U
nter den primären Ösophagusmoti- litätsstörungen gilt die Achalasie als Prototyp; die Diagnose kann radiolo- gisch und manometrisch einfach ge- stellt werden. Daneben finden sich bei Patienten, die über Dysphagie oder retrosterna- le Schmerzen klagen, häufig unspezifische Moti- litätsstörungen oder seltenere Krankheitsbilder wie diffuser Ösophagusspasmus, Nußknacker- ösophagus oder ein hypertoner unterer Ösopha- gussphinkter.In einer Übersichtsarbeit gehen Junginger und Mitarbeiter in diesem Heft auf das oft ver- spätet diagnostizierte Krankheitsbild der Acha- lasie ein und stellen die Indikationen für die konservative und die operative Therapie in den Mittelpunkt ihrer Erörterung.
In der Tat ist die medikamentöse Behand- lung mit Nitro-Langzeitpräparaten, Kalzium- antagonisten oder glattmuskulär-relaxierenden Substanzen wie dem Glukagon eher enttäu- schend und allenfalls bei Frühformen der hyper- motilen Form der Achalasie sinnvoll. Die Dila- tationsbehandlung hat sich jedoch über 30 Jahre lang bewährt und liefert in 75 bis 85 Prozent gute Ergebnisse, wenn mehrfach pneumatisch ge- dehnt wird (3, 4).
Eckardt und Mitarbeiter (2) haben in einer prospektiven Studie zeigen können, daß der ver- bleibende Ruhedruck im unteren Ösophagus- sphinkter das funktionelle Ergebnis entschei- dend beeinflußt und daß die Ergebnisse der pneumatischen Dilatation um so günstiger sind, je älter der Patient ist.
Probleme beim Plazieren der Dilatations- sonde bei Megaösophagus oder siphonartiger Aussackung des Organs vor der funktionellen Engstellung lassen sich durch Auffädeln der Ballonsonde über einen endoskopisch plazier- ten Führungsdraht oder durch Verwendung ei-
nes Ballonkatheters unter endoskopischer Sicht beherrschen.
Nachteil der pneumatischen Dehnung ist die Perforationsgefahr in ein bis fünf Prozent der Fälle, weshalb nach erfolgter Dilatation im- mer ein Gastrografinschluck zum Ausschluß ei- ner Ösophagusruptur vorgenommen werden sollte. Ein Vorteil ist, daß es im Gegensatz zur Myotomie selten zur Ausbildung einer Refluxö- sophagitis kommt.
Prospektive Vergleichsstudien zwischen pneumatischer Dilatation und Myotomie liegen nur in sehr begrenztem Umfang vor (1); meist handelt es sich um nicht vergleichbare Patien- tenkollektive mit nicht optimaler konservativer Behandlung.
Neue Verfahren der konservativen Behandlung
Ein neues Verfahren der konservativen Be- handlung der Achalasie haben Pasricha und Mitarbeiter (7) im vergangenen Jahr publiziert, die intrasphinkterische Injektion von Botulinum- toxin. Diese Substanz, von Neurologen seit län- gerem erfolgreich zur Therapie des Blepharo- spasmus eingesetzt, hemmt die Acetylcholin- freisetzung und greift modulierend ein in das ge- störte Gleichgewicht zwischen exzitatorischen (Acetylcholin und Substanz P) und hemmenden Einflüssen (Vasoinhibitory Peptide und Stick- stoffmonoxid) auf den unteren Ösophagus- sphinkter.
Die endoskopische Injektion von insgesamt 80 Einheiten Botulinumtoxin in 4-Quadranten- technik führt zu einer signifikanten Abnahme des Sphinkterruhedrucks, zu einer deutlichen Zunahme der Weite des ösophagokardialen Übergangs und zu einer wesentlichen Verbesse-
A-608 (44) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 10, 8. März 1996
M E D I Z I N EDITORIAL
Behandlung der Achalasie – konservativ
oder operativ?
Wolfgang Rösch
A-609
M E D I Z I N EDITORIAL/FÜR SIE REFERIERT
Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 10, 8. März 1996 (45)
rung der dysphagischen Beschwerden über Mo- nate. Als Nebenwirkung muß sogar mit dem Auftreten eines symptomatischen Refluxes ge- rechnet werden.
Mehrere Arbeitsgruppen haben die günsti- gen Ergebnisse der Injektionstherapie mit Botulinumtoxin bestätigt, wobei die Kosten pro Sitzung zwischen 500,– DM und 700,– DM lie- gen. Die Ansprechrate liegt bei 70 Prozent, The- rapieversager werden in erster Linie bei älteren Patienten mit „vigorous achalasia“ gesehen (6).
Die Stellung der Botulinumtoxininjektion im Behandlungskonzept der Achalasie, insbesonde- re in der Diskussion um Dilatation oder Myoto- mie, läßt sich derzeit noch nicht exakt festlegen (8). Bei Patienten, bei denen es im Rahmen einer pneumatischen Dehnung zu einer erfolgreich konservativ behandelten Perforation gekommen ist, wird man beim symptomatischen Rezidiv gerne auf die Möglichkeit der Botulinumbe- handlung zurückgreifen.
Operative Behandlung bei Kindern
Derzeit gilt noch das von Junginger und Mit- arbeitern vertretene Konzept, daß man bei Kin- dern und Jugendlichen eher zur operativen Be- handlung raten sollte, weil in dieser Altersgruppe die Ergebnisse der Dilatationsbehandlung wenig zufriedenstellend sind. Ähnliches gilt für das fast immer mit Motilitätsstörungen der Speiseröhre assoziierte epiphrenische Divertikel, das rese- ziert werden sollte. Inwieweit die intrasphinktere Injektion von Botulinumtoxin bei Versagen der
„klassischen“ konservativen Therapie einer mög-
lichen operativen Intervention vorgeschaltet werden sollte, wird derzeit diskutiert (5). Die Langzeitergebnisse dieses neuen Verfahrens sind ermutigend, eine Wiederholung der Injektion ist jederzeit möglich, ernstzunehmende Komplika- tionen sind bislang nicht bekannt.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-608–609 [Heft 10]
Literatur
1. Csendes A, Braghetto I, Henriquez A, Cortes C: Late results of a prospective randomized study comparing forceful dilation and esophagomyotomy in patients with achalasia. Gut 1989; 30:
299–304
2. Eckardt VF, Aignherr C, Bernhard G: Predictors of outcome in patients treated by pneumatic dilation. Gastroenterology 1992;
102: 1732–1736
3. Fellows JW, Ogilvie AL, Aktinson M: Pneumatic dilation in achalasia. Gut 1983; 24: 1020–1023
4. Heitmann P, Wienbeck M: The immediate effect of successful pneumatic dilation on esophageal function in achalasia. Scand J Gastroenterol 1972; 7: 197–204
5. Kotfila R, Camp R, Trudeau W: Botulinum toxin (Botox) in- jection in achalasia patients failing pneumatic dilation and me- dical therapy. Gastroenterology 1995; 108: 187
6. Pasricha PJ, Rai R, Ravich WJ et al: Botulinum toxin for acha- lasia: long-term follow-up and predictors for outcome. Ga- stroenterology 1995; 108: 187
7. Pasricha PJ, Ravich WJ, Hendrix TR et al: Intrasphincteric bo- tulinum toxin for the treatment of achalasia. N Engl J Med 1995; 322: 774–778
8. Rösch W: Botulinustoxin zur Behandlung der Achalasie. Endo- skopie heute 1995; 8: 197–198
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Wolfgang Rösch
Medizinische Klinik am Krankenhaus Nordwest der Stiftung Hospital zum heiligen Geist
Steinbacher Hohl 2–26 60488 Frankfurt
Die Zylinderzellmetaplasie der Speiseröhre (Barrettösophagus) gilt gemeinhin als Ausheilungsstadium ei- ner Refluxösophagitis, bei der es nach Zerstörung des ortsständigen Platten- epithels zu einem Ersatz durch meta- plastisches Zylinderepithel kommt.
Häufig schwelt die Refluxösophagitis an der Grenze zwischen Platten- und Zylinderepithel weiter, so daß eine Behandlung der Refluxösophagitis erforderlich wird.
Die Autoren berichten über ihre Erfahrungen bei 24 Patienten mit Barrettösophagus, die im Rahmen ei-
ner offenen prospektiven Studie mit 20 mg Omeprazol über ein bis zwei Jahre therapiert wurden. Eine zweite Vergleichsgruppe von 17 Patienten er- hielt H2-Blocker in Standarddosie- rung für 12 bis 36 Monate. Eine Ände- rung in der Länge des Barrettöso- phagus war bei keinem Patienten, gleichgültig ob er mit Omeprazol oder H2-Blockern behandelt wurde, nach- weisbar. Unter der Behandlung mit dem Protonenpumpenblocker fanden sich jedoch bei über der Hälfte der Pa- tienten makroskopisch erkennbare Plattenepithelinseln innerhalb des
Barrettepithels, ein Befund, der unter der H2-Blockertherapie nicht beob- achtet wurde. Es ist denkbar, daß sich diese Plattenepithelinseln weiter aus- breiten und schließlich zu einer Resti- tutio des ortsständigen Epithels
führen. W
Neumann CS, Iqbal TH, Cooper BT:
Long term continuous omeprazole treat- ment of patients with Barrett’s oesopha- gus. Aliment Pharmacol Ther 1995; 9:
451–454.
Gastroenterology Unit, City Hospital, NHS Trust, Dudley Road, Birmingham B18 7 QH, Großbritannien
