Offene Fragen
Leider geht der Informationsgehalt des Artikels nicht über bereits ausführlich diskutierte Tatbestände hinaus. Wichti- ge Fragen werden weder angesprochen, geschweige denn diskutiert.
Bedeutet eine erhöhte Resistenz auch eine höhere Virulenz, das heißt verursachen MRSA-Stämme häufiger und schwerere Infektionen als Methi- cillin-sensible Staphylococcus-aureus- Stämme (MSSA)? Müssen nicht Resi- stenz und Virulenz primär auseinander gehalten werden?
Liegt die Letalität (im Artikel wird der Begriff „Mortalität“ verwendet) ei- ner Infektion durch MRSA tatsächlich über der von MSSA oder liegt eine er- höhte Letalität an den Grunderkran- kungen der betroffenen Patienten und/oder an einer verspäteten effekti- ven Therapie? Die von den Autoren aufgelisteten Literaturstellen beant- worten diese Frage nicht.
Warum wird in den USA oder in Ja- pan eine hohe MRSA-Prävalenz tole- riert? Wird dort die postulierte erhöhte Letalität akzeptiert?
Gleicht die Epidemiologie der Be- siedlung des Menschen von MRSA tatsächlich der von MSSA, wie dies im Abschnitt „Epidemiologie“ nahe gelegt wird?
Worauf sind die großen Unterschie- de in der MRSA-Prävalenz in Deutsch- land zurückzuführen?
Neben den notwendigen hygieni- schen Maßnahmen wird ein weiterer ganz wesentlicher Faktor nicht erwähnt:
Die Einhaltung von Hygienemaßnah- men hängt nicht alleine von der Schu- lung aller Mitarbeiter ab, sondern auch von der „Personaldichte“, die gegen- wärtig immer weiter abnimmt.
Warum hat sich die Epidemiolo- gie der MRSA-Stämme zu Beginn der 1990er-Jahre so rasant entwickelt, wa- rum treten inzwischen auch in Deutsch- land ambulant erworbene MRSA- Stämme (cMRSA) auf? In den 30 Jah- ren zuvor lag die Nachweisrate in Deutschland ohne erkennbare Tendenz nach oben unter fünf Prozent. Es fehlt eine ausführliche Diskussion über die Ursachen der Zunahme, beispielsweise über den Selektionsdruck, der durch einseitigen Einsatz oder eine falsche Indikation bei der Gabe von Cefalospo- rinen der Gruppe 3 (zum Beispiel Cef- triaxon) oder Chinolonen der Gruppen 2 und 3 (Ciprofloxacin, Ofloxacin, Le- vofloxacin) auf MRSA entsteht. Beide Substanzgruppen sind in dem genann- ten Zeitraum neu eingeführt und ver- stärkt verordnet worden.
Besteht also die Lösung des Pro- blems in der Einhaltung hygienischer Maßnahmen? Wohl kaum, da die seit langem bekannten und auch befolgten Empfehlungen nicht zu einem Rück- gang der MRSA-Inzidenz geführt ha- ben. Die eingeengte Diskussion über die Bedeutung von MRSA verstellt lei- der auch den Blick auf die Resistenz- entwicklung insgesamt; hier werden wir in den kommenden Jahren mit ganz neuen Herausforderungen wie der Multiresistenz gramnegativer Bakteri- en rechnen müssen.
Prof. Dr. med. Dr. med. habil. Wolfgang R. Heizmann Zentrum für Mikrobiologie und Infektiologie
Mahlower Straße 24, 12049 Berlin
Personalscreening bei MRSA
Häufig wird bereits beim Nachweis von MRSA bei einzelnen Patienten auch ein Screening beim medizinischen Per- sonal durchgeführt. MRSA-Träger un-
ter dem medizinischen Personal sollten entsprechend der aktuellen RKI-Emp- fehlung (1) keine Patienten behandeln und pflegen. In der Regel werden sie vom Beginn der Sanierung bis zum Nachweis von drei negativen Abstrich- serien (mindestens neun Tage) „patien- tenfern“ eingesetzt beziehungsweise vom Dienst befreit. Dies hat nicht uner- hebliche organisatorische und ökono- mische Folgen, zumal sich das Proce- dere beim Fehlschlagen der Sanie- rungsmaßnahmen mehrfach wiederho- len kann. Dies kann bei den Betroffe- nen zur Stigmatisierung und gesell- schaftlichen Ausgrenzung führen.
Personalscreening beim Auftreten einzelner MRSA-Fälle ist nicht indi- ziert. Die RKI-Empfehlung spricht sich für ein Personalscreening aus, wenn es zu einem gehäuften Nachweis (> 2) von MRSA in einem räumlichen und zeitli- chen Zusammenhang kommt und die Stämme genotypisch nicht zu unter- scheiden sind. Im klinischen Alltag las- sen gerade die Ergebnisse der Geno- typisierung häufig auf sich warten, so- dass sie lediglich eine retrospektive Be- urteilung eines „echten“ MRSA-Aus- bruchs ermöglichen. An unseren Häu- sern wird die Entscheidung für das Personalscreening vom Ausbruchs- management-Team (Mitglieder der Hy- gienekommission plus Amtsarzt) als Ultima Ratio getroffen, wenn alle an- deren von Kipp et al. beschriebenen Hygienemaßnahmen zur Eindämmung des Ausbruchs nicht ausreichen. Beim Nachweis von MRSA wird individuell festgelegt, welche Tätigkeiten der Mit- arbeiter bis zur erfolgreichen Sanie- rung ausführen darf. Die nachfolgenden Kontrolluntersuchungen werden strikt eingehalten.
Literatur
1. Kommission für Krankenhaushygiene und Infektions- prävention am RKI: Empfehlung zur Prävention und Kontrolle von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus-Stämmen (MRSA) in Krankenhäusern und an- deren medizinischen Einrichtungen. Bundesgesund- heitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheits- schutz 1999; 42: 954–958.
Dr. med. Jörg Herrmann Institut für Krankenhaushygiene Klinikum Oldenburg gGmbH und Evangelisches Krankenhaus Oldenburg Dr.-Eden-Straße 10
26133 Oldenburg
E-Mail: herrmann.joerg@klinikum-oldenburg.de
zu dem Beitrag
Bedrohliche Zunahme Methicillin-resistenter Staphylococcus-aureus- Stämme
Strategien zur Kontrolle und Prävention in Deutschland von
Dr. med. Frank Kipp
Dr. med. Alexander W. Friedrich Priv.-Doz. Dr. med.
Karsten Becker
Prof. Dr. med. Christof von Eiff in Heft 28-29/2004
DISKUSSION
Perspektive entscheidend
Die von Kipp et al. angegebenen Zah- len für den Anteil Methicillin-resis- tenter Blutkultur-Isolate von S. aureus von 13,5 Prozent (insgesamt wurden 1 448 Isolate im Zeitraum 1996 bis 1999 erfasst) können aktualisiert und in hi- storischer Perspektive gesehen werden.
Die Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. (PEG) hat bisher drei Blutkulturstudien (erste Studie 1983 bis 1985 über 24 Monate, zweite Studie 1991 bis 1992 über 12 Monate) durchgeführt, an denen mehrere Zen- tren aus Deutschland und Österreich teilnahmen (1, 2). Die letzte Studie, an der 22 Institute teilnahmen, fand von September 2000 bis August 2001 statt.
Staphylokokken machten in den je- weiligen Studien knapp ein Drittel al- ler Septikämieerreger aus: 1983 bis 1985, 1991 bis 1992 beziehungsweise 2000 bis 2001 wurden jeweils 1 792, 944 beziehungsweise 2 159 Staphylo- coccus-Stämme (KNS) untersucht.
Der Anteil Methicillin-resistenter Stäm- me betrug für S. aureus 8 Prozent, 11 Prozent beziehungsweise 15 Prozent und der von KNS 41 Prozent, 51 Pro- zent und 68 Prozent. Diese Zahlen zei- gen, dass nicht nur die Rate Methicil- lin-resistenter S. aureus sondern auch die der Methicillin-resistenten koagu- lase-negativen Staphylokokken (KNS), die vor allem häufig bei hospitalisier- ten Patienten nachgewiesen werden, deutlich zugenommen hat. In einzel- nen Instituten betrug der Anteil an MRSA in der letzten Studie bis zu 29,5 Prozent. Das Vorkommen ist beson- ders hoch auf internistischen und chir- urgischen Intensivstationen. Die nähe- re Analyse der Empfindlichkeit dieser Isolate zeigt, dass häufig eine Kreuzre- sistenz zu anderen Chemotherapeuti- ka vorliegt und somit die Behandlung solcher Infektionen klinisch erheblich erschwert ist. Methicillin-resistente S.- aureus-Stämme sind durchweg resi- stent gegen Chinolone (93 Prozent re- sistent, in der aktuellen Studie wurde Ciprofloxacin untersucht), Erythro- mycin (81 Prozent), Lincomycin (80 Prozent) und Gentamicin (56 Pro- zent). Am wirksamsten waren neben Vancomycin (100 Prozent), Rifampi- cin (92 Prozent) und Fusidinsäure (93
Prozent). Fosfomycin und Cotrimoxa- zol wurden bei den Studien nicht un- tersucht.
Literatur
1. Rosenthal E J K: Epidemiologie von Septikämie-Erre- gern. Dtsch med Wschr 2002; 127: 2435–2440.
2. Rosenthal E J K: Antibiotika-Empfindlichkeit von Sep- sis-Erregern 2000–2001. Chemotherapie Journal 2003; 12: 71–78. www.wissenschaftliche-verlagsge- sellschaft.de/CTJ/CTJ.HTM
Dr. med. Erika Johanna Katharina Rosenthal Kreuzberger Ring 60, 65205 Wiesbaden
Nebenwirkungsfreie Immunisierung
Die Anwendung der Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am RKI rei- chen offensichtlich nicht aus, die Zu- nahme der Prävalenz hochresistenter Bakterien (MRSA, VISA, VRSA) in Krankenhäusern, Alten- und Pflegehei- men zu stoppen. Wir möchten anregen, die Ergänzung der empfohlenen Be- kämpfungsmaßnahmen mit der An- wendung individueller Impfstoffe (au- togene Vakzine) zu prüfen.
Die positiven und viel versprechen- den Erfahrungen mit der Anwendung von autogenen Vakzinen bei Infektion mit MRSA, infizierten Wunden nach Operationen bis hin zu Osteomyeliti- den nach endoprothetischen Eingrif- fen, veranlassen uns darüber nachzu- denken, dieses in Vergessenheit gerate- ne Wirkprinzip wieder aufzugreifen.
Gegenüber den üblichen oftmals mehr- wöchigen Krankenhausaufenthalten mit wiederholter und wirkungsloser Applikation von Antibiotika, ist es letztlich auch eine Kostenfrage, wenn stattdessen die Herstellung einer auto- genen Vakzine aus dem individuell an- gezüchteten, vermehrten und schonend inaktivierten MRSA-Stamm des Pati- enten gelingt und die Infektion bereits nach viermaliger (im Wochenabstand) subkutaner Anwendung abklingt. Die Immunisierung betroffener Patienten mit ihren homologen Bakterien ver- läuft praktisch nebenwirkungsfrei.
Die historischen Erfahrungen zeigen, dass Impfungen stets größere Erfol- ge (Diphtherie, Poliomyelitis, Pocken et cetera) gezeigt haben als alleinige desin-
fizierende respiratorische antibiotische Maßnahmen. Auch erscheint es uns sinnvoll, die Nachhaltigkeit von Mu- pirocinapplikationen bei nasaler Kolo- nisation gegenüber einer Impfstrategie mit autogenen Vakzinen wissenschaft- lich zu untersuchen, zumal Konsens darin besteht, dass eine systemische Antibiotikatherapie bei Kolonisationen der Haut- und Schleimhautoberflächen grundsätzlich abzulehnen ist.
Es wäre eine große Chance, wenn das mit hochresistenten Bakterien koloni- sierte medizinische Personal (Ärzte, Schwestern, Funktionspersonal), das als potenzielle Infektionsquelle angesehen werden muss, mit den homologen Bak- terienstämmen im Sinne einer the- rapeutischen Impfung saniert werden könnte. Ebenso kämen dafür koloni- sierte Bewohner von Alten- und Alten- pflegeheimen infrage, die eine erhöhte Wahrscheinlichkeit haben, stationär be- handlungsbedürftig zu werden.
Vielleicht ist die Zeit reif für einen Paradigmenwechsel in der antiinfektiö- sen Strategie hin zu stärkerer Mobilisie- rung immunologischer Prinzipien.
Dr. med. Ralf H. Thrull
Lise-Meitner-Straße 21, 25524 Itzehoe E-Mail: info@labor-thrull.de Dr. med. Renate Lott Klausenerplatz 19, 14059 Berlin E-Mail: e.lott@web.de
Berechnungen nicht möglich
So schön und begrüßenswert diese Ar- beit ist, so sehr verwirrend sind die Zah- len für Kollegen, die sich bisher nicht in- tensiv mit dieser Materie beschäftigt haben. Dieses bezieht sich auf die MRSA-Prävalenz-Angaben, zu denen für die verschiedenen Länder einzelne Zahlen genannt werden.
Leider ist nicht angegeben, dass sich die Zahlenangaben zu MRSA auf pro- zentuale Anteile an S.-aureus-Isolaten beziehen. Dieses ist jedoch außeror- dentlich wichtig.
Auch wenn festgestellt wird, dass in Deutschland bezüglich der MRSA- Prävalenz ein bedenklicher Anstieg von 1,7 Prozent (1990) über 15,2 Prozent (1998) auf aktuell 20,7 Prozent (2001) zu verzeichnen ist, geht daraus bedauer-
licherweise nicht hervor, dass sich diese Zahlen auf S.-aureus-Isolate aus Kran- kenhäusern beziehen. Lediglich in der folgenden Angabe mit 13,5 Prozent MRSA-Anteil bezogen auf 1 448 S.-au- reus-Isolate aus Blutkulturen wird der Bezug deutlich.
Da allgemein nicht bekannt ist, bei wie vielen Patienten in Krankenhäusern überhaupt mikrobiologische Untersu- chungen durchgeführt werden, da im Weiteren keine Zahlen über den Anteil der S.-aureus-Isolate vorliegen, ist eine Berechnung der Prävalenz bezogen auf alle Krankenhauspatienten folglich nicht möglich.
Keinesfalls soll das Problem mit die- ser Klarstellung verniedlicht werden, der relative Anstieg von MRSA bezo- gen auf die S.-aureus-Isolate aus Kran- kenhäusern von 1990 bis 2001 ist be- sorgniserregend genug und bedarf – wie in dem Artikel weiter ausgeführt – tatsächlich erheblicher Anstrengungen aller Beteiligter, um das MRSA-Pro- blem nicht weiter ausufern zu lassen.
Prof. Dr. med. Burkhard Wille Institut für Krankenhaushygiene und Infektionskontrolle GbR
Siemensstraße 18, 35394 Gießen E-Mail: IKI-Giessen@t.-online.de
Konsequenzen notwendig
Die MRSA-Situation auf Intensivsta- tionen ist noch besorgniserregender:
Etwa jeder vierte S. aureus ist Methi- cillin-resistent (PEG 2001: 25,6 Pro- zent, SARI 6/2002 bis 6/2003: 26,5 Prozent (1, 2).
Der Einsatz von Chinolonen ist ein wichtiger, unerwähnt gebliebener Risi- kofaktor für den Erwerb von MRSA (3).
Die Zunahme von MRSA ist auch im Zusammenhang zu sehen mit einer Zu- nahme im Chinolonverbrauch: die am- bulanten Verordnungen für Chinolone haben sich vom Jahr 1991 zum Jahr 2001 mehr als verdoppelt.
Ciprobay ist das umsatzstärkste An- tibiotikum in der ambulanten Praxis mit 55,8 Millionen Euro (2001) (4).
Oft gewinnt man den Eindruck, in Skandinavien sei allein aufgrund einer rigiden „search and destroy“-Politik die MRSA-Situation so viel besser. Ende der 60er Jahre hatte auch Dänemark
MRSA-Raten von 18 Prozent. Nicht nur eine konsequente Krankenhaus- hygiene, sondern auch ein konsequentes Umsetzen von Antibiotikarichtlinien führte zu einer erfolgreichen Senkung ihrer MRSA-Rate (5). Nicht umsonst haben die skandinavischen Länder nicht nur die niedrigsten MRSA-Raten, sondern auch den niedrigsten Antibioti- kaverbrauch im europäischen Vergleich (www.ua.ac.be/esac).
Literatur
1. Kresken M, Hafner D, Schmitz F J, Wichelhaus, TA: Re- sistenzsituation bei klinisch wichtigen Infektionserre- gern gegenüber Antibiotika in Deutschland und im mitteleuropäischen Raum. Bonn: Antiinfectives Intel- legence 2003.
2. Meyer E, Jonas D, Schwab F, Gastmeier P, Ruden H, Daschner FD: SARI: Surveillance der Antibiotikaan- wendung und bakteriellen Resistenzentwicklung auf deutschen Intensivstationen. Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz, 2004; 47:
345–351.
3. Günther J, Kern W, Nink K, Schröder H, de With K: So- lange sie noch wirken? Analysen und Kommentare zum Antibiotikaverbrauch in Deutschland, Wissen- schaftliches Institut der AOK 2003.
4. Weber SG, Gold HS, Hooper DC, Karchmer AW, Carme- li Y: Fluoroquinolones and the risk for methicillin-resi- stance staphylococcus aureus in hospitalized patients.
Emerg Infect Dis 2003; 9: 1415–1422.
5. Monnet DL, Frimodt-Moller, N: Antimicrobial-drug use and methicillin-resistant staphylococcus aureus. Emerg Infect Dis 2001; 7: 161–163.
Dr. med. Elisabeth Meyer
Institut für Umweltmedizin und Krankenhaushygiene Universitätsklinikum Freiburg
Hugstetterstraße 55, 79106 Freiburg E-Mail: elisabeth.meyer@uniklinik-freiburg.de
„Community-acquired MRSA“
In ihrem Artikel zur bedrohlichen Zu- nahme von MRSA in Deutschland wei- sen Kipp et al. auf die unzureichende Datenlage zum Vorkommen von so ge- nannten „community acquired“ MRSA (cMRSA) in Deutschland hin. Bislang galt cMRSA in Deutschland als Rarität (3, 4). Aktuelle eigene Daten zum Vor- kommen von cMRSA in Ostbayern zei- gen eine weite Verbreitung dieser Kei- me in- und außerhalb von Krankenhäu- sern – mit erheblichen Konsequenzen für Diagnostik, Hygienemaßnahmen und Therapie.
Im Unterschied zu herkömmlichen S.-aureus-Stämmen besitzen cMRSA- Stämme eine einzigartige Kombination von Pathogenitäts- und Resistenzfak-
toren (1). Hervorzuheben ist der Besitz des Panton-Valentine-Leukozidins (PVL; ein porenbildendes Toxin zur Abtötung von Granulozyten und Ma- krophagen), das klinisch zum Auftreten von rezidivierenden tiefen Haut- und Weichteilinfektionen führen kann, ty- pischerweise oft ohne klassische Eiter- bildung oder erkennbare Eintrittspfor- te. In seltenen Fällen kommt es zu ne- krotisierenden Pneumonien mit hoher Letalität. PVL wurde in einer Studie in zwei bis sechs Prozent der Isolate auch bei herkömmlichen S.-aureus-Stäm- men gefunden (so genannte „Furunku- lose-Stämme“). Im Fall von cMRSA ist das Toxin als Bestandteil eines Staphy- lokokkenphagen offenkundig in einen S.-aureus-Stamm mit Methicillin-Resi- stenz integriert. Die ersten Beschrei- bungen von cMRSA stammen 1998 aus Michigan, USA, wo völlig untypisch MRSA-Stämme bei Kindern und ande- ren Personen ohne vorherigen Kontakt zu medizinischen Einrichtungen iso- liert wurden.
Im Zeitraum von Dezember 2003 bis Dezember 2004 wurden am Institut für Medizinische Mikrobiologie Regens- burg insgesamt mehr als 170 cMRSA- Stämme isoliert. Die Herkunft der Iso- late ist heterogen, sie stammen sowohl aus routinemäßig eingesandten diagno- stischen Proben (Einzugsgebiet circa 100 Kilometer um Regensburg) als auch aus umfangreichen Screening- maßnahmen in zwei Altenheimen. Phä- notypisch sind die Stämme charakteri- siert durch ein ungewöhnliches Resi- stenzmuster mit Resistenz gegen Oxa- cillin und Fusidinsäure bei erhalte- ner Empfindlichkeit gegenüber ande- ren Antibiotikasubstanzklassen. Mit- tels PCR lässt sich ein Genabschnitt des lukS/F-PVL-Gens nachweisen (2).
Bei der molekularbiologischen Typisie- rung der Isolate mit der Pulsfeld-Gele- lektrophorese und Multilocus-Sequen- zierung (MLST) konnten drei verschie- dene Typen voneinander abgegrenzt werden, die auch schon in anderen Tei- len der Welt beschrieben wurden (USA, Schottland, Südostasien).
Neben sporadischen Fällen bei Personen ohne Kontakt zu medizini- schen Einrichtungen oder Risikofakto- ren (entspricht „klassischen“ cMRSA) wurden cMRSA auch bei zwei nosoko-
mialen Ausbrüchen entdeckt. Ausbruch I betraf ein Krankenhaus sowie sechs damit assoziierte Pflege- und Rehaein- richtungen. Ausbruch II betraf eine kin- derneonatologische Station in einer an- deren Stadt. In beiden Fällen waren so- wohl Patienten als auch medizinisches Personal kolonisiert beziehungsweise erkrankt. Die Krankheitssymptome be- trafen 45 Prozent der Fälle und waren von lokalen Infektionen (einer oder mehr als zehn Abszesse zum Teil über Monate; Wundinfekte) sowie syste- mischen Infektionen (Sepsis; Pneumo- nie mit Lungenblutung und tödlichem Verlauf) geprägt.
Anamnestische Angaben einzelner Patienten über einen langjährigen Verlauf der Erkrankungen ließen ver- muten, dass cMRSA-Stämme schon länger in der Region vorhanden wa- ren. Retrospektive Untersuchungen an der Stammsammlung des Instituts für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene der Universität Regensburg identifizierten zwischen 1995 und 2003 insgesamt 155 S.-aureus-Isolate mit der charakteristischen Resistenz ge- gen Oxacillin und Fusidinsäure (4,3 Prozent aller MRSA), davon waren von 100 Isolaten 86 positiv für das lukS/F-PVL-Gen (erstes Isolat von 1995). Insgesamt legen die Daten na- he, dass cMRSA schon seit längerer Zeit in der Region Ostbayerns präva- lent sind und jetzt auch in medizini- schen Einrichtungen auftauchen.
Wegen der hohen Morbidität, dem rezidivierenden Charakter der Er- krankungen sowie der möglichen lebensbedrohlichen Komplikationen sind analog zu MRSA eine Reihe von Maßnahmen nötig, um eine weitere Verbreitung der Keime zu verhindern beziehungsweise eine verbesserte Behandlung der Patienten zu ermög- lichen:
>Screening auf MRSA/cMRSA bei Risikopatienten,
>spezifische Labordiagnostik (lukS/
F-PVL-Nachweis mittels PCR) nach Anamnese (rezidivierende Abszesse, familiäre Häufung) beziehungsweise auffällige Laborbefunde (Resistenz ge- gen Oxacillin und Fusidinsäure bei S.
aureus),
>Kombination von infektspezifi- scher Therapie und Sanierung des Trä-
gerstatus (Therapiestudien zur Sanie- rung des Trägerstatus werden dringend benötigt),
>Verbesserung der Standardhygie- nemaßnahmen zum Schutz des Perso- nals und anderer Patienten.
Literatur
1. Baba T, Takeuchi F, Kuroda M, Yuzawa H, Aoki K, Ogu- chi A, Nagai Y, Iwama N, Asano K, Naimi T, Kuroda H, Cui L, Yamamoto K, Hiramatsu K: Genome and viru- lence determinants of high virulence community-ac- quired MRSA. Lancet 2002; 359: 1819–1827.
2. Lina G, Piemont Y, Godail-Gamot F, Bes M, Peter M O, Gauduchon V, Vandenesch F, Etienne J: Involvement of Panton-Valentine leukocidin-producing Staphylococ- cus aureus in primary skin infections and pneumonia.
Clin Infect Dis 1999; 29: 1128–1132.
3. Vandenesch F, Taimi T, Enright M C, Lina G, Nimmo G R, Heffernan H, Liassine N, Bes M, Greenland T, Rever- dy M E, Etienne J: Community-acquired methicillin-re- sistant Staphylococcus aureus carrying Panton-Valen- tine leukocidin genes: worldwide emergence. Emerg Infect Dis 2003; 9: 978–984.
4. Witte W, Cuny C, Strommenger B, Braulke C, Heuck D:
Emergence of a new community acquired MRSA strain in Germany. Euro Surveill 2004; 9: 1–2.
H. Linde, F. Wagenlehner, B. Strommenger, I. Drubel, J.
Tanzer, U. Reischl, U. Raab, C. Höller, K.G. Naber, H. Wolf, W. Witte, N. Lehn
Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene, Universität Regensburg (Priv.-Doz. Dr. med. H. Linde, Dr.
med. U. Reischl, Dr. U. Raab, Prof. Dr. H. Wolf, Prof. Dr. N.
Lehn); Urologie, St. Elisabeth-Krankenhaus, Straubing (Dr. F. Wagenlehner, Prof. Dr. K.G. Naber), Pflegeheim St.
Nicola, Straubing (J. Tanzer), Hygieneabteilung, Klinikum Fürth, Fürth (I. Drubel), Bayrisches Landesamt für Ge- sundheit und Lebensmittelsicherheit, Oberschleißheim (Prof. Dr. C. Höller), Referenzzentrum für Staphylokok- ken, Robert-Koch-Institut, Werningerode (Dr. B. Strom- menger, Prof. Dr. W. Witte).
Für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Hans-Jörg Linde Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene Universität Regensburg
Franz-Josef-Strauss-Allee 11, 93053 Regensburg E-Mail: Hans-Joerg.Linde@klinik.uni-regensburg.de
Therapieform fehlt
Bekannt sind die guten Erfolge eines optimalen Vorgehens zum Zurück- drängen der MRSA-Prävalenz in den Niederlanden und Skandinavien. Da keine derartigen Erfolge in deutschen Kliniken angeführt werden, könnte der Eindruck entstehen, dass diese Fälle hierzulande und auch an den Wir- kungsstätten der Autoren nicht vor- liegen. Für den Fall, dass keine signi- fikanten Erfolge im Zurückdrängen des Anstiegs der MRSA-Prävalenz in
Deutschland angeführt werden kön- nen, sollte auf die Gründe dafür näher eingegangen und Vorschläge zur Ver- besserung dargelegt werden. Es ist un- ter anderem doch wohl nicht still- schweigend hinzunehmen, dass eine größere Anzahl von Krankenhausbet- ten abgebaut wird, jedoch nicht genü- gend aus Hygienegründen erforderli- che Einzelzimmer vorhanden sind oder geschaffen werden, sodass die Weiterverbreitung schwerer MRSA- Fälle durch die Kohortierung dieser Patienten hingenommen wird. Sie über- nehmen sogar eine Empfehlung der Kohortenisolierung der MRSA-Pati- enten, obwohl zu befürchten ist, dass dies die Verbreitung besonders gefähr- licher MRSA-Stämme begünstigt.
Gibt es Gründe dafür, dass nicht auf die Therapie der MRSA-Infektionen mit der Streptograminkombination Quinupristin und Dalfopristin, die in Europa und in den USA Anwendung findet, hingewiesen wird?
Der dritte Satz des Unterkapitels Dekolonisierung „Eine Behandlung größerer Haut- oder Schleimhautober- flächen mit Lokalantibiotika sollte nicht versucht werden, weil unter Um- ständen relevante Mengen des Wirk- stoffs resorbiert werden könnten (28)“, wäre vorteilhaft durch den Satz „Eine Behandlung größerer Haut- oder Schleimhautoberflächen mit Antisep- tika und Lokalantibiotika sollte nur so hoch dosiert werden, dass von einer möglichen Resorption keine Schäden zu erwarten sind“ zu ersetzen, da nicht nur Antibiotika toxisch wirken können.
Die Mindesttherapiedauer für die Dekolonisierung wird mit drei Tagen angegeben. In Anbetracht der Bedeu- tung des Therapiezieles stellt sich die Frage, ob Angaben zum Kurzzeit- und Langzeittherapieerfolg, bezogen auf die Therapiedauer der Dekolonisierung, gemacht werden können und wie diese lauten.
Ich bedauere, diese ausgezeichnete Arbeit durch meine Fragen und An- merkungen zu ergänzen. Eine Antwort erscheint mir jedoch wünschenswert, da die MRSA-Problematik nur einen Aspekt des derzeitigen Hygienestan- dards darstellt.
Prof. Dr. med. Pierre Federspil Akazienweg 1, 66424 Homburg
Schlusswort
Die positive Resonanz und die zahlrei- chen Kommentare zu unserer Veröf- fentlichung zeigen, dass die MRSA- Problematik in der Ärzteschaft wahr- genommen wird, und bestärkt uns in der Forderung, dass geeignete Maß- nahmen zur MRSA-Kontrolle ohne Zeitverzögerung zu ergreifen sind.
Leider können wir an dieser Stelle aus redaktionellen Gründen nicht alle auf- geworfenen Fragen im Detail beant- worten.
Unser Ziel war es, einen Überblick über die aktuelle MRSA-Situation zu geben und auf die Dringlichkeit einer effektiven Prävention hinzuweisen. Da eine detaillierte und erschöpfende Aufarbeitung dieses komplexen The- mas weder unsere Intention noch in diesem Rahmen möglich war, haben wir die Inhalte unseres Artikels auf studienbasierte, wissenschaftlich eva- luierte Erkenntnisse beschränkt. Somit können auch die – zum Teil nicht unbe- rechtigten – Fragen von Herrn Heiz- mann keine Antwort finden, da ins- besondere in Deutschland geeignete valide Studien noch ausstehen. Die Einhaltung krankenhaushygienischer Maßnahmen ist sicher die wichtigste, aber – wie dargestellt – nicht die einzi- ge Maßnahme zur MRSA-Prävention.
So wurde zum Beispiel die Bedeutung eines „kontrollierten“ Antibiotikaein- satzes ausführlich diskutiert.
Linde und Mitarbeitern möchten wir für die Darstellung ihrer Daten zum Vorkommen von cMRSA in Ost- bayern danken. Die Forderungen zur Vermeidung einer cMRSA-Weiterver- breitung und zur verbesserten Be- handlung von Patienten mit cMRSA- Infektionen ist wie erläutert zu unter- stützen.
Zu den Kommentaren von Wille, Ro- senthal und Meyer hinsichtlich der Epi- demiologie von MRSA ist Folgendes festzustellen: Die MRSA-Prävalenz ist zu unterscheiden von dem Begriff der Infektionsprävalenz durch MRSA.
Daten über die Prävalenz von Infektio- nen durch MRSA beinhalten neben dem Erregernachweis eine Reihe von Surveillancedaten, die erst eine stratifi- zierte Auswertung hinsichtlich definier- ter Infektionsarten ermöglichen. Der-
zeit liegen in Deutschland keine flächendeckenden Daten zur Infek- tionsprävalenz vor, sodass hier die Stu- dien, die auf bestimmte Institutionen oder Infektionsarten fokussieren, nur Trends aufzeigen können. Diese Daten sind in der Tat besorgniserregend, da sie in bestimmten Krankenhausbereichen (zum Beispiel Intensivstationen) hohe Prävalenzraten aufzeigen.
Gerade in Hinblick auf die G-DRG und den damit verbundenen Kosten- druck bleibt abzuwarten, in welchem Umfang systematische Untersuchun- gen zur Infektionsprävalenz durch MRSA außerhalb von Studien durch- geführt werden. Eine eigene aktuelle Studie konnte zeigen, dass gezielte Screeningmaßnahmen in Risikoberei- chen ein hocheffizientes Werkzeug zur MRSA-Kontrolle darstellen. So konn- te ein MRSA-Screening bei sieben Prozent aller stationär aufgenomme- nen Patienten insgesamt 46 Prozent al- ler im Beobachtungszeitraum aufge- tretenen MRSA-Kolonisationen und -Infektionen nachweisen (2). Für einen begrenzten Zeitraum kann ein gene- relles Screening aller Patienten sinn- voll sein, um die Definition „MRSA- Risikopatient“ für die jeweilige Insti- tution festlegen und aktualisieren zu können.
Der oft ungezielte Einsatz von Gly- kopeptiden und Penemen im Kranken- haus sei beispielhaft für den unkriti- schen Einsatz von Antibiotika in der Klinik zu nennen (4). Inwieweit die ambulante Verordnung von Chinolo- nen einen direkten Einfluss im Sinne eines Selektionsdruckes auf MRSA im Krankenhaus hat, ist bisher unklar.
Zu den von Herrn Herrmann ge- machten Anmerkungen hinsichtlich des Personalscreenings ist festzustel- len, dass die Hauptaufgabe der Infek- tionsprävention der Schutz des Patien- ten ist. Da das Personal bei ungenü- gender Basishygiene (Händedesin- fektion) unstrittig der Hauptüberträ- ger von MRSA ist, stellt ein Personal- screening in einer Ausbruchssituation eine zentrale Maßnahme dar, um eine Weiterverbreitung zu verhindern. Die bestehenden ökonomischen Zwänge dürfen nicht dazu führen, dass ein Screening unterbleibt, oder erst nach dem Fehlschlagen anderer Maßnah-
men durchgeführt wird. Ein Personal- screening sollte dann erfolgen, wenn eine Übertragung durch das Personal – möglichst abgesichert über Genoty- pisierungsmethoden (zum Beispiel Puls- feldgelelektrophorese, spa-Typisierung) – epidemiologisch plausibel erscheint (3). Einer Stigmatisierung oder gar ge- sellschaftlichenen Ausgrenzung muss nach unserer Auffassung durch Kom- munikation und Aufklärung entgegen- gewirkt werden.
Dem Kommentar von Federspil können wir nur teilweise zustimmen.
Dass eine Kohortenisolierung von MRSA-Patienten zu einer Weiterver- breitung von MRSA führt, können wir nicht nachvollziehen und ist wissen- schaftlich nicht belegt. Aus dem Fehlen größerer Studien sollte nicht geschlos- sen werden, dass es in Deutschland keine Erfolge in Bezug auf ein effekti- ves MRSA-Management gäbe. So zeig- te eine aktuelle kontrollierte Studie zum MRSA-Screening in Risikoberei- chen eine MRSA-Prävalenzrate von 5,1 Prozent (2). Die Kontrolle des Sa- nierungserfolges ist ein sehr wichtiges Instrument des MRSA-Managements.
Aufgrund der immer kürzer werden- den Liegedauer kann diese jedoch sel- ten von der „sanierenden“ Institution durchgeführt werden. Umso deutlicher wird die Notwendigkeit effektiver MRSA-Kontrollprogramme unter Ein- beziehung aller beteiligten Institutio- nen einschließlich ambulanter Versor- gungsbereiche (1).
Die von Lott angeregte S.-aureus- Autovakzinierung entbehrt aufgrund des Fehlens kontrollierter Studien ei- ner wissenschaftlichen Grundlage. Im- munisierungen mit einer DNA-Vakzi- ne basierend auf der PBP2a-Sequenz erreichten in Tiermodellen eine Schutz- wirkung gegen MRSA (5, 6). Ob der- artige DNA-Impfstoffe gegen MRSA jemals auch beim Menschen überhaupt einsetzbar werden, ist derzeit völlig un- geklärt.
Literatur
1. Kipp F, Becker K, Mellmann A, Friedrich AW, Peters G, von Eiff C: Decolonization of patients colonized or in- fected with methicillin-resistant staphylococcus aure- us (MRSA) strains. 56. Tagung der Deutschen Gesell- schaft für Hygiene und Mikrobiologie, Münster, 26.9.
bis 29. 9. 2004, AHP007 Int J Med Microbiol 2004;
294 (Suppl. 39): 212.
2. Kipp F, Friedrich AW, Lubritz G, Mellmann A, Becker K, Peters G, von Eiff C: Impact of systematic screening for methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) on detection rate. 56. Tagung der Deutschen Gesell- schaft für Hygiene und Mikrobiologie, Münster, 26. 9.
bis 29. 9. 2004, AHP006 Int J Med Microbiol 2004;
294 (Suppl. 39): 212.
3. Mellmann A, Harmsen D, Hinder F, Kipp F, Friedrich AW:
Evidence based hygiene decisions based on spa-ty- ping results / Spa-Typisierung als Grundlage für evi- denzbasierte Hygienemaßnahmen bei MRSA-Häufun-
gen. 7. Internationaler Kongress der Deutschen Ge- sellschaft für Krankenhaushygiene, Berlin. 4. 4. bis 7. 4. 2004 Hyg Med 2004; 29 (Suppl. 1): 28.
4. Moment DL, MacKenzie FM, Lopez-Lozano JM, Beyaert A, Camacho M, Wilson R, Stuart D, Gould IM:
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5. Ohwada A, Sekiya M, Hanaki H, Arai KK, Nagaoka I, Hori S, Tominaga S, Hiramatsu K, Fukuchi Y: DNA vaccination by mecA sequence evokes an antibacterial immune res-
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6. Senna JP, Roth DM, Oliveira JS, Machado DC, Santos DS:
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Dr. med. Franz Kipp
Institut für Medizinische Mikrobiologie Universitätsklinikum Münster Domagkstraße 10, 48161 Münster
AUSGEWÄHLT UND KOMMENTIERT VON H. SCHOTT AUSGEWÄHLT UND KOMMENTIERT VON H. SCHOTT
MEDIZINGESCHICHTE(N))
Psychosomatik Heilsamer Schrecken
Zitat:„Furcht und Schrecken können unter gewissen Umständen auch Er- leichterung für den Kranken bringen.
So weiß ich von einem, Jüngling, der vom Dreitagefieber geheilt wurde:
Zwecks Luftveränderung eilte er zu Fuß in eine andere Stadt. Unterwegs
erblickte er plötzlich Soldaten in der Ferne. Schrecken und Angst befielen ihn. Fortan war das Fieber ver- schwunden. Valleriola [1] berichtet von einem Gelähmten, der schon manches Jahr das Bett hütete. Da brach in dem betreffenden Haus ein Großfeuer aus: Er begann sich vor dem Geprassel zu fürchten und ver- suchte in Todesangst, sich aus den Flammen zu retten. Sofort erhielt er
die Bewegungsfähigkeit wieder und wurde gesund.“
Georg Ernst Stahl: Über den mannigfaltigen Einfluß von Gemütsbewegungen auf den menschlichen Körper (Hal- le 1695). In: Sudhoffs Klassiker der Medizin; Bd. 36, Leip- zig 1961, S. 33. – [1] François Valleriola (um 1504–1580), französicher Arzt. – Stahl (1659 –1734), Medizinprofes- sor von 1694 bis 1715 in Halle/Saale, vertrat einen „Ani- mismus“, wonach die Seele (anima) den Körper beherr- sche. Die Idee des heilsamen (Er)Schreckens war beson- ders in der Behandlung psychisch Kranker im 18. und 19.
Jahrhundert wichtig.
Anästhesiologie Äthernarkose
Die zweite öffentliche Vorführung der Äthernarkose im Massachusetts Hospital Boston, Daguerreotypie vom 17. Oktober 1846.
Der Bostoner Zahnarzt William Morton (1819–1868) (Bildmitte, karierte Weste) führt Ärzten und Studenten sei- ne neue Technik der Äthernarkose vor. Die erste öffentliche Demonstration einer Operation unter Äthernarkose hatte einen Tag zuvor stattgefunden. Damit beginnt für die operativen Fächer ein neues Zeitalter.
Foto: Harenberg Verlag, Dortmund
Ärzte als Patienten Morphiuminjektionen
Zitat:„Ich litt oft schwer an Magenweh, so daß ich kaum atmen und stehen konnte. Nicht selten zerrte aber gerade dann ein Notfall an der Hausglocke. Bis zum nächsten Arzt war in Balgach 1 Stunde Weges. So viele Zeit durfte nicht verloren werden,und ich ging,nachdem ich es mir mit einem Morphiumpulver, später mit einer Injektion überhaupt möglich gemacht hatte.Alle Schmerzen schwanden; die Glieder wurden leicht, der Kopf hell,die Seele mit Gott und der Welt versöhnt,unsagbar glücklich.Aber wenn ich eben keine Schmerzen hatte oder bei solchen nicht funktionieren mußte,dann fiel es mir gar nicht ein,zum Morphium zu greifen; ich ließ es liegen wie ein fremdes Geldstück, ohne Versu- chung, ohne Kampf, ohne Tugend.“
Dr. L. Sonderegger in seiner Autobiografie und seinen Briefen. Herausgegeben von Elias Haffter. Frauenfeld 1898, S.74. – Der schweizerische Arzt und Hygieniker Jakob Laurenz Sonderegger (1825–1896) war bis 1873 in Balgach, dann in St. Gallen tätig, starb als erster Prä- sident des ärztlichen Zentralvereins.
