Provokationstests bestätigen die klinische Relevanz
Geeignete diagnostische Tests zeigen di- rekt oder indirekt eine IgE-vermittelte Sensibilisierung (erhöhte Allergiebereit- schaft) an. Klinische Relevanz besteht nur bei korrespondierenden Sympto- men. Da bei NMA und NMI der Zusam- menhang zwischen Symptomen und ver- antwortlichen Nahrungsmitteln mithilfe der Anamnese häufig nicht einwandfrei zu klären ist, besitzt die (kontrollierte) Provokation mit Nahrungsmitteln die größte Aussagekraft hinsichtlich der kli- nischen Relevanz (2, 11). Während eine offene Nahrungsmittelprovokation mit negativem Ergebnis durchaus zum siche- ren Ausschluss einer NMA oder NMI taugt, kann ein positives Provokationser- gebnis nur mit geeigneter Placebokon- trolle sicher interpretiert werden.
Fazit
Nicht evaluierte diagnostische Verfahren mit Nahrungsmitteln sind aus folgenden Gründen abzulehnen: Sie können
– die Betroffenen verunsichern und auf einen vermeintlichen Zusammen- hang zwischen Nahrungsmittelaufnahme und unklaren Symptomen fixieren,
– zu überflüssigen oder gar schädli- chen Diäten führen,
– vermeidbare Kosten verursachen – in begründeten Fällen eine seriöse Allergiediagnostik verzögern.
Neben der Fortbildung von Fachkolle- gen bedarf es einer klaren Information der Medien, um eine weitere Verbreitung der untauglichen Tests wirksam zu ver- hindern.
Manuskript eingereicht: 29. 11. 2004 , revidierte Fassung angenommen 14. 2. 2005
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102:A 1965–1969 [Heft 27]
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Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Jörg Kleine-Tebbe Allergie- und.Asthma-Zentrum Westend Spandauer Damm 130
Haus 9
14050 Berlin-Charlottenburg
E-Mail: kleine-tebbe@allergie-experten.de M E D I Z I N
Deutsches ÄrzteblattJg. 102Heft 278. Juli 2005 AA1969
Weitere Informationen im Internet:
www.allergie-experten.de
www.ernaehrung.de/tipps/nahrungsmittelallergien/index.htm
Verwirrende Behauptungen
Die Frage nach dem Wesen eines weit verbreiteten und chronischen Leidens ist immer wieder berechtigt. Dies gilt natürlich auch für Hämorrhoiden.
Mit großem Fleiß hat der Autor vor allem die Literatur zusammengetra- gen und zitiert, die alles Bekannte und alle bewährten Behandlungskonzepte infrage stellt. Dabei wird gerade der erfahrene und wissenschaftlich inter- essierte Spezialist einräumen, dass wir vieles nicht wissen. Leider überzieht Herr Kollege Rohde diese Tendenz.
Es gibt durchaus gesicherte Kenntnis- se zu den Risikofaktoren, zur Sympto- matik und zur Diagnostik des Hä- morrhoidalleidens. Es würde den Um- fang eines Leserbriefes sprengen, hier sozusagen ein Koreferat zu präsentie- ren.
Allein die Behauptung, dass Hä- morrhoiden varikös veränderte Ge- fäßkissen des Rektums seien, haben die klassischen Untersuchungen von Stelzner widerlegt. Hämorrhoiden sind eben keine Varizen!
Offensichtlich ist auch dem Autor der funktionelle und strukturelle und somit diagnostische Unterschied zwi- schen einem internen Rektumprolaps und prolabierenden Hämorrhoiden nicht bekannt; bei sorgfältiger Anam- nese und differenzierter Diagnostik heute eine proktologische Selbstver- ständlichkeit.
Die Hauptursache des Analekzems ist internationales proktologisches Allgemeinwissen: Bei mindestens acht
zu dem Beitrag
Was sind Hämorrhoiden?
Sammelbegriff, Symptom oder Erkrankung?
von
Prof. Dr. med. Henning Rohde in Heft 04/2005
DISKUSSION
von zehn Patienten sind perianale ekzematöse Veränderungen die Folge eines mangelnden Feinschlusses („Näs- sen“). Gründe dafür sind Hämorrhoi- den aller Stadien und/oder ein interner Rektumprolaps – nicht selten in Ver- bindung mit einem falschen Stuhlver- halten.
Auch sind selbstverständlich prok- tologische Befundangaben nur sinn- voll unter gleichzeitiger Nennung der Untersuchungsposition; seriöse Un- tersucher geben diese deshalb stets an.
Im dem Artikel finden sich zahlrei- che weitere verwirrende und irritie- rende Behauptungen. Dabei soll nicht bestritten werden, dass auch in der Proktologie mit Therapiekonzepten behandelt wird – zumeist erfolgreich – ohne dass diese den höchsten An- sprüchen evidenzbasierter Medizin genügen. Die übereinstimmende Ex- pertenerfahrung ist eben die höchst- mögliche Evidenz dann, wenn kei- ne prospektiv randomisierten Studien vorliegen beziehungsweise nicht reali- sierbar sind.
Es ist bedauerlich, dass der Autor zahlreiche – dem Spezialisten bekann- te – Probleme anspricht, aber keine konzeptionellen Lösungen anbietet
Dr. med. Jens J. Kirsch Enddarmzentrum Mannheim Bismarckplatz 1
68165 Mannheim
Schlusswort
„Nur wer nicht sucht, ist vor Irrtum si- cher“ (1). Wir sind im Einstein-Jahr.
Eines seiner vielen Bonmots, scheint mir als Replik auf den Leserbrief von Herrn Kirsch geeignet. Und noch ein weiteres: „Jeder handelt nicht nur un- ter äußerem Zwang, sondern auch gemäß innerer Notwendigkeit.“ (2)
Herr Kirsch hält mir vor, ich hätte
„die Literatur zusammengetragen und zitiert, die alles Bekannte und alle be- währten Behandlungskonzepte infra- ge stellt“ (3).
Behandlungskonzepte wurden an keiner Stelle in meiner Arbeit er- wähnt. Mir ging es um eine Standort- bestimmung zu den Fragen: Was wird unter Hämorrhoiden subsumiert? Was
wissen wir über ihre Ursache, Präva- lenz, Diagnostik, Klassifikation und volkswirtschaftliche Bedeutung?
Die von mir durchgeführte Lite- raturrecherche erbrachte hierzu fast keine gesicherten Daten. Nicht in der deutschsprachigen, auch nicht in der englischsprachigen Literatur. Das ist enttäuschend. Insofern kann ich Herrn Kirschs Empörung verstehen. Es geht ihm wie vielen Ärzten: Hat man in Lehrbüchern, medizinischen Zeitschrif- ten oder im Internet gelesen, dass eine Obstipation Hämorrhoiden auslöst, so übernimmt man diese Information. Lei- der fehlen hierfür die Beweise.
In meinem Text findet Herr Kirsch
„. . . zahlreiche verwirrende und irritie- rende Behauptungen“. Mein Beitrag ist frei von eigenen Behauptungen und persönlichen Hypothesen. Ich habe nur Behauptungen anderer zusam- mengetragen. Und diese zeigen, wie widersprüchlich unsere Kenntnisse zu Hämorrhoiden sind.
Irritierend, da hat Herr Kirsch völ- lig Recht, sollte mein Artikel sein.
Denn nur wenn die ungelösten Fragen auf den Tisch kommen, werden wir an- geregt, an ihrer Lösung zu arbeiten.
Herr Kirsch hat richtig erkannt, es war meine Absicht, die Leser des Deut- schen Ärzteblattes darüber aufzu- klären, wie schwankend der Boden ist, auf dem das aktuelle Gebäude der Proktologie steht.
Herr Kirsch schreibt am Ende sei- nes Leserbriefs: „Es ist bedauerlich, dass der Autor dem Spezialisten be- kannte Probleme anspricht, aber kei- ne konzeptionellen Lösungen anbie- tet.“ Der letzte Satz meiner Über- sichtsarbeit zeigt die geforderten kon- zeptionellen Lösungen klar und un- missverständlich auf. Dort heißt es:
„Der beste Weg, Morbidität und Ko- sten analer Erkrankungen zu senken, ist, den Diagnoserahmen mit randomi- sierten, kontrollierten Studien zu eva- luieren und Risikogruppen sowie ur- sächliche Faktoren analer Läsionen zu identifizieren.“
„Die übereinstimmende Experten- erfahrung“ könne die Ergebnisse sol- cher Studien ersetzen“, meint Herr Kirsch, „solange deren Ergebnisse aus- stehen“. Das mag so sein. Leider irren auch Autoritäten. Insofern halte ich es
lieber mit John Kelley, der auf die Fra- ge „Was würden Sie einem gerade ex- aminierten jungen Arzt als Rat auf den Weg geben?“ antwortete: „Bei deinen Patienten wirst du nützlicher und anerkannter sein, wenn du das üb- liche medizinische Vorgehen hinter- fragst, Dogmen misstraust und kritisch auf die Ergebnisse deines medizini- schen Handelns blickst.“ (4)
Wie lange wollen wir noch auf Stu- dien warten? Wie wäre es, wenn Herr Kirsch als Ehrenvorsitzender des Be- rufsverbandes der Coloproktologen Deutschlands e.V. uns weiterhin sein Expertenwissen schenkte und sich we- gen seiner reichen Erfahrung gleich- zeitig für die in der Proktologie so dringend benötigten uni- oder multi- zentrischen Studien einsetzte (5), da- mit offene Fragen der Proktologie be- antwortet werden?
Allein bei der Diagnostik proktolo- gischer Erkrankungen sind zahllose, studiengeeignete Fragen ungeklärt.
Beispiele: In welcher Untersuchungs- position sind Hämorrhoiden zuverläs- sig diagnostizierbar? Oder: Inwieweit hängt die Diagnose von Hämorrhoi- den von der Untersuchungsposition der Patienten bei der proktologischen Untersuchung ab? Welche Sachver- halte sollte eine praxisnahe, klinische Definition von Hämorrhoiden enthal- ten? Wie häufig finden sich neben Hä- morrhoiden begleitende Befunde im Bereich der hoch sensiblen Analhaut, die für Beschwerden ursächlich sein können?
Gleichzeitig könnte er die kostenlo- se Hospitation von interessierten Ärz- ten fördern, damit jene, die sich prok- tologisch weiterbilden möchten, groß- zügig von seiner und der Expertener- fahrung anderer profitieren (6). Der Informationsfluss von Experten zu Lernenden würde verstärkt und die Planung und Durchführung von Studi- en zur Beantwortung ungelöster Fra- gen der Proktologie angeregt.
Prof. Dr. med. Henning Rohde Praxis für Endoskopie und Proktologie Friesenplatz 17A
50672 Köln
Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des Internatio- nal Committee of Medical Journal Editors besteht.
M E D I Z I N
A
A1970 Deutsches ÄrzteblattJg. 102Heft 278. Juli 2005
