Schlusswort
Die positive Resonanz und die zahlrei- chen Kommentare zu unserer Veröf- fentlichung zeigen, dass die MRSA- Problematik in der Ärzteschaft wahr- genommen wird, und bestärkt uns in der Forderung, dass geeignete Maß- nahmen zur MRSA-Kontrolle ohne Zeitverzögerung zu ergreifen sind.
Leider können wir an dieser Stelle aus redaktionellen Gründen nicht alle auf- geworfenen Fragen im Detail beant- worten.
Unser Ziel war es, einen Überblick über die aktuelle MRSA-Situation zu geben und auf die Dringlichkeit einer effektiven Prävention hinzuweisen. Da eine detaillierte und erschöpfende Aufarbeitung dieses komplexen The- mas weder unsere Intention noch in diesem Rahmen möglich war, haben wir die Inhalte unseres Artikels auf studienbasierte, wissenschaftlich eva- luierte Erkenntnisse beschränkt. Somit können auch die – zum Teil nicht unbe- rechtigten – Fragen von Herrn Heiz- mann keine Antwort finden, da ins- besondere in Deutschland geeignete valide Studien noch ausstehen. Die Einhaltung krankenhaushygienischer Maßnahmen ist sicher die wichtigste, aber – wie dargestellt – nicht die einzi- ge Maßnahme zur MRSA-Prävention.
So wurde zum Beispiel die Bedeutung eines „kontrollierten“ Antibiotikaein- satzes ausführlich diskutiert.
Linde und Mitarbeitern möchten wir für die Darstellung ihrer Daten zum Vorkommen von cMRSA in Ost- bayern danken. Die Forderungen zur Vermeidung einer cMRSA-Weiterver- breitung und zur verbesserten Be- handlung von Patienten mit cMRSA- Infektionen ist wie erläutert zu unter- stützen.
Zu den Kommentaren von Wille, Ro- senthal und Meyer hinsichtlich der Epi- demiologie von MRSA ist Folgendes festzustellen: Die MRSA-Prävalenz ist zu unterscheiden von dem Begriff der Infektionsprävalenz durch MRSA.
Daten über die Prävalenz von Infektio- nen durch MRSA beinhalten neben dem Erregernachweis eine Reihe von Surveillancedaten, die erst eine stratifi- zierte Auswertung hinsichtlich definier- ter Infektionsarten ermöglichen. Der-
zeit liegen in Deutschland keine flächendeckenden Daten zur Infek- tionsprävalenz vor, sodass hier die Stu- dien, die auf bestimmte Institutionen oder Infektionsarten fokussieren, nur Trends aufzeigen können. Diese Daten sind in der Tat besorgniserregend, da sie in bestimmten Krankenhausbereichen (zum Beispiel Intensivstationen) hohe Prävalenzraten aufzeigen.
Gerade in Hinblick auf die G-DRG und den damit verbundenen Kosten- druck bleibt abzuwarten, in welchem Umfang systematische Untersuchun- gen zur Infektionsprävalenz durch MRSA außerhalb von Studien durch- geführt werden. Eine eigene aktuelle Studie konnte zeigen, dass gezielte Screeningmaßnahmen in Risikoberei- chen ein hocheffizientes Werkzeug zur MRSA-Kontrolle darstellen. So konn- te ein MRSA-Screening bei sieben Prozent aller stationär aufgenomme- nen Patienten insgesamt 46 Prozent al- ler im Beobachtungszeitraum aufge- tretenen MRSA-Kolonisationen und -Infektionen nachweisen (2). Für einen begrenzten Zeitraum kann ein gene- relles Screening aller Patienten sinn- voll sein, um die Definition „MRSA- Risikopatient“ für die jeweilige Insti- tution festlegen und aktualisieren zu können.
Der oft ungezielte Einsatz von Gly- kopeptiden und Penemen im Kranken- haus sei beispielhaft für den unkriti- schen Einsatz von Antibiotika in der Klinik zu nennen (4). Inwieweit die ambulante Verordnung von Chinolo- nen einen direkten Einfluss im Sinne eines Selektionsdruckes auf MRSA im Krankenhaus hat, ist bisher unklar.
Zu den von Herrn Herrmann ge- machten Anmerkungen hinsichtlich des Personalscreenings ist festzustel- len, dass die Hauptaufgabe der Infek- tionsprävention der Schutz des Patien- ten ist. Da das Personal bei ungenü- gender Basishygiene (Händedesin- fektion) unstrittig der Hauptüberträ- ger von MRSA ist, stellt ein Personal- screening in einer Ausbruchssituation eine zentrale Maßnahme dar, um eine Weiterverbreitung zu verhindern. Die bestehenden ökonomischen Zwänge dürfen nicht dazu führen, dass ein Screening unterbleibt, oder erst nach dem Fehlschlagen anderer Maßnah-
men durchgeführt wird. Ein Personal- screening sollte dann erfolgen, wenn eine Übertragung durch das Personal – möglichst abgesichert über Genoty- pisierungsmethoden (zum Beispiel Puls- feldgelelektrophorese, spa-Typisierung) – epidemiologisch plausibel erscheint (3). Einer Stigmatisierung oder gar ge- sellschaftlichenen Ausgrenzung muss nach unserer Auffassung durch Kom- munikation und Aufklärung entgegen- gewirkt werden.
Dem Kommentar von Federspil können wir nur teilweise zustimmen.
Dass eine Kohortenisolierung von MRSA-Patienten zu einer Weiterver- breitung von MRSA führt, können wir nicht nachvollziehen und ist wissen- schaftlich nicht belegt. Aus dem Fehlen größerer Studien sollte nicht geschlos- sen werden, dass es in Deutschland keine Erfolge in Bezug auf ein effekti- ves MRSA-Management gäbe. So zeig- te eine aktuelle kontrollierte Studie zum MRSA-Screening in Risikoberei- chen eine MRSA-Prävalenzrate von 5,1 Prozent (2). Die Kontrolle des Sa- nierungserfolges ist ein sehr wichtiges Instrument des MRSA-Managements.
Aufgrund der immer kürzer werden- den Liegedauer kann diese jedoch sel- ten von der „sanierenden“ Institution durchgeführt werden. Umso deutlicher wird die Notwendigkeit effektiver MRSA-Kontrollprogramme unter Ein- beziehung aller beteiligten Institutio- nen einschließlich ambulanter Versor- gungsbereiche (1).
Die von Lott angeregte S.-aureus- Autovakzinierung entbehrt aufgrund des Fehlens kontrollierter Studien ei- ner wissenschaftlichen Grundlage. Im- munisierungen mit einer DNA-Vakzi- ne basierend auf der PBP2a-Sequenz erreichten in Tiermodellen eine Schutz- wirkung gegen MRSA (5, 6). Ob der- artige DNA-Impfstoffe gegen MRSA jemals auch beim Menschen überhaupt einsetzbar werden, ist derzeit völlig un- geklärt.
Literatur
1. Kipp F, Becker K, Mellmann A, Friedrich AW, Peters G, von Eiff C: Decolonization of patients colonized or in- fected with methicillin-resistant staphylococcus aure- us (MRSA) strains. 56. Tagung der Deutschen Gesell- schaft für Hygiene und Mikrobiologie, Münster, 26.9.
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Deutsches ÄrzteblattJg. 102Heft 1515. April 2005 AA1073
2. Kipp F, Friedrich AW, Lubritz G, Mellmann A, Becker K, Peters G, von Eiff C: Impact of systematic screening for methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) on detection rate. 56. Tagung der Deutschen Gesell- schaft für Hygiene und Mikrobiologie, Münster, 26. 9.
bis 29. 9. 2004, AHP006 Int J Med Microbiol 2004;
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3. Mellmann A, Harmsen D, Hinder F, Kipp F, Friedrich AW:
Evidence based hygiene decisions based on spa-ty- ping results / Spa-Typisierung als Grundlage für evi- denzbasierte Hygienemaßnahmen bei MRSA-Häufun-
gen. 7. Internationaler Kongress der Deutschen Ge- sellschaft für Krankenhaushygiene, Berlin. 4. 4. bis 7. 4. 2004 Hyg Med 2004; 29 (Suppl. 1): 28.
4. Moment DL, MacKenzie FM, Lopez-Lozano JM, Beyaert A, Camacho M, Wilson R, Stuart D, Gould IM:
Antimicrobial drug use and methicillin-resistant Sta- phylococcus aureus, Aberdeen, 1996–2000. Emerg In- fect Dis 2004; 10: 1432–1441.
5. Ohwada A, Sekiya M, Hanaki H, Arai KK, Nagaoka I, Hori S, Tominaga S, Hiramatsu K, Fukuchi Y: DNA vaccination by mecA sequence evokes an antibacterial immune res-
ponse against methicillin-resistant Staphylococcus aure- us. J Antimicrob Chemother 1999; 44: 767–774.
6. Senna JP, Roth DM, Oliveira JS, Machado DC, Santos DS:
Protective immune response against methicillin resistant Staphylococcus aureus in a murine model using a DNA vaccine approach.Vaccine 2003; 21: 2661–2666.
Dr. med. Franz Kipp
Institut für Medizinische Mikrobiologie Universitätsklinikum Münster Domagkstraße 10, 48161 Münster
AUSGEWÄHLT UND KOMMENTIERT VON H. SCHOTT AUSGEWÄHLT UND KOMMENTIERT VON H. SCHOTT
MEDIZINGESCHICHTE(N))
Psychosomatik Heilsamer Schrecken
Zitat:„Furcht und Schrecken können unter gewissen Umständen auch Er- leichterung für den Kranken bringen.
So weiß ich von einem, Jüngling, der vom Dreitagefieber geheilt wurde:
Zwecks Luftveränderung eilte er zu Fuß in eine andere Stadt. Unterwegs
erblickte er plötzlich Soldaten in der Ferne. Schrecken und Angst befielen ihn. Fortan war das Fieber ver- schwunden. Valleriola [1] berichtet von einem Gelähmten, der schon manches Jahr das Bett hütete. Da brach in dem betreffenden Haus ein Großfeuer aus: Er begann sich vor dem Geprassel zu fürchten und ver- suchte in Todesangst, sich aus den Flammen zu retten. Sofort erhielt er
die Bewegungsfähigkeit wieder und wurde gesund.“
Georg Ernst Stahl: Über den mannigfaltigen Einfluß von Gemütsbewegungen auf den menschlichen Körper (Hal- le 1695). In: Sudhoffs Klassiker der Medizin; Bd. 36, Leip- zig 1961, S. 33. – [1] François Valleriola (um 1504–1580), französicher Arzt. – Stahl (1659 –1734), Medizinprofes- sor von 1694 bis 1715 in Halle/Saale, vertrat einen „Ani- mismus“, wonach die Seele (anima) den Körper beherr- sche. Die Idee des heilsamen (Er)Schreckens war beson- ders in der Behandlung psychisch Kranker im 18. und 19.
Jahrhundert wichtig.
Anästhesiologie Äthernarkose
Die zweite öffentliche Vorführung der Äthernarkose im Massachusetts Hospital Boston, Daguerreotypie vom 17. Oktober 1846.
Der Bostoner Zahnarzt William Morton (1819–1868) (Bildmitte, karierte Weste) führt Ärzten und Studenten sei- ne neue Technik der Äthernarkose vor. Die erste öffentliche Demonstration einer Operation unter Äthernarkose hatte einen Tag zuvor stattgefunden. Damit beginnt für die operativen Fächer ein neues Zeitalter.
Foto: Harenberg Verlag, Dortmund
Ärzte als Patienten Morphiuminjektionen
Zitat:„Ich litt oft schwer an Magenweh, so daß ich kaum atmen und stehen konnte. Nicht selten zerrte aber gerade dann ein Notfall an der Hausglocke. Bis zum nächsten Arzt war in Balgach 1 Stunde Weges. So viele Zeit durfte nicht verloren werden,und ich ging,nachdem ich es mir mit einem Morphiumpulver, später mit einer Injektion überhaupt möglich gemacht hatte.Alle Schmerzen schwanden; die Glieder wurden leicht, der Kopf hell,die Seele mit Gott und der Welt versöhnt,unsagbar glücklich.Aber wenn ich eben keine Schmerzen hatte oder bei solchen nicht funktionieren mußte,dann fiel es mir gar nicht ein,zum Morphium zu greifen; ich ließ es liegen wie ein fremdes Geldstück, ohne Versu- chung, ohne Kampf, ohne Tugend.“
Dr. L. Sonderegger in seiner Autobiografie und seinen Briefen. Herausgegeben von Elias Haffter. Frauenfeld 1898, S.74. – Der schweizerische Arzt und Hygieniker Jakob Laurenz Sonderegger (1825–1896) war bis 1873 in Balgach, dann in St. Gallen tätig, starb als erster Prä- sident des ärztlichen Zentralvereins.
