragen, die bei akuten Notfällen auch nicht vorrangig sind, sondern Vorur- teile übernommen. Ein Barotrauma ist selbstverständlich die häufigste Komplikation als Druckdifferenzer- krankung der luftgefüllten Hohlorga- ne. Es kann sich hierbei um die Nasennebenhöhlen, die Paukenhöhle oder andere luftgefüllte Hohlorgane handeln. Diese sicherlich unangeneh- men, jedoch nicht lebensbedrohlichen Erscheinungen sind in der Behand- lung einer akuten Weichteilinfektion, sowohl der nekrotisierenden Fasziitis
als auch des Gasödems zu vernach- lässigen. Ein Lungenödem (der Autor meint wahrscheinlich eine chroni- sche pulmonale Sauerstoffintoxika- tion) kann höchstens bei längerer Exposition von reinem Sauerstoff un- ter relativ geringer Umgebungsdruck- Steigerung auftreten und ist sicherlich nicht die Komplikation einer hy- perbaren Sauerstoffbehandlung. Ein Pneumothorax ist beim Tauchen eine Komplikation bei zu schnellem Auf- tauchen und wahrscheinlich auch nur bei vorgeschädigter Lunge (solitäre Emphysemblasen, Airtrapping). Bei der großen Differenz der Rohrdurch- messer zwischen Druckkörper der Kammer und Ablaßventil ist eine schlagartige Entlastung und eine schnelle Dekompression wie beim Tauchen überhaupt nicht möglich.
Ein Pneumothorax ist bei einer Dekompression in einer Druckkam- mer weitgehend ausgeschlossen. Die Dekompressionskrankheit ist bei ei- ner hyperbaren Sauerstoffbehand- lung unmöglich, weil die Dekompres- sionskrankheit an Stickstoff gebun- den ist. Bei der hyperbaren Sauer- stoffbehandlung wird reiner Sauer- stoff (100 Volumenprozent) geatmet.
Die eigentliche schwere Komplika- tion dieser Behandlung, die akute Sauerstoffvergiftung mit ZNS-Sym- ptomatik, die bei jeder Atmung rei- nen Sauerstoffes unter einem Umge- bungsdruck von mehr als 1,5 bar auf- treten kann, wird von den Autoren aber nicht erwähnt.
Die von den Autoren ausgeführ- ten Grundlagen zur Therapie der ne- krotisierenden Fasziitis können so nicht geteilt werden. Ich verweise auf:
Fleischmann W, Russe MK, Moch D:
Chirurgische Wundbehandlung. Der Chirurg 1998; 69: 222–232. In diesem Kapitel Fortbildung des Organs der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie und des BDC wird im Subkapitel In- fektbeseitigung ausgeführt: „Die hy- perbare Sauerstoffbehandlung unter- stützt die chirurgischen Maßnahmen, insbesondere bei Infektionen mit Anaerobiern.“ (4). Die gleiche Auf- fassung wird im Hyperbaric Oxygen Committee Report 1996 der UHMS (Undersea and Hyperbaric Medical Society) vertreten. In der Indikations- liste dieser weltweit größten Gesell- schaft in Fragen der Tauch- und Über- A-2400
M E D I Z I N DISKUSSION
(52) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 39, 25. September 1998
druckmedizin werden nur Indikatio- nen nach kontrollierten Studien auf- genommen.
Es wäre der Sache dienlich, die Hyperbare Sauerstofftherapie in das Behandlungskonzept schwerer Weich- teilinfekte von vornherein einzubin- den und nicht als Ultima ratio nach Versagen aller übrigen therapeuti- schen Mittel. Unbestritten ist das gleichzeitige korrekte chirurgische Vorgehen mit konsequenter Nekrek- tomie. Die Hyperbare Sauerstoffbe- handlung ist bei diesen chirurgischen Infektionen als wertvolle adjuvante, wenn frühzeitige, Therapie einzustu- fen. Dieses Vorgehen hat sich an der von mir geleiteten Klinik in Jahrzehn- ten bewährt.
Literatur beim Verfasser Dr. Dr. Tirpitz
Josefstraße 22 · 47441 Moers
Die adäquate Behandlung nekro- tisierender Weichteilinfektionen und insbesondere der nekrotisierenden Fasziitis ist Gegenstand einer Reihe von wissenschaftlichen Arbeiten. Alle neuen Publikationen kommen uniso- no zu dem Ergebnis, daß die entschei- dende Determinante für das Überle- ben der Patienten in der frühzeitigen und radikalen chirurgischen Interven- tion liegt. Ohne sie ist ein Überleben nicht möglich. Die Erwägung einer hy- perbaren Oxygenation (HBO) bei die- sen Patienten gehört daher in den Be- reich der Diskussion sekundärer Aspekte. Bisno und Stevens erläutern in einem Grundsatzartikel aus dem New England Journal of Medicine 1996, daß das radikale Débridement, gegebenenfalls auch die Amputation, zum Standard der Behandlung einer nekrotisierenden Fasziitis gehört (1).
Über die HBO wird ausgesagt, daß sie die chirurgische Intervention nicht verzögern sollte. In einer 1996 im New England Journal of Medicine publi- zierten Übersicht über die hyperbare Oxygenation gehört die nekrotisieren- de Fasziitis zu den Erkrankungen, bei denen eine hyperbare Oxygenation möglich ist, der Stand der Wissen-
schaft aber den Einsatz nicht unter- stützt (2). Von einem „unbestrittenen“
Einsatz kann keine Rede sein.
Riseman et al. finden in ihrem Krankenkollektiv eine signifikante Reduzierung von Letalität und An- zahl der Débridements in einer mit HBO behandelten Gruppe gegenüber nicht mit HBO behandelten Patien- ten. Bei genauer Betrachtung der Pu- blikation fällt allerdings auf, daß nur 12 gegen 17 Patienten verglichen wer- den. Das im einzelnen nicht aufge- führte Kollektiv setzt sich sowohl aus Patienten mit clostridialer Myonekro- se als auch nekrotisierender Fasziitis zusammen. Während die Gesamtan- zahl der Débridements nicht unter- schiedlich ist, ergibt sich der statisti- sche Unterschied erst bei den nicht näher differenzierten und nicht näher erläuterten sogenannten „minor de- bridements“ pro Patient. Selbstkri- tisch geben die Autoren an, daß eine Multicenterstudie zum Beiweis oder zur Widerlegung ihrer vorläufigen Daten notwendig ist (3).
Diese wurde von Brown et al.
retrospektiv durchgeführt. Hierbei zeigte sich, daß das Kollektiv der Pati- enten, die eine HBO erhielten, signifi- kant jünger war und mehr clostridiale Infektionen umfaßte als das der Pati- enten, die keine HBO erhielten. Den- noch zeigte sich keine signifikante Re- duktion der Mortalität beider Grup- pen. Im Bereich der HBO-Gruppe waren signifikant mehr (n = 97 versus n = 41) operative Interventionen not- wendig als in der Gruppe, die nicht hyperbar oxygeniert wurde. Die HBO-Gruppe wies einen signifikant längeren Aufenthalt auf der Intensiv- station auf (4).
Ferner fällt bei der Durchsicht der Weltliteratur auf, daß die niedrig- ste Rate der Letalität bei Patienten mit nekrotisierender Fasziitis ausge- rechnet in den Publikationen zu fin- den ist, in denen keine HBO adjuvant durchgeführt wurde (5, 6).
Nach der initial durchgeführten und programmiert wiederholten chir- urgischen Therapie der nekrotisieren- den Fasziitis und anderer nekroti- sierender Weichteilinfektionen steht die intensivmedizinische Behandlung der septischen Komplikationen des Krankheitsbildes im Vordergrund.
Ein wissenschaftlicher Beweis dafür, daß bei der Behandlung der Sepsis die HBO von Vorteil für das Überleben der Patienten ist, liegt nicht vor.
Literatur
1. Bisno AL, Stevens DL: Streptococcal infec- tions of skin and soft tissues. N Engl J Med 1996; 334: 240–245.
2. Tibbels PM, Edels JS: Hyperbaric oxygen therapy. N Engl J Med 1996; 334:
1642–1648.
3. Riseman JA, Zamboni WA, Curtis A et al.:
Hyperbaric oxygen therapy for necrotizing fasciitis reduces mortality and the need for debridements. Surgery 1990; 108: 847–850.
4. Brown DR, Davis NL, Lepawsky M et al.:
A multicenter review of the treatment of truncal necrotizing infections with and with- out hyperbaric oxygen therapy. Am J Surg 1994; 167: 485–489.
5. Kujath P, Eckmann C, Benecke P: Standar- disierte Therapie der nekrotisierenden Fas- ziitis. Zentralbl Chir 1995; 113: 313–316.
6. Sudasky LA, Laschinger JC, Coppa GF et al.: Improved results from a standardized approach in treating patients with necroti- zing fasciitis. Ann Surg 1987; 206: 661–665.
Prof. Dr. med. Peter Kujath Dr. med. Christian Eckmann Klinik für Chirurgie
Medizinische Universität zu Lübeck Ratzeburger Allee 160
23538 Lübeck
A-2401
M E D I Z I N DISKUSSION
Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 39, 25. September 1998 (53)
Schlußwort
Diskussionsbeiträge
Zuschriften zu Beiträgen im medizinisch-wissenschaftlichen Teil – ausgenommen Editorials, Kongreßberichte und Zeitschriftenreferate – können grundsätzlich in der Rubrik „Diskussion“ zusammen mit ei- nem dem Autor zustehenden Schlußwort veröffentlicht werden, wenn sie innerhalb vier Wochen nach Erscheinen der betreffenden Publika- tion bei der Medizinisch-Wissenschaftlichen Redaktion eingehen und bei einem Umfang von höchstens zwei Schreibmaschinenseiten (30 Zeilen mit je 60 Anschlägen) wissenschaftlich begründete Er- gänzungen oder Entgegnungen enthalten.
Für Leserbriefe zu anderen Beiträgen gelten keine besonderen Regelungen (siehe regelmäßige Hinweise). DÄ/MWR
