DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Hämorrhoiden
Im Anfangsstadium ohne Operation
gut behandelbar
Friedrich Stelzner
H
ämorrhoiden sind ei- ne lange bekannte und häufige Erkran- kung. Sie haben den Höhepunkt ihrer Entwicklung zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr. Sie sind bei Män- nern häufiger als bei Frauen. Die griechische Bezeichnung (Blutfluß) ist zutreffend und nennt das Haupt- symptom, die rote Blutung aus dem After. Diese Blutung ist schmerzlos, andere zusätzliche Störungen an dem doch sehr empfindlichen After fehlen zuerst. Die vergrößerten Schleimhautsegmente umfassen zu Beginn nur die empfindungslose Mastdarmmu kosa .Übliche Entwicklung von Hämorrhoiden
Diese sogenannten Hämorrhoi- den I. Grades kann der untersuchen- de Finger in der Regel nicht tasten.
Nur mit einem Analspekulum sind sie als hochrote vorquellende Schleimhautpolster zu sehen, und manchmal rinnt aus einem dieser Abschnitte hellrotes Blut. Schreitet das Leiden weiter fort, so drücken sich die Schleimhautpolster nach der Darmentleerung aus dem After her- aus, um sich selbst wieder zurückzu- ziehen. Die Blutung wird seltener, die Segmente fibrotisch. Jetzt sind die Hämorrhoiden zu tasten.
Schmerzen und Schleimfluß gesellen sich zur Blutung hinzu.
In diesem Entwicklungsstadium hat der sich vergrößernde Schwell- körper bereits die hochsensible trok- kene Analkanalhaut unterwandert,
Die Hämorrhoiden sind eine Hyperplasie des arteriell ge- speisten Corpus cavernosum rekti. Das Hämorrhoidalleiden ist wissenschaftlich von Chir- urgen weitgehend aufgeklärt.
Seine Diagnose, Differential- diagnose und die Therapie mit allen möglichen Folgen betrifft vornehmlich das operativ chir- urgische Fachgebiet.
und meist sieht man jetzt auch au- ßen gestaute Hautfalten. Wir spre- chen von Hämorrhoiden II. Grades.
Drittgradige Hämorrhoiden kann der Arzt schon bei der Inspektion sehen. Hier liegt der rote Schleim- hautpolsterkranz meist dauernd oder bei geringem Pressen vor dem äußeren Afterrand. Nach einer Re- position fallen die Polster in der Re- gel sofort wieder vor. Wir sprechen von einem Analvorfall. Die Schleim- haut ist dabei radspeichenartig ge- furcht.
Neben der diskreten Blutung sind Nässen und Schleimfluß die Re- gel. Auch Schmerzen kommen auf, denn die Unterwanderung der sensi- blen Analkanalhaut hat zugenom- men. An den vorfallenden Schwell- körperabschnitten kann das Auge deutlich rote feuchte Rektummukosa in der Mitte des Afters und die zer-
Chirurgische Universitätsklinik (Direktor: Professor Dr. med. Dr. rer.
nat. h. c. Friedrich Stelzner) der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Univer- sität Bonn
dehnte trockene Analkanalhaut in den äußeren Abschnitten bemerken.
Sehr selten ist die sonst sym- ptomlose rote Blutung so stark, daß eine allgemeine Anämie auffällt.
Selten kommen Kranke mit einem sogenannten Hämorrhoidalanfall;
plötzlich auftretende rasende Schmerzen, verbunden mit einer oft monströsen Anschwellung am After weisen auf inkarzerierte Schleim- hautpolster hin. Ein glasiges Ödem der perianalen Haut verdeckt die Afteröffnung ganz. Bisweilen sieht aber der Untersucher, wenn er vor- sichtig den After auseinanderzieht, den schwarz verfärbten absterben- den Schleimhautbezirk innerhalb der Afteröffnung vorkragend. Der Sphinkter ist hier immer spastisch verkrampft.
Die oben geschilderten drei Sta- dien der Hämorrhoidalentwicklung betreffen nicht immer alle Schleim- hautpolster gleichzeitig. So kann ein Abschnitt im ersten, einer im zwei- ten und ein dritter im dritten Stadi- um entwickelt sein; oder in einem Segment fehlt jede krankhafte Ver- änderung.
Differentialdiagnostische Sonderformen
perianaler Erkrankungen
0 Der perianale Bluterguß:
Er ist schmerzhaft Er entsteht spon- tan. Er ist die Folge einer subkutan geplatzten Vene. Manchmal bricht
dieses perianale Hämatom auf, und
dann entleert sich schwarzes Blut.
Der perianale Bluterguß heilt auch ohne Therapie (Abbildung 1). In der Dt. Ärztebl. 84, Heft 37, 10. September 1987 (31) A-2375
11
Schwangerschaft kann es zu einer vorübergehenden starken Erweite- rung dieser perianalen Venen kom- men. Sie haben keinen Zusammen- hang mit Hämorrhoiden.
(E)
Der Rektumvorfall:In der Regel besteht eine schwere Inkontinenz, und die Mukosa ist in konzentrischen Falten übereinan- dergelegt.
• Der Mastdarmkrebs:
Er imitiert in 66 Prozent der Fälle die Begleitsymptome der Hämor- rhoiden, die rote Blutung und den Schleimfluß.
Der Zottentumor:
Er hat die gleiche Symptomatik wie der Mastdarmkrebs.
• Die Colitis ulcerosa oder granulomatosa
Die Divertikulosis
Pathologische Anatomie und Ursache
von Hämorrhoiden
Die Hämorrhoiden sind eine Hyperlasie des Corpus cavernosum rekti. Unsere Untersuchungen mit Staubesand, 1963, haben erwiesen, daß der Mensch am Ende des Mast- darms, dort, wo der Analkanal be- ginnt, einen Schwellkörper einge- richtet hat. Dieser ist anatomisch ebenso gebaut wie ein Corpus caver- nosum penis. Deshalb nannten wir ihn das Corpus cavernosum rekti.
Dieser Schwellkörper wird durch glatte Muskulatur, den Musculus ca- nalis ani in situ gehalten. Er wird im Zuge des dichotomischen Arterien- musters am Darm über die A. rekta- lis cranialis aufgepumpt. Die Arte- rienäste unterteilen sich so, daß letztlich drei Äste den rektalen Schwellkörper mit arteriellem Blut versorgen. Bei sehr ausgeprägten Hämorrhoiden kann der Untersu- cher diese drei Arterien pulsierend wie eine Arteria radialis bei der Fin- gerpalpation am oberen Afterrand tasten; immer, wenn wir auf den Af- ter blicken, bei drei Uhr, sieben Uhr und elf Uhr. Die zwei erstgenannten Abschnitte können zwei bis drei Sa- tellitenpolster entwickeln, das Seg- ment bei elf Uhr nie (Abbildung 2).
Das arterielle Blut strömt ohne Zwischenschaltung von Kapillaren direkt als Füllmaterial, also ohne am Stoffwechsel teilzunehmen, in das Schwammwerk und verläßt dieses unverändert vornehmlich durch dünnwandige Blutgefäße, die durch den Sphinkter ani internus hindurch- ziehen. Wir sind der Meinung, daß wir diese dünnwandigen Blutgefäße nicht als Venen bezeichnen dürfen, denn sie sind von einem unauffälli- gen aber dichten und derben Ge-
Abbildung 1: Perianales Hämatom.
Bluterguß an der Linea
anocutanea (äußerer Afterrand).
Keine Beziehung zum Hämorrhoidalleiden
Abbildung 2: Verteilung von Hämorrhoi- den im Verzweigungsbereich der A. rek- talis cranialis am Schwellkörper. Haupt- knoten bei 3 Uhr, 7 Uhr und 11 Uhr. Ne- benknoten bei 3 Uhr und 7 Uhr. Bei 12 Uhr fehlt der Schwellkörper
spinst von Bindegewebe umhüllt, eben dem Schwellkörpergewebe, das der Dilatation dieser dünnwan- digen Blutgefäße eine Grenze setzt (Abbildung 3).
Der Sphinkter ani internus ist ein glatter Schließmuskel, der, wie wir mit Fleischhauer nachgewiesen haben, ohne intramurale Ganglien- zellen angelegt ist. Deshalb kann er mit minimalem Energieaufwand dauernd einen Abschluß aufrecht er- halten. Nach unseren Untersuchun- A-2376 (32) Dt. Ärztebl. 84, Heft 37, 10. September 1987
Abbildung 3: Schwell- körperelement über Se- rienschnitte zusammen- gesetzt. Eine (dickwan- dige) Arterie füllt direkt die dünnwandigen, aber von derbem Bin- degewebe umschlosse- nen Schwellkörperhohl- räume (nach Stelzner und Stauberand)
Abbildung 4: Erhöhter permanenter Sphinkter- druck bei Hämorrhoi- den (nach Lord). Er ist zu 70 Prozent dem Sphinkter ani internus zuzuordnen
120
100
80
60
40
20
normal bei Hämorrhoiden Sphincterdruck (cm H 2O)
140
0
gen steht er — ein lange vergessener Muskel — im Mittelpunkt der Konti- nenzleistung. Diese besteht ja in ei- nem dauernden Abschluß des Anal- kanals. Siebzig Prozent der Konti- nenzkraft entfallen auf diesen inne- ren Muskel. Kontrahiert, unterbin- det er den Blutabfluß aus dem Cor- pus cavernosum rekti, so ergänzt und vollendet der prall gefüllte Schwellkörper die Verschlußwir- kung der Muskulatur. Erschlafft der Sphinkter ani internus, etwa bei der Darmentleerung, öffnen sich auch die Abflüsse des rektalen Schwell- körpers. Er entleert sich und gibt den Weg für den Darminhalt frei.
Neigung zu
Hämorrhoiden erblich
Eine Hyperplasie des Corpus ca- vernosum rekti ist ohne Zweifel eine ererbte Neigung. Obstipation und fa- serarme Nahrung scheinen das Lei- den zu fördern. Die von den Patien- ten immer wieder vorgebrachte Be- obachtung, pikante Speisen und Al- kohol verstärken, ja lösen die Sym- ptome Blutung und Prolaps aus, ist zutreffend. Die unter diesen Um- ständen provozierte natürliche Ver- dauungshyperämie betrifft auch das hier blutungsgeneigte vergrößerte Corpus cavernosum rekti. In allen Fällen kann bei erst- und zweitgradi- gen Hämorrhoiden ein Hypertonus des Sphinkter ani internus nachge- wiesen werden. Der Druck dieses Muskels liegt hier erheblich höher als im Normalfall (Abbildung 4). Damit ist die Abflußbehinderung des Schwellkörpers erwiesen. Patienten mit einer totalen Inkontinenz ent- wickeln keine Hämorrhoiden. Auch Kinder haben keine Hämorrhoiden;auch dann nicht, wenn sie an einer portalen Hypertension leiden. Selbst der höchste portale Hochdruck ist immer noch niedriger als der arteriel- le Druck im Schwellkörper.
Behandlung
von Hämorrhoiden
Die Behandlung beginnt erst dann, wenn die Diagnose gesichert ist; vor allem muß der Mastdarm- Dt. Ärztebl. 84, Heft 37, 10. September 1987 (33) A-2377
Abbildung 5: Operationssitus bei Hämorrhoiden III. Grades. Der hochrote vorfallende Schwellkörper wird an den Hauptsegmenten bei 3 Uhr, 7 Uhr und 11 Uhr festgehalten und nur an diesen Stellen reseziert
krebs ausgeschlossen werden. Die konservative Behandlung von blu- tenden Hämorrhoiden kann immer nur einen vorübergehenden Erfolg aufweisen. Bevorzugt konservativ werden Hämorrhoiden in der zwei- ten Schwangerschaftshälfte behan- delt. Einen über 90prozentigen Dau- ererfolg aber verspricht die Injek- tionstherapie, wenn das führende Symptom allein die Blutung ist. Wir verwenden seit vielen Jahren eine 5prozentige Phenol-Mandelöl-Lö- sung, die wir über ein Spekulum oberhalb des Corpus cavernosum rekti direkt submukös dort deponie- ren, wo die drei Arterien den Schwellkörper anfüllen.
Bisweilen kann der injizierende Arzt einen pulsierenden roten Blut- strahl beobachten, wenn er die Na- del am Schwellkörper nach der In- jektion herauszieht; ein deutlicher Beweis für die arterielle Natur des Schwammwerks. Gewöhnlich steht die Blutung bei der ersten Injek- tionsserie. Manchmal ist noch eine zweite nötig. Mehr als zwei Injek- tionsserien hintereinander sind aber bei der Anwendung des Phenol- Mandelöls nicht möglich, da die In-
jektionsstelle vernarbt. In der ersten Hälfte der Schwangerschaft kann bei starker Blutung auch injiziert wer- den.
Die Anwendung von schnüren- den Gummiringen (über einen be- sonderen Applikator) halten wir für entbehrlich. Die maximale Dehnung des kontrakten Analkanals läßt die Symptome ebenfalls schlagartig si- stieren. Auch diese wurde als alleini- ge Therapie von Hämorrhoiden empfohlen (Lord). Hämorrhoiden II. Grades — als passagerer Analvor- fall — können mit der Injektions- therapie nur in 25 Prozent der Fälle endgültig geheilt werden.
Vorfallende Hämorrhoiden: bei ihnen ist der Musculus canalis ani zerrissen. Sie können nur durch ei- nen operativen Eingriff beseitigt werden. Die beste Operation ist die Segmentresektion des hyperplasti- schen Bezirks. Peinlich genau muß der Operateur darauf achten, daß al- le Abschnitte zwischen den zu ent- fernenden Segmenten unberührt er- halten bleiben (Abbildung 5). Der Erfolg ist hundertprozentig. Ein Rückfall ist unbekannt. Allerdings ist Voraussetzung, daß alle drei
Hauptsegmente beseitigt worden sind. Ist das eine oder andere Seg- ment nicht hyperplastisch entwik- kelt, kann an dieser Stelle die Ent- stehung von Hämorrhoiden später beobachtet werden. Das ist aber kein echtes Rezidiv. Eine vorsorgliche Entfernung nicht vergrößerter Seg- mente ist unmöglich, ja gefährlich.
Schlimme Folgen der Therapie von Hämorrhoiden
1. Vermeidbare Therapiefol- gen sind bekannt.2. Die Injektionstherapie „äu- ßerer Hämorrhoiden" ist schmerzhaft, nutzlos und führt zur Hautnekrose.
3. Die Injektion einer Überdo- sis eines Medikaments an der richtigen Stelle, das aber für das Venenlumen entwickelt ist, führt zu einem schmerzlosen Ulkus.
4. Eine totale Entfernung des Schwellkörpers (Whitehead- sche Operation) ist, wenn sie gelingt, von einer totalen irre- parablen Inkontinenz gefolgt.
5. Eine zu weitgehende Exzi- sion des Corpus cavernosum rekti führt zu einer hohen Analstenose im Bereich der Li- nea anorektalis.
6. Eine erzwungene Operation bei Hämorrhoiden I. Grades kann unter der stark relaxieren- den Wirkung moderner Narko- semethoden zu einer irrepara- blen Inkontinenz führen. Beim Herausziehen des in einem sol- chen Fall durch einen intakten Musculus canalis ani fixierten Schwellkörpers zieht man un- bemerkt eine Falte des inneren Schließmuskels in das schnei- dende Instrument und schwächt ihn erheblich.
7. Selten entwickelt sich, auch nach einer richtigen Operation, eine perianaler Abszeß, dem ei- ne Fistel folgt.
8. Inkarzerierte Hämorrhoi- den sind konservativ zu behan- deln.
A-2378 (34) Dt. Ärztebl. 84, Heft 37, 10. September 1987
Die historische Entwicklung der Therapie von Hämorrhoiden schwankte vom „Abbrennen" und Abschneiden, ohne Kenntnis der fei- neren Anatomie, bis zur gezielten Ex- zision eines Schwellkörpersegments und der rekonstruktiven Naht der Schleimhaut in jüngster Zeit. Beide Extreme haben die Resultate der hier geschilderten Segmentresektion — ei- nes Mittelwegs — nicht übertroffen.
Da die Therapie von Hämorrhoiden aus prinzipiellen Erwägungen ihrer Entwicklung keine Alternative kennt, muß für das Stadium I die In- jektionsbehandlung, für Hämorrho- iden II. Grades der Injektionsbe- handlungsversuch und für den Ent- wicklungsgrad III ein operativer Ein- griff empfohlen werden. Nur dann können wir das Hämorrhoidalleiden sicher heilen.
Therapieergebnisse
Die Heilung von Hämorrhoiden durch die Injektion von 5prozentigem Phenol-Mandelöl ist im Stadium I der Krankheit in 98 Prozent der Fälle so- fort möglich. Nur bei 15 Prozent so
Behandelter rezidivieren bis zum dritten Jahr, selten einmal später die Symptome (Milligan und Morgan).
Hämorrhoiden II. Grades spre- chen auf die gleiche Injektionsthera- pie nur in 68 Prozent der Fälle an. 32 Prozent werden schon in den ersten Wochen rückfällig. Jetzt ist der ope- rative Eingriff zu empfehlen.
Hämorrhoiden III. Grades wer- den in zwei Drittel der Fälle nach ei- ner Injektion schnell rückfällig. Vier Jahre später ist nur noch ein ganz klei- ner Prozentsatz der so Behandelten beschwerdefrei geblieben. Bei ihnen ist die Exzision angezeigt.
Die operative Behandlung kennt keinen Rückfall, wenn alle drei ent- wickelten Hämorrhoidalsegmente entfernt worden sind. Eine vorsorgli- che Operation ist unmöglich. So wer- den besonders jüngere Menschen zwischen dem 20. und 40. Lebens- jahr, bei denen eine Indikation sowie- so selten gegeben ist, fehlende hyper- plastische Segmente später entwik- keln, wenn nur ein einziges oder zwei zum Beispiel sehr stark blutende Seg- mente zu einem operativen Eingriff zwingen. Aber hier kann manchmal eine korrekte Injektion den Kranken
dauernd symptomfrei machen. Wenn irgend möglich, sollte die Hämorrho- idektomie im Zweifelsfall lieber über die Lebenshälfe hinausgeschoben werden.
Literatur
1. Goligher, I. C.: Injection Treatment of Haemorrhoids. In: Surgery of the Anus, Rectum and Colon, 4. Auflage, Bailliere Tin- dall Verlag London (1981) 100
2. Lord, P. H.: A day-case procedure for cure of third degree haemorrhoids. Brit. J. Surg. 61 (1969) 747
3. Milligan, E. T. C.: Haemorrhoids. Brit. med.
J. 2 (1929) 412
4. Stelzner, F.: Die Hämorrhoiden und andere Krankheiten des Corpus cavernosum rekti und des Analkanals. DMW 88 (1963) 689 5. Stelzner, F.: Kontinenz, Superkontinenz und
Inkontinenz im Anorektalbezirk. DMW 90 (1965) 2275
6. Stelzner, F.: Die anorektalen Fisteln. 3. Auf- lage. Springer-Verlag Heidelberg (1981) 7. Stelzner, F.: Intra- und postoperative Zwi-
schenfälle bei Eingriffen am Mastdarm und After. Hrsg. Kremer u. a. Bd. II, Thieme Ver- lag (1985) 257
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med. Dr. rer.
nat. h. c. Friedrich Stelzner Chirurgische Universitätsklinik Sigmund-Freud-Straße 25 5300 Bonn 1
FÜR SIE REFERIERT
Interferon-Behandlung
von Condylomata acuminata
Die Maßnahmen zur Behand- lung von Condylomata acuminata sind bislang polypragmatisch, zum Beispiel chirurgische Exzision, Kryo- chirurgie, Elektrokauterisation, La- sertherapie und lokale Anwendung von Podophyllin, und allesamt nicht voll befriedigend. Humanes Leuko- zyten-Interferon besitzt antiprolife- rative und antivirale Eigenschaften.
In einer multizentrischen Place- bo-kontrollierten und doppelblinden Studie wurde der Effekt und die Verträglichkeit von Interferon al- pha-2b geprüft. Über drei Wochen wurden 3x wöchentlich 0,1 ml Pla- cebo oder (1 X 106 IU) Interferon lo- kal in Condylomata acuminata inji- ziert, und zwar mindestens in eine, maximal in drei Warzen. Die Nach- beobachtungsphase betrug insge- samt 16 Wochen. Von 296 in die Stu- die aufgenommenen Patienten wa-
ren 257 Patienten auswertbar. Eine Woche , nach Beendigung der Thera- pie unterschied sich der Effekt durch Interferon und Placebo am stärk- sten. 69 Prozent der mit Interferon behandelten Patienten zeigten eine Verkleinerung der gesamten War- zenfläche von mindestens 50 Prozent im Vergleich zu 15 Prozent der mit Placebo behandelten Patienten. Die direkt behandelten Warzen bildeten sich unter Interferon in 20 Prozent, unter Placebo in 2 Prozent vollstän- dig zurück. Nach 16 Wochen war die durchschnittliche Warzenfläche un- ter Interferon um 39,9 Prozent vom Ausgangsstatus verkleinert, unter Placebo um 46 Prozent vergrößert.
Je größer die Warzen waren und je länger sie bei Therapiebeginn be- standen, um so schlechter sprachen sie auf die Therapie an. Wegen un- erwünschter Wirkungen (Fieber,
Schüttelfrost, Myalgien, Schwäche- gefühl, lokaler Schmerzen, neurolo- gischer Nebenwirkungen oder Urti- caria) mußten insgesamt 13 Patien- ten (11 Patienten mit Interferon und 2 Patienten mit Placebo) die Studie vorzeitig beenden. Bei 30 Patienten traten unter Interferon eine passage- re Leukopenie , bei 2 Patienten eine Thrombozytopenie auf.
Diese nicht nebenwirkungsarme lokale Behandlung von Condyloma- ta acuminata mit Interferon scheint effektiv. Weitere Untersuchungen werden zeigen müssen, welcher Stel- lenwert ihr möglicherweise in Kom- bination mit anderen Therapiever- fahren zukommt. kue
Eron, L. J., et al, Interferon therapy for condylomata acuminata. N Engl J Med 315: (1986) 1059-1064
Dt. Ärztebl. 84, Heft 37, 10. September 1987 (37) A-2379
