scheitern, denn es verleitet zur Selektion gegen schlechte Risiken und führt zum Wettbewerb um gute Risiken. Bei einer Kopfpauschale wird es Hausärzten nicht anders ergehen als Krankenkassen im Risikostrukturausgleich.
Im Interesse der Patienten und der Ärzte plädiert die Kassenärztliche Bun- desvereinigung stattdessen für ein Ver- gütungssystem, das den Leistungsbezug bewahrt. Ein solcher Leistungsbezug wirkt ungerechtfertigten Verlagerungs- strategien entgegen. Voraussetzung ist allerdings ein Preissystem beziehungs- weise ein fester Punktwert. Mit dem EBM 2000plus ist die Grundlage für ein solches Preissystem vorhanden.
Der neu konzipierte EBM bietet ein überzeugendes Rahmenwerk zur Er- mittlung der Relativgewichte und zur monetären Bewertung ärztlicher Lei- stungen.
Zu einer sinnvollen Vergütungssyste- matik zählen ferner morbiditätsbezoge- ne Zielvereinbarungen zwischen den KVen und den Krankenkassen. An die Stelle einer sektoralen Ausgabenbegren- zung nach Kassenlage müssen Bedarfs- größen treten. Die Krankenkassen müs- sen das Morbiditätsrisiko ihrer Versi- cherten übernehmen. So kann auch die von der Politik gewünschte Förderung von Hausarzttarifen und Integrations- versorgung realisiert werden, weil dann das Geld der Leistung folgt. Auf Dauer können verschiedene Versorgungsfor- men nur nebeneinander existieren, wenn alle jeweils nach der Risikostruktur der Versicherten finanziert werden.
Bezogen auf die Arztpraxen, resultie- ren daraus morbiditätsbezogene Orien- tierungsgrößen, die der jeweiligen Pati- entenstruktur entsprechen. Die Zahlung an den Arzt richtet sich ausschließlich nach Art und Menge der erbrachten Lei- stungen. Bei festen Punktwerten ergibt sich daraus die Notwendigkeit einer Mengensteuerung. Für die Verteilung gelten die gleichen Regeln wie für die Planung der Vergütungssumme. Jeder Arzt erhält eine seiner Patientenstruktur angemessene Orientierungsgröße nach Art eines Regelleistungsvolumens. Der Anteil seiner Arztgruppe an der Versor- gung der Patienten wird berücksichtigt.
Überschreitet er diese Planungsgröße, wird seine Vergütung abgestaffelt. Die Summe der Orientierungsgrößen ergibt
den Betrag der Zielvereinbarung. Ein wesentlicher Punkt bei einem solchen Vergütungssystem ist die Erfassung des Morbiditätsrisikos. Wie beim DRG-Sy- stem in der stationären Versorgung exi- stieren vor allem in den USA funktions- fähige diagnosebezogene Patientenklas- sifikationssysteme zur Erkennung mor- biditätsbezogener Kostenrisiken. Diese werden zum Beispiel zur Case-Mix- Standardisierung in der Qualitätssiche- rung oder zur Vergütung integrierter Versorgungsformen verwendet. Analog
zur DRG-Einführung müssten nun auch in der ambulanten Versorgung die Voraussetzungen für die Erstellung ei- ner deutschen Version geschaffen wer- den. So könnte nach einer Übergangs- phase ab 2007 auch in der ambulanten Versorgung ein morbiditätsbezogenes Vergütungssystem eingeführt werden.
Eberhard Gramsch, Dr. Dominik von Stillfried Kassenärztliche Bundesvereinigung
Herbert-Lewin-Straße 3, 50931 Köln
Die Langfassung im Internet: www.aerzteblatt.de/plus0103 P O L I T I K
Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 1–26. Januar 2003 AA13
W
artezeit ist höchstens dann mit Freude verknüpft, wenn man einen et- was jungfräulichen Bordeaux im Keller hütet. Ansonsten macht sie er- finderisch, wie jede Arzthelferin zu berichten weiß. Patienten unterein- ander betrachten sich als erbitterte Konkurrenten im Kampf um des Doktors Ohr. Der Einwand „Ich stehe aber im Parkverbot!“ ist ein Klassiker. „Ich habe einen kranken Mann/Frau zu Hause!“ appelliert ans Helfersyndrom, und „der Termin bei der Fußpflege!“ lässt Zweifel an der Wichtigkeit des eigenen Tuns aufkommen. „Muss pünktlich essen, bin Diabetiker!“ legt den Finger auf die schlechte Nahrungsmittelversorgung in bundesdeutschen Wartezimmern. „Bin extra früher gekommen, damit es schneller geht!“ bringt mich ins Grübeln: Sind wir umso langsamer, je später der Tag? Werden in der Morgendämmerung Se- kundendiagnosen und abends nur grippale Verschleppungen geboren?Nun, diese kämpferische Stimmung passt so gar nicht zu meiner pazifisti- schen Einstellung, daher stellte ich auf Termingeschäfte um. Bloß wollte sich keiner dran halten, entweder: „Bin früher gekommen, also auch früher dran!“
Darauf meine Arzthelferin: „Termin ist Termin!“ „Na, dann können Sie mich ja auch vorziehen!“ oder: „Bin später gekommen, also bin ich sofort dran!“ Wei- terhin drang ein lautes Murren aus dem Wartezimmer. Um Schadenersatzfor- derungen aus dem Weg zu gehen, versuchte meine Helferin, auf die notfall- mäßige Versorgung von Patienten hinzuweisen. Das zog aber nicht: „Ich habe den Doktor gerade ohne ,Devibrator‘ rumlaufen sehen, also was soll das?“
Um dieser Ellenbogenkultur die Schärfe zu nehmen, hatte ich mir etwas Geniales einfallen lassen:Alle Omas, Opas,Tanten und Onkel wurden zur Ver- besserung der Wartezimmeratmosphäre abkommandiert. Sie mussten nur da- sitzen und den Übereiligen den Vortritt lassen. Und schon besserte sich das Klima, blitzte so etwas wie gegenseitige Rücksichtnahme auf.
Bis plötzlich der Opa vor mir sitzt: „Das Wartezimmer ist leer, ich komm’ mal rein, damit du was zu tun hast!“
Erschrocken ziehe ich die Helferin zu Rate. „Die Leute meinen, dass Sie nichts taugen, weil niemand zu Ihnen ins Sprechzimmer will!“
Jetzt quillt das Wartezimmer wieder über; jeder, der ins Sprechzimmer reinkommt, mosert erst mal über die unzumutbaren Wartezeiten.
Da muss ich durch. Dr. med. Thomas Böhmeke
