Archiv "Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus in Deutschland" (11.11.2011)

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ÜBERSICHTSARBEIT

Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus in Deutschland

Epidemiologie

Robin Köck, Alexander Mellmann, Frieder Schaumburg, Alexander W. Friedrich, Frank Kipp, Karsten Becker

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA) gehört weltweit seit Jahrzehnten insbesondere in medizinischen und pflegerischen Einrichtungen zu den häufigsten Erregern von Behandlungs-assoziierten Infektionen („health care-associated“ [HA-] MRSA). Seit mehr als einem Jahr- zehnt berichten verschiedene Länder zudem über eine zunehmende Inzidenz von MRSA-Infektionen in der Allgemeinbevölkerung („community-associated“

[CA-] MRSA). Derzeit rückt die Bedeutung tierischer Reservoire als Quelle für menschliche MRSA-Besiedlungen und -Infektionen verstärkt in den Blickpunkt.

Diese Übersichtsarbeit soll aktuelle Trends in der MRSA-Epidemiologie in Deutschland aufzeigen.

Methoden: Selektive Literaturrecherche in PubMed und Veröffentlichungen nationaler Referenzinstitutionen unter Berücksichtigung von Artikeln mit Publikationsdatum bis 2010.

Ergebnisse: Die jährliche Zahl der MRSA-Fälle in deutschen Krankenhäusern wird auf 132 000 geschätzt; etwa 18 bis 20 % aller aus klinischen Unter - suchungsmaterialien im stationären Versorgungsbereich nachgewiesenen S. aureus sind MRSA. CA-MRSA sind in Deutschland noch nicht endemisch verbreitet, wichtige Risikofaktoren für deren Erwerb sind Reisen in Hoch - prävalenzgebiete und Haushaltskontakte zu CA-MRSA-Infizierten. Tierische Re- servoire für MRSA bestehen primär in der landwirtschaftlichen Nutztierhaltung.

Die zoonotische Übertragung von MRSA auf Menschen mit direktem Tierkontakt ist häufig. Regelmäßig wird ein Import von CA-MRSA und MRSA aus tierischen Reservoiren in Krankenhäuser beschrieben.

Schlussfolgerung: Neben Krankenhäusern und Altenheimen erlangen neue MRSA-Reservoire außerhalb des Gesundheitswesens eine wachsende Bedeu- tung. Dies bedingt neue Herausforderungen an die Prävention und Kontrolle von MRSA.

►Zitierweise

Köck R, Mellmann A, Schaumburg F, Friedrich AW, Kipp F, Becker K: The epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in Germany.

Dtsch Arztebl Int 2011; 108(45): 761–7. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0761

M

ethicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) sind die häufigsten multiresistenten Erreger nosokomialer Infektionen in Europa (1).

Schätzungen zeigen, dass jährlich etwa 170 000 MRSA-Infektionen die europäischen Gesundheits- systeme mit mehr als 5 000 Todesfällen, mehr als einer Million zusätzlichen Hospitalisationstagen und Mehrkosten von circa 380 Millionen Euro belas- ten (1). Jedoch berichten verschiedene Länder seit einigen Jahren auch über Erfolge in der Prävention und Kontrolle nosokomialer („health care-associated“

[HA-] MRSA) MRSA-Infektionen. Zugleich wurden allerdings neue Reservoire für MRSA außerhalb der Krankenhäuser identifiziert. Neben Infektionen in der Allgemeinbevölkerung durch sogenannte „community-associated“ (CA-) MRSA schließen diese neuen Reservoire auch Haustiere sowie landwirtschaftliche Nutztiere („livestock-associated“ [LA-]

MRSA) beziehungsweise deren menschliche Kon- taktpersonen ein.

Zielsetzung

Ziel dieser Übersichtsarbeit ist die Darstellung der aktuellen Epidemiologie von Methicillin-Resistenten in Deutschland. Neben der Situation in Einrichtun- gen des Gesundheitswesens sollen das Vorkommen von MRSA in der Allgemeinbevölkerung und in tierischen Reservoiren schwerpunktmäßig berücksich- tigt und die sich daraus ergebenden Fragen und Schlussfolgerungen für die Prävention diskutiert werden.

Methodik

Epidemiologische Kennzahlen werden durch selektive Auswertung von Publikationen aus der Datenbank PubMed (Suchbegriffe „MRSA AND Germany“) und Veröffentlichungen von nationalen Referenzein- richtungen (Robert Koch-Institut, Nationales Refe- renzzentrum für Surveillance von nosokomialen In- fektionen, Bundesinstitut für Risikobewertung) zu- sammengestellt. Dabei werden Veröffentlichungen mit einem Publikationsdatum bis einschließlich 2010 ohne Einschränkungen bezüglich des Studientyps berücksichtigt.

Institut für Hygiene, Universitätsklinikum Münster: Dr. med. Köck, PD Dr. med. Mellmann, Dr. med. Dr. PH Kipp

Institut für Medizinische Mikrobiologie, Universitätsklinikum Münster: Dr. med. Köck, Dr. med. Schaumburg, Prof. Dr. med. Becker

Department for Medical Microbiology, University Medical Centre Groningen, University of Groningen, Gro- ningen, Niederlande: Prof. Dr. med. Friedrich

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MRSA in Krankenhäusern, Alten- und Pflegeheimen

Krankenhäuser und andere Einrichtungen des Gesund- heitswesens (zum Beispiel Alten- und Pflegeheime) re- präsentieren seit vielen Jahrzehnten die klassischen Or- te, an denen MRSA-Infektionen nachgewiesen werden.

Gemessen an der Inzidenzdichte (Anzahl der Fälle pro 1 000 Patiententage) sind MRSA nach wie vor die häu- figsten multiresistenten Erreger nosokomialer Infektio- nen in Deutschland (e1). Daten des European Antimi- crobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) (e2) belegen, dass in Deutschland der Anteil von MRSA an allen S. aureus-Isolaten aus Blutkulturen nach einem deutlichen Anstieg in den 1990er Jahren seit mehreren Jahren stabil bei circa 16–20 % liegt.

Diesen Trend bestätigen Daten aus der nationalen Re- sistenzstudie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft (PEG) (e3).

Dort lag der Anteil von MRSA an S. aureus-Isolaten aus klinischen Untersuchungsmaterialien 1990 bei 1,1 %, stieg dann bis zum Jahr 2001 auf 17,5 % an und lag schließlich 2007 bei 20,3 %. Aktuelle Daten der in- teraktiven Antibiotika-Resistenz-Surveillance-Daten- bank des Robert Koch-Instituts (RKI) belegen, dass

auch für die Jahre 2008 und 2009 der genannte MRSA- Prozentanteil (alle S. aureus-Isolate von stationären Pa- tienten) bei 19,2 % (2008) beziehungsweise 21,9 % (2009) relativ konstant war (RKI: https://ars.rki.de, Da- tenstand: 30. 11. 2010). Insbesondere in einzelnen Risi- kobereichen (zum Beispiel Intensivstationen) werden aber auch höhere MRSA-Raten (> 37 %) berichtet (e4).

Eine neue Datenquelle zur Anzahl invasiver Infektio- nen wurde 2009 durch die Einführung einer Labor - meldepflicht (nach § 7 des Infektionsschutzgesetzes) für den MRSA-Nachweis aus Blutkulturen und Liquores geschaffen. Über dieses System wurden seitdem deutschlandweit > 3 000 Fälle gemeldet, dies entspricht einer Inzidenz von 1,94/100 000 Ein - wohner (RKI: SurvStat, http://www3.rki.de/SurvStat, Datenstand: 15. 12. 2010), wobei Daten einzelner Bundesländer bisher unberücksichtigt bleiben. Im Ver- gleich dazu lag die Inzidenz von Krankenhaus asso - ziierten Bakteriämien in England und den USA 2006 bis 2007 bei 7,2–7,8/100 000 Einwohner (e5).

Basierend auf den Ergebnissen des Moduls MRSA des Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Systems (KISS) (http://www.nrz-hygiene.de) werden die jährliche Zahl Aufnahme- und Punktprävalenz von MRSA bei systematischem Screening von Patienten und Bewohnern in Krankenhäu- sern, Alten- und Pflegeheimen in Deutschland

*1 sortiert nach Jahr der Untersuchung, Art der Untersuchung: falls die Prävalenz bei Aufnahme gemessen wurde wird dies mit A = Aufnahmeprävalenz angegeben; Quellenangaben (10, 13–24) und www.nrz-hygiene.de/surveillance/kiss/mrsa-kiss/;

*2 Bereich der Untersuchung; *³ Anzahl der partizipierenden Einrichtungen; *⁴ Angabe nicht verfügbar;

*5 Datum nach persönlicher Korrespondenz mit den Autoren ergänzt; *⁶ Untersuchung an zwei Zeitpunkten Studie

(Jahr der Untersuchung, Art)*¹

Krankenhäuser

MRSA KISS-Referenzdaten (2009, A) Reich-Schupke et al. (2008, A) Grabe et al. (2008, A) Woltering et al. (2006)*⁵ Schulz et al. (2006/7, A) Köck et al. (2006, A) Chaberny et al. (2005) Alten- und Pflegeheime Woltering et al. (2006)*⁵ Martin et al. (2004)*² Daeschlein et al. (2003) Neuhaus et al. (2000/2001) Robert Koch-Institut (1999/2000)

von Baum et al. (1999/2000)

Höpken et al. (1999/2000)*⁶

Heudorf et al. (1999)

Region

Deutschland Bochum

Siegen-Wittgenstein Höxter

Marburg Münsterland Hannover

Höxter Duisburg Chemnitz NRW

Brandenburg, Berlin, NRW und Hessen Rhein-Neckar Region und Heidelberg Niedersachsen

Frankfurt

Bereich*²

alle Patienten Dermatologie alle Patienten alle Patienten Chirurgie alle Patienten alle Patienten

Alten-Pflegeheim Alten-Pflegeheim Alten-Pflegeheim Alten-Pflegeheim Alten-Pflegeheim

Alten-Pflegeheim

Anzahl Ein- richtun- gen*³

199 1 14 5 1 39 1

6 3 3 61 32

47

1

7

Anzahl untersuchte Patienten

– *⁴ 384 6 985 494 442 25 540 509

265 65 500 1 057 1 342

3 236

33/346

359

Prävalenz

0,66 % 3,1 % 1,4 % 3,4 % 3,9 % 1,6 % 5,3 %

2,3 % 9 % 0 % 3,1 % 2,4 %

1,1 %

21/26 %*⁶

2,2 %

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der MRSA-Fälle in deutschen Krankenhäusern (2008) auf etwa 132 000 (einschließlich Kolonisationen und Infektionen) und die Zahl der nosokomial erworbenen Fälle auf 34 000 geschätzt (2). Im Jahr 2009 lag die MRSA-Inzidenzdichte (Besiedlungen und Infektionen) in den 199 Krankenhäusern, die am KISS partizipieren, bei im Mittel 1,14/1 000 Patiententagen. Die meisten Patienten waren bereits bei Krankenhausaufnahme besiedelt (79,5 % „mitgebrachte“ Fälle); 20,5 % wurden als „nosokomial erworbene“ Fälle klassifiziert (e6). Ein Marker, der dabei den Eintrag von MRSA in Kranken- häuser abschätzt, ist die Aufnahmeprävalenz (Tabelle 1). Bewohner von Pflegeeinrichtungen und Altenhei- men gehören zu den Risikogruppen für den Erwerb von MRSA. Insgesamt zeigen mehrere überwiegend ältere Untersuchungen eine MRSA-Prävalenz (einschließlich Besiedlungen) von circa 1–3 % (Tabelle 1), wobei teils eine große lokale Variabilität beobachtet werden kann (17, 22).

MRSA in der Allgemeinbevölkerung

Bis in die 1990er Jahre wurden MRSA-Infektionen nur sporadisch außerhalb der Einrichtungen des Gesund- heitswesens beschrieben. Seitdem wurde in einigen Ländern eine steigende Zahl von CA-MRSA Infektio- nen dokumentiert. Per definitionem sind damit MRSA- Nachweise bei ambulanten Patienten oder in einem Zeitraum von bis zu 48 bis 72 Stunden nach Kranken- hausaufnahme bei stationären Patienten gemeint, sofern die Patienten keine klassischen Risikofaktoren für nosokomiale MRSA haben (MRSA-Anamnese, MRSA-Kontaktpatienten, vorangehender Krankenhaus- oder Pflegeheimaufenthalt, Dialyse) (3).

Besonders viele CA-MRSA-Infektionen werden in den USA beschrieben, wo CA-MRSA bereits der häu- figste Erreger (> 50 %) von ambulant erworbenen Haut- und Weichgewebeinfektionen (vor allem Abszes- sen) geworden ist, sich die Zahl dieser Infektionen in- nerhalb von sechs Jahren fast verdoppelt hat und die Hauptlast von MRSA-Infektionen gemessen an der In- zidenz pro 100 000 Einwohner inzwischen in der Allge- meinbevölkerung liegt (3). Zudem werden CA-MRSA in Krankenhäuser importiert und verursachen nosokomiale Infektionen (3), so dass die oben aufgeführte epidemiologische Definition von CA-MRSA zunehmend ungenau wird. Allerdings sind CA-MRSA auch durch molekulare Charakteristika von HA-MRSA unterscheidbar: Der Anstieg von MRSA außerhalb der Krankenhäuser in den USA ist hauptsächlich durch die epidemische Verbreitung von zwei besonderen klo - nalen MRSA-Linien (sogenannte USA300/ST8 und USA400/ST1) bedingt, welche meist das Toxin Panton- Valentine Leukocidin (PVL) bilden können (3, 4) (Ta- belle 2). PVL trägt durch zytotoxische Effekte vor al- lem auf neutrophile Granulozyten zur Virulenz von S.

aureus bei (4). Im Gegensatz zu den USA sind die bisher in Deutschland nachgewiesenen CA-MRSA-Klone heterogener (Tabelle 3). Viel seltener vorkommend als die PVL-assoziierten Hautmanifestationen, aber oft pe- rakut und mit hoher Letalität (> 30 %) verlaufend, sind die durch solche S. aureus-Stämme verursachten Fälle von nekrotisierender Pneumonie (e7, e8) beziehungsweise Fasziitis/Myositis (e9).

Die Krankheitslast durch CA-MRSA ist in Deutsch- land derzeit deutlich geringer als in den USA. In den 1990er Jahren waren in einer multizentrischen Studie TABELLE 2

Unterschiede zwischen verschiedenen MRSA-Subtypen

PVL, Panton-Valentine Leukocidin; MRSA, Methicillin-resistente Staphylococcus aureus; HA-MRSA, health care-associated MRSA;

CA-MRSA, community-associated MRSA; LA-MRSA , livestock-associated MRSA (11, 25, e11) PVL Bildung

prädominante klinische Manifestation

Kennzahlen zur Infektions- häufigkeit in Deutschland

Risikofaktoren

Prävention

HA-MRSA selten

postoperative Wundinfektionen, Osteomyelitis, Pneumonie

circa 14 000 nosokomiale MRSA-Infektionen/Jahr (< 5 % aller nosokomialen Infektionen) (25) Krankenhausaufenthalte, Alten-/Pflegeheimbewohner, Katheter, chronische Wunden, Antibiotikatherapie

Screening bei oder vor Krankenhausaufnahme, Dekolonisationsmaßnahmen, besondere Hygienemaß- nahmen in Einrichtungen des Gesundheitswesens gemäß RKI-Empfehlungen

CA-MRSA häufig

eitrige Hautinfektionen, Abszesse, Pneumonie, Fasziitis

2–3 % der MRSA in Deutsch- land sind PVL-positiv (e11);

Gesamtinzidenz von CA-MRSA-Infektionen unbekannt Reisen in Risikogebiete, Kontakt zu Personen mit CA-MRSA-Infektion

Waschen von Kleidung, Bettwäsche, Handtüchern möglichst > 60 °C; ggf. Dekolo- nisationsmaßnahmen

LA-MRSA Einzelfälle

Wundinfektionen, beatmungs- assoziierte Pneumonie

< 1 % der nosokomialen MRSA-Infektionen;

Zahl der ambulanten Infektionen unbekannt (11) direkter Kontakt zu landwirtschaftlichen Nutztieren (z. B.

bei Landwirten, Veterinären, Schlachthofmitarbeitern) sorgfältige Stallhygiene, Dekolonisationsmaßnahmen vor elektiven medizinischen Eingriffen

(4)

PVL-kodierende Gene bei 0,9 % (Blutkulturisolate) beziehungsweise 1,4 % (Nasenabstrichisolate) der S. aureus nachweisbar (e10). Eine prospektive Untersu- chung von 248 Patienten mit Hautinfektionen in einer dermatologischen Ambulanz hat gezeigt, dass der An- teil von PVL-bildenden CA-MRSA bei 22 % aller MRSA, 3 % aller Patienten mit S. aureus und 1,6 % aller Patienten mit Hautinfektion lag (5). In 4 815 MRSA-Isolaten, die von 145 Laboratorien mit dem Verdacht einer CA-MRSA-Infektion an das deutsche Referenzzentrum für Staphylokokken versandt wurden, wurden PVL-kodierende Gene in 1,8 % (2005) beziehungsweise 3,1 % (2006) nachgewiesen, was darauf hindeutet, dass es sich bei der Mehrzahl der außerhalb der Krankenhäuser auftretenden MRSA-Infektionen um solche mit klassischen HA-MRSA-Klonen handelt, die zuvor in Einrichtungen des Gesundheitswesens er- worben wurden (e11). Auch bei einer Untersuchung (2002–2004) von > 1 400 Kindern (einer der Hauptrisi- kogruppen in den USA) in der Region Freiburg lag die Prävalenz von MRSA bei 0,3 % (ohne weitere Typisie- rung der gefundenen MRSA) (e12). Allerdings wurden CA-MRSA Ausbrüche mit hohen Besiedlungs- und In-

zeit nur eine geringe Inzidenz von Infektionen durch PVL-bildende MRSA in Deutschland, jedoch muss an dieser Stelle darauf hingewiesen werden, dass auch Methicillin-sensible Varianten von S. aureus (MSSA) PVL produzieren können. Deshalb sollte insbesondere bei rezidivierenden Abszessen, auch bei Immunkompe- tenten, an PVL-assoziierte Infektionen gedacht werden (e14, e15).

Die aktuell im Vergleich zu den USA geringere Krankheitslast durch CA-MRSA in Deutschland macht die eindeutige Definition von Risikogruppen für solche Infektionen schwierig. In den USA wurden CA- MRSA-Infektionen vor allem dort beobachtet, wo Menschen räumlich eng zusammenleben (Kasernen, Gefängnisse, Haushalte), Sportarten mit einer Tendenz zu Hautabrasionen betreiben (Football, Rugby) und Hygieneartikel (zum Beispiel Handtücher) gemeinsam nutzen. Außerdem wurden HIV-positive Personen und Men-who-have-sex-with-men als Risikopopulationen definiert (3). Vor dem Hintergrund der momentanen Epidemiologie von CA-MRSA in Deutschland stellen diese Gruppen (trotz Einzelfallbeschreibungen [e16]) nicht per se Risikogruppen dar. In verschiedenen Stu- dien aus europäischen Ländern wurde ein starkes Risi- ko für den Erwerb von CA-MRSA bei Reisen in Hoch- prävalenzgebiete gefunden (e17–e19). Dies bestätigt eine Studie aus Bayern in der 14 von 39 CA-MRSA- Fällen entweder mit Reisen assoziiert waren beziehungsweise bei in Deutschland lebenden Personen mit familiärem Ursprung in Mittelmeerländern (vor allem Griechenland, Türkei, Italien) auftraten (e20). In der Tat scheint insbesondere Griechenland ein europäi- scher „Hotspot“ für CA-MRSA zu sein, da hier ähnli- che Infektionsraten gefunden werden wie in den USA.

Zudem wurden CA-MRSA-Infektionen gehäuft bei Rückkehrern von Reisen nach Ostasien, Ozeanien, Afrika und dem Mittleren Osten festgestellt. Ein weiterer Risikofaktor für CA-MRSA in Deutsch - land ist der enge Kontakt (gleicher Haushalt) zu CA-MRSA-infizierten Personen, da bei Untersuchun- gen von CA-MRSA-Indexfällen gezeigt wurde, dass in 43–47 % Übertragungen auf Haushaltsmitglieder auftraten (e21, e22), wobei 67 % aller Haushaltskontakt- personen MRSA-positiv getestet wurden (e21).

MRSA bei Tieren

Besiedlungen und Infektionen durch MRSA bei Tieren wurden für diverse Spezies beschrieben. Dabei lag der Schwerpunkt der Untersuchungen in den vergangenen Jahren im Bereich der landwirtschaftlichen Nutztiere (Schweine, Rinder, Geflügel). Deshalb wird häufig der Begriff „livestock-associated“ MRSA (LA-MRSA) zur Beschreibung dieser Isolate verwendet. Es wurde festgestellt, dass LA-MRSA-Stämme in Deutschland in 43–70 % der Schweinehaltungen nachgewiesen werden können (e23, e24) und bis zu 71 % der individuellen Tiere in Schlachthöfen besiedelt sind (6). Außer in Schweinen, wurde MRSA auch bei Rindern (7, 8), in Geflügelbeständen und in Fleischproben von Hähnchen Molekulare Charakteristika von in Deutschland nachgewiesenen CA-MRSA und

phänotypische Antibiotikaresistenz von PVL-bildenden MRSA am Universitäts- klinikum Münster 2007–2010

*¹ Angaben adaptiert nach [11–12]; angegeben sind der Multilocus Sequenztyp (ST)/

S. aureus Protein A Gen (spa)-Typ abgekürzt mit tXXX und ggf. weitere Bezeichnungen in Klammern;

*² n = 52 PVL-positive MRSA-Isolate (2007–2010) aus der Routinediagnostik des Universitätsklinikums Münster Typische CA-MRSA Klone*¹

ST80/t044 („Europäischer CA-MRSA“)

ST8/t008 („USA300“) ST22/t310 ST1/t127 („USA400“) ST152/t355 ST5/t002

ST30/t019,t021

Antibiotikum Gentamicin Erythromycin Clindamycin Tetracyclin Levofloxacin Fusidinsäure

Trimethoprim/Sulfamethoxazol Rifampicin, Vancomycin, Linezolid, Mupirocin

Verbreitungsgebiet außerhalb Deutschlands

Österreich, Belgien, Dänemark, Frank- reich, Schweiz, Niederlande, Schweden USA, Schweden, Dänemark

Schottland USA

Kosovo, Serbien, Kroatien, Slowenien Niederlande, Belgien, Slowenien, Südosteuropa

USA, Ozeanien, Belgien, Dänemark, Niederlande, Schweden

Anteil resistente Isolate in Prozent*² 17 %

25 % 19 % 19 % 21 % 17 % 10 % 0 %

(5)

nachgewiesen (7). Obwohl Einzelfallberichte auf In- fektionen von landwirtschaftlichen Nutztieren durch LA-MRSA hindeuten (e25, e26), ist die Mehrzahl der Tiere asymptomatisch besiedelt. Molekulare Untersu- chungen der MRSA-Isolate von landwirtschaftlichen Nutztieren zeigen, dass die Mehrzahl (bei Schweinen

> 90 %) einem bestimmten klonalen MRSA-Komplex (genannt „CC398“) zuzuordnen ist. Damit sind diese MRSA aus Tierreservoiren von menschlichen HA- und CA-MRSA unterscheidbar (Tabelle 2). Neben landwirtschaftlichen Nutztieren wurden MRSA auch in Haus- und Hobbytieren nachgewiesen. So wurden unter ande- rem in Deutschland Ausbrüche von nosokomialen MRSA Infektionen bei Pferden in Tierkliniken detek- tiert (8, e27, e28) und MRSA bei Hunden, Katzen, Tau- ben und Meerschweinchen (e29–e31) beschrieben. Ne- ben den bei Nutztieren dominierenden MRSA der klonalen Linie CC398 spielen hier jedoch auch MRSA- Klone eine wesentlichere Rolle, die eher im Zusam- menhang mit einer MRSA-Übertragung von Menschen auf die Haustiere stehen (e32).

MRSA aus zoonotischen Reservoiren beim Menschen

Zahlreiche Untersuchungen belegen, dass MRSA der klonalen Linie CC398 von Tieren auf den Menschen übertragbar sind. So wurde gezeigt, dass in Deutsch- land 86 % der Schweinehalter nasale MRSA-Träger sind (9). Auch Veterinäre (12–45 %) (9) und Familien- angehörige von Schweinehaltern, die selbst keinen regelmäßigen direkten Tierkontakt hatten (4 %), waren häufig besiedelt (9). In Regionen mit einer hohen Haltungsdichte für landwirtschaftliche Nutztiere (in Deutschland zum Beispiel Niedersachsen, Westfalen) werden CC398-Isolate häufig in Einrichtungen des Ge- sundheitswesens importiert. So lag der Anteil dieses speziellen MRSA-Klons bei Screeninguntersuchungen im Münsterland (Krankenhäuser des Qualitätsverbunds EUREGIO MRSA-net) bei 17 % aller MRSA im Jahre

2006 (10). In dieser Region waren dabei der Kontakt zu Schweinen und Rindern unabhängige Risikofaktoren für eine Besiedlung mit MRSA CC398 bei Kranken- hausaufnahme (e24).

Obwohl in zahlreichen Arbeiten die Potenz von MRSA CC398 zur Verursachung von Infektionen beim Menschen dokumentiert wurde (Endokarditis, Pneu- monie, Wundinfektionen) (1), liegt eine systematische Erfassung der Inzidenz von MRSA-Infektionen unter den genannten Risikogruppen bisher nicht vor. So kann aktuell nicht abgeschätzt werden, ob Landwirte oder andere Exponierte häufiger an MRSA-Infektio- nen erkranken als die Allgemeinbevölkerung. Insge- samt repräsentierten MRSA CC398 circa 0,6 % aller humanen (meist nosokomialen) MRSA-Isolate, die am nationalen Referenzzentrum für Staphylokokken zwischen 2006 und 2008 untersucht wurden (11). Auch bei einer europaweiten Untersuchung von MRSA- Blutkulturisolaten betrug der Anteil von MRSA CC398 an allen MRSA < 1 % (e33). Dies deutet trotz der hohen Besiedlungsraten bei definierten Risiko- gruppen und trotz des Imports dieser Stämme in Kran- kenhäuser auf bislang geringe Fallzahlen von Kran- kenhausinfektionen durch MRSA CC398 hin. Jedoch sind hier regionale Variationen von Bedeutung. Im Münsterland lag 2006–2008 der Anteil von MRSA CC398 an allen MRSA aus klinischen Materialien bei 4,3 % (e34).

Das Risiko für Lebensmittelinfektionen durch MRSA wird derzeit von Überwachungsbehörden als gering eingeschätzt (e35, e36). Obwohl MRSA (größ- tenteils CC398) in Rind-, Kalb-, Lamm-, Schweine-, Hähnchen-, Puten-, sonstigem Geflügel- und Wild- fleisch aus dem Einzelhandel nachgewiesen werden konnte (7), deuten quantitative Untersuchungen auf eine Kontamination in geringen Keimmengen hin (7).

Hinweise auf Infektionen, die mit dem Kontakt zu oder dem Verzehr von MRSA-kontaminierten Lebensmit- teln assoziiert wären, fehlen (7).

TABELLE 4 MRSA in Deutschland

*¹kA: keine Angabe, aber Nachweise beschrieben; *² in Milchproben 82 000 000 Einwohner

– Krankenhaus: circa 132 000 MRSA-Fälle (Besiedlung und Infektion)

– Altenheim: circa 7 100 MRSA-Träger

– CA-MRSA: circa 1–2 % der Personen mit Hautinfektionen – LA-MRSA: Besiedlung von bis zu 86 % der Landwirte

mit direktem Tierkontakt; > 4 % der Familienangehörigen von Landwirten; CC398-Anteil an allen MRSA bei Krankenhausaufnahme in Region mit hoher Nutztierhaltungsdichte 17 %

> 160 000 000 Nutztiere

Pferde Rinder Milchkühe Schafe Schweine Geflügel

circa 27 000 000 Haus- und Heimtiere

Einzelfallbeschreibungen von MRSA, keine Prävalenzdaten verfügbar Anzahl Tiere

541 900 12 686 000 4 071 200 2 537 800 27 125 300 111 522 600

MRSA-positiv kA*¹ circa 30 % circa 5–17 %*² kA¹ circa 70 % kA*¹

(6)

Prävention und Kontrolle Krankenhäuser, Alten-und Pflegeheime

Die Zahl der MRSA-Infektionen in deutschen Kran- kenhäusern scheint sich stabilisiert zu haben. Trotz verschiedener Erfolgsberichte (e37, e38) zeigen sich jedoch noch keine deutlichen deutschlandweiten Ef- fekte auf die Gesamtinzidenz nosokomialer MRSA- Infektionen wie in anderen europäischen Ländern (zum Beispiel Großbritannien, Frankreich, Belgien) (1). Dies verdeutlicht die Notwendigkeit, die Imple- mentierung von Kontrollmaßnahmen lokal und inner- halb von sich aktuell landesweit gründenden regiona- len Netzwerken zur MRSA-Prävention weiter zu ver- bessern (e39–e41). Bezüglich des Umgangs mit MRSA-Patienten in Alten- und Pflegeheimen existie- ren detaillierte Empfehlungen; nationale Empfehlun- gen für die Definition von Patienten, die als Angehöri- ge von Risikogruppen bereits bei Krankenhausauf - nahme auf eine MRSA-Besiedlung hin untersucht werden sollten, liegen vor (e42). Strukturdefizite er- schweren jedoch noch die Durchführung von MRSA- Dekolonisationsmaßnahmen und deren Kontrolle in diesem Versorgungsbereich. Im Rahmen der Projekte EUREGIO MRSA-net (e43) und EurSafety Health-net (www.mrsa-net.eu; http://www.eursafety.eu/index.html) wurden erstmals in Deutschland im Gebiet der Kas- senärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe (KVWL) Symbolnummern geschaffen, deren Angabe zunächst ermöglicht, die Zahl der im ambulanten Bereich be- handelten MRSA-Patienten festzustellen. Darüber hi- naus ist es möglich, den mit der Behandlung verbun- denen Sanierungsaufwand, insbesondere in Bezug auf die Laborleistungen abzuschätzen. Weiterhin besteht die Möglichkeit, dass zur Eradikationstherapie not- wendige Medikamente (zum Beispiel Mupirocin Na- sensalbe) – im Falle einer Wirtschaftlichkeitsprüfung – aus dem Arzneibudget der niedergelassenen Ärzte heraus gerechnet werden können. Abstrichuntersu- chungen, die im Zusammenhang mit der Kontrolle einer Sanierungstherapie veranlasst werden, laufen nicht gegen den Wirtschaftlichkeitsbonus. Diese Re- gelungen bestehen jedoch bisher nur im Zuständig- keitsbereich der KVWL, nicht deutschlandweit.

Allgemeinbevölkerung

Bisher deutet nichts auf eine Verbreitung von CA- MRSA in der Bevölkerung in Deutschland hin. Die Identifikation von einzelnen Gebieten mit erhöhter CA-MRSA Prävalenz auch in Europa macht jedoch ein Auftreten von CA-MRSA zunehmend wahr- scheinlich. Insofern sollte bei entsprechender Rei- seanamnese und/oder klinischer Symptomatik, insbesondere bei rezidivierend auftretenden, abszedie- renden Hautentzündungen, auch an CA-MRSA gedacht werden. Aufgrund der Häufigkeit von Übertra- gungen an Haushaltskontaktpersonen sollten diese besonders bei mehrfach erfolglosen Sanierungsver- suchen in die diagnostischen und therapeutischen Überlegungen einbezogen werden. Für verdächtige

S. aureus-Isolate sollte eine entsprechende Typisie- rung veranlasst werden. Die antibiotischen Behand- lungsmöglichkeiten sind im ambulanten Bereich günstig, da verschiedene oral applizierbare Antibio- tika (Tabelle 3) meist empfindlich sind. Empfehlun- gen zum Umgang mit CA-MRSA im häuslichen Be- reich sind in deutscher Sprache verfügbar (12).

Tierreservoire

Die Bedeutung der zoonotischen Übertragbarkeit von multiresistenten bakteriellen Erregern wird zunehmend wahrgenommen (Tabelle 4). Dies spiegelt auch die Zahl der aktuell durchgeführten nationalen Forschungsverbundprojekte zu diesem Thema wider (http://www.zoonosen.net/). So werden derzeit vom Bundesministerium für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz (BMELV) fünf Projekte zum Thema MRSA in der Nutztierhaltung und vom Bun- desministerium für Bildung und Forschung (BMBF) ein Forschungsverbund (MedVet-Staph) zur Erfas- sung der Virulenz, Pathogenität, Übertragbarkeit und Epidemiologie von S. aureus/MRSA in Tierreservoi- ren gefördert.

Interessenkonflikt

Dr. Köck erhielt Vortragshonorare von Pfizer Europe.

Dr. Dr. Kipp erhielt Erstattungskosten von Astellas, MSD, Wyeth und Novartis.

Prof. Dr. Friedrich erhielt Erstattungskosten von Siemens.

Prof. Dr. Becker wurden Kosten erstattet von Pfizer, Oxoid, Novartis, Roche, Siemens und BD Diagnostics.

PD Dr. Mellmann und Dr. Schaumburg geben an, das kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 28. 1. 2011, revidierte Fassung angenommen: 14. 4. 2011

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Die Gesamtinzidenz von nosokomialen MRSA-Infektio- nen in Deutschland hat sich nach starkem Anstieg in den 1990er Jahren stabilisiert. In deutschen Kranken- häusern wird die Zahl der MRSA-Fälle (Besiedlungen und Infektionen) auf 132 000 geschätzt.

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In Alten- und Pflegeheimen liegt die MRSA-Prävalenz bei circa 1–2 % der Bewohner mit starker lokaler Varia- bilität.

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Community-associated MRSA (CA-MRSA) sind moleku- lar meist durch den Besitz des Toxins Panton-Valentine Leukocidin (PVL) charakterisiert.

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MRSA ist bei Nutztieren verschiedener Spezies weit verbreitet; dabei dominiert derzeit der MRSA-Klon CC398, der leicht auf Menschen mit direktem Tierkon- takt übertragbar ist.

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Bei Haus- und Hobbytieren wurde MRSA vereinzelt nachgewiesen, jedoch fehlen für Deutschland genaue Daten zur Häufigkeit bei diesen Tieren.

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LITERATUR

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Anschrift für die Verfasser Dr. med. Robin Köck Universitätsklinikum Münster Institut für Hygiene

Institut für Medizinische Mikrobiologie Robert-Koch-Straße 41

48149 Münster

robin.koeck@ukmuenster.de

SUMMARY

The Epidemiology of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in Germany

Background: Since decades, methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) has been a major cause of infection in hospitals and nursing homes (health care-associated MRSA, HA-MRSA). Beginning in the late 1990s, many countries have also experienced a rising incidence of MRSA infection outside of the health care setting (community- associated MRSA, CA-MRSA). Moreover, animal reservoirs are increasingly considered to represent an important source of human MRSA acquisi - tion. In this review article the authors describe the current epidemiological situation of MRSA in Germany.

Methods: This review is based on pertinent articles published up to 2010 that were retrieved by a selective PubMed search, as well as on publications issued by national reference institutions up to 2010.

Results: There are about 132000 cases of MRSA in German hospitals each year. MRSA is found in about 18% to 20% of all inpatient-derived culture specimens that are positive for S. aureus. CA-MRSA is not yet endemic in Germany; important risk factors for its acquisition include travel to high-prevalence areas and household contact with persons that harbor a CA-MRSA infection. Agricultural livestock is the main animal reservoir for MRSA, which is often zoonotically transmitted from animals to human beings by direct contact. However, both CA-MRSA and MRSA from animal reservoirs can be imported into hospitals and cause nosocomial infections.

Conclusion: Hospitals and nursing homes were once the main reservoirs of MRSA, but new ones have now emerged outside of the healthcare setting. Efforts to prevent MRSA and limit its spread must rise to this new challenge.

Zitierweise

Köck R, Mellmann A, Schaumburg F, Friedrich AW, Kipp F, Becker K:

The epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in Germany. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(45): 761–7.

DOI: 10.3238/arztebl.2011.0761

@

Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:

www.aerzteblatt.de/lit4511

The English version of this article is available online:

www.aerzteblatt-international.de

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