Krankheit
als Abweichung von der Norm
Krankheit ist ein Abweichen von der Norm, und die Heilung von Krankheit ist der Versuch, die Norm wiederherzustellen. Dieser Satz klingt viel einfacher, als er — denkt man seine Folgerungen bis zum Ende durch — in Wirklichkeit ist. In der Zeitschrift des Welt- ärztebundes, World Medical Journal, werden in einem Leitartikel zwei der zu entwickelnden Folgerungen erörtert: die Position des Arztes und insbesondere des Psychiaters im (angelsächsischen) Strafprozeß und die psychiatrische Behandlung solcher Personen, die im politischen Sinne von der Norm abweichen, in der Sowjet- union.
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WORLD MEDICAL JOURNAL
Rudolph Virchow (1821-1902) sag- te: „Medizin ist eine soziale Wis- senschaft, und Politik ist nichts an- deres als Medizin im großen". Die- ses mag zu seiner Zeit wahr gewe- sen sein, aber wenn es heute noch wahr sein sollte, dann möge der Himmel uns helfen. Heute ist Poli- tik nichts anderes als ein Spiel mit der Macht, bei dem die Interessen der Bevölkerung im allgemeinen an zweiter Stelle rangieren nach den persönlichen Ambitionen derjeni- gen, die politische Macht anstre- ben. Vielleicht ist das aber immer so gewesen.
Kann man über die Medizin ähnli- ches sagen? Sind vielleicht Ärzte gar nicht die altruistischen Wesen, als die sie sich geben, sondern be- friedigen sie nicht vielmehr ihre ei- genen inneren Bedürfnisse damit, daß sie Macht über andere aus- üben und von diesen dafür bewun- dert werden? Eine solche Haltung ist mit einem ebenso unfreundli- chen wie ungerechten und zyni- schen Begriff als das „Lambarene- Syndrom" bezeichnet worden.
Aber genug Wahrheit ist daran, daß man sich zumindest beunru- higt fühlen muß.
Behandlung — Bestrafung
Manchmal sieht es so aus, als ob die ganze Medizin noch immer aus dem Teufelsaustreiben besteht. Be- sessenheit muß nicht allein Schuld
des Patienten sein, aber das Aus- treiben des bösen Geistes ist not- wendigerweise ein schmerzhafter Akt, bei dem der Körper so viel Schmerzen erleiden muß, daß er den Dämonen als Wohnstätte zu ungemütlich wird. So kam es, daß dem Lunatiker die durchaus aner- kannte Behandlung einer „guten"
Tracht Prügel zuteil wurde, und der, der vor Schmerzen schrie, war nicht der Patient, sondern der Dä- mon; eine solche Behandlung war gerechtfertigt, da sie ja im Namen der Menschlichkeit ausgeführt wur- de.
Schon frühe Kulturen benutzten die Schädeltrepanation, um dem bösen Geist einen Ausgang aus dem Kopf des Kranken zu verschaffen. Auch dieses verursachte „heilsame Schmerzen". Eine enge Parallele besteht zu dem empirisch begrün- deten modernen Verfahren der Elektroschocktherapie, die im Grunde nichts anderes ist als ein kräftiger Schlag auf den Kopf. Je- der Anschein einer in solchem Ver- fahren verborgenen Brutalität wird überdeckt durch die Anwendung komplizierter Maschinen, die soviel feiner und unpersönlicher sind als die Peitsche und die Schädelsäge;
im übrigen werden verschwomme- ne neumodische Skrupel beiseite gefegt durch die Anästhesierung des Patienten, denn wir glauben ja nicht mehr an tatsächliche Teufel, und wir brauchen nicht mehr durch
Augenschein davon überzeugt zu werden, daß solche Teufel ihre Mü- hen haben, aus einem gequälten Körper zum entweichen. 1792 wurde Pinel zum Arzt am Asyl in Bicötre ernannt; das erste, was er tat, war, seine psychiatrischen Patienten von ihren Fesseln zu befreien und sie wie menschliche Wesen zu be- handeln. Man fragt sich, wie diese Tat wohl von seinen Kollegen und dem anderen Personal aufgenom- men wurde.
Grausam, um zu helfen
Nicht nur die Psychiatrie, sondern die ganze Medizin, und im beson- deren wieder die Chirurgie, ist noch immer dem Vorwurf ausge- setzt, mittelalterliche Ansichten hinter einer Fassade zivilisierter Haltung zu verbergen. Das hört sich wie eine gewaltige Übertrei- bung an, aber es enthält doch ein beunruhigendes Körnchen von Wahrheit. Gerade die Beziehung zwischen dem Arzt und dem Pa- tienten enthält zwangsläufig ein Element der Unterwerfung, und nicht alle Ärzte sind in der Lage, das Selbstbewußtsein des Patien- ten zu schonen in einer Prozedur, die für jenen eine demütigende und schmerzhafte Quälerei sein kann, nämlich die ärztliche Bera- tung in ihrer Gesamtheit.
Denn immerhin ist ja die Aufnahme der Vorgeschichte und die Ermitt- lung der Körperfunktionen ein tiefes Eindringen in die Intimsphäre des Individuums. Dem Ablegen der Klei- der — das entspricht dem Ablegen
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Krankheit als Abweichung von der Norm
des Schutzes vor Angriffen — folgt die Realisation schlimmster Be- fürchtungen: Untersuchungen, die in steigendem Maße lästig und de- gradierend sind und die kulminie- ren in körperlichem Angriff (Rek- toskopie) und Vergewaltigung (durch das Vaginalspekulum). Und das ist erst der Anfang; dann kom- men die besonderen Untersuchun- gen mit ihren kalten, unpersönli- chen, raffinierten Apparaten und dann schließlich die bisweilen bar- barischen therapeutischen Proze- duren. Kann man da noch sagen, daß die Medizin keine Strafvoll- zugs-Aspekte habe?
Die Außenseiter
Das Vergehen, das wir so in völlig gerechtfertigter Weise bestrafen, ist natürlich das der Abweichung von der Norm. Die verschiedenen zoologischen Arten haben jeweils ihre eigenen Methoden, mit dem Außenseiter umzugehen; Sperlinge pöbeln den entflogenen Kanarien- vogel an, wahrscheinlich wegen der anderen Farbe; der exzentri- sche Elefant wird von der Herde ausgestoßen und wird zum Land- streicher; der verletzte Hai wird von seinen Artgenossen gefressen.
Der Mensch kennt eine ganze Se- rie von verschiedenartigen Verhal- tensweisen gegenüber dem anders- artigen Bruder: Sie reichen von wütender Verdammung über tole- rante Bespöttelung bis hin zu ei- nem Sich-fast-Überschlagen bei der Schaffung komplizierter und unverhältnismäßig aufwendiger, aber in keinem Verhältnis zu den Kosten stehender sozialer Dienste, um den Nichtangepaßten zu „re- habilitieren". „Rehabilitieren" aber heißt, ihn „gewaltsam zur Konfor- mität zwingen".
Advocatus diaboli
Solche Kritik berücksichtigt ganz bewußt nicht unseren Reformeifer.
Natürlich ist, wie wir alle wissen, die Wahrheit eine ganz andere:
Grundlage aller ärztlichen und so- zialen Fürsorge ist tatsächlich das menschliche Interesse am Wohler- gehen des einzelnen und der Ge-
meinschaft; natürlich sind viele medizinische Prozeduren unerfreu- lich, und zwar unausweichlicher- weise, genauso wie die gesell- schaftliche Organisation einen Ausgleich zwischen der Freiheit und der Beschränkung des einzel- nen zu suchen hat. Die Medizin be- müht sich, die Gesundheit des Indi- viduums zu erhalten, während das Gesetz die Gesundheit der Gesell- schaft bewahren soll; und soweit Gesetzgebung das Ergebnis der Politik ist, sind Medizin und Politik, wie Virchow sagte, das gleiche, und Medizin und Gesetz sind Waf- fengenossen im Kampf gegen das Un-Behagen oder die Un-Ruhe (das englische Wort disease für Krankheit sagt, wenn man es ge- trennt schreibt — dis-ease —, ge- nau dies aus). Medizin und Poli- tik versagen aber möglicherweise gleichermaßen wegen der „Anma- ßung des Amtes", die nicht so sehr durch das Bedürfnis nach Selbst- verherrlichung entsteht als viel- mehr durch Frustration, Arbeitslast und chronisch fortschreitende Er- müdung. Denn Heilen ist eine an- strengende Tätigkeit; selbst Chri- stus — als die Frau aus der Menge sein Kleid berührte, um von der Krankheit geheilt zu werden —
„wußte sofort in sich selbst, daß die Kraft von ihm gegangen war"
(Markus 5, 30).
„Das Letzte an Zauberei"
Trotz ihrer gemeinsamen Ziele lie- gen Mediziner und Juristen sich bisweilen in den Haaren. Dies ist besonders häufig der Fall bei straf- rechtlichen Verfahren, wenn das Gericht berücksichtigen soll, ob der Angeklagte für seine Handlun- gen verantwortlich zu machen ist, und dabei auf ärztliche Zeugnis- se und Sachverständigenansichten angewiesen ist. In einem sehr tref- fenden Artikel in der Zeitschrift Scientific American (1974, 230, 18) äußerte Richter David L. Bazelon, 25 Jahre lang Richter beim Beru- fungsgericht für den District of Co- lumbia, einige überaus zum Nach- denken anregende Ansichten über die Rolle der Psychiatrie in der prozessualen Auseinandersetzung:
„Die Psychiatrie ist das Letzte an Zauberei. Meine Erfahrung hat er- wiesen, daß es niemals schwieriger ist, brauchbare und verläßliche Zeugenaussagen zu erlangen, als in denjenigen Fällen, deren Lösung von der Kenntnis und der Praxis der Psychiatrie abhängt. Solche Fälle tauchen in der Rechtspre- chung ständig auf. Sie werfen grundsätzliche Fragen auf: Wer darf wegen eines Verbrechens mo- ralisch verurteilt werden? Wer darf zu einer Zwangsbehandlung in ein Krankenhaus eingewiesen werden und für welche Zeit? Was für Be- handlungen dürfen einem Patien- ten ohne seine Zustimmung aufer- legt werden? Diese Fragen enthal- ten die übergeordnete Frage nach dem Gleichgewicht der Macht zwi- schen dem Staat und dem Individu- um. Die Bemühungen der Gerichte, dieses Gleichgewicht herzustellen, benötigen die Unterstützung der Kenntnisse und Ratschläge der Ex- perten in den Verhaltenswissen- schaften, insbesondere der Psych- iatrie ... Man sollte hoffen, daß die Psychiater die Schatzkiste ihrer Kenntnisse im Gerichtssaal öffnen.
Unglücklicherweise jedoch — so meine Erfahrung — versuchen sie, ihr Zeugnis auf Schlußfolgerungen zu beschränken, die in psychiatri- sche Terminologie verpackt sind.
Dann jedoch verschanzen sie sich in einer Widerstandsposition ge- genüber Fragen nach den Tatsa- chen, die sie wissen oder wissen müßten. Damit entziehen sie ihre Meinungen der Überprüfung, die das Verfahren der Prozeßauseinan- dersetzung erfordert."
[Richter Bazelon bezieht sich hier auf das amerikanische Strafpro- zeßverfahren, in dem Staatsanwalt und Angeklagter als gleichberech- tigte Prozeßgegner miteinander kämpfen und in dem jeder die Zeu- gen des anderen einem Verhör un- terziehen kann — Anmerkung des Übersetzers].
Damit taucht die Frage des kurz- schlüssigen Denkens in der Dia- gnose auf. Der Dermatologe ist der Spezialist par excellence, der ei- nen Ausschlag sofort diagnostizie-
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Krankheit als Abweichung von der Norm
ren kann, weil er ihn kennt; aber wir alle gehen so vor: Wir finden einen Abkürzungsweg zur Diagno- se auf Grund unserer Erfahrung (die uns natürlich auch vor Irrtü- mern auf der Hut sein läßt). Wir ha- ben etwas schon einmal gesehen, und infolgedessen kennen wir es.
Vielleicht gibt es auch ein bes- seres Beispiel für medizinische Rechtshilfe: der Unterschied der Auffassungen zwischen Medizinern und anderen Wissenschaftlern hin- sichtlich der Natur der Hypnose.
Festzustellen, daß eine Person hyp- notisiert ist, weil sie die Anzeichen des hypnotischen Zustandes auf- weist (kataleptische Augenlieder, erhöhte Reaktion auf Suggestion usw. — die Kriterien sind gleich- gültig) und dann festzustellen, daß die Kennzeichen des hypnoti- schen Zustandes sind: katalepti- sche Augenlider, erhöhte An- sprechbarkeit auf Suggestion usw., das ist tautologisches Argumentie- ren, das einem Verhör nicht stand- hält. So jedenfalls stellte es unter anderen der bekannte Hypnoseex- perte Theodore X. Barber dar.
Diagnose im Kreuzverhör
Die allgemeine Skepsis gegenüber solchen Denkmethoden teilt auch Richter Bazelon, der in seinem Ar- tikel weiter schrieb: „Eine Person als ‚schizophren' zu bezeichnen macht sie noch nicht schizophren.
Auch wenn das Gesetz und die Rechtsprechung sich auf eine be- gründete Vermutung stützen müs- sen, ist eine solche Vermutung im- mer nur so gut wie die Untersu- chung, die Tatsachen und die Ar- gumentation, von denen sie ge- stützt wird."
Die Grundgefahr, über die Bazelon klagt, ist, daß der medizinische Sachverständige als Zeuge biswei- len die Funktion des Richters zu usurpieren versucht. Der Richter fordert deshalb, daß „das psychia- trische Zeugnis sich dem Prozeß- verfahren unterwerfen muß, wel- ches die Mängel aller meinungsbe- gründeten Zeugnisse testet", denn
„wie jeder andere Mensch unter-
liegt auch ein Arzt der emotionalen Identifizierung mit einer Auffas- sung, die auf einer Seite eines Konfliktes auftritt; er hat jedoch ein unwiderstehliches stolzes Vertrau- en in die Richtigkeit seiner eigenen Erkenntnisse. Solche Realitäten strafen den Mythos Lügen, daß ein medizinischer Experte von einem Standpunkt oberhalb oder außer- halb der gesetzlichen Prozeßpar- teien sprechen könnte."
Andere Fragen von großer Bedeu- tung für uns als Ärzte werden in diesem ebenso bedeutenden wie beunruhigenden Artikel aufgewor- fen. Es ist — um einen passenden Ausdruck zu verwenden — unmög- lich, ihm hier „gerecht zu werden", und das Original sollte von jedem gelesen werden, der sich nach der Wahrheit sehnt.
Politische Patienten
Eine dieser Fragen betrifft das Risi- ko, das mit dem beruflichen Wider- stand gegen eine öffentliche Kon- trolle verbunden sein kann, wobei ein hervorragendes Beispiel die Verwendung psychiatrischer Ein- richtungen und Methoden zur Un- terdrückung politisch Andersden- kender in der Sowjetunion ist. Un- tersuchungen eines Sonderaus- schusses der American Psychiatric Association „zeigten, wie der medi- zinische Begriff der ‚Krankheit`
pervertiert werden konnte, so daß er auch ein Urteil darüber mit ein- schließt, was sozial und politisch unannehmbares Verhalten ist." Und damit sind wir wieder am Anfang:
Die Hauptsünde ist, anders zu sein als andere Leute.
Es ist sehr schwierig, für jede gute Sache in der Welt Partei zu ergrei- fen; man muß auswählen. Einige haben nun, aus welchem Motiv auch immer und ob falsch oder richtig, die psychiatrische Behand- lung von politisch Andersdenken- den in der Sowjetunion ausgewählt als die Sache, in der sie sich be- sonders erfolgreich einsetzen kön- nen, und dies ist eine persönliche moralische Entscheidung, die man respektieren muß. Die Haltung, die
eine Mitgliedervereinigung einneh- men muß, kann jedoch eine Ange- legenheit sein, die sehr schwer zu entscheiden ist, besonders wenn auch andere und weitere Probleme damit zusammenhängen. Deswe- gen befindet sich die Psychiatri- sche Weltvereinigung (World Psychiatric Association) in einer wenig beneidenswerten Position, denn ihre Mitglieder sind sich kei- neswegs darüber einig, was man über den den Russen vorgeworfe- nen Mißbrauch der Psychiatrie sa- gen soll. Angenommen, daß die Vorwürfe des Mißbrauchs auf Tat- sachen begründet sind, soll die Gesellschaft ihrer Verurteilung sol- cher Methoden Ausdruck verleihen dadurch, daß sie die Sowjetunion ausschließt? Oder wäre es auf län- gere Sicht nicht klüger, die Mit- gliedschaft der Sowjetunion auf- rechtzuerhalten und damit die Möglichkeit zu behalten, ihre Psychiater zu beeinflussen? Was könnte erreicht werden durch den Abbruch der Beziehungen zu ihnen allen nur wegen fragwürdiger Handlungen einiger? Richter Ba- zelon berichtet, daß die russischen Psychiater bei seinem Besuch in der Sowjetunion standhaft behaup- teten, sie verhielten sich ärztlich richtig.
Der Weltärztebund hat keine offi- zielle Stellung gegenüber diesem besonderen Problem der politi- schen Patienten eingenommen, wenn man davon absieht, daß es in einem Abschnitt der Deklaration von Genf (1948) heißt: „Ich will kei- ne Erwägungen der Religion, der Nationalität, der Rasse, der Partei- politik oder des sozialen Standards zwischen meine Pflicht und meine Patienten treten lassen."
Der Verfasser dieses Artikels ist je- doch mit dem Generalsekretär der World Psychiatric Association, Dr.
Denis Leigh, voll und ganz einer Meinung, daß die Tür offengehal- ten werden sollte.
World Medical Journal, Jahrgang 21,
Heft 5, September/Oktober 1974, Leitartikel
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