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ÜBERSICHTSAUFSATZ
D
je primär zerebralen Maligno- me des Erwachsenenalters metastasieren äußerst selten hä- matogen. Da es sich um lokalisier- te Malignome handelt, die einer lo- kalen Behandlung mit Operation und Bestrahlung zugeführt werden sollten, ist die Abgrenzung von der sekundären Hirnbeteiligung durch Metastasen oder Meningosis carci- nomatosa von eminenter Bedeu- tung. Der Übergang von Benignität zu Malignität ist bei der großen Mehrzahl der hirneigenen Tumo- ren im Erwachsenenalter — den Gliomen — fließend, so daß die be- nignen und semibenignen Formen mitbesprochen werden müssen.Tabelle 1 gibt eine Übersicht über die biologische Wertigkeit der ver- schiedenen Hirntumorformen. Für klinische Belange muß berück- sichtigt werden, daß einige histolo- gisch gutartige Tumoren, wie zum Beispiel Chordome, Kraniopharyn- geome, Glomustumoren und ande- re, durch ihren bevorzugten Sitz nicht immer radikal zu operieren sind und häufig Rezidive entwik-
kein. Bei allen als gutartig einge- stuften Tumoren kommen selten auch bösartige Varianten vor.
Diagnostik
Bei den bösartigen, rasch wach- senden Hirntumoren treten nur selten diagnostische Irrtümer auf.
Kopfschmerzen, fokalneurologi- sche Ausfälle und epileptische An- fälle geben rasch Anlaß zur Durch- führung einer Computertomogra- phie, die mit einer Trefferquote von deutlich über 90 Prozent die Diagnose eines Hirntumors er- laubt. Auch bei der präsenilen De- menz oder bei hartnäckigen De- pressionen (hier sollten auch mini- male neurologische Auffällig- keiten Anlaß zu weiterer Diagno- stik sein!) wird heute in der Regel frühzeitig ein Computertomo- gramm durchgeführt, so daß jah-
relang verschleppte Tumordia- gnosen fast nur noch bei gutarti- gen Tumoren der vorderen Schä- delgrube vorkommen.
Das EEG bleibt als Screeningme- thode und in der Verlaufsbeob- achtung bedeutsam. Es dient der Erkennung metabolisch-toxischer Einflüsse und von Anfallsphäno- menen (Dämmerzustände) und ist bei der Rezidiverfassung hin und wieder sensibler als das CT, da dort postoperative Veränderun- gen, Verkalkungen und knochen- naher Tumorsitz die Beurteilung erschweren können. Bei compu- tertomographischem Verdacht auf einen Hirntumor ist immer ein ze- rebrales Angiogramm durchzufüh- ren, da sich oft artdiagnostische Hinweise ergeben, gelegentlich ein Riesenaneurysma ausge- schlossen werden muß und die Beziehung des Tumors zu den Hirngefäßen deutlich wird. Hier- aus leiten sich entscheidende Konsequenzen für die Operations- indikation und gegebenenfalls das operative Vorgehen ab. Das Hirn- szintigramm ist praktisch entbehr- lich, nachdem heutzutage genü- gend Computertomographen zur Verfügung stehen. In der Verlaufs- beobachtung kann es alternativ zum CT eingesetzt werden.
Die Kernspintomographie bietet bisher nur bei bestimmten Frage- stellungen Vorteile. Sie ist in der Frühdiagnostik gliomatöser Ver- änderungen überlegen, wobei die höhere Sensitivität durch schlechtere Spezifität erkauft wird. So stellen sich Tumoren re- gelmäßig wesentlich größer dar als im CT, aber die Unterschei- dung vom umgebenden Odem ist bisher nicht sicher möglich. Auch die differentialdiagnostische Ab- grenzung zu entzündlichen Pro- zessen kann schwieriger sein.
Deutlich überlegen ist die Kern- spintomographie bei Darstellung von Tumoren im Bereich des kra-
*) Im Auftrag der Deutschen Krebsgesell- schaft sowie der Arbeitsgemeinschaft Deut- scher Tumorzentren (ADT), bearbeitet von Professor Dr. Dr. h. c. mult. Fritz Linder, Heidelberg, und Professor Dr. med. Horst Sack, Essen
Empfehlungen zur standardisierten Tumortherapie
Maligne Tumoren
des Gehirns im Erwachsenenalter
Peter Krauseneck, Werner Bohndorf, Karl-August Bushe,
Eckard Halves, Hans Georg Mertens und Klaus Wilms, Würzburg Volker Sturm, Heidelberg, und Paul Kleihues, Zürich
Aus der Neurologischen Klinik und Poliklinik, der Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie,
der Neurochirurgischen Klinik und Poliklinik sowie der Medizinischen Poliklinik der
Bayerischen Julius-Maximilians-Universität zu Würzburg;
aus der Abteilung für Neurochirurgie der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg;
aus der Abteilung Neuropathologie des Universitäts-Spitals Zürich
686 (46) Heft 11 vom 12. März 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
Tabelle 1: Malignitätsskala menschlicher Hirntumoren
Tumor Grad I Grad II Grad III Grad IV benigne semibenigne maligne maligne Angioblastom
Chordome Epidermoide
Gangliocytom/G. gliom Glomustumoren Hypophysenadenom Kraniopharyngeom Meningeom Neurinom Pineocytom Plexuspapillom Subependymom
•
• • •
• •
Ependymom
• * • •
pilozytisches Astrozytom * 0
(z. B. Optikusgliom)
Astrozytom
* •
Oligodendrogliom
* •
Germinom Glioblastom Lymphom
Medulloblastom + PNET*
*
*
Pinealoblastom Sarkom
Metastatische Prozesse
Bemerkungen: * Regelfall, • weniger häufig, 0 sehr selten
* PNET = Primitiver neuroektodermaler Tumor
Modifiziert nach K. J. Zülch: Atlas of the Histology of Brain Tumours, Springer-Verlag 1971 und Histological Typing of Tumours of the Central Nervous System, WHO 1979
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Tumoren des Gehirns
niozervikalen Übergangs und der mittleren Schädelgrube (etwa bei psychomotorischen Anfällen).
Eine zytologische Liquoruntersu- chung ist bei allen liquornahen hirneigenen Tumoren und gene- rell bei allen metastasierenden Prozessen zu empfehlen, wobei zunächst durch antiödematöse Therapie der Hirndruck behandelt und der Zustand des Patienten stabilisiert werden muß. Zu einer Ausbreitung über die Liquorwege neigen vor allem Tumoren der hin- teren Schädelgrube (Medullobla- stom, Ependymom), so daß hier ei- ne gleichzeitige Chemoprophyla- xe mit zum Beispiel 60 mg Cyto- sin-Arabinosid (Alexan®) oder 20 mg Methotrexat intrathekal emp- fohlen werden kann. Auch bei Glioblastomen und malignen Astrozytomen der Großhirnhemi- sphären sollte man an die Mög- lichkeit der Liquoraussaat denken.
Diagnosesicherung und Irrtumsmöglichkeiten Hyperämische Insultbezirke, intra- zerebrale Hämatome, die einige Tage bis Wochen alt sind, und Hirnabszesse können neuroradio- logische Befunde wie bei mali- gnen Hirntumoren ergeben. Es ist daher immer eine histologische Sicherung durch offene oder ste- reotaktische Biopsie anzustreben, sofern eine Resektion des Tumors nicht in Betracht kommt. Er- scheint auch die stereotaktische Biopsie zu riskant, sollten CT und gegebenenfalls Angiographie nach frühestens drei Wochen wie- derholt werden, um die Tumordia- gnose abzusichern. Für die Ver- laufsbeobachtung im CT muß man beachten, daß die Kontrastmittel- aufnahme des Tumors durch Kor- tisongabe stark reduziert werden kann, so daß eine Änderung der Kortisondosis Progression oder Regression vortäuschen kann.
Klassifikation
Wie bei Tumoren anderer Organe ist die bioptische Sicherung der Diagnose auch bei intrakraniellen Neoplasien unverzichtbare Grund- lage jeder rationalen Therapie. Die 1979 erschienene WHO-Klassifika- tion der Hirntumoren ist inzwi- schen allgemein akzeptierte Ver- ständigungsgrundlage für Kliniker und Pathologen. Die von der WHO vorgeschlagene Malignitätsskala (Tabelle 1) stellt insofern kein ei-
gentliches Grading dar, als die Mehrzahl der Tumoren nur in ei- ner Wertigkeitsstufe vorkommt.
Sie hat jedoch den entscheiden- den Vorteil, daß sie das biologi- sche Verhalten sehr unterschied- licher intrakranieller Tumoren mit- einander vergleichbar macht.
Postoperative Bestrahlung und Chemotherapie werden in den meisten Zentren nur für Grad-III- und Grad-IV-Tumoren empfohlen.
Wegen der regional oft beträcht- lichen Heterogenität menschlicher
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Gliome empfiehlt es sich, aus ver- schiedenen Tumorarealen Ge- websproben zur histopathologi- schen Beurteilung einzusenden, da sonst die Gefahr besteht, daß das bioptische Material nicht für den gesamten Tumor repräsenta- tiv ist. Die Einrichtung des Hirntu- mor-Referenzzentrums der Deut- schen Gesellschaft für Neuropa- thologie und Neuroanatomie (der- zeitiger Leiter: Professor P. Klei- hues, Abteilung Neuropathologie, Universitätsspital, CH-8091 Zü- rich) ist ein wichtiger Schritt zur Vereinheitlichung von Klassifika- tion und Grading. Wir empfehlen, bei unklaren Fällen den Rat der im Referenzzentrum zusammenarbei- tenden neuropathologischen Kol- legen in Anspruch zu nehmen, ins- besondere bei der für das thera- peutische Vorgehen wichtigen Dif- ferenzierung zwischen Gliomen der Wertigkeitsstufe II und III.
Therapie und Nachsorge Grundzüge der Therapie sind in Tabelle 2 wiedergegeben. Die Operabilität maligner Hirntumoren hängt von ihrer Lokalisation und Ausdehnung ab. Wie bei allen Schemata sind grobe Vereinfa- chungen vonnöten. Gliome sind wahrscheinlich Ausdruck einer Systemerkrankung der Glia und nicht auf maligne Transformation einzelner Gliazellen zurückzufüh- ren, so daß sie trotz radikaler Ent- fernung regelmäßig rezidivieren.
Das weitere Vorgehen sollte bei den benignen und semibenignen Tu- moren mehr vom postoperativen Verlauf alsvon deroftschwerzu be- urteilenden Radikalität der Opera- tion abhängig gemacht werden.
Um eine gute Verlaufsbeobach- tung zu ermöglichen, ist ein post- operatives CT nötig, das möglichst nahe an der Operation liegt, aber nicht mehr wesentlich durch die operativ bedingten Wundhei-
lungsvorgänge und Blutungen be- einträchtigt wird. Dies ist in der vierten und fünften Woche post- operativ der Fall.
Sofern dann ein Tumor nicht nachgewiesen werden kann, soll- ten bei den benignen Tumoren nach fünf Monaten, bei den übri- gen schon nach zwei Monaten CT und klinischer Befund kontrolliert werden, danach weiter in sechs- bzw. dreimonatigen Abständen für
ein bis eineinhalb Jahre. Bei un- verändert stabilem Zustand ist später bei den benignen Tumoren nur noch ein CT erforderlich, wenn neue Beschwerden auftre- ten, bei den semibenignen Tumo- ren mindestens einmal jährlich.
Bei den malignen hirneigenen Tu- moren (Grad III und IV in Tabelle 1) sollte innerhalb des ersten Jahres eine klinische Nachuntersuchung alle sechs Wochen und eine CT- Tabelle 2: Therapie- und Nachsorgeempfehlungen bei Hirntumoren des Erwachsenenalters
Generell sollte in der 4./5. Woche nach einem operativen Eingriff eine CT-Kontrolle als Ausgangsbasis für die weitere Nachbeobachtung durchgeführt werden.
Die folgenden zeitlichen Empfehlungen gelten nur für unkomplizierte Verläufe.
1. Benigne Hirntumoren (WHO Grad I):
Weitere klinische Nachuntersuchung nach 3, 6 und 12 Monaten, je- weils mit CT, danach nur noch bei Beschwerden.
Bei Hypophysenadenomen regelmäßige Überwachung der Hor- mon-Situation.
Bei Rezidiv: Reoperation, eventuell mit/oder Bestrahlung (z. B. Kra- niopharyngeome)
2. Semibenigne Hirntumoren (WHO Grad II):
Weitere klinische Kontrolluntersuchungen mit CT alle 3 Monate für ein Jahr, danach mindestens einmal jährlich
Bei Rezidiv: Eventuell Reoperation und/oder Bestrahlung mit 60 Gray Herddosis
3. Maligne Hirntumoren (WHO Grad III und IV; metastatisch):
Postoperative Bestrahlung mit 60 Gray Herddosis und Che- motherapie bei Gliomen, Ependymomen und Medulloblastomen, gegebenenfalls zusätzlich intrathekale Therapie/Prophylaxe.
Bei Metastasen und Meningosis Ganzhirnbestrahlung mit 30 bis 40 Gray und/oder Chemotherapie (bei Meningosis primär intrathe- kal!).
Bei den übrigen Tumoren dieser Gruppe zunächst nur Bestrah- lung, aber Liquorkontrolle und gegebenenfalls intrathekale Che- motherapie!
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Kontrolle alle drei Monate erfol- gen, im zweiten Jahr dreimonatige Kontrolluntersuchungen mit CT, danach halbjährliche Kontrollen.
Diese Tumoren, insbesondere die Glioblastome rezidivieren schon nach Wochen bis Monaten, nur selten erst nach Jahren. Nach der Operation tritt häufig ein Wachs- tumsschub auf, so daß postopera- tiv eine Hochvoltbestrahlung mit mindestens 60 Gray Herddosis über sechs bis sieben Wochen an- geschlossen werden sollte. Wei- terhin ist erwiesen, daß die Che- motherapie mit BCNU für etwa 70 Prozent der Patienten mit mali- gnen Gliomen eine Verlängerung der Überlebenszeit bewirkt, die teils marginal bleibt, aber für ca.
20 Prozent doch in Jahren gemes- sen wird. Noch unzureichende Da- ten liegen über die notwendige Dauer der Chemotherapie vor.
Empfohlen wird die Durchführung für mindestens ein Jahr.
Eine Polychemotherapie hat sich bisher nicht als besser erwiesen.
CCNU hat in neueren randomisier- ten Studien keine Wirksamkeit ge- zeigt. Prognostische Faktoren wie Alter, Allgemeinzustand (Karnof- sky-Wert), Malignitätsgrad des Tu- mors, Anamnesedauer, Blutgrup- pe (?), und andere, die sich aber bisher noch nicht ganz eindeutig festlegen lassen, spielen für den Behandlungserfolg eine signifi- kante Rolle. Es empfiehlt sich da- her, die Chemotherapie im Rah- men einer multizentrischen Studie durchzuführen (EORTC oder die vom Bundesministerium für For- schung und Technologie geför- derte deutsche Studie, Näheres auf Anfrage bei den Verfassern).
Auch inoperable, bioptisch oder durch CT-Verlauf gesicherte, se- mibenigne Tumoren sollten bei
Progredienz der Symptome einer lokalen Hochvoltbestrahlung mit 60 Gray zugeführt werden, die bei den malignen Formen unmittelbar
nach der Diagnosestellung in Kombination mit Chemotherapie durchgeführt werden sollte. Auch ohne operative Entfernung größe- rer Tumoranteile können ein- drucksvolle Remissionen erzielt werden. Auch eine Operation nach Vorbestrahlung und eine Zweit- operation kann sinnvoll sein.
Bei kleineren Tumoren und bei Tu- moren im Mittellinienbereich hat sich die interstitielle Kontaktbe- strahlung mit stereotaktisch direkt implantierten radioaktiven Strah- lern, unter Umständen kombiniert mit perkutaner fraktionierter Strahlentherapie, als effizient und schonend erwiesen. Diese Tech- nik kann auch noch bei vorbe- strahlten Rezidiven angewandt werden.
Bei Hirnmetastasen gilt als Vor- aussetzung für eine Operation, daß im Gehirn nur eine Metastase vorliegt und daß das Grundleiden beherrscht ist. Eine Nachbestrah- lung empfiehlt sich auch nach ra- dikaler Entfernung. Kommt eine Operation nicht in Betracht, emp- fiehlt sich eine Ganzhirnbestrah- lung, wobei heute überwiegend 30 Gray innerhalb von zwei Wochen appliziert werden. Dosis und Be- strahlungsvolumen richten sich letztlich nach Primärtumor und Gesamtzustand des Kranken. Bei chemosensiblen Primärtumoren wie Mamma-Karzinom oder klein- zelligem Bronchialkarzinom kann gegebenenfalls auch eine primäre Chemotherapie diskutiert werden, da die Blut-Hirn-Schranke bei ma- nifesten Hirnmetastasen gestört ist.
Beim Auftreten von Hirnmetasta- sen sollte generell, um weiterer Generalisierung vorzubeugen, ei- ne systemische Chemotherapie durchgeführt werden, soweit für die Tumorart ein etabliertes Sche- ma vorliegt. Dies gilt auch bei der Meningosis carcinomatosa, wobei
primär die intrathekale Therapie durchgeführt werden muß. Er- gänzt wird diese durch eine Ganz- hirnbestrahlung mit ebenfalls 30 Gray/zwei Wochen oder 40 Gray/
vier Wochen. Bei Rezidiven, unzu- reichendem therapeutischen An- sprechen oder Hinweisen für Li- quorzirkulationsstörungen sollte ein Ventrikelkatheter mit Reser- voir zur schmerzlosen Liquorent- nahme und intraventrikulären In- jektion angelegt werden.
Sofern eine Stabilisierung gelingt, empfiehlt sich bei metastasieren- den Prozessen in der Nachsorge ebenfalls eine CT-Kontrolle alle drei Monate.
Zum Abschluß sei noch hervorge- hoben, daß eine gut gesteuerte an- tiödematöse Therapie bei allen malignen Neoplasien des Gehirns die Grundlage des therapeuti- schen Erfolges ist. Nach anfäng- licher hochdosierter Kortison- Therapie und intensiver Entwässe- rung sollte während der Bestrah- lung auch bei Wohlbefinden eine minimale Kortisondosis von zum Beispiel 1,5 mg Dexamethason (zum Beispiel Fortecortie täglich belassen werden, da die Bestrah- lung dann besser vertragen wird.
Manche Patienten benötigen län- gerfristig Kortikoide, die dann in möglichst geringer Dosierung ver- abreicht werden sollten. Eine ora- le Osmotherapie mit Glycerin stellt häufig eine wertvolle Ergänzung der Kortisontherapie dar und min- dert durch Kortisoneinsparung die Nebenwirkungsrisiken.
Anschrift für die Verfasser:
Professor Dr. med.
Peter Krauseneck Neurologische Klinik und Poliklinik der Universität zu Würzburg Josef-Schneider-Straße 11 8700 Würzburg
Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 11 vom 12. März 1986 (51) 689
